Видеоторакоскопия с использованием плазменного скальпеля в лечении больных с гемопневмотораксом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Литература

1. Баиров Г.А., Рошаль J1.M. Гнойная хирургия у летей. -J1.: Медицина, 1991. - С. 181-203.

2. Долецкий С,Я. Общие проблемы детской хирургии. - М.: Медишша, 1984. - С. 136-200.

3. Ломаченко И.Н., Васильев Н.С. Лечение гнойных ран у детей с применением ультразвука и гелиевой плазмы И Первый Белорусский Международный конгресс хирургов. - Витебск, i996 -С.242-244

4. Ломаченко И.Н., Жидков М.В. Современные проблемы раневой инфекции у детей // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск: изд. СГМА, 1999. - 3. - С. 27-30.

5. Раны и раневая инфекция / Под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченок,- М.: Медицина, 1981, - 688 с.

6. Тараканов В.А. Нестерова И.В. Активное лечение гнойных ран у детей // Хирургия. - 1988. -С. 13-17.

7. Чернух A.M., Кауфман О.Я. Некоторые особенности патогенеза и заживления ран // Вестник Академии медицинских наук СССР. - 1979. - № 3, - С. 17-20.

УДК 617.54-0.01+615,472.3:533.9 .

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЛАЗМЕННОГО СКАЛЬПЕЛЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГЕМОПНЕВМОТОРАКСОМ

В.Л, Минченков, О.А.Вишневский, В.В.Мищенков

Смоленская областная клиническая больница Смоленская государственная медицинская академия

Эндоскопические операции применены у 79 больных в возрасте от 15 до 76 лет с травмой груди, осложненной гемопиевмотораксом. Азрогсмостаз осуществлялся плазменным скальпелем СУПР-М. Делается вывод о преимуществах ждоскопичсских методов в сравнении с традиционными.

В последние годы количество пострадавших с ранениями и травмами грудной клетки продолжает неуклонно расти. Особенностями этой травмы является поражение жизненно важных. органов, непосредственно обеспечивающих дыхание и кровообращение. Нарушение этих функций вызывает тяжелые патофизиологические сдвиги, ведущие к развитию терминальных состояний, а при несвоевременном и неадекватном лечении к смерти больных. Даже при отсутствии непосредственной угрозы жизни, неадекватное лечение пациентов с травмой груди может привести к тяжелым осложнениям, инвалидности или неоправданно длительному пребыванию в стационаре. Частота ошибок при диагностике и лечении пострадавших с закрытыми травмами груди составляет 60-70% (Авилова О.М., 1989). Анализ случаев смерти при закрытой тяжелой травме груди показывает, что в условиях стационара внутри грудные повреждения были распознаны лишь у 16,3% больных [1]. Особенно затрудняет диагностику сочетание травм груди с другими повреждениями. Стремление избежать ошибок побуждает многих хирургов расширить показания к операции, что неминуемо приводит к росту диагностических торакотомий. Существенное значение для исхода имеют размеры и травматичность операционного доступа. Во многих случаях именно доступ, а не вмешательство на самом легком определяет общую переносимость операции, темп выздоровления, срок восстановления трудоспособности [2]. В последние годы ведется разработка методик нидеоторакосконических операций при открытых и закрытых повреждениях органов груди.

Достижения медицинской науки, к сожалению, не разрешили до конца проблему гемостаза, герметизации поврежденной легочной ткани и профилактику инфекции.

От 20 до 50% послеоперационных осложнений связано с отсутствием абсолютно надежных методов [3]. В конце 70-х годов в хирургии стал применяться плазменный скальпель. Создание эндоскопического плазмотрона (Береснев АС.) позволило применить плазменный скальпель при эндоскопических операциях у больных с осложненной травмой груди.

Целью исследования являлось улучшение результатов лечения больных с травмой груди, осложненной гемопневмотораксом, путем использования плазменного скальпеля (Г1С) при видеоторакоскопических операциях. Проведен анализ результатов лечения 79 больных (71 мужчина и 8 женщин), непосредственно поступивших в хирургическое торакальное отделение. Возраст составил от 15 до 76 лет.

Традиционным методом лечения л гемопневмоторакса является пункция плевральной лолости или ее дренирование. Такое лечение было проведено 62 больным. В тех случаях, когда эти методы лечения оказывались неэффективными, больным производились видео-торакоскопические операции, что позволяло оценить степень повреждения легкого, средостения и грудной стенки. В ходе операции использовали ПС СУГ1Р-М для остановки кровотечения в области переломов ребер, раневого канала при открытых повреждениях, а также для надежного гемостаза и герметизации легочной ткани. Такие вмешательства выполнены у 17 пациентов.

