CC BY
426
УДК 616-036.865:614.29
НЕКОТОРЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИКО-СОЦИАЛьНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И АНАЛИЗ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ИХ РЕШЕНИЯ
Н.К. Гусева, М.В. Доютова, В.А. Соколов, И.А. Соколова,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Соколов Валерий Александрович - e-mail: [email protected]
Проведен анализ потока больных, направляемых на медико-социальную экспертизу (МСЭ) с целью установления инвалидности, в Нижегородской области за период с 2000 по 2011 год. Темп убыли составил 41,35%, при этом произошел рост показателя расхождения экспертных решений ВК и БМСЭ с 2,37 до 7,04% (доля лиц, не признанных инвалидами). Несогласованность работы ФКУ МСЭ и ВК медицинских организаций приводит к формированию следующих обратных потоков из ФКУ МСЭ в медицинские организации, и наоборот: пациентов, нуждающихся в выполнении программ дополнительного обследования, пациентов, получивших отказы в установлении инвалидности вследствие дефектов направления на МСЭ, пациентов, которые обжаловали решение БМСЭ в судебном и ведомственном порядке. Действующая система организации МСЭ недостаточно соответствует системе медицинских организаций. Сравнительный анализ функций врачебных комиссий и бюро МСЭ по МСЭ и профилактике инвалидности показал, что возможности ВК по обеспечению качества экспертизы и профилактики инвалидности выше, чем у ФКУ МСЭ. Необходима интеграция этих двух систем в единый комплекс.
Ключевые слова: направление на медико-социальную экспертизу, проблемы, врачебная комиссия, бюро медико-социальной экспертизы.
Analysis of patient flow is carried out who are sent to medical and social expert studies (MSES) with the purpose of establishing disability for the period from 2000 till 2011 in Nizhny Novgorod Region. Decrease rate comprised 41.35%, at that increase of the value of index of expert decision difference was observed in medical panel and medical and social assessment board from 2,37 to 7,04% (part of persons not recognized as the disabled). Discrepancy in the work of federal public institutions of medical and social expert studies and medical panel in medical organizations leads to forming of the following backflows from federal public institutions of medical and social expert studies to medical organizations and vice versa: patients who need to have programs of additional examination, patients who received negative answers in establishing disability due to defects of sending to medical and social expert studies, patients who appealed against the decision of medical and social assessment board by judicial and institutional process. Effective system of medical and social expert studies organization does not fully correspond to the system of medical organizations. Comparative analysis of the functions of medical panels and medical and social assessment board for medical and social expert studies and disability prophylaxis showed that possibilities of medical panel in providing high quality expert studies and prophylaxis of disability are higher than those of federal public institutions of medical and social expert studies. Integration of these two systems in a single complex is necessary.
Key words: sending to medical and social expert studies, issues, medical panel, medical and social assessment board.
В условиях экономической нестабильности, угрозы э кономических санкций, роста цен, безработицы особое значение имеет реализация права граждан Российской Федерации на социальное обеспечение, особенно лиц, имеющих медико-социальные последствия заболеваний и особо нуждающихся в социальной защите. Показатели инвалидности, в том числе и первичного выхода на инвалидность, в большей степени отражают уровень социальной защиты лиц, страдающих хронической патологией, и адекватность действующей системы отбора больных, нуждающихся в установлении статуса инвалида. Об этом свидетельствуют динамика лиц, впервые признанных инвалидами, и ее взаимосвязь с выходом законодательных и нормативных актов, связанных с улучшением материального и социального положения отдельных контингентов инвалидов (таблица 1). Обращает на себя внимание резкое снижение уровня первичного выхода на инвалидность с 2007 г. до настоящего времени. При этом, если взять период с 2000 по 2009 г., то при
снижении уровня впервые признанных инвалидами на 40,26% по Нижегородской области произошло снижение ЗВУТ в днях на 22,64%, рост общей заболеваемости составил 20,32%, снижение смертности - 2,59%.
В этот же период идет снижение потока больных, направляемых на медико-социальную экспертизу (МСЭ) с целью установления инвалидности (в основном из амбулаторно-поликлинических учреждений) за период с 2000 по 2011 г. -с 36 625 до 21 480 человек (темп убыли - 41,35%). В этот же период произошел рост показателя расхождения экспертных решений ВК и БМСЭ с 2,37 до 7,04% (доля лиц, не признанных инвалидами). Установлено, что причинами снижения потока больных на МСЭ являются:
• Изменения в законодательстве, вследствие чего вырос контингент лиц, получивших инвалидность без указания срока переосвидетельствования (Постановление Правительства РФ от 07.04.2008 г. № 247).
• Большая работа, проведенная ФКУ МСЭ в 2005-2007 гг., по освидетельствованию больных (в основном пожилого
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
возраста) после вступления в силу Федерального закона № 122-ФЗ от 22.08.2004 г., гарантировавшего прибавки к пенсии инвалидам в зависимости от группы инвалидности.
