CC BY
28
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
Травма
УДК 617.577-007.24
ГУЗЕНКО С.О., ТАРНАРУЦЬКИЙВ.В., Н1КОРУКВ.Г., ЧЕРНО1ВАНОВ О.М., КУЦИЙМ.М., ГЕТМАНЧУКЮ.А., БОЙКО 1.М. Хмельницька мська дитяча лiкарня
НАШ AOCBiA ЛкУВАННЯ ВРОДЖЕНИХ СИНДАКТИЛМ
У Д^ЕЙ
Резюме. Запропоновано модифкацю операцИ Кронна — Парна на основ1 орипнально! схеми шюрних розтин/в i пластики м1жпальцевого пром1жку. Проведено 34 операцИ Одержано добрi функцональнi та косметичнi результати.
Ключом слова: синдакти^я, юрурпчне лiкування, модифiкацiя операцИ за Кронним — Парiним.
Вроджена синдактишя — аномия розвитку пальщв, для яко1 е характерним повне або часткове 1х нероз'еднання та яка е наслщком зупинки розвитку пальщв на етапах життя ембрюна.
Формування кисл розпочинаеться на 4—5-му тижш внутрiшньоутробного життя, у цей перюд мае мiсце фiзiо-лопчна синдактилия. На 7-8-му тижнi в нормальних умо-вах розвитку ембрюна вщбуваеться формування пальцiв при наявност швидкого розвитку пальцевих променiв i затримки розвитку мiжпальцевиx промiжкiв. Якщо за-тримка розвитку мiжпальцевиx промiжкiв не вщбуваеться, виникае аномалия розвитку — синдактилия. Таким чином, з точки зору ембрюгенезу бiльш дощльно говорити про нероз'еднання пальц1в, а не про 1х зрощення [1].
За даними рiзниx авторiв, синдактитя зустрiчаеть-ся в одного на 2—3 тисячi новонароджених, вщ^чаеть-ся однаково часто як у хлопчиыв, так i в дiвчаток. Од-нобiчна синдактилiя зустрiчаеться удвiчi частше, нiж двобiчна. Зазвичай бувае зрощення 3-го i 4-го пальцiв. Ця вроджена деформащя становить близько 50 % вщ усix вад розвитку верхньо'1 кiнцiвки [2].
Вроджена синдактитя в деяких випадках переда-еться спадково. Складш форми синдактилй кист бть-ше нiж у 20 % випадыв е спадковими [3].
Бтьше половини дiтей iз синдактитею мають су-путню вроджену патологш опорно-рухового апарату.
1снуе багато класифшацш вроджено'1 синдактилй (В.Д. Чаклiн, Т.С. Зацетн, Р.Р. Вреден, Г.Ф. Балаба-нiц, Ф.С. Файзуллiна, Г.Ф. Попова, 1.В. Шведовченко тощо). У повсякденному життi простою та практичною е класифшащя форми та виду зрощення [4].
I. Вид зрощення:
а) м'якотканинна форма;
б) юсткова форма.
II. Стушнь зрощення:
а) повна форма;
б) неповна форма:
— базальна форма,
— акромiальна форма.
Лшування синдактилй' тiльки xipypri4He. Першi спроби оперативного лшування ще! складно! патоло-rii з'явились бiльше нiж 200 роив тому. Сьогодш icHye декшька десятив методик втручань, бiльшiсть i3 яких e цiкавими лише в юторичному аспектi.
Необхiдно дотримуватись основних принцитв оперативного лiкyвання синдактилй'.
1. Школи не можна оперувати одночасно обидвi сторони одного й того ж пальця.
2. Основа мiжпальцевого промiжкy формуеться за-вжди повнощнним ширним клаптем.
3. Потрiбно запобтати утворенню лiнiйних розти-нiв уздовж бокових поверхонь пальщв.
Bd мрурпчш втручання з приводу вроджено! синдактилй' в дггей подiляються на три групи [5].
1. Клаптева операцiя з використанням мiсцевих тканин (Целлер, Кронiн, Дiдо, Омбреданн, Парш, Штурм та iншi).
2. Втьна пересадка шкiри з метою закриття дефек-тiв шири (Джанелщзе, Андрусон та iн.).
3. Комбiнована операщя, включаючи застосування апаратiв зовшшньо! фшсаци.
Одним iз недолiкiв цих оперативних втручань е наявшсть дефектiв шыри, що зазвичай потребують шырно! пластики вшьним клаптем. Ще одною проблемою е штраоперацшне утворення вузького мiж-пальцевого промiжкy, що часто призводить до ви-никнення рецидивiв деформацп. Також немае стало! думки щодо способiв фiксацi! пальцiв у шсляопера-цiйномy перiодi.
