CC BY
24
УДК: 616-001:656-053.2-082
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, ПОСТРАДАВШИМ В ДТП
Ф.Ё.ХАШИМОВ, Х.П.АЛИМОВА, Т.С.МУСАЕВ, С.Ю.НАВРУЗОВ, Т.Т.ШАДМАНОВ
Оrganisation of the medical aid to the children at road accident
F.Y.HASHIMOV, H.P.ALIMOVA, T.S.MUSAEV, T.T.SHADMANOV, S.Y.NAVRUZOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализирована организация лечебно-диагностических мероприятий детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП), в РНЦЭМП за 2006-2009 гг. Показана необходимость концентрации пострадавших в многопрофильных специализированных стационарах с высоким уровнем материально -технического оснащения. Порядок оказания помощи находится в прямой зависимости от определения состояния пострадавшего ребёнка и выявления ведущего синдрома поражения, что позволяет определить наиболее рациональную тактику лечения. Наиболее угрожающими для жизни состояниями являются тяжёлые ЧМТ, повреждения внутренних органов с внутренним кровотечение, а также повреждения сегментов конечностей с ранением магистральных сосудов. Наиболее травмоопасным временем года для детей являются весенний и осенний периоды, наиболее опасно вечернее время с 16 до 20 часов.
Ключевые слова: дорожно-транспортное происшествие, травма, дети, организация медицинской помощи, структура травм.
Analyzed the organisation of medical-diagnostic actions to children by the victim in road accident in the conditions of RRCEM during 2006-2009 the archival material of 1516 children with a trauma as a result of road accident at the age from 1 till 15 years Is processed. Results of the analysis of the organization of the help to children at a hospital stage and structures of the damages revealed at them, testify to necessity of concentration of victims for road and transport incidents for versatile specialised hospitals with high level of material equipment. The order of rendering assistance by injured road accident is in direct dependence on definition of a condition of the suffered child and revealing of a leading syndrome of defeat that allows defining the most rational tactics of treatment. The conditions most menacing for a life for victims in road accident of children are heavy CCD, damages of the internal bodies accompanied by a bleeding, and also damages of segments of the finitenesses accompanied by a bleeding and wound of the main vessels. Most The dangerous season for children are the spring and autumn periods and the most dangerous to children is evening time from 16-20 o'clock.
Key words: road and transport incident, trauma, children, emergency organisation, structure of traumas.
Травматизм в современных условиях становится все более важной социально-экономической проблемой в связи с урбанизацией и механизацией жизни. По данным ряда авторов, за один год погибают в 1,5 раза больше людей, чем за последние четверть века в вооруженных конфликтах и войнах. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) ежегодно погибают свыше одного миллиона человек, более 50 миллионов получают телесные повреждения различной степени тяжести. Более 50% травм, возникающих в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) — это политравмы [1-3]. Доля политравмы значительно возрастает в повреждениях мирного времени; среди пациентов травматологических отделений больших городов такие пострадавшие составляют от 15 до 30%. За последние полвека автомобили из предмета роскоши превратились в привычный элемент быта. Пропорционально увеличилось и число пострадавших и погибших в ДТП среди детей [5]. Автодорожный травматизм отличается от других видов травм полиморфизмом повреждений, а исход лечения во многом зависит от правильной организации работы, начиная с приемного отделения. [7].
Цель исследования — изучение эффективности организации оказания экстренной медицинской помощи детям, пострадавшим в ДТП.
Материал и методы
В приемное отделение педиатрического комплекса РНЦЭМП в 2006-2009 гг. поступили 1516 детей после ДТП в возрасте от 1 года до 15 лет. В отделения
клиники госпитализирован 984 (64,9%), из них отпущены на амбулаторное наблюдение и лечение 532 (35,1%) ребёнка.
86% детей, пострадавших в ДТП и госпитализированных в стационар, были пешеходами, 14% — пассажирами потерпевших аварию автомобилей.
Интерес вызывает распределение пострадавших в ДТП по времени года. Наибольшее число автодорожных происшествий с детьми происходит в весенний (32%) и осенний (29%) период. Наиболее опасным для детей является вечернее время, "пик аварийности" -от 16 до 20 часов (больше 60%).
