CC BY
43
№ 5 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.12-008.331.1-07(571)
ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАННЕЙ МАНИФЕСТАЦИИ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕГИОНАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ
ХМАО-ЮГРЫ
В. В. Мещеряков1, Я. В. Гирш1, Т. М. Сомова2, О. А. Велиева1
1ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры» (г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра) 2БУ ХМАО-Югры «Сургутская клиническая городская больница» (г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра)
Целью исследования явилось установление факторов риска и прогнозирование ранней манифестации эссенциальной артериальной гипертензии. Сравнительное исследование (22 щкольника с эссенциальной артериальной гипертензией и 123 здоровых подростка 17 лет) позволило установить следующие наиболее чувствительные и специфичные факторы риска: биологические (наследственность, женский пол, избыточная масса тела), внешнесредовые (гиподинамия, длительная работа на компьютере, повышенная учебная нагрузка) и социальные (неполная семья, плохие материально-бытовые условия, курение). Составлена прогностическая таблица, учитывающая установленные факторы риска в их совокупности.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, дети, факторы риска, прогнозирование.
Мещеряков Виталий Витальевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских болезней ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра, e-mail: maryvitaly@yandex.ru
Гирш Яна Владимировна — доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра, e-mail: yanaef@yandex.ru
Сомова Татьяна Михайловна — кандидат медицинских наук, врач-ординатор БУ ХМАО-Югры «Сургутская городская клиническая больница», г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра, e-mail: tatyana_somova@bk.ru
Велиева Оксана Ахмедовна — аспирант кафедры детских болезней медицинского
института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра, e-mail: voa161@mail.ru
Введение. Артериальная гипертензия (АГ) является неблагоприятным фоном в развитии таких заболеваний, как инфаркт миокарда и мозговой инсульт, которые составляют значительную долю в структуре инвалидности и смертности взрослого населения [1]. Эссенциальная АГ является актуальной проблемой и для педиатрии, так как истоки формирования этого заболевания следует искать в детском и подростковом возрасте [2]. Распространённость АГ значительно отличается на различных территориях, что связано в основном с их этническими, климатогеографическими и экологическими особенностями и составляет от 2,4 до 18,0 % [3-7]. В климатогеографических и экологических условиях ХМАО-Югры с коротким световым днём зимой и длинным — летом, длительной зимой и высоким уровнем «жёсткости» погоды имеют место способствующие замедлению обмена веществ и формированию повышенной массы тела факторы, которые способствуют также и ранней манифестации АГ [8]. Наши эпидемиологические исследования показали возможность манифестации эссенциальной АГ у детей даже в возрасте 11-14 лет [3]. С точки зрения современной диагностики АГ у детей и подростков, наиболее важное значение имеют установление факторов риска и прогнозирование ранней манифестации заболевания с учётом региональных факторов для организации профилактических мероприятий.
Цель исследования — выявление факторов риска и прогнозирование ранней манифестации эссенциальной АГ у детей и подростков в региональных условиях ХМАО-Югры.
Материалы и методы. Для реализации поставленной цели нами проведено сплошное сравнительное когортное исследование. В разработку включены все зарегистрированные случаи эссенциальной АГ при сплошном обследовании всех учащихся (1937 человек) средней общеобразовательной школы № 38 г. Сургута, реализующей стандартные образовательные программы. По данным стационарного обследования всех учащихся с установленной в ходе диспансерного осмотра АГ, эссенциальная её форма диагностирована в 22-х случаях (основная группа). В группу сравнения (123 человека: 67 девушек и 56 юношей) включены все учащиеся указанной школы 1-2-й групп здоровья, достигшие возраста 17 лет, с нормальными цифрами АД как при проведении диспансерного обследования на момент выполнения настоящей работы, так и при предшествующих диспансерных осмотрах. В группу сравнения включены только 17-летние подростки для исключения попадания в неё лиц с манифестацией АГ до наступления этого возраста.