Лiкyвання синдактилй' в дггей залишаеться актуальною проблемою для сучасно! ортопедй' з причин розвитку шсляоперацшних раннiх i пiзнiх ускладнень,
© Гузенко С.О., Тарнаруцький В.В., Шкорук В.Г., 4epHOiBaHOB О.М., Куций М.М., Гетманчук Ю.А., Бойко 1.М., 2014 © «Травма», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Лкарю, що практикуе / To General Practitioner
таких як некроз шырних клаппв, рубцев1 контрактури, деформацй пальщв тощо.
Б1льш1сть автор1в вважають, що оперативне роз'еднання пальц1в не сл1д застосовувати ран1ше 3-4-р1чного в1ку дитини. Ранне роз'еднання мае в соб1 загрозу виникнення рубцево! деформацй' з часом, що потребуе повторного оперативного втручання [3, 5].
Акром1альш форми синдактилй доц1льно оперува-ти в 5-6-мюячному в1ц1 дитини, що сприяе ранньому вщновленню функцй пальц1в [1, 5].
Вади кист при вродженш синдактилй (якщо не-мае шших вроджених вад кист1) бувають косметични-ми та функц1ональними. Косметичн1 недол1ки, що не призводять до сощально! дезатаптацй дитини, е вщ-носними показаннями до оперативного втручання. Функщональш розлади кисл, що значно обмежують нормальну життед1яльн1сть хворого, е, на наш погляд, бшьш нагальними показаннями до корекцй ще! деформацй'.
Матер\ал \ методи
Один 1з найб1льш поширених сьогодн1 способ1в оперативного втручання з приводу вроджено! синдактилй' — це методика, що запропонував Томас Кронш у 1956 рощ. Ця методика та и модиф1кацй значно поши-рен1 в бврош та в пострадянському простора
Методика операцй за Крон1ним передбачае про-ведення зигзагопод1бних розтин1в 1з формуванням зустр1чних клапт1в шыри вздовж бокових поверхонь пальщв, з формуванням гострого клаптя шыри по тильнш поверхн1 кист1. Втручання зазвичай потребуе проведення вшьно! шырно! пластики дефекпв, що утворюються в базальних вщдтах пальц1в (рис. 1).
Цю методику доповнив Б.В. Парш [2], який запропонував закривати м1жпальцевий пром1жок П-под1бним клаптем з тильно! поверхш кист1, але проблема дефекту шыри в базальному вщдш одного з пальщв залишилась.
Ми застосовуемо власну модиф1кащю операцй з утворенням трапещепод1бного клаптя з тильно! по-
верхш кист1 та пластикою дефект1в шири пальщв 1 м1жпальцевого пром1жку мюцевими тканинами завдя-ки ориг1нальн1й схем1 розтину шыри (рацпропозиц1я № 003/08 18.09.2008).
Це дае змогу формувати широкий м1жпальцевий пром1жок м1сцевими тканинами, що значно зменшуе ризик розвитку ускладнень 1 дозволяе проводити оперативне втручання в дггей з 2-го року життя.
Втручання розпочинаеться з проведення капро-нових лйатур через н1гтьов1 фаланги зрощених пальщв в саптальнш площин1, обов'язково через основу шгтьових пластинок 1з метою утримання пальц1в п1д час операцй та шсляоперацшно! ф1ксацй. Попереко-вий розтин шк1ри (С) проводиться чггко на р1вн1 л1нй м1жпальцевих пром1жк1в, по долонн1й поверхн1 кист1, довжина розтину в1дпов1дае ширин1 нормальних м1ж-пальцевих пром1жк1в.
Подальший розтин шыри проводиться зигзагопо-д1бно шд кутом 120° в дистальному напрямку до краю з'еднання пальщв 1з переходом на тильну поверхню пальщв 1 кисть По тильнш поверхш пальщв, на 3—5 мм проксимальшше вщ проксимального м1жфалангового суглоба, починаеться формування широкого трапеще-под1бного клаптя шыри D (рис. 2).
Клапт1 А та В п1дшиваються до трапещепод1бного клаптя в положенн1 пом1рного натягу (рис. 3).
Таким чином, за рахунок трапец1епод1бного клаптя D, клапт1в А та В з'являеться можливють сформувати широкий м1жпальцевий пром1жок 1 закрити дефекти шк1ри в базальних вщдтах пальц1в м1сцевими тканинами.
Рани на р1вн1 середн1х 1 шгтьових фаланг пальщв зшиваються за Лшдбергом з утворенням зигзагопод1б-но! л1нй шв1в (фото 1, 2).
Шсля операцй пальц1 ф1ксуються в положенш роз-ведення в дротянш шин1 Хромова (фото 3).
Ф1ксацш в шин1 проводимо протягом 4—5 тиж-н1в. Шви зн1маемо на 12-14-й день, дал1 призначаемо електрофорез лщази на рубц1 або апл1кацй контракту-бексу амбулаторно.
102
Травма, ISSN 1608-1706
Том 15, №4 • 2014
Л\карю, що практикуе / То Оепега! Prаctitioner
Д
Рисунок 3
Шсля зняття 1ммобшзаци застосовуемо ф1ксац1ю пальщв у пластмасових або г1псових коригуючих шинах протягом 1-2 мюящв, ЛФК, масаж.