Самотёком обратились 1208 (79,6%) пострадавших детей, по линии скорой медицинской помощи (СМП) доставлены 248 (16,5%), переведены из других клиник 60 (3,9%). В сроки до 2 часов с момента ДТП госпитализированы 910 (60,1%), до 24 часов - 532 (35%), спустя сутки - 74 (4,9%) пострадавших. 20,4% пострадавших были доставлены машиной скорой медицинской помощи с места происшествия (16,5%) или переведены из других лечебных учреждений (3,9%), остальные — попутным транспортом, в связи с чем первая медицинская помощь им не оказывалась или была оказана не в полном объеме.
Установлено, что 294 (19,3%) ребенка получили со-четанную травму, 558 (36,8%) — изолированную черепно-мозговую травму различной степени тяжести, у 122 (8,1%) детей были изолированные переломы опорно-двигательной системы (ОДС), у 38 (2,6%) — повреждения органов брюшной полости и грудной клетки, у 504 (33,2%) — ушибы и растяжения мягких тканей.
Ф.Ё.Хашимов, Х.П.Алимова, Т.С.Мусаев, С.Ю.Наврузов, Т.Т.Шадманов
Наибольшее число пострадавших детей были госпитализированы в отделения нейрохирургии (64,7%) и травматологии (31,2%) (табл.). 106 (7%) детям потребовалось лечение в условиях ОРИТ. 27 (1,8%) детей погибли в результате тяжёлой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и повреждений внутренних органов брюшной полости и грудной клетки. Удовлетворительное состояние после ДТП отмечалось у 60% больных, в основном с ушибами мягких тканей головы, сотрясением головного мозга и ушибами ОДС. Средняя степень тяжести состояния была у 33% пострадавших, в основном с черепно-мозговой травмой и повреждениями ОДС. В тяжелом состоянии находились 7% детей с тяжёлой ЧМТ, повреждениями внутренних органов, множественными переломами костей конечностей.
Таблица. Распределение пострадавших детей в отделения педиатрического комплекса РНЦЭМП, абс.(%).
Отделение Всего больных Госпита-лизирова но Амбулаторное наблюдение
Травматология Нейрохирургия Хирургия Всего 472 (31,1) 982 (64,8) 62 (4,1) 1516 (100) 265 (17,5) 681 (44,9) 38 (2,5) 984 (64,9) 207 (13,7) 301 (19,9) 24 (1,6) 532 (35,1)
Всем пострадавшим детям, поступившим в приёмное отделение педиатрического корпуса РНЦЭМП, оказывалась медицинская помощь согласно разработанным алгоритмам лечебно-диагностических действий.
Результаты и обсуждение
Для оказания адекватной помощи необходимы следующие организационные мероприятия: первичная сортировка в зависимости от тяжести состояния, а также ведущего синдрома поражения, что позволяет выбрать наиболее оптимальную тактику лечения. При тяжёлом состоянии пострадавшего ребенка, а также при необходимости оказания помощи сразу двумя и более узкими специалистами решение о тактике лечения, его последовательности принимает консилиум специалистов под руководством ответственного детского хирурга, который контролирует и возглавляет весь лечебно-диагностический процесс. Очень важным моментом является контроль времени, во время которого производятся лечебно-диагностические мероприятия. При тяжёлом состоянии в решении всех вопросов лечения принимает участие врач-реаниматолог. При необходимости оказания анестезиологического пособия больным, находящимся в тяжёлом состоянии, решение о его способе принимают совместно анестезиолог и реаниматолог. Во всех отделениях, оказывающих помощь детям, пострадавшим в ДТП, необходимо наличие свободного коечного фонда на 15-20% на случай непредвиденных чрезвычайных ситуаций. При возникновении проблемных организационных вопросов решение принимается после информирования и при непосредственном участии руководства учреждения. В дальнейшем лечение осуществляется ведущими специалистами под контролем руководства учреждения. Таким образом обеспечивается этапный контроль всего процесса лечения пострадавших детей.
Все пострадавшие дети вначале осматривались в приемном отделении как минимум 3 специалистами: травматологом, нейрохирургом и детским хирургом. Если общее состояние больного было тяжелым, то его сразу же переводили в противошоковую палату, где к лечению немедленно подключался реаниматолог. При необходимости пострадавшие дети осматривались другими узкими специалистами: урологом, гинекологом, сосудистым хирургом, торакальным хирургом. После первичного осмотра и установления предварительного диагноза определялась доминирующая патология. Параллельно проводилось обследование больного по назначению специалистов. Затем определялись отделение, в которое будет госпитализирован больной, объем необходимой помощи.
