CC BY
21
УДК: 616-001-614.88
НЕКОТОРЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ
В РЕЗУЛЬТАТЕ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ В РЕСПУБЛИКЕ
УЗБЕКИСТАН
А.М. ХАДЖИБАЕВ, Э.Ю. ВАЛИЕВ Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
По данным официальной статистики МВД Республики Узбекистан в 2019 году было зарегистрировано 8588 случаев дорожно-транспортных происшествий, в результате которых погибли 1915 человек. Пострадавшие в результате дорожно-транспортных происшествий являются основным контингентом госпитальных больных с травмами и превышают 68%. Среди них более 82% госпитализируются в лечебные учреждения службы экстренной медицинской помощи (СЭМП), остальной части больных с учетом первичного обращения помощь оказывается на уровне поликлиник и других ЛПУ республики. В 2019 г. СЭМП обслужено 15124 пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий, умерших - 325 (2,1%), выполнено 6542 оперативных вмешательства, оперативная активность составила 43,3%. Несмотря на достигнутые успехи, всё еще актуальными остаются вопросы совершенствования организационных, материально-технических и профессиональных аспектов оказания помощи пострадавшим.
Ключевые слова: дорожно-транспортные происшествия, служба экстренной медицинской помощи, шокогенные травмы, оперативные вмешательства.
SOME ORGANIZATIONAL ASPECTS OF MEDICAL CARE TO VICTIMS OF TRAFFIC
ACCIDENTS IN THE REPUBLIC OF UZBEKISTAN
A.M. KHADJIBAEV, E.Y. VALIEV
Republican Research Centre of Emergency Medicine
Road traffic injuries remain one of the most serious problems of our time. The organization of medical care to victims in the Republic of Uzbekistan is carried out by the emergency medical services (EMS). According to the official statistics of the Ministry of Internal Affairs of the Republic of Uzbekistan, in 2019, 8588 traffic accidents were recorded, as a result of which 1915 people died. Road traffic accidents victims exceed 68% of hospitalized trauma patients. More than 82% of them are hospitalized in medical facilities of EMS, some patients receive assistance at the level polyclinics and other hospitals of the Republic. In 2019, the emergency medical service provided medical care to 15,124 victims of road traffic accidents: 325 (2.1%) died, 6542 surgical interventions were performed, and surgical activity was 43.3%. Despite the successes achieved, the issues of improving the organizational, material, technical and professional aspects of providing medical care to victims are still relevant.
Key words: traffic accidents, emergency medical service, shock injuries, surgical interventions.
ВВЕДЕНИЕ
Ежегодно на дорогах стран мира погибает более 1,2 миллиона человек и еще 50 миллионов человек получает травмы. Дорожно-транспортный травматизм создает огромную нагрузку на государственную систему здравоохранения [5]. Общепризнанным наилучшим вариантом решения вопроса является профилактика. Создание более безопасных автомобилей и дорог, разработка инфраструктуры, обеспечивающей защиту пешеходов, качественная подготовка водителей, дисциплина участников дорожного движения, достаточная правовая подготовка населения по вопросам безопасности дорожного движения, своевременное оказание помощи пострадавшим в ДТП - факторы, обеспечивающие повышение безопасности дорожного движения [1; 3].
За последние пять лет большинство стран мира поддержало рекомендации Всемирного доклада о предупреждении дорожно-транспортного травматизма, о том, как применять всесторонний подход к улучшению состояния безопасности дорожного движения и снижению смертельного травматизма на дорогах. Согласно прогнозу ВОЗ, к 2030 году уровень дорожно-транспортного травматизма возрастет и он займет пятое место в списке основных причин смертности [4; 9].
Травмы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий, занимают особое место в ряду высокоэнергетических повреждений опорно-двигательного аппарата. Как правило, повреждения у пострадавших при ДТП происходят в салоне автомобиля при столкновении либо при наезде на пешехода автотранспортным средством [5; 6; 8; 10].