Сведения для заполнения карт наблюдения и осуществления сравнительного исследования подростков группы сравнения получены методом выкопировки данных из амбулаторных карт (учётная форма 112) и при сборе анамнеза основной группы — из историй болезни и амбулаторных карт (учётная форма 112).
Сравнительному анализу подвергнуты объединённые в следующие 8 групп 40 признаков: 1 — наследственная предрасположенность к развитию эссенциальной АГ; 2 — гендерные различия; 3 — признаки, характеризующие неблагоприятное течение перинатального, неонатального периодов и особенности детей в возрасте до 3-х лет; 4 — перенесённые заболевания; 5 — особенности физического развития в раннем школьном возрасте; 6 —
неблагоприятные внешнесредовые факторы в раннем школьном возрасте; 7 — неблагоприятные социальные и психологические факторы; 8 — место рождения. Таким образом, оценивались признаки, зарегистрированные в раннем школьном возрасте (7-10 лет).
Для каждого из рассматриваемых признаков определяли четыре показателя, применяемые в современной медицинской статистике: чувствительность (Se), специфичность (Sp), прогностичность положительного результата (PVP), прогностичность отрицательного результата (PVN) и диагностическая эффективность (ДЭ) [9].
Для прогнозирования ранней манифестации эссенциальной АГ с учётом всего комплекса наиболее чувствительных факторов нами использована последовательная диагностическая процедура Вальда с построением диагностической таблицы [9].
Результаты и их обсуждение. Результаты расчёта операционных характеристик (Se, Sp, PVP, PVN и ДЭ) представлены в табл. 1.
Таблица 1
Сравнительная оценка операционных характеристик отдельных признаков при
ранней манифестации эссенциальной АГ
№ Признак Se Sp PVP PVN ДЭ
1. Неблагоприятная наследственность по АГ
1.1 Наличие АГ у близких родственников, % 70 50 19 91 60
2. Пол
2.1 Женский пол, % 60 46 15 88 53
2.2 Мужской пол, % 40 54 13 85 47
3. Признаки, характеризующие неблагоприятное течение перинатального, неонатального периодов и особенности детей в возрасте до 3-х лет
3.1 Недоношенность, % 10 63 4 81 37
3.2 Гипоксия плода, % 20 51 6 80 36
3.3 Внутриутробная гипотрофия, % 15 64 6 82 40
3.4 Затяжное течение неонатальной желтухи, % 10 41 3 74 26
3.5 Искусственное вскармливание, % 20 41 5 76 31
3.6 Смешанное вскармливание, % 13 36 6 72 25
3.7 Гипотрофия, % 10 35 4 73 23
3.8 Паратрофия, % 15 64 6 82 40
4. Зарегистрированные заболевания
4.1 Рахит, % 5 38 3 67 22
4.2 Атопический дерматит, % 15 40 5 76 28
4.3 Железодефицитная анемия, % 5 44 3 69 25
4.4 Перинатальное поражение ЦНС, % 10 63 4 81 36
4.5 Частые респираторные заболевания, % 5 34 3 66 20
4.6 Инфекция мочевыводящих путей, % 18 43 5 77 31
4.7 Гельминтозы, % 20 41 5 76 31
4.8 Хронический тонзиллит и/или аденоидит, % 13 36 6 72 25
4.9 Острый синусит, % 5 34 3 66 20
4.10 Дискинезии желчевыводящих путей, % 20 41 5 76 31
4.11 Хронические заболевания желудка и 12-перстной кишки, % 15 60 5 80 38
4.12 Вегетативная дистония, % 35 40 11 72 38
5. Особенности физического развития в раннем школьном возрасте
5.1 Мезосоматический соматотип, % 75 8 21 93 42
5.2 Микросоматический соматотип, % 0 26 0 80 13
5.3 Макросоматический соматотип, % 25 65 10 84 45
5.4 Дефицит массы тела, % 20 38 5 74 29
5.5 Избыток массы тела, % 50 25 10 76 38
6. Внешнесредовые факторы в раннем школьном возрасте
6.1 Гиподинамия, % 80 35 17 91 58
6.2 Повышенная умственная нагрузка, % 75 10 12 71 43
6.3 Увлечение компьютером (работа более 2-х часов в сутки), % 80 55 23 94 68
6.4 Длительность сна менее 7-ми часов, % 85 25 16 91 55
6.5 Вредные привычки (раннее курение), % 55 75 26 91 65
7. Неблагоприятные социальные факторы
7.1 Неполная семья, % 45 15 8 62 30