После необходимого обследования на фоне противошоковых и интенсивных мероприятий дети из противошоковой палаты переводились в операционную для проведения экстренного хирургического вмешательства или в отделение реанимации, где продолжалась интенсивная терапия.
После комплексного обследования определялись показания к оперативному лечению и время его проведения: в экстренном или отсроченном порядке. При наиболее сложном сочетании травмы ОДС с ЧМТ, повреждением органов брюшной и грудной полости в большинстве случаев выполнялась ранняя стабилизация переломов. Показаниями к экстренному хирургическому вмешательству считали внутреннее кровотечение, нарушение дыхания вследствие пневмо- или гемоторакса, сдав-ления головного мозга с дислокационным синдромом, открытые нестабильные переломы длинных трубчатых костей, повреждения магистральных сосудов конечностей, сопровождающиеся кровотечением, наличие обширных ран тела и конечностей. При сочетанных травмах, когда требовалось срочное оперативное лечение по поводу ЧМТ или повреждений внутренних органов, при необходимости последовательно производили оперативную стабилизацию переломов длинных трубчатых костей и костей таза. Показаниями к хирургической стабилизации служили закрытые и открытые переломы длинных костей нижних конечностей со значительным смещением костных отломков, нестабильные повреждения костей таза, неудовлетворительное стояние костных отломков при внутрисуставных переломах верхней конечности после первичной ручной репозиции.
532 ребёнка после осмотра специалистов и проведения необходимых диагностических процедур (как минимум R-исследование костей черепа, органов грудной клетки, костей таза, УЗИ органов брюшной полости, эхоэнцефалоскопия, общий анализ крови и общий анализ мочи) на амбулаторное лечение были отправлены с рекомендациями находиться на активном наблюдении в поликлинике по месту жительства.
212 (14% обратившихся и 21,6% госпитализированных) детям, пострадавшим в ДТП, были выполнены следующие оперативные вмешательства: трепанация черепа, удаление эпи-, субдуральных гематом (48 — 4,9% госпитализированных), закрытые и открытые репозиции переломов с последующим остеосинтезом (97 — 9,9% госпитализированных), лапаро- и торако-томии (24 - 2,4% госпитализированных), первичная хирургическая обработка ран (43 — 4,4 % госпитализи-
www.sta.uz
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2011, № 2
33
Организация медицинской помощи детям, пострадавшим в ДТП
рованных). У 27 (2,7% от числа госпитализированных) детей было последовательно выполнено 2 оперативных вмешательства.
В отношении детей, госпитализированных в стационар придерживались следующей тактики: в приёмном отделении накладывалась, исправлялась или контролировалась транспортная иммобилизация. После завершения диагностического этапа производились закрытые репозиции, накладывались гипсовые повязки, системное скелетное вытяжение, производилось первичная хирургическая обработка ран, ссадин. При открытых переломах, внутрисуставных повреждениях, нестабильных переломах костей крупных сегментов конечностей решался вопрос об оперативном лечении. При этом учитывалось состояние ребёнка, необходимость предоперационной подготовки, характер повреждения. При открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей, большими ранами, повреждением магистральных сосудов и нервов, наружным и внутренним кровотечением, с травматическими отрывами сегментов конечностей дети на фоне интенсивных противошоковых мероприятий сразу переводились в операционную.
Среди детей с сочетанными травмами и изолированными повреждениями ОДС хорошие результаты получены у 42,5%, удовлетворительные - у 50,2%, неудовлетворительные — у 4,8%. 97 (6,4% обратившихся и 9,9% госпитализированных) больным проведено оперативное лечение: закрытые и открытые репозиции переломов с последующим остеосинтезом. 73,4% пострадавших оперированы в ранние сроки, 26,6% — в отсроченном порядке.
Следует отметить, что при оперативном лечении хорошие результаты получены более чем в половине случаев, после консервативного лечения эти показатели были хуже. Если учесть, что оперативному лечению подвергались дети с более тяжелыми травмами, то полученные результаты указывают на правильную организацию тактики лечения тяжелых, сочетанных и изолированных повреждений ОДС.