• Отказ от направления на МСЭ больных вследствие трудоемкости, длительности и сложности процедуры направления, включающей обследование пациентов в соответствии со стандартами, которые не всегда можно выполнить в территориальных поликлиниках и бесплатно.
• Затруднения, встречающиеся в направлении на МСЭ отдельных контингентов больных:
1. Лиц без определенного места жительства, которые, как правило, не имеют документов, удостоверяющих личность, нигде не наблюдаются врачами, живут в крайне тяжелых условиях и попадают в медицинские организации в очень тяжелом состоянии. Работники медицинских организаций, как правило, плохо себе представляют, как работать с такими пациентами. Работа по приобретению ими определенного социального статуса проводится учреждениями социального обслуживания и территориальными органами Федеральной миграционной службы (ТО ФМС). ТО ФМС осуществляет регистрацию лиц без определенного места жительства по месту пребывания по адресам учреждений их социального обслуживания на основании их заявления и документов, удостоверяющих личность, с выдачей свидетельства о регистрации по месту пребывания. В случае отсутствия документов, удостоверяющих личность, до их оформления, регистрация осуществляется на основании только заявления. Регистрация осуществляется на срок, определенный по взаимному соглашению лица с администрацией учреждения социального обслуживания (Постановление Правительства РФ от 17.07.1995 г. № 713). В соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в РФ»
таблица 1.
Динамика показателей первичного выхода на инвалидность с 1985 по 2011 г. в зависимости от нормативно-правового обеспечения социальной защиты инвалидов в РФ
одним из критериев нуждаемости гражданина в социальном обслуживании является отсутствие определенного места жительства (п. 6 ст. 15). Лица без определенного места жительства, как правило, нуждаются в предоставлении в стационарной форме социально-бытовых, социально-медицинских и социально-правовых услуг в учреждениях социального обслуживания. Проблемой является своевременное выявление этих граждан и содействие им в получении социальных услуг, поскольку эти лица социально дезадаптированы и часто имеют девиантное поведение. Работа с ними требует совместных усилий социальных, медицинских служб и органов внутренних дел.
2. Больные с сильно ограниченной мобильностью и немобильные. В соответствии с Административным регламентом по предоставлению государственной услуги по проведению МСЭ (приказ Минтруда РФ от 29.01.2014 г. № 59н) имеется возможность получения государственной услуги по МСЭ в электронном виде следующих административных процедур: приема и регистрации заявлений; формирование и направление межведомственных запросов в соответствующие органы в случае, если необходимые документы не представлены получателем; направление больным приглашения для проведения МСЭ; проведение МСЭ на дому в случае, если получатель услуги не может явиться в ФКУ МСЭ по состоянию здоровья, что подтверждается заключением медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больному; проведение МСЭ заочно по решению ФКУ МСЭ; направление в электронном виде программы дополнительного обследования при необходимости; оформление и выдача больным результатов проведения МСЭ. Однако при реализации административного регламента возникают следующие проблемы: отсутствие для многих больных, особенно из сельской местности, доступа к компьютерным информационным системам; отсутствие единого административного регламента оказания услуг по направлению граждан на МСЭ, часто необоснованные требования к медицинским организациям по исполнению стандартов обследования со стороны ФКУ МСЭ, которые требуют транспортировки немобильного больного в различные медицинские организации.
3. Больные из отдаленных сельских поселений, которые вынуждены неоднократно посещать районные медицинские организации для прохождения необходимого медицинского обследования и оформления документов и ФКУ МСЭ для проведения МСЭ. Например, больной из поселка Летний лагерь Сокольского района Нижегородской области направлен на МСЭ. Для прохождения обследования и
Годы темп роста (убыли) впИ в % по РФ впИ и темп роста впИ по Нижегородской области в % Нормативно-правовые акты, улучшающие материальное и социальное положение отдельных контингентов инвалидов
1985 + 81,88 28467 + 190,42 Постановление ЦК КПСС и Совмина СССР от 26.07.1984 г. № 812 и приказ Минздрава СССР от 3.09.1984 г. № 1015.
1991 1992 + 19,18 + 22,09 29821 + 40,67 40754 + 36,66 Постановление Совмина СССР от 14.04.1990 г. № 375 и от 12.09.1990 г. № 917
1995 + 19,84 58859 + 35,76 Федеральный закон от 24.11.1995 г. № 181-ФЗ и от 12.01.1995 г. № 5-ФЗ
2004 2005 + 38,65 + 18,8 38414+ 14,80 49361 + 28,50 Федеральный закон от 22.08. 2004 г. № 122-ФЗ
2008 2011 - 12,8 21600 - 24,11 19969 - 9,20 Изменение подходов к определению инвалидности, реализация целевых федеральных программ по социальной защите и реабилитации инвалидов
рис.