Результати та Тх обговорення
За пер1од 2000-2013 рр. в ортопедо-травматолопч-ному вщдтенш Хмельницько! мюько! дитячо! л1карн1 прол1ковано 25 дггей 1з вродженою синдактил1ею, що становить 0,3 % вщ загально! ылькоста д1тей з ортопе-дичною патолопею, прол1кованих за цей перюд. Хлопчиков було 15, д1вчаток — 10. Д1тей в1ком вщ 1 до 3 роыв було 10, вщ 3 до 7 роыв — 12, в1ком понад 7 роыв — 3.
З одноб1чною синдактил1ею було 16 дггей, 1з двоб1ч-ною — 9, що загалом зб1гаеться з лггературними даними.
Ус1м хворим було проведено ктшчне, функщо-нальне та рентгенолопчне обстеження. За критери оц1нки функщонального стану кист1 було взято форму киста, стутнь анатом1чного розвитку киста та пальщв, силу м'яз1в, яысть захват1в кист1 (крючковий, м1жпаль-цевий, площинний, щипковий, цилшдричний, сфе-ричний), тонку моторику пальщв, малювання, письмо. Ощнку проводили за умовною 5-бальною шкалою. При рентгенолог1чному обстеження ощнювали наяв-н1сть конкресценци фаланг пальщв.
У вщдтенш за пер1од 2000-2013 роыв за власною модиф1кащею операцй Кронша — Пар1на було проведено 34 оперативних втручання. Вс1 втручання проведено п1д загальним внутр1шньовенним знеболенням. Середня тривал1сть операцй 75 ± 15 хвилин.
Добрий косметичний 1 функц1ональний результат отримано в 74,6 % випадыв, задовтьний — в 25,4 %. Незадовтьних результат1в не було (фото 4-7).
Функцш пальц1в було вщновлено в середньому за два-три тижн1. Результати лкування простежено упродовж 3-5 роыв — ускладнень 1 небажаних наслщыв не вщшчено.
Висновки
1. Проблема л1кування вроджених синдактил1й у да-тей не е остаточно вир1шеною 1 потребуе удосконален-
Фото 2
Лкарю, що практикуе / To General Practitioner
Фото 5
Фото 6
ня методик xipypri4Horo втручання та тсляоперацшно!' реабiлiтацiï хворих.
2. Запропонована нами модифшащя операци' Кро-нша — Парiна зменшуе тривалiсть i травматичнiсть оперативного втручання, запобiгае рецидивам деформаций та може застосовуватись у дiтей раннього вiку.
Фото 7
Список л1тератури
1. Ржанникова Ю.Т. Хирургическое лечение сложных форм врожденной синдактилии кисти у детей: Авто-реф. дис... канд. мед. наук. — СПб., 2002.
2. Парин Б. В. Реконструктивные операции при пороках развития верхних конечностей // Ученые записки Горьковского гос. мед. института. — Вып. 12. — Горький, 1961.
3. Ржанникова Ю.Г., Шведовченко И.В. Анализ ошибок при хирургическом лечении сложных форм врожденной синдактилии кисти // Актуальные вопросы детской травматологи и ортопедии. — СПб., 2002.
4. Шведовченко И.В. с соавт. Лечение детей с врожденными пороками развития верхних конечностей // Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / Под ред. проф. Корнилова Н.В. и Грязнухина Э.Г. — Т. 2. — СПб., 2005.
5. Меженина Е.П. Врожденные уродства. — Киев, 1974.
6. Ржаникова Ю.Г. www.turner.ru. — 2008.
Отримано 10.05.14 ■
Гузенко С.А., Тарнаруцкий В.В., НикорукВ.Г., Черноиванов О.М., Куцый М.М., Гетманчук Ю.А., Бойко И.М. Хмельницкая городская детская больница
НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ СИНДАКТИЛИЙ У ДЕТЕЙ
Резюме. Предложена модификация операции Кронина — Па-рина на основе оригинальной схемы кожных рассечений и пластики межпальцевого промежутка. Проведены 34 операции. Получены хорошие функциональные и косметические результаты.
Ключевые слова: синдактилия, хирургическое лечение, модификация операции по Кронину — Парину.
Gezenko S.A., Tarnarutsky V.V., Nikoruk V.G., Chernoivanov O.M., Kutsy M.M., Getmanchuk Yu.A., Boiko I.M. Khmelnitsk Municipal Child Hospital, Ukraine
OUR EXPERIENCE IN CONGENITAL SYNDACTYLIA TREATMENT IN CHILDREN
Summary. The modification of Kronin — Parin operation according to original schema of cutis transaction and web space repair has been offered. Thirty three operations were performed. Good functional and cosmetic results were obtained.
Key words: syndactylia, surgical treatment, modification of Kronin — Parin operation.
104
Травма, ISSN 1608-1706
TOM 15, №4 • 2014