Выводы:
1. Первичная медицинская сортировка по тяжести состояния и ведущему синдрому поражения, участие необходимых специалистов, этапный контроль ответственного детского хирурга и руководства учреждения, свободный резерв коечного фонда хирургических отделений, где лечатся дети, пострадавшие в ДТП, позволяют провести наиболее оптимальное лечение.
2. Наиболее травмоопасным временем года для детей являются весенний и осенний периоды, наиболее опасно вечернее время с 16 до 20 часов.
3. Порядок оказания помощи пострадавшим в результате ДТП находится в прямой зависимости от определения состояния и выявления ведущего синдрома поражения, что позволяет выбрать наиболее рациональную тактику лечения.
4. Наиболее угрожающими для жизни состояниями у пострадавших в ДТП детей являются тяжёлые ЧМТ, повреждения внутренних органов, сопровождающихся кровотечением, а также повреждения сегментов конечностей, сопровождающихся кровотечением и ранением магистральных сосудов.
5. Организация помощи детям на госпитальном
этапе и структура выявленных у них повреждений свидетельствуют о необходимости концентрации пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях в многопрофильных специализированных стационарах с высоким уровнем материально-технического оснащения.
Литература
1. Алимова Х.П., Шадманов Т.Т. Дорожно-транспортный травматизм у детей. Медицинские проблемы догоспитального этапа. Материалы на-учн.-практ. конф. Ташкент 2010; 20-22.
2. Журавлев С.М. Травматизм и ортопедическая заболеваемость - приоритетная медицинская и демографическая проблема. Актовая речь. М ЦИТО 1997; 48.
3. Косинец А.Н., Дейкало В.П., Никольский М.А., Си-ротко В.В. Непроизводственный городской травматизм как медико-социальная проблема. Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. Материалы меж-дунар. конф. СПб 2006; 336-337.
4. Лебедев В.В., Крылов В.В., Охотский В.П. и др. Классификация и хирургическое лечение черепно-мозговой травмы, сочетанной с травмой конечностей. Метод. рекомендации. М 1998; 19.
5. Мусаев Т. С., Толипов Н. Н., Машарипов Ф. А. Результаты хирургического лечения переломов при сочетанной и множественной травме у детей. Вестн травматол и ортопед 2009; 2: 72-76.
6. Мусаев Т.С., Акилов Х.А., Машарипов Ф.А. и др. Современные стандарты оказания неотложной помощи пострадавшим детям от дорожно-транспортных происшествий. Современные аспекты педиатрии. Наука и практика. Материалы Респ. научн.-практ. конф. Ташкент 2008; 111-113.
7. Немсадзе В.П. Кузнечихин Е.П. Множественная и сочетанная травмы опорно-двигательной системы у детей. М Медицина 1999.
ЙУЛ *АРАКАТИ *ОДИСАЛАРИДА ШИКАСТЛАНГАН БОЛАЛАРГА ТИББИЙ ЁРДАМ КУРСАТИШНИ ТАШКИЛЛАШТИРИШ
Ф.Ё.Хашимов, Х.П.Алимова, Т.С.Мусаев, Т.Т.Шадманов, С.Ю.Наврузов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
2006-2009 йилларда йул харакати ходисаси окибатида шикастланган болаларга РШТЕИМда курсатилаётган тиббий ёрдамни ташкиллаштириш хусу-сиятлари тахлил килинган. Бундай беморларни юкори даражада моддий-техник таъминланган куп тармокли ихтисослашган стационарларга йигаш зарурлиги курсатилган. Тиббий ёрдам курсатиш тартиби ва окилона даволаш тактикасини танлаш шикастланган боланинг умумий ахволини бахолаш хамда шикастла-нишнинг етачки синдромини аниклаш билан бевосита богликлиги таъкидланган. Х,аёт учун энг хавфли холатларга огир бош-мия шикастланишлари, ички аъзо-ларнинг шикастланиши ва ички кон кетиш, хамда кул-оёклар сегментларининг магистрал кон томирлари билан бирга шикастланишлари кириши кайд килинган. Йил-нинг бахор ва куз даврларида, куннинг эса кечки соат 16дан 20гача булган вактида болалар учун шикастланиш хавфи юкорирок булиши аникланган.
