CC BY
14
ваемости у больных диабетом, которые выявились в результате популяционного анализа, позволило установить, что у мужчин первые пять локализаций новообразований при этом представлены раком предстательной железы (С61, 12,9% от всех случаев), бронхолегочной карциномой (С34, 12,0%), раком желудка (С16, 11,5%), опухолями кожи (С44, 11,0%) и раком ободочной кишки (С18, 9,1%), а у женщин, страдающих диабетом, соответственно раком молочной железы (С50, 22,6%), тела матки (С54, 13,2%), опухолями кожи (С44, 10,6%), раком ободочной кишки (С18, 9,1%) и желудка (С16, 5,2%). Вполне очевидно, что новообразования ободочной кишки позиционируются в этой группе на весьма заметном уровне, причем никак не зависят от пола больных диабетом. Опухоли прямой кишки, по данным проведенного анализа, выявлялись в исследованном массиве в 2 раза реже (4,5% от всех наблюдений). Подавляющее большинство случаев новообразований ободочной и прямой кишки обнаруживалось у больных сахарным диабетом II типа, что свидетельствует о роли гормонально-метаболических нарушений, ассоциированных с инсулинорезистентностью и относительной гиперинсулинемией. Косвенное подтверждение данное заключение находит в том факте, что в случае сочетания рака толстой кишки (объединенная группа) и диабета оба эти заболевания, как правило, выявлялись в возрасте старше 50 лет (98,4%). При этом, по материалам популяционного анализа, рак прямой и ободочной кишки чаще, чем другие проанализированные злокачественные опухоли, обнаруживался по прошествии более 5 лет после установления диагноза сахарного диабета, указывая
на наличие во всех этих наблюдениях определенной закономерности.
Во второй части работы, носившей предварительный характер, у больных колоректальным раком, не страдающих явным сахарным диабетом, оценивали содержание в крови гликированного гемоглобина (HbA1c). Этот параметр в отличие от уровня гликемии отражает состояние углеводного обмена на протяжении достаточно длительного, 2—3-месячного периода времени и по недавним (2010 г.) рекомендациям ВОЗ и Американской диабе-тологической ассоциации предложен для использования в качестве официального маркера предиабета. В соответствии с этими рекомендациями уровень HbA1c в пределах 5,7—6,4% позволяет относить обследуемых к группе предиабета, а значения этого показателя, превышающие 6,0%, рассматриваются как обязательные для превентивных воздействий. По нашим наблюдениям при обследовании 19 последовательно поступивших в клинику больных раком толстой кишки в возрасте старше 50 лет у 6 (31,6%) из них значения HbA1c равнялись или превышали 5,7%, а у 3 (15,8%) пациентов — 6,0%.
Таким образом, диабет II типа и предиабет действительно могут рассматриваться как сигнальные маркеры модификации риска возникновения рака толстой кишки, что следует (не исключено, что в сочетании с факторами генетической и семейной природы) принимать во внимание в целях организации более эффективного скрининга этого новообразования на фоне постоянного и глобального прироста заболеваемости диабетом, обусловленного эндогенными и экзогенными причинами.
© И.С. Беряева, О.П. Грецова, В.В. Старинский, 2011
УДК 616-006:004.6
некоторые параметры оценки качества базы данных федерального ракового регистра
И.С. Беряева, О.П. Грецова, В.В. Старинский
ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития РФ
С 2010 г. на сервере Министерства здравоохранения и социального развития РФ начал функционировать федеральный уровень регистра — аналитическая система «Канцер-регистр 6RF». На
этом уровне кумулируются и анализируются базы данных (БД) территориальных раковых регистров. В ходе реализации мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье» по совер-
шенствованию оказания медицинской помощи онкологическим больным БД федерального уровня планируется пополнять 1 раз в месяц (протокол совещания от 27.01.2011 г. о реализации мероприятий в соответствии с постановлением Правительства РФ от 31.12.2010 г. № 1222), чтобы получать достоверную информацию о состоянии онкологической помощи на территории: профилактике, диагностике, лечении, соблюдении лечебных и диагностических стандартов в различных медицинских учреждениях, оказывающих специализированную помощь, проводить дескриптивные эпидемиологические исследования.
На федеральный уровень передается деперсони-фицированная информация в связи с требованиями Федерального закона № 152 «О персональных данных».
Контроль качества в информационно-аналитической программе «Канцер-регистр 6FB» осуществляется как в фоновом режиме с помощью программных средств, так и в процессе тестирования введенной в регистр информации с помощью запросов. В информационно-аналитическую программу «Канцер-регистр 6FB» добавлена мощная аналитическая система OLAP, позволяющая проводить анализ данных и строить сводные таблицы, диаграммы, графики. OLAP — технология обработки информации, включающая составление и динамическую публикацию отчетов и документов.
Всего в БД Федерального ракового регистра на I квартал 2011 г. зарегистрировано более 650 тыс. пациентов.
При проверке качества полученной информации базы данных выявлено, что в 0,7% случаев сведения о диагнозах и лечении отсутствуют, при этом внесены данные о самом пациенте — фамилия, дата рождения, пол, дата постановки на диспансерный учет, причина смерти. Также необходимо обращать внимание на заполнение пункта «Лечение». В частности, в разделе «Химиотерапия», «Гормонотерапия» в ряде территорий не внесены названия препаратов, их дозы. В разделе «Лучевая терапия» не обозначены дозы облучения.