Операции выполнялись в положении больного на спине под наркозом с раздельной интубацией легких. Первый торакопорт вводился в пятом межреберье по передне-подмышечной линии, после ревизии грудной клетки и обнаружения повреждений вводился второй торакопорт под контролем видеокамеры. При необходимости вводился дополнительно еще один. Точки введения торакопортов у каждого больного определялись индивидуально с учетом локализации повреждений. Из плевральной полости при помощи отсоса эвакуировалась измененная кровь. После полного удаления жидкой части у 6 (35,3%) больных выявлено наличие свернувшегося гемоторакса, что усложняло манипуляции в плевральной полости. При помощи эндоскопических инструментов производилась фрагментация и удаление свернувшейся крови. Выполнялась ревизия плевральной полости с целью выявления повреждений, ранее скрытых гемотораксом. Для осмотра задней поверхности грудной стенки и легкого последнее отодвигали ретрактором. У 12 (70,6%) больных отмечалось продолжающееся кровотечение из грудной стенки в области переломов ребер или из раневого канала. Повреждение легочной ткани и сброс воздуха удалось обнаружить у 11 (64,7%) больных. В 6 (35,3%) случаях не выявлено повреждений легочной ткани, несмотря на наличие пневмоторакса и сброса воздуха перед операцией. После механической санации в плевральную полость вводился плазмотрон и осуществлялась обработка кровоточащей поверхности грудной стенки. Глубина воздействия на ткань регулировалась изменением расстояния и скоростью продвижения плазменного по тока. Затем выполнялась обработка плазменным потоком поврежденной легочной ткани с целью аэростаза. В тех случаях, когда визуально определить повреждения легочной ткани не удавалось, для уточнения их локализации плевральная полость заполнялась фурацилином, легкое включалось в процесс дыхания, и по выделению газа определялось место повреждения. Операция заканчивалась расправлением легкого и постановкой двух дренажей через имеющиеся торакопортные отверстия под контролем оптической системы. Средняя продолжительность операции составила 30 минут.

Сроки лечения больных с гемопневмотораксом при традиционных методах (пункции, дренирование плевральной полости) составили 19,0±0,7 койко-дней. Длительность пребывания в стационаре при эндоскопических операциях - 12,2+1,0, а послеоперационный койко-дснь - 10,1+0,8 суток.

При традиционных методах лечения в 1 сутки расправление легкого было достигнуто у 12 (19,4%) больных, а у 26 (41,9%) пациентов коллабирование легкого

сохранялось и через 5 суток. Расправление легко го при видеоторакоскопических вмешательствах наступало интраоперационно, и в последующем рецидивов не наблюдалось.

При традиционных методах лечения выявлены следующие осложнения: плеврит -у 28 (45,1%), пневмония - у 4 (6,5%), плевропневмония - у 4 (6,5%) больных. Общее число осложнений составило 36 (58,1%). При видеоторакоскопических вмешательствах в послеоперационном периоде у 3 (17,6%) больных развилась пневмония. Такое частое осложнение при гемопневмотораксе, как плеврит, после эндоскопических операций с применением ПС мы не наблюдали.

Применение ПС позволяет герметизировать раневую поверхность легкого, что является основным условием для его расправления. Рецидива кровотечения из раневой поверхности легкого и грудной стенки, обработанной ПС, не отмечалось, что говорит о его надежности как метода гемостаза.

Таким образом, использование ПС при видеоторакоскопии у больных с гемопневмотораксом позволило сократить сроки пребывания в стационаре в 1,5-2 раза, снизить частоту послеоперационных осложнений.

Литература

1. Вагнер Е.А. Хирургия повреждения груди, М. - 1981. - С.37-41.

2. Зятькои И.II., Бобохидэе Г.А.. Чсртищев O.A., Черепанов И.Ю. Опыт видеоторакоскопических операций в областной клинической больнице г. Омска. И Материалы 4-го Российского научного форума «ХИРУРГИЯ-2002». - М„ «Авиаиздат», 2002. - С.84-85.

3. Перельман М.И. Новые технологии в торакальной хирургии // Современные технологии в торакальной хирургии: Тез. научн. конф, - Москва - Омск, 1995, - С.5-12.

УДК 617.54-0:0! +615.472.3:533.9

ТРАДИЦИОННЫЕ И ТОРАКОСКОПИЯЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СВЕРНУВШИМСЯ ГЕМОТОРАКСОМ.

В.Л.Минченков, О.А.Вишневский, В.В.Мшценков

Смоленская областная клиническая больница, Смоленская государственная медицинская академия

В работе приведены результаты операций у 61 больных в возрасте от 15 до 67 лет с травмой груди, осложненной свернувшимся гемотораксом. Проводится сравнительная оценка результатов операций с применением плазменного скальпели и без его использования. Делается вывод о преимуществах торакоскопичсских вмешательств с применением плазменного скальпеля в сравнении с традиционными эндоскопическими и открытыми операциями.

В настоящее время отмечается значительный рост осложненной травмы грудной клетки. По данным хирургического торакального отделения Смоленской областной больницы, количество пострадавших с данной патологией за 15 лет увеличилось в 4,5 раза. В последние годы ведется разработка методик видеоторакоскопических операций при открытых и закрытых повреждениях органов груди. Одним из частых осложнений травмы груди является свернувшийся гемоторакс. Показано, что около 18% больных с гемотораксом, которые первоначально лечились дренированием плевральных полостей, формируют свернувшийся гемоторакс, а 39% из них требуют хирургического лечения [3]. Ранняя эвакуация гемоторакса является основным