CC BY
54
№ 3 - 2012 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 612.143.001.8-053.2-053.6
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ НОРМИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
12 2 Т.М. Сомова ’ , В.В. Мещеряков
1МБУЗ «Клиническая городская больница № 1» (г. Сургут)
2ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа — Югры» (г. Сургут)
Целью работы явился анализ существующих подходов и обоснование основных принципов нормирования показателей артериального давления у детей и подростков. На основе теории гемодинамического удара установлена ведущая роль показателя роста в формировании определяемого методом Короткова-Яновского максимального артериального давления в возрастной группе от 7 до 17 лет. Обоснована необходимость обязательного учёта не только возраста и пола, но и роста при нормировании и индивидуальной оценке показателей артериального давления у детей и подростков.
Ключевые слова: артериальное давление, дети, подростки.
Сомова Татьяна Михайловна — врач детский кардиолог МБУЗ «Клиническая городская больница № 1» г. Сургута, аспирант кафедры детских болезней медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», е-mail: tatyana_somova@bk.ru
Мещеряков Виталий Витальевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских болезней медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», рабочий телефон: 8 (3462) 76 30 51, е-mail: maryvitaly@yandex .т
Введение. Диагностика артериальной гипертензии зависит, прежде всего, от правильной оценки показателей артериального давления (АД). В мировой практике нормы АД рассчитываются на основании аускультативного метода Короткова-Яновского с наложением манжеты на плечо, принятого как стандартный метод. У детей, в отличие от взрослых, нормальные показатели АД характеризуются значительным разбросом, что усложняет разработку принципов их нормирования. В педиатрии существует 2 подхода нормирования АД: 1 — учётом возраста, пола и роста; 2 — с учётом только возраста и пола. Несмотря на рекомендации ведущих учёных и школ учитывать рост при оценке АД [1-3], в изданных в последние годы руководствах, справочниках и учебниках для педиатров приводятся перцентильные номограммы с учётом только пола и возраста [4-6]. Это связано с тем, что рекомендации учитывать рост носят эмпирический характер
и не приводится обоснование необходимости такого подхода с точки зрения гемодинамических закономерностей.
Целью работы явился анализ существующих подходов и обоснование основных принципов нормирования показателей АД у детей и подростков на основе теории гемодинамического удара (ГУ).
Материалы и методы исследования. На первом этапе проведено сопоставление различных показателей АД: максимального систолического (МСАД), пьезометрического систолического (ПСАД), диастолического (ДАД) и ГУ с возрастом и ростом. В исследование после информированного согласия включены 90 здоровых детей 7-17 лет (57 девочек и 33 мальчика). ПСАД определяли методом наложения манжеты на разноудалённые от сердца участки конечностей, ГУ — как разницу МСАД — ПСАД [7]. На втором этапе проведено измерение МСАД и ДАД на плече у 1937-ми детей и подростков 7-17 лет 1-11 классов обычной общеобразовательной школы аускультативным методом Короткова-Яновского. Связь между изучаемыми параметрами исследовалась методом ранговой корреляции [8]. Порогом статистически значимой связи считали р < 0,05. Региональные нормативы МСАД и ДАД разработаны
непараметрическим методом составления перцентильных таблиц.
Результаты и их обсуждение. Наиболее важным, с точки зрения формирования АД, является морфофункциональное состояние сердца как насоса, сосудов эластического и мышечного типа (компрессионная камера), прекапилляров (резистивные сосуды, обусловливающие общее периферическое сопротивление), капилляров, венозного русла (емкостные сосуды, являющиеся основным резервуаром крови и определяющие величину возврата крови к сердцу), артерио-венозных шунтов и вязкость крови. В норме АД является константой, поддержание которой обеспечивается функциональной системой, включающей в основном нейрогуморальные механизмы [9]. Возрастная динамика нормального АД связана как с изменением морфологических характеристик сердечнососудистой системы (уменьшение эластичности крупных сосудов, увеличение размеров сердца и силы его сокращения и др.), так и нейроэндокринных влияний. Последние касаются в основном возрастных особенностей симпатоадреналовой, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, ренин-ангиотензионной систем, половых гормонов и гормонов щитовидной железы [9]. Поэтому возраст и пол являются неоспоримыми факторами, которые необходимо учитывать при нормировании и оценке АД у детей. Необходимость учёта роста для этих целей основана на эмпирически полученной достоверно сильной связи между ростом и АД у детей в пределах одной возрастной группы [3, 9]. Однако, чёткое физиологическое обоснование этому отсутствует.
