CC BY
17
УДК 617.577-001-089.168
Л.Ю. Науменко, А. О. Маметьев
ОСОБЛИВОСТ1 ШСЛЯОПЕРАЦШНОГО В1ДНОВНОГО Л1КУВАННЯ ХВОРИХ 13 НАСЛ1ДКАМИ ТРАВМ СУГЛОБ1В ПАЛЬЦ1В КИСТ1
Укратський Державний НД1 медико-со^альних проблем iнвалiдностi (дир. - проф. А.В. 1патов) м. Днтропетровськ
Ключовi слова: суглоби rncmi, оперативне лкування Key words: joints of hand, operative treatment
Резюме. В работе отражены аспекты послеоперационного лечения больных с последствиями травм суставов пальцев кисти. В клинике УкрГосНИИМСПИ проведено лечение 108 больных и инвалидов с данной патологией с использованием оригинальных методик реконструктивно-восстановительных операций. Пациенты всех клинических групп проходили послеоперационное лечение в клинике института, которое включало три основных периода: изометрического напряжения (в гипсовой повязке), адаптивной гимнастики, усиленной кинезотерапии. Таким образом, проведенный у всех больных анализ результатов лечения показал, что во всех группах наблюдения наблюдается позитивная динамика в ближайшем и отдаленном периодах после лечения. Summary. The aspects of postoperative treatment of consequences of traumas of joints of hand fingers are reflected in the work. In the clinic of Ukrainian State Research Institute of Medical-Social Problems of Disability 108 patients and invalids with this pathology were treated with the use of original methods of reconstructive-repair operations. The patients of all clinical groups underwent postoperative treatment in the clinic of the institute, which included three basic periods of isometric tension (in plaster dressing), adaptive gymnastics, increased kinesitherapy. Thus, analysis of treatment results showed, that in patients of all groups of supervisions, a positive dynamics in the immediate and remote periods after treatment was observed.
Лшування хворих i3 деформащями пальщв кисп внаслщок застарших пошкоджень е одним i3 складних роздшв реконструктивно! xipyprii' кисп, зумовленим тривалим та етапним лшу-ванням хворих, високою питомою вагою дiаг-ностичних i лшувальних помилок, що приводять до виражених функщональних порушень кисп i верхньо! кшщвки в щлому [4, 5]. У ктшчнш практищ до порушення функци кисп призводять виражеш комбiнованi пiслятpавматичнi контрак-тури сyглобiв пальцiв кистi в 38,2% випадюв, xибнi суглоби i консолiдованi переломи з не-усуненим змiщенням в 18,5%, анкшози у функ-щонально невигiдномy положеннi - 9,4% [2, 3, 6].
В останне десятиpiччя у практищ xipypгii кистi широко застосовуються ваpiанти мобш-зуючих i стабiлiзyючиx опеpацiй. Рiзноманiття способiв реконструктивно-вщновних опеpацiй при виражених дефоpмацiяx пальщв кисп свщ-чить про постшне вдосконалення xipypгiчниx теxнологiй.
Безумовно, в цьому напpямi досягнyтi значнi усшхи, проте залишаються актуальними i мають потребу в подальшому науковому розвитку зав-дання бiомеxанiчного обгрунтування способiв
реконструктивних втручань, залишаеться сшр-ним i актуальним питання показань та термшв проведення оперативних втручань, великого зна-чення набувае створення рацiональних програм реабштацп i об'ективiзацiя критерив ощнки функцiональних порушень кистi пiсля реконструктивно-вщновних втручань.
Мета роботи - розробка програми тсляопе-рацшного вщновного лiкування хворих iз наслщ-ками травм суглобiв пальцiв кистi.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ Пiд нашим спостереженням у клшщ травма-тологи-ортопедп УкрДержНД1 МСП1 знаходи-лися 108 хворих i iнвалiдiв з вщдаленими нас-лiдками пошкоджень суглобiв пальщв кисп, зокрема 88 (81,5%) чоловтв i 20 (18,5%) жiнок, середнш вiк яких склав 32,7 року. Час, що прой-шов з моменту травми до операци, в середньому склав до 3,6 року. Слщ зазначити, що значна частка потерпших - 43 (39,8%) - звернулися в клшку шституту в строк до 6 мюящв з моменту отримання травми.
Вс клiнiчнi спостереження були роздшеш на чотири групи:
I - наслщки внутрiшньосуглобових переломiв з порушенням конгруентностi суглобових по-верхонь - 28 (25,9 %) хворих;
08/ Том XIII/ 3
95
II - наслщки пошкоджень капсульно-зв'яз-кового апарату - 17 (15,7 %) хворих;
III - посттравматичнi контрактури без пору-шення структур суглоба - 26 (24,1 %) хворих;
IV - поеднаш пошкодження анатомiчних структур суглоба - 37 (34,3 %).