Схема маршрута больного для оформления направления на МСЭ.
таблица 2.
Сравнительный анализ функций ВК и БМСЭ по МСЭ и профилактике инвалидности
оформления направления на МСЭ он должен 3-4 раза посетить Сокольскую ЦРБ, 1-2 раза Городецкую ЦРБ, для проведения сложных методов обследования посетить Областной диагностический центр в Нижнем Новгороде и затем Городецкое бюро МСЭ для прохождения освидетельствования. При этом общее расстояние, преодолеваемое больным, может быть от 640 до 1020 км (рис.).
Несогласованность работы ФКУ МСЭ и ВК медицинских организаций приводит к формированию следующих обратных потоков из ФКУ МСЭ в медицинские организации, и наоборот:
• пациентов, нуждающихся в выполнении программ дополнительного обследования (количество их колеблется с
1869 (2,01% от прошедших освидетельствование с целью установления инвалидности) в 2009 г. до 1727 (2,5%) в 2010 г. и до 1515 человек (2,43%) в 2011 г.). Причинами являются низкое качество оформления направления на МСЭ из медицинских организаций и ограниченные возможности обследования и выполнения стандартов в территориальных амбулаторно-поликлинических учреждениях;
• пациентов, получивших отказы в установлении инвалидности вследствие дефектов направления на МСЭ, которые, как правило, являлись следствием преждевременного направления больных до наступления стойких нарушений функций и неверной оценки выраженности медико-социальных последствий заболеваний. Врачи медицинских организаций в большей мере ориентированы на клинические аспекты конкретной патологии и ее развития у больного, а специалисты по МСЭ - на медико-социальные последствия заболеваний. Причиной этому является отсутствие в настоящее время единой системы подготовки специалистов медицинских организаций и ФКУ МСЭ по экспертным вопросам. Эти лица формируют и повторные потоки из медицинских организаций в ФКУ МСЭ;
• пациентов, которые обжаловали решение БМСЭ в судебном и ведомственном порядке. Маршруты этих больных бывают достаточно сложными и затратными.
Очевидно, что действующая система организации МСЭ недостаточно конгруентна системе медицинских организаций, работающей в условиях дефицита кадров медицинских работников и под прессингом финансовых структур. Особый интерес вызывает работа врачебных комиссий (ВК) медицинских организаций, которые несут ответственность за качество медицинской экспертизы при направлении больных на МСЭ. С одной стороны, функции ВК и БМСЭ похожи, но ВК играет большую роль в формировании потока больных на МСЭ и проведении мероприятий по профилактике инвалидности. В этом плане качество работы ВК во многом определяет уровень и структуру инвалидности, а также реализацию конституционного права граждан на социальное обеспечение (таблица 2). Из таблицы следует, что возможности ВК по обеспечению качества экспертизы и профилактики инвалидности выше, чем у ФКУ МСЭ, которые до настоящего времени не имеют необходимой материально-технической базы, коечного фонда, должного информационного медицинского обеспечения для выполнения своих функций. Исключением является Федеральное бюро МСЭ, где имеется база для проведения сложных методов экспертно-реабилитацион-ной диагностики. Очевидно, сейчас настало время для интеграции этих двух систем в единый комплекс, где в едином блоке, на базе специализированных подразделений решаются вопросы диагностики, лечения, экспертизы, реабилитации, профилактики инвалидности.
Функции вк (приказ Минздравсоцразвития РФ от 05.05.2012 г. № 502н)
- Определение трудоспособности граждан, продление листков нетрудоспособности.
- Принятие решения по направлению пациента на МСЭ.
- Проведение экспертизы профессиональной пригодности отдельных категорий работников.
- Вынесение медицинского заключения о наличии (отсутствии) медицинских показаний и противопоказаний для медицинской реабилитации
и санаторно-курортного лечения.
- Выдача заключения о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями.
- Выдача заключения о необходимости перевода больного в облегченные условия труда.
- Функции по профилактике инвалидности:
- оценка качества, обоснованности
и эффективности лечебно-диагностических мероприятий;
- внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности;
- принятие решения о назначении лекарственных препаратов
при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг;
- отбор пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
Функции БМсЭ (приказ Минтруда РФ от 11.10.2012 г. № 310н)
- Проведение МСЭ на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных расстройством функций организма.
- Разработка ИПР инвалидов (определение видов, форм, сроков и объемов мероприятий
по медицинской, социальной и профессиональной реабилитации).
- Установление факта наличия инвалидности, группы, причины, срока и времени наступления инвалидности.
- Функции по профилактике инвалидности:
- участие в разработке программ реабилитации инвалидов, профилактики инвалидности
и социальной защиты инвалидов;
- проведение ФБМСЭ научных исследований и мероприятий по подготовке, переподготовке и повышению квалификации специалистов по МСЭ;
- участие в изучении факторов, приводящих к инвалидности.