При более детальном анализе выявлено, что больные с IV стадией ЗНО, диагноз у которых был установлен до 2005 г., составляют 50% от всех больных, состоящих на учете с IV стадией заболевания (по всем локализациям), при этом 27% из них пролечены радикально. Вызывают сомнения факт радикальности лечения и установление стадии заболевания.
Более внимательного отношения требует кодирование диагнозов по МКБ-10 и кодирование морфологических диагнозов.
При тестировании БД доля злокачественных новообразований неуточненной локализации, получивших хирургическое лечение, по территориям составляет до 62%, что не соответствует задачам повышения достоверности информации. В этой же группе выявлены морфологические коды, относящиеся к рубрике «800. Новообразования, без дополнительных уточнений», что свидетельствует о неполном вводе информации.
Должен быть налажен более тесный контакт врачей-экспертов ракового регистра и лечащих врачей отделений онкологических учреждений. При работе с регистром необходимо обратить внимание на следующее:
1. Периодически (например, 1 раз в нед) проводить тестирование вводимой информации на ее соответствие и полноту специалистом, ответственным за ведение регистра, что позволит выявить и исправить ошибки оператора на этапе ввода информации. Только при адекватно введенных сведениях возможно корректно оценивать эффективность профилактических, диагностических и лечебных мероприятий.
2. Недопустимо вводить в программу отметку о стадии заболевания у больных с нестадируемыми злокачественными новообразованиями (опухоли ЦНС, лейкемии и некоторые формы лимфом).
3. Учет больных с диагнозом «базально-клеточный рак кожи», соответствие дат взятия на учет, снятия с учета и проведенного лечения. В п. «Топография опухоли» должен проставляться код МКБ-10 С44 (ЗНО кожи) и обязательно в п. «Морфологический тип опухоли» должен указываться код 8090/3 (базально-клеточный рак, БДУ). В дальнейшем с помощью системы запросов должны выбираться больные с этим морфологическим кодом. В случае 5-летнего безрецидивного течения после лечения заболевания пациенты должны сниматься с учета.
4. Следует выявлять несоответствие стадии заболевания, радикальности проведенного первичного лечения и используемых при этом специальных методов лечения. Например, в сведениях о больном с диагнозом «рак поперечно-ободочной кишки IV стадии», код МКБ С 18.4, в окне «Диагнозы и лечение» значится радикальное полное лечение, во вкладке «Операции» — «колостомия». Данное лечение не является радикальным. Другой пример: в БД числится больная с диагнозом «рак молочной
железы III стадии», код МКБ С 50.2, в окне «Диагнозы и лечение» значится радикальное полное лечение, во вкладке «Операции» — «мастэктомия по Маддену», однако нет заполненных вкладок «Лучевое лечение», «Химиотерапия». Напрашивается вывод: больная пролечена нерадикально или некачественный ввод информации.
5. Регистрация первично-множественных опухолей. За счет неправильного ввода информации из первичного документа (выписки стационарного больного, извещения) наблюдается «ложная» первичная множественность. Например, больной после стационарного лечения в неспециализированном лечебном учреждении поставлен на учет с диагнозом «рак легкого», код МКБ С 34.1 на основании выписки стационарного больного, а после лечения в ООД — диагноз «рак легкого», код МКБ С 34.8 (морфологический диагноз тот же). В БД регистра фиксируется, что у больного выявлено две опухоли, что не соответствует истине. У больных, имеющих первично-множественные опухоли, следует при введении очередной опухоли обращать внимание на топографию и морфологию всех опухолей во
избежание фиксирования рецидива как самостоятельного диагноза.
6. В течение года должен заполняться раздел «Наблюдение», а перед годовым отчетом информацию необходимо уточнить и дополнить.
Рекомендуется использовать в работе по проверке качества ведения регистра систему «запросов-списков». Составление таких запросов требует предварительного осмысления задачи и путей ее решения. Для выполнения задачи требуется составить шаблон «запроса-списка», который можно редактировать в зависимости от поставленной цели. Шаблоны формируются из справочников, которые используются в программе. При возникновении трудностей при составлении шаблона «запроса-списка» необходимо обратиться к справочной системе в разделе «Помощь» или нажать клавишу F1 на клавиатуре.
Работа с данными Федерального ракового регистра не должна сводиться только к получению отчетных форм, необходимо стремиться к более широкому использованию информации в аналитической, исследовательской, научно-практической деятельности.
© Ю.И. Бобко, С.Э. Савицкий, 2011
УДК 618.19-006.6-07
клинические особенности первично-множественного рака молочной железы
Ю.и. Бобко, с.Э. савицкий
Гродненская областная клиническая больница, Гродно, Республика Беларусь
Введение
В последние годы в структуре онкологической заболеваемости почти в 6 раз возрос показатель уровня первично-множественных опухолей (ПМО), достигнув 13,2% от всего числа злокачественных новообразований. На долю рака молочной железы (РМЖ) среди всех ПМО приходится от 8 до 21,9%.
Цель исследования — оценить клинические особенности первично-множественного рака молочной железы и яичников.
Материал и методы
Проанализированы данные о 345 больных первично-множественным РМЖ, получавших лечение в онкологических учреждениях РБ, и 45 больных первично-множественным РМЖ и яичников, лечившихся в Гродненском ОД в период с 1989 по 2010 г.
результаты
Среди больных, страдающих раком обеих молочных желез у 172 женщин выявлялось синхронное