7.2 Вредные привычки родителей, % 85 15 14 86 50
7.3 Неблагоприятный психологический климат в семье, % 65 15 11 72 40
7.4 Многодетная семья, % 5 44 3 69 25
7.5 Неблагоприятные материально-бытовые условия, % 65 15 11 72 40
8. Место рождения
8.1 Родился на Севере, % 70 33 15 87 52
8.2 Приехал с родителями после рождения, % 30 67 13 85 49
Анализ представленных в табл. 1 операционных характеристик показал наибольшую диагностическую эффективность в основном биологических (наследственность, пол, физическое развитие), внешнесредовых (гиподинамия, длительная работа на компьютере, повышенная учебная нагрузка) и социальных (неполная семья, плохие материально-бытовые условия, курение) факторов. При этом такой важный фактор риска как неблагоприятная наследственность по эссенциальной АГ оказался низкоспецифичным при высокой чувствительности, что можно объяснить возможностью манифестации АГ у лиц с неблагоприятной наследственностью в более старшем (старше 17 лет)возрасте.
Нами не выявлено высокоспецифичных и чувствительных признаков ранней манифестации АГ среди всего их комплекса, характеризующего неблагоприятные факторы, действующие в перинатальном, неонатальном и раннем возрасте. Ни одно
из зарегистрированных острых или хронических заболеваний также не имело высокой чувствительности и специфичности, включая вегетативную дистонию, которая примерно с одинаковой частотой встречалась в обеих подгруппах.
Таким образом, наиболее значимыми факторами риска ранней манифестации эссенциальной АГ явились неблагоприятная наследственность по АГ, женский пол и действие отдельных неблагоприятных внешнесредовых и социальных факторов. Оценка различных признаков, характеризующих раннюю манифестацию АГ, показала, что каждый из них, взятый в отдельности, в большинстве своём не является одновременно абсолютно чувствительным и специфичным. Отсюда вытекает важность оценки не столько каждого отдельного признака, сколько их совокупности для реализации поставленной цели — прогнозирования у детей 7-10 лет возможности развития АГ в возрасте 11-17 лет.
Для реализации указанного условия в диагностическом процессе мы использовали метод последовательной диагностической процедуры, предполагающей балльную оценку совокупности признаков [9]. Для этого все рассмотренные признаки сгруппированы в виде обобщающих признаков для исключения взаимосвязанных показателей, что является основным условием данной процедуры для исключения возможности гипердиагностики заболевания.
При этом анализу подвергались наиболее простые, доступные для первичного звена здравоохранения клинические и лабораторные показатели с наибольшей чувствительностью (табл. 1). Ошибкой первого рода (ложная гипердиагностика АГ) принята величина а = 0,1 (10 %), ошибкой второго рода (ложная диагностика отсутствия АГ) принята величина в = 0,1 (10 %). Таким образом, порог А (необходимая минимальная сумма баллов для прогнозирования ранней манифестации АГ
1018^ = 101^ =«.5 с вероятностью 90 %) составил Р > . Порог В (необходимая сумма
баллов для отвергания ранней манифестации АГ с вероятностью 90 %) составил
101е—= 101й—= -9,5
В 1-01
г ' . Для отбора наиболее значимых в смысле манифестации АГ
определена информативность каждого признака (табл. 2). Информативность признака (ИП — ](х^) определялась как сумма информативностей каждого диапазона (1) признака (])
(ИДП): —Информативность (I) диапазона (1) признака (]) определялась по формуле
Кульбака:
х- х-А В
, где БК — диагностический коэффициент
рЧг>
ПК - 101^ —, Р(-±) х\ ' А Р(—)
диапазона 1 признакаопределяемый по формуле: & — частота
диапазона 1 признака ] в группе детей с АГ (А); ° — частота диапазона 1 признака j в группе детей без АГ (В).