Классическими исследованиями на животных и у человека доказано, что измеряемое методом пережатия артерии манжетой МСАД превышает измеренное инвазивным методом (пункция артерии) истинное систолическое давление, т.е. ПСАД, на величину ГУ (МСАД = ПСАД + ГУ) [10]. Появление ГУ связано с самой техникой измерения АД: во время каждой систолы столб крови ударяется о препятствие (сжатая манжетой артерия), вызывая искусственное повышение ПСАД на величину ГУ [10]. В настоящее время все методы измерения истинного систолического АД (ПСАД) не нашли широкого применения в практике из-за их относительной сложности. Поэтому нормирование систолического АД осуществляется по МСАД.
На основе имеющихся в литературе данных о возрастных показателях гемодинамики и упруго-эластических свойств артерий нами установлены следующие особенности возникающего при измерении методом Короткова-Яновского ГУ. Поскольку ГУ действует весь период систолы (период изгнания), который составляет от 0,22 до 0,36
сек [9], расстояние от корня аорты до места пережатия артерии (L) манжетой у детей 7-17 лет по нашим данным — от 16 до 30 см (от яремной вырезки до проксимальной части манжеты по ходу артерий), а время распространения пульсовой волны © по артериям мышечного типа — от 6,0 до 9,0 м/сек [9], нами установлено, что полупериод ГУ (2 х L/C) составляет от 0,036 сек (2*0,16 м / 9,0 м/сек) до 0,10 сек (2*0,30 м / 6,0 м/сек), что значительно меньше периода изгнания (0,22 — 0,36 сек). Такой ГУ в гидравлике называется неполным [10] и он рассчитывается по формуле:
ГУ = 2 * L * V * р / T,
где L — расстояние от насоса до задвижки (от корня аорты до места наложения манжеты); V — линейная скорость движения жидкости (кровотока); р — удельная плотность жидкости (крови); T — период закрытия задвижки (при наложении манжеты равен периоду изгнания). Таким образом, возникающий при измерении АД наложением манжеты ГУ пропорционален расстоянию от корня аорты до места проксимальной части манжеты. Понятно, что это напрямую зависит от длины тела. Поэтому теоретически чем больше рост, тем больше ГУ. Поскольку ГУ входит в структуру определяемого методом Короткова-Яновского МСАД (МСАД = ПСАД + ГУ), МСАД также зависит от роста.
При проведении корреляционного анализа между МСАД, ростом и возрастом у 90 здоровых детей нами установлена более сильная связь между МСАД и ростом, чем МСАД и возрастом (мальчики: r = 0,88 и r = 0,82, соответственно; девочки: r = 0,76 и r = 0,66, соответственно; p < 0,001 во всех случаях). Поскольку очевидным является также зависимость роста от возраста (в нашем исследовании r = 0,81 для девочек и мальчиков, p < 0,001) нами исследованы связи между МСАД и ростом в пределах одного возраста и МСАД и возрастом в пределах одного роста у второй группы детей, АД у которых измеряли для разработки его нормативов. Для решения первой задачи нами выбран возраст с наибольшей дисперсией показателя роста — 14 лет (рост от 155 до 180 см) и получена сильная достоверная связь между МСАД и ростом (r = 0,67, p < 0,001). Для решения второй задачи нами выбран предел роста с наибольшей дисперсией возраста — 160-165 см (возраст от 12 до 15 лет) и получено отсутствие связи между МСАД и возрастом (r = 0,12, p = 0,25). Полученные результаты подтверждают теоретические расчёты о зависимости МСАД от роста и определяют необходимость нормирования МСАД в зависимости от роста в каждой возрастной группе. Нами разработаны региональные нормативы АД для детей и подростков 7-17 лет, исходя из всех определяющих этот показатель факторов — пол, возраст и рост.
Заключение. Таким образом, при разработке нормативов и оценке АД у детей
и подростков необходимо учитывать три основных фактора — пол, возраст и рост. Необходимость учёта роста связана с прямым влиянием его на показатель МСАД
за счёт ГУ и значительными различиями роста в пределах одного возрастного периода.
Список литературы
1. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей
и подростков : методические рекомендации / А. Г. Автандилов, А. А. Александров,
О. А Кисляк [и др.]. — М. : МЗ РФ, 2003. — 31 с.
2. Педиатрия : национальное руководство. Т. II / Под ред. А. А. Баранова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1024 с.
3. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические
вопросы). Т. 2. Руководство для врачей / Под ред. А. А. Баранова, Л. А.
Шеплягиной. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 464 с.
4. Поликлиническая педиатрия : учебник для вузов / Под ред. А. С. Калмыковой. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 624 с.
5. Участковый педиатр : новое справочное руководство / Под ред. М. Ф. Рзянкиной, В. П. Молочного. — Ростов н/Д : Феникс, 2011. — 472 с.