Задачи организации и оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим при ДТП в Республике Узбекистан возложены на подразделения государственной службы экстренной медицинской помощи (СЭМП). Головным учреждением СЭМП является Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи (РНЦЭМП). В подчинении Центра также находятся 13 региональных филиалов, оказывающих специализированную экстренную медицинскую помощь населению Республики Каракалпакстан и областей Узбекистана. В 176
населенных пунктах страны созданы субфилиалы РНЦЭМП - отделения экстренной медицинской помощи при районных медицинских объединениях. Кроме того, в единую организационную структуру СЭМП включена также Служба скорой помощи «103» (СМП), служба санитарной авиации и подразделения медицинского обеспечения населения при ЧС.
Ежегодное число обращений в учреждения СЭМП составляет более 13 млн, в том числе около 10 млн - вызова СМП и более 3 млн -обращения в стационарные учреждения службы. На сегодняшний день в системе работают около 87,5 тыс. сотрудников, в том числе более 16,7 тыс. врачей и более 52,4 тыс. медсестер [2; 7].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Ежегодно в лечебные учреждения Республики за травматологической помощью обращаются около 900 тыс. пациентов, среди всех травм преобладает бытовой травматизм -87,6%, наиболее проблематичным и сложным контингентом больных являются пострадавшие в результате ДТП. По данным статистики Министерства внутренних дел, в Республике Узбекистан в 2019 году было зарегистрировано 8588 случаев ДТП, в результате которых погибли 1915 человек, по вине водителей -7643 (88,9%), по вине пешеходов - 945(11,1%) случаев.
При анализе травматизма с учетом времени года отмечено, что в отличии от других регионов мира число обращений по поводу механических травм в нашей республике остается примерно на одном уровне, вне зависимости от сезона года. Пострадавшие в результате ДТП составляют свыше 68% от числа госпитализированных больных травматологического профиля. Более 82% госпитализируются в лечебные учреждения СЭМП, остальным больным лечение проводится в ЛПУ республики в зависимости от первичного обращения.
В 2019 г. в СЭМП обслужено 15124 пострадавших в результате ДТП, из них летальный исход отмечен у 325 (2,1%). Выполнено 6542 оперативных вмешательства, оперативная активность составила 43,3%. С учетом нозологий среди всех пролеченных больных в результате ДТП более 85% приходилось на сочетанные и множественные повреждения, из них у 67,4%
отмечены шокогенные травмы - это повреждения крупных сегментов (таз, бедро, голень) конечностей, повреждения паренхиматозных органов и др.
Всего по республике в 2019 году был зарегистрирован 851 случай чрезвычайных ситуаций (5 и более пострадавших) - это случаи отравлений (пищевые, химикатами и природным газом), ДТП и др., при этом количество пострадавших составило 5323 чел., летальный исход отмечен в 508 (9,5%) случаях. Из них число пострадавших в результате ДТП составило 3940 (74,0%) чел., летальный исход отмечен у 331 (8,4%).
При оказании первой медицинской помощи мы придерживаемся понятия «золотой час» -время, в течение которого наиболее реально спасти жизнь тяжело пострадавшим на догоспитальном этапе. Госпитальный этап оказывается на уровне СЭМП, включающих РНЦЭМП, его областные филиалы, и на районном уровне -субфилиалы, где четко сформулирован объем медицинских мероприятий, которые обязаны оказывать квалифицированные специалисты стационара.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Организацию оказания помощи пострадавшим в результате ДТП, проводимую в РНЦЭМП, можно считать одним из показателей работы СЭМП Республики Узбекистан. Только за 2019 г. в РНЦЭМП обратились 2941 пострадавших в результате ДТП (взрослых - 2260, детей - 681). Из них госпитализировано 1382 (47,0%) больных, в амбулаторном порядке обслужено 1559 (53,0%). Службой скорой помощи доставлено 33,3% (взрослых - 808, детей - 171). Самотеком обратилось 1962 (66,7%), переводы из других ЛПУ - 203 (7,2%), среди них преобладали пострадавшие дети с нейрохирургической патологией - 159 (78,7%).
В Центре при обращении и/или доставке пострадавших в результате ДТП врачом координатором проводится сортировка потока больных на красную, желтую и зеленую зоны, с учетом тяжести патологии и состояния. Через красную зону (операционно-шоковый блок) было обслужено - 524 больных (17,8% от всех обращений и 37,9% от числа госпитализированных), это были больные с шокогенными травмами и политравмой. В условиях красной
зоны больным был выполнен полный объем лечебно-диагностических мероприятий с переводом больных в операционную (384 случая) и хирургическую реанимации (140 случая). В желтой зоне обслужено 1256 (42,7%) больных с изолированными и множественными повреждениями, в состоянии средней тяжести. После проведения первичного обследования и оказания помощи 858 (68,3%) из них были госпитализированы в профильные отделения Центра. В условиях зеленой зоны были обслужены 1161 (39,5%) больных с изолированными травмами, состояние которых не вызывало опасения, всем им была оказана помощь, и они были направлены на амбулаторный этап лечения.