Таблица 2
Информативность признаков, характеризующих риск ранней манифестации
эссенциальной АГ
№ Признак Р1 Р2 Р1/Р2 тдР1/Р2 ИДП ИП
Наследственность по АГ
1 Не отягощена 0,3 0,5 0,6 -7,0 0,7 0,85
2 Отягощена 0,7 0,5 1,4 + 1,5 0,15
Пол
1 Женский 0,6 0,5 1,2 + 1,3 0,13 0,73
2 Мужской 0,4 0,5 0,5 -6,0 0,6
Проживание на Севере
1 Родился на Севере 0,7 0,7 1,0 0 0 0
2 Приехал после рождения 0,3 0,3 1,0 0 0
Масса тела
1 Нормальная 0,5 0,75 0,67 -1,8 0,23 0,61
2 Избыточная 0,50 0,25 2,0 +3,0 0,38
Соматотип
1 Макросоматотип 0,25 0,35 0,71 -1,5 0,075 0,33
2 Мезосоматотип 0,75 0,45 1,7 +2,2 0,255
3 Микросоматотип 0,00 0,20 0,00 0,00 0,00
Физическая активность
1 Снижена 0,8 0,65 1,2 +0,9 0,5 0,68
2 Достаточная 0,20 0,35 0,60 -2,4 0,18
Учебная нагрузка
1 Обычная 0,45 0,70 0,45 -1,5 0,15 0,55
2 Превышает стандартную 0,55 0,30 2,5 +4,0 0,40
Работа на компьютере
1 До 2-х часов в сутки 0,2 0,55 0,36 -4,4 0,77 1,2
2 Два и более часа в сутки 0,80 0,45 1,78 +2,5 0,44
Вредные привычки у ребёнка
1 Раннее регулярное курение 0,55 0,25 2,2 +3,4 0,51 0,84
2 Не курит 0,45 0,75 0,6 -2,2 0,33
Материально-бытовые условия
1 Удовлетворительные 0,65 0,85 0,8 -1,2 0,12 0,51
2 Плохие 0,35 0,15 2,3 +3,9 0,39
Состав семьи
1 Полная 0,45 0,85 0,5 -2,8 0,56 1,68
2 Неполная 0,55 0,15 3,7 +5,6 1,12
Примечание: Р1 — частота признака в основной группе; Р2 — частота признака в группе сравнения; 101дР1/Р2 — диагностический коэффициент (ДК); ИДП — информативность
диапазона признака; ИП — информативность признака
Из числа представленных в табл. 2 признаков для включения в диагностическую таблицу отобраны только те, информативность которых составила более 0,50 (ИП > 0,50). При составлении прогностической таблицы диагностические коэффициенты, включая пороговые, округлены до целых значений.
При пользовании составленной таблицей (табл. 3) для прогнозирования ранней манифестации АГ необходимо найти алгебраическую сумму по всем признакам. При сумме баллов +10 и более с вероятностью не менее 90 % можно прогнозировать раннюю манифестацию АГ, при сумме —10 и менее отвергать этот прогноз с той же вероятностью. При получении суммы баллов в диапазоне от —10 до +10 прогноз в отношении формирования эссенциальной АГ в возрасте 11-17 лет остается неопределенным, что требует дальнейшего наблюдения и использования разработанной таблицы в динамике.