6. Демченко В. И. Справочник врача детского оздоровительного лагеря / В. И. Демченко, А. В. Лукъянов, С. К. Кудренко. — Ростов н/Д : Феникс, 2007. — 138 с.
7. Способ определения артериального давления : Патент 2003278 Рос. Федерация: МПК А 61 В 5/02/ Мещеряков В.В.; заявитель Омский государственный медицинский институт ; патентообладатель Мещеряков В.В. — № 4706586/14 ; заявл. 18.6.89 ; опубл. 30.11.93, Бюл. № 43-44. — 2 с. : ил.
8. Герасимов А. Н. Медицинская статистика : учебное пособие / А. Н. Герасимов. — М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. — 480 с.
9. Бисярина В. П. Артериальные сосуды и возраст / В. П. Бисярина, В. М. Яковлев, П. Я. Кукса. — М. : Медицина, 1986. — 224 с.
10. Савицкий Н. Н. Биофизические основы кровообращения и методы изучения гемодинамики / Н. Н. Савицкий. — Л. : Медицина, 1974. — 342 с.
SCIENTIFIC JUSTIFICATION OF PRINCIPLES OF ARTERIAL TENTION REGULATION AT CHILDREN AND TEENAGER
12 2 Т.М. Somova ’ , V.V. Meshcheryakov
MBHE «City clinical hospital № 1» (Surgut c.)
2SEIHPE «Surgut State University of KMAD — Yugra» (Surgut c.)
The purpose of work was the analysis of existing approaches and justification of the basic principles of rationing of indicators of arterial tension at children and teenagers. On the basis of shear stress theory the leading role of body height indicator in formation of maximum arterial tension in age group from 7 to 17 years is established according to Korotkov-Yanovsky method. The need of obligatory consideration of not only age and sex, but also body height at regulation and individual assessment of arterial tension indicators at children and teenagers is proved.
Keywords: arterial tension, children, teenagers.
About authors:
Somova Tatyana Mikhaylovna — children cardiologist of MBHE «City clinical hospital № 1» of Surgut, post-graduate student of children’s illnesses chair of medical institute at SEI HPE «Surgut State University of KMAD — Yugra», e-mail: tatyana_somova@bk.ru
Meshcheryakov Vitaly Vitalievich — doctor of medical sciences, professor, head of children’s illnesses chair of medical institute at SEI HPE «Surgut State University of KMAD — Yugra», office phone: 8 (3462) 76 30 51, e-mail: maryvitaly@yandex.ru
List of the Literature:
1. Diagnostics, treatment and prophylaxis of arterial hypertension at children and teenagers: methodical references / A. G. Avtandilov, A. A. Aleksandrov, O. I. Kislyak [etc.]. — M: MH Russian Federation, 2003. — 31 P.
2. Pediatrics: national guidance. V. II / Under the editorship of A. A. Baranova. — M: GEOTAR-media, 2009. — 1024 P.
3. Physiology of body height and development of children and teenagers (theoretical and clinical questions). V. 2. Guidance for doctors / Under the editorship of A.A.Baranova, L. A. Sheplyagina. — M: GEOTAR-media, 2006. — 464 P.
4. Polyclinic pediatrics: textbook for higher education institutions / Under the editorship of A. S. Kalmykova. — M: GEOTAR-media, 2007. — 624 P.
5. District pediatrist: new reference guide / Under the editorship of M. F. Rzyankina, V. P. Molochny. — Rostov-on-Don: Phoenix, 2011. — 472 P.
6. Demchenko V. I. Directory for doctor of children recreation camp / V. I. Demchenko, A. V. Luk’yanov, S. K. Kudrenko. — Rostov-on-Don: Phoenix, 2007. — 138 P.
7. Way of arterial tension determination: Patent of 2003278 Rus. Federation: IPC A 61 B 5/02 /Meshcheryakov V. V.; applicant Omsk state medical institute; patentee Meshcheryakov V. V. — № 4706586/14; ap. 18.6.89; publ. 30.11.93, Bulletin № 43-44.
— 2 P: pic.
8. Gerasimov A. N. Medical statistics: manual / A. N. Gerasimov. — M: JSC Medical informative agency, 2007. — 480 P.
9. Bisyarina V. P. Arterial vessels and age / V, P. Bisyarina, V. M. Yakovlev, P. Y. Kuksa.
— M: Medicine, 1986. — 224 P.
10. Savitsky N. N. Biophysical bases of circulation and methods of studying of hemodynamic / N. N. Savitsky. — L.: Medicine, 1974. — 342 P. Савицкий Н. Н. Биофизические основы кровообращения и методы изучения гемодинамики / Н. Н. Савицкий. — Л. : Медицина, 1974. — 342 с.