В зависимости от вида повреждений и тяжести общего состояния пострадавших при их поступлении в приемное отделение нами определены основные направления оказания специализированной помощи по экстренным и неотложным показаниям у пострадавших с критическим состоянием.
В условиях «красной зоны», реанимационного зала шоковой операционной прием-но-диагностического отделения, оказывается помощь больным с политравмой и при наличии шока. Объем оказания лечебно-диагностических мероприятий строго регламентирован разработанными алгоритмами, в процессе участвуют все специалисты дежурной бригады -под руководством старшего врача (ответственного хирурга). Производится первичный клинический осмотр и обследование, во время которого оценивают тяжесть состояния пострадавшего (терминальное, критическое, нестабильное, относительно стабильное). Определяются жизнеу-грожающие последствия и доминирующие синдромы повреждений - травматический шок, острая анемия, повреждения внутренних органов (травмы груди и живота с внутренним кровотечением), острое сдавление головного мозга травматическим отеком, интракраниальными гематомами с нарушением витальных функций, повреждение спинного мозга. С целью диагностики используются неинвазивные и ин-вазивные высокотехнологические методы диагностики.
По завершении клинико-диагностического этапа, длительность которого не должна превышать 10 мин, пострадавших транспортиру-
ют на следующий этап - инструментальный (следует отметить, что на протяжении всего этого времени пациентам проводится инфу-зионная терапия). В зависимости от тактики, определенной соответственно тяжести травмы, пострадавших транспортируют в экстренную операционную или в реанимационное отделение.
Одним из наиболее острых и спорных вопросов при лечении сочетанных повреждений является вопрос об их оперативном лечении. Он объединяет несколько проблем: показания к операции, ее объем, сроки и условия проведения. Идеальным вариантом является ситуация, когда все повреждения восстановлены при поступлении. Однако на практике, как правило, те или иные повреждения из-за тяжести состояния невозможно восстановить хирургическим путем. Если в отношении абдоминальных, торакальных и черепно-мозговых травм, при которых промедление может привести к гибели пострадавшего, тактика определена, то в отношении лечения травм опорно-двигательного аппарата остается множество нерешенных проблем. В таких случаях необходимо определять очередность и сроки проведения хирургических вмешательств. Накопленный опыт ведения больных с сочетанной травмой позволил нам выделить группы операций, выполняемых в остром и раннем периодах травматической болезни: неотложные, срочные (второй очереди) и отсроченные.
Неотложные оперативные вмешательства проводили немедленно, без предоперационной подготовки, на фоне комплекса противошоковых мероприятий, не дожидаясь стабилизации состояния пострадавшего. По сути, они являлись реанимационным мероприятием. Консервативное лечение в этой ситуации было неперспективным, а отказ от выполнения операций вел бы к развитию крайне тяжелого осложнения или к смерти.
Срочность операций по поводу нестабильных повреждений таза и переломов бедер объясняется тем, что объем кровотечения может достигать 2-3 литров. Стабилизация повреждений позволяла остановить либо значительно снизить кровопотерю, риск развития жировой эмболии, создать условия для более адекватного ухода за больным в процессе лечения.
Открытые переломы являлись возможным источником инфицирования, вероятность которого возрастала при тяжелых повреждениях. Поэтому проводили полноценную первичную хирургическую обработку (ПХО) и стабилизацию поврежденных сегментов. Тяжелая множественная и сочетанная травма часто сопровождалась развитием грозных осложнений, таких как респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), который наиболее часто наблюдали при сочетанной травме груди. Восстановление нормальной экскурсии грудной клетки являлось основным механизмом профилактики и лечения РДСВ. Применение фиксирующих гипсовых повязок с захватом грудной клетки при переломах плеча и ключицы было неэффективным, что диктовало проведение остеосинтеза этих сегментов по срочным показаниям.