Таблица 3
Балльная оценка прогноза ранней манифестации эссенциальной АГ (в возрасте 11-17 лет) для детей 7-10 лет
Признак Баллы
Наследственность по эссенциальной АГ: — отягощена — не отягощена +2,0 -7,0
Пол: — женский — мужской + 1,0 -6,0
Масса тела: — избыточная — нормальная +3,0 -2,0
Физическая активность: — снижена — достаточная + 1,0 -2,0
Учебная нагрузка — обычная — превышающая стандартную -1,5 +4,0
Продолжительность работы на компьютере в сутки: — 2 часа и более — менее 2-х часов +3,0 -4,0
Вредные привычки ребёнка: — раннее регулярное курение — не курит +3,0 -2,0
Материально-бытовые условия: — плохие — удовлетворительные +4,0 -1,0
Состав семьи: — неполная — полная +6,0 -3,0
Заключение. Таким образом, можно выделить следующие группы предикторов ранней манифестации эссенциальной АГ: биологические — наличие среди близких родственников эссенциальной АГ, женский пол, избыточная масса тела; внешнесредовые — гиподинамия, повышенная учебная нагрузка, длительная работа на компьютере; социальные — раннее постоянное курение, плохие материально-бытовые условия,
неполный состав семьи. Это ещё раз подтверждает, что эссенциальная АГ является социально значимым заболеванием.
Ни один из представленных высокочувствительных признаков не является высокоспецифичным, т. е. абсолютным диагностическим предиктором ранней манифестации эссенциальной АГ. Прогнозирование формирования эссенциальной АГ в возрасте 11-17 лет должно осуществляться при условии комплексной оценки всех наиболее значимых признаков. Это следует рассматривать как отражение мультифакториальной природы эссенциальной АГ как таковой.
Формой осуществления такого подхода может быть использование разработанной нами диагностической таблицы балльной оценки прогноза ранней манифестации эссенциальной АГ. Таблица может применяться в младшем школьном возрасте для прогнозирования манифестации эссенциальной АГ в возрасте 11-17 лет.
Статья печатается в рамках проведения конкурса 2014 года на соискание премии Ханты-Мансийского автономного округа — Югры на выполнение научно-исследовательских работ, имеющих фундаментальное и прикладное значение.
Список литературы
1. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / Под ред. А. А. Баранова.
— М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 608 с.
2. Peco-Anti? A. Problems with current hypertension definition in children / A. Peco-Anti? // Srp. Arh. Celok Lek. — 2008. — № 136 (1-2). — P. 62-67.
3. Сомова Т. М. Распространённость и структура артериальной гипертензии у детей
и подростков ХМАО-Югры [Электронный ресурс] / Т. М. Сомова, В. В. Мещеряков // Медицина и образование в Сибири : сетевое научное издание. — 2012. — № 5. — Режим доступа : http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/annotacy_eng.php?id=814
4. Гнусаев С. Ф. Выявление артериальной гипертензии у детей и подростков / С. Ф. Гнусаев, Д. А. Иванов, Б. Н. Яковлев // Сиб. мед. журн. — 2005. — № 4. — С. 73-75.
5. Емельянчик Е. Ю. Региональные особенности артериальной гипертензии у школьников Красноярского края / Е. Ю. Емельянчик // Дет. больница. — 2005. — № 4. — С. 18-20.
6. Гакова Е. И. Средние значения и распределение уровней артериального давления, связь со сроком пребывания на севере у детей школьного возраста, живущих
в Тюменском Приполярье / Е. И. Гакова, С. И. Асеева // Терапевт. арх. — 2001. — № 1.
— С. 21-24.
7. Чулис Т. М. 10-летний опыт мониторирования артериальной гипертензии в регионе Урала / Т. М. Чулис // Сб. науч. тр. конгресса «Детская кардиология 2000». — М., 2000.
— С. 12-14.
8. Гирш Я. В. Диагностика сердечно-сосудистых нарушений у детей и подростков
с ожирением и метаболическим синдромом / Я. В. Гирш, Н. В. Вернигорова // Вестн. СурГУ. Медицина. — 2012. — № 4 (14). — С. 26-29.
9. Власов В. В. Эффективность диагностических исследований / В. В. Власов. — М. : Медицина, 1988. — 256 с.
RISK FACTORS AND FORECASTING OF EARLY MANIFESTATIONS
OF ESSENTIAL ARTERIAL HYPERTENSION IN REGIONAL CONDITIONS OF KMAD-UGRA
V. V. Meshcheryakov1, Y. V. Girsh1, T. M. Somova2, O. A. Velieva1
1SBEIHPE «Surgut State University of KMAD — Yugra» (KMAD — Yugra, Surgut c.) 2BE KMAD — Yugra «Surgut city clinical hospital» (KMAD — Yugra, Surgut c.)
The objective of research was establishment of risk factors and forecasting of early manifestation of essential arterial hypertension. Comparative research (22 school pupils with essential arterial hypertension and 123 healthy 17 year-old teenagers) allowed to establish the following most sensitive and specific risk factors: biological (heredity, female, excess body weight), exoenvironmental (ahypodynamia, continuous duty on the computer, raised academic load) and social (incomplete family, bad living conditions, smoking). The prognostic table considering the established risk factors is made.
Keywords: arterial hypertension, children, risk factors, forecasting.
About authors:
Meshcheryakov Vitaly Vitalyevich — doctor of medical science, professor, head of pediatric illnesses chair at SBEI HPE «Surgut State University of KMAD — Yugra», e-mail: maryvitaly@yandex.ru
Girsh Yana Vladimirovna — doctor of medical science, professor of pediatric illnesses chair at SBEI HPE «Surgut State University of KMAD — Yugra», e-mail: yanaef@yandex.ru
Somova Tatyana Mikhaelovna — candidate of medical science, attending physician at BE KMAD — Yugra «Surgut city clinical hospital», e-mail: tatyana_somova@bk.ru
Veliyeva Oksana Akhmedovna — post-graduate student of pediatric illnesses chair at SBEI HPE «Surgut State University of KMAD — Yugra», e-mail: voa161@mail.ru
List of the Literature:
1. The guide to out-patient and polyclinic pediatrics / Under the editorship of A. A. Baranov. — M.: GEOTAR-media, 2007. — 608 P.Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / Под ред. А. А. Баранова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 608 с.
2. Peco-Anti? A. Problems with current hypertension definition in children / A. Peco-Anti? // Srp. Arh. Celok Lek. — 2008. — № 136 (1-2). — P. 62-67.
3. Somova T. M. Prevalence and structure of arterial hypertension at children and teenagers of KMAD-Yugra [electron resource] / T. M. Somova, V. V. Meshcheryakov // Medicine and education in Siberia: mains-operated scientific publication. — 2012. — № 5. — Access mode:
http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/annotacy_eng.php? id=814
4. Gnusayev S. F. Detection of arterial hypertension at children and teenagers / S. F. Gnusayev, D. A. Ivanov, B. N. Yakovlev // Sib. medical journal. — 2005. — № 4. — P. 73-75.
5. Emelyanchik E. Y. Regional features of arterial hypertension at school students
of Krasnoyarsk Krai / E. Y. Emelyanchik // Child health hospital. — 2005. — № 4. — P. 18-20.
6. Gakova E. I. Average values and distribution of levels of arterial pressure, communication with stay term in the north at the children of school age who live in the Tyumen Subpolar zone / E. I. Gakova, S. I. Aseeva // Therap. arch. — 2001. — № 1. — P. 21-24.
7. Chulis T. M. 10 years' experience of monitoring of arterial hypertension in the region of the Urals / T. M. Chulis // Coll. of scient. articles of congress «Children's cardiology 2000». — M, 2000. — P. 12-14.
8. Girsh Y. V. Diagnostics of cardiovascular disturbances at children and teenagers with obesity and metabolic syndrome / Y. V. Girsh, N. V. Vernigorova // Bulletin of SurSU. Medicine. — 2012. — № 4 (14). — P. 26-29.
9. Vlasov V. V. Effectiveness of diagnostic testings / V. V. Vlasov. — M.: Medicine, 1988. — 256 P.