Операции выполняли в течение 3-6 часов с момента поступления пострадавших в стационар. При нестабильной гемодинамике проводили интенсивную предоперационную подготовку до достижения параметров субкомпенсации центральной гемодинамики и внешнего дыхания. В противном случае дополнительная операционная травма нарушала механизмы адаптации (декомпенсированный необратимый шок) вплоть до летального исхода. Тот же результат возникал при желании выполнить «всё сразу». Поэтому в подобных ситуациях считаем более предпочтительным последовательное выполнение нескольких оперативных вмешательств в течение одного анестезиологического пособия при условии компенсации жизненно важных функций пострадавшего.
Следует отметить, что грань между неотложными и отсроченными операциями очень нечеткая и именно здесь наиболее часто сталкивались с тактическими трудностями. Оперативные вмешательства на поврежденных сегментах конечностей выполняли последовательно, ориентируясь на динамику состояния пострадавшего. Если в ходе лечения больного показатели систолического артериального давления были не ниже 90 мм рт. ст., пульс - не выше 100 уд. в мин, гематокрит - 25%, индекс Алговера не превышал 1,2 и у больного в ходе лечения отмечали адекватный диурез, то выполняли все необходимые операции. Такая
клиническая картина соответствовала картине травматического шока 1-11 степени.
Если показатели АД были ниже 90 мм рт. ст., индекс Алговера - более 1,2, то выполняли только неотложные операции. Сначала выполняли оперативные вмешательства по неотложным показаниям, причем при нескольких доминирующих повреждениях выполняли одновременные вмешательства двумя бригадами. Обязательным условием для проведения подобных вмешательств являлось качественное анестезиологическое обеспечение и адекватная коррекция кровопотери.
После выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств вторично обследовали пострадавшего: определяли сопутствующие повреждения и другие нарушения, которые в данный момент не угрожали жизни пострадавшего, но, будучи пропущенными в дальнейшем, могли привести к осложнениям и даже смерти. В большинстве случаев до 90% повреждений выявлялись в течение первых суток после травмы.
Отсроченные хирургические вмешательства (операции третьей очереди) выполняли пострадавшим при достижении у них клиники субкомпенсации при стабильной гемодинамике и внешнего дыхания без помощи инотропной поддержки и ИВЛ. Их целью было создание благоприятных условий для заживления ран, сохранения функций поврежденных структур и облегчения ухода за пострадавшими. К ним мы отнесли ПХО ран, не выполненных по неотложным и срочным показаниям из-за длительного периода декомпенсированной гемодинамики (программированное этапное хирургическое лечение), трахеостомию - при тяжелой черепно-мозговой травме, торакотомии - при неэффективном дренировании плевральной полости по поводу пневмоторакса, шинирование зубов. Отказ от этих вмешательств мог привести к развитию гнойно-септических, гипо-статических осложнений, затруднять уход за пострадавшими.
Анализ показал, что у 2941 больного с травмами в результате ДТП в Центре было выполнено 1574 различных по объему и локализации оперативных вмешательств, из них больших -799, малых - 775, оперативная активность составила 53,5%, превышает показатель оперативной активности по СЭМП - 43,3%.
После проведенных оперативных вмешательств больных с учетом доминирующей патологии переводили в реанимационные отделения (хирургическая и нейрохирургическая реанимации), где пострадавшие находились до полной стабилизации состояния. На момент выхода больных из критического состояния, с учетом доминирующей патологии, больных переводили в профильные хирургические отделения.
За истекший год из 2941 обратившегося больного в результате ДТП летальный исход отмечен в 61 случае, общая летальность составила 2,1%. Основными причинами летальных исходов в первые часы после тяжелой политравмы являются шок и острая массивная кровопотеря, в более позднее время - тяжелые мозговые расстройства и сопутствующие осложнения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Современный травматизм повсеместно и в Республике Узбекистан характеризуется тенденцией к увеличению и утяжелению тяжести повреждений, увеличиваются также случаи ДТП, что является одной из актуальных проблем экстренной медицинской помощи. Совершенствование организационных, материально-технических и профессиональных аспектов оказания помощи пострадавшим, разработка и внедрение алгоритмов и стандартов для догоспитального и госпитального этапов позволит значительно улучшить качество оказания помощи пострадавшим с травмами в результате ДТП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агаджанян В.В. Организация медицинской помощи при множественной и сочетанной травме (политравме). Клинические рекомендации (протокол лечения) (проект). Политравма 2015; 4:6-14.
2. Азизов М.Ж. Состояние и пути профилактики дорожно-транспортного травматизма в Республике Узбекистан. Вестн экстр мед 2010; 2:7-10.
3. Багненко С.Ф. Принципы оказания скорой помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на этапах эвакуации в условиях мегаполиса. Вестн хир им. И.И. Грекова 2009; 168(4):92-96.
4. Баранов А.В., Ключевский В.В., Барачевский
Ю.Е. Организация медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном этапе медицинской эвакуации. Политравма 2016; 1:12-17.
5. Доклад о состоянии безопасности дорожно-
го движения в мире, 2018. Всемирная организация здравоохранения. Женева 2018; 404.
6. Соколов В.А. Множественные и сочетанные
травмы: практ. рук. М ГЭОТАР 2004;62.
7. Хаджибаев А.М., Валиев Э.Ю. Некоторые организационные аспекты оказания помощи больным с политравмой на раннем госпитальном этапе в условиях РНЦЭМП. Материалы IV съезда Ассоциации врачей экстренной медицинской помощи Узбекистана. Ташкент 2018; 10-11.
8. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка. Под ред. В.В. Агаджаняна. Новосибирск Наука 2008; 320.
9. Pape H.C., Sanders R., Borrelli J.Jr. (Eds.). The Poly-Traumatized Patient with Fractures. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011; 347.
10. Pape H.C., Peitzman A.B., Schwab C.W., & Giannoudis P.V. (Eds.). Damage Control Management in the Polytrauma Patient. Springer Science Business Media 2010; 463.
УЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИДА ЙУЛТРАНСПОРТ Х.ОДИСАЛАРИ НАТИЖАСИДА ЖАРОХ.АТ ОЛГАНЛАРГА ЁРДАМ КУРСАТИШНИНГ ТАШКИЛИЙ ЖИХАТЛАРИ
А.М. ХАДЖИБАЕВ, Э.Ю. ВАЛИЕВ Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Узбекистан Республикаси Ички ишлар вазирлигининг расмий статистикасига кура, 2019 йилда 8588 та йул-транспорт ходисалари кайд этилган булиб, унинг натижасида 1915 киши вафот этган. Йул-транспорт ходисалари натижасида жарохат олганлар ка-салхонага ёткизилган беморларнинг асосий таркибий ;исми булиб, 68 фоизни ташкил ;илади, шуни таъкидлаш керакки, уларнинг орасида 82 фоиздан купроги Шошилинч тиббий ёрдам муассасаларига ёткизилган, айрим беморлар республика поликлиникалари ва бош;а касалхоналар даражасида ёрдам олишмокда. 2019 йилда шошилинч тиббий ёрдам хизмати йул-транспорт ходисаларида 15124 жабрланганларга хизмат курсатди, шулардан 325 (2,1%) нафари вафот этди, 6542 та холатда жаррохлик амалиётлари утказилди ва опе-рацион активлик 43,3% ни ташкил этди. Кулга киритилган ютукларга карамай, жабрланганларга ёрдам курсатишнинг ташкилий, моддий, техник ва касбий жихатларини тако-миллаштириш масалалари долзарблигича ;олмо;да.
Калит сузлар: йул-транспорт ходисалари, тез тиббий ёрдам хизмати, шокоген жарохатлар, жаррохлик амалиётлари.
Сведения об авторах:
Хаджибаев Абдухаким Муминович - доктор медицинских наук, профессор. Первый заместитель министра здравоохранения Республики Узбекистан, генеральный директор Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи.
Валиев Эркин Юлдашевич - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. Email: Valiyeverkin1964@gmail.com, Тел.: +998901852702.
Authors:
Abduhakim Khadjibaev - Doctor of Medical Sciences, Professor, First Deputy Minister of Health of the Republic of Uzbekistan, General Director of Republican Research Centre of Emergency Medicine.
Erkin Valiev - Doctor of Medical Sciences, Chief Researcher, Republican Research Centre of Emergency Medicine. Email: valiyeverkin1964@gmail.com, Phone: +998901852702.