V першш груш спостережень 26 (92,8 %) пащентам проводилися оперативш втручання, показаннями до яких були груба деформащя суглобових поверхонь пальщв кистi, яка переш-коджала виконанню функцiональних захоплень кистю за наявносп стiйкого больового синдрому. У вшх хворих мало мiсце обмеження рухiв по-рiвняно iз здоровою кистю в п'ястно-фалангових (ПФ) суглобах до 25,5% i мiжфалангових (МФ) суглобах до 31,4% вщповщно. В 14 (53,8%) ви-падках для лшування потерпiлих нами засто-сована оригшальна методика (Патент на корисну модель № 21904, бюл. № 4, вщ 10.04.2007р.).
У другiй ктшчнш групi 17 (15,7 %) пащентам виконаш реконструктивнi оперативнi втручання. У хворих часпше ушкоджувалися суглоби пер-шого i другого пальця. Дiапазон активних i пасивних рухiв у ПФ суглобах пошкоджених пальцiв склав у середньому до 38,7% порiвняно з рухами здорово! руки i обмеженням функщ-ональних захоплень кистю (сферичного, цилш-дрового, щипкового). Залишкова сила кистi скла-ла до 40%.
Завданням лшування постраждалих дано! кль шчно! групи було усунення гiпермобiльностi ПФ суглобiв. При виборi способу пластики кап-сульно-зв'язкового апарату ми застосували орип-нальнi методики вiдновлення стабiльностi ПФ суглоба першого i другого пальщв кисп.
У третiй групi спостережень незначно вира-жена контрактура суглобiв спостер^алася у 12 (46,2%) хворих, помiрно виражена - у 12 (46,2%) постраждалих, виражена - у 2 (7,6%) випадках. 25(96,2%) пащенпв потребували проведення реконструктивних оперативних втручань.
При деформаци кистi спостерiгалася гшо-трофiя власних м'язiв кистi, флексшна установка суглобiв пальця переважно за рахунок тено-генного, десмогенного i артрогенного компо-нентiв з обмеженням дiапазону активних рухiв у суглобi до 32%, залишкова сила кисп склала в середньому до 28%.
Показанням до операци була деформацiя суглоба з наявшстю комбшовано! контрактури у функцiонально невипдному положеннi, пору-шення функцiональних захоплень кистю. Слщ зазначити, що в 13 випадках при виконанш в ходi операци капсулотоми закриття дефекту з пластикою капсули суглоба проводилося по за-
пропонованш нами оригшальнш методицi (Патент на корисну модель № 12350, бюл. №2 вщ 2006 р.).
Четверту ктшчну групу склали 37 (34,3 %) хворих i iнвалiдiв з поеднаними пошкодженнями анатомiчних структур суглоба, при цьому легко виражена деформащя кисп спостершалася у 2 (5,4%) хворих, помiрно виражена - у 27 (73%) постраждалих, виражена - у 6 (16,2 %) хворих, рiзко виражена - у 2 (5,4%) хворих. ВЫ пащенти потребували проведення етапних оперативних втручань.
Об'ем активних рухiв у ПФ суглобах пальщв кисп обмежений до 24% вщ норми, в МФ - до 20,2%, за наявносп стшких артро-, тено-, мю-, десмогенних контрактур, залишкова сила кисп склала до 26,4%. У 12 випадках проведений те-нолиз, капсулотомiя i формування кiльцеподiб-них зв'язок, в 11 випадках - видалення гшертро-фiчних рубцiв з виконанням шюрно! пластики, у 10 пащенпв виконаш коригуючi остеотоми i артродезуючi резекци МФ суглобiв, у 3 випадках виконаш реампутаци i в одному випадку вико-нано ендопротезування ПФ суглобу iмплантатом оригшально! конструкцil.
Пацiенти всiх клiнiчних груп проходили шсляоперацшне лiкування в клшщ iнституту, яке включало три основш перiоди:
1. Iзометричноl напруги (у гшсовш пов'язцi);
2. Адаптивно! пмнастики;
3. Посилено! кiнезотерапi!.
Перший перюд починався з 3-о! доби тсля операцi!. Завданнями перiоду iзометрично! нап-руги були зменшення больового синдрому, про-фшактика iмобiлiзацiйних контрактур i спайко-вого процесу, полiпшення трофiки тканин i кровообiгу в оперованiй кисп. Перший перюд також був початковим для перенавчання м'язiв кистi до нових бiомеханiчних умов i появи у пащента вiдчуття управлiння кистю в статичних умовах.
Фiзичнi вправи включали багаторазову змшу пiднятого положення руки на опущене, з 2-3 дня приступали до створеня напруги на м'язи в гшсовш шиш i рухах у суглобах кисп за типом «гри пальщв». Для яюсного виконання цього перюду хворим проводилося декiлька практич-них занять до операцi! з ретельним роз'ясненням мети i завдань реабштаци. Виконання iзоме-трично! напруги i iдеомоторних рухiв проводилося диференцшовано, залежно вiд завдань у рiзних клiнiчних групах. Так, у II i III клiнiчнiй груш тсля проведення операци тривалють перь оду iзометрично! напруги складала в середньому
2-3 тижн, а в I i IV груш спостережень - 4-5 тижшв вщповщно.
Програма фiзiотерапевтичного лшування включала магнiтотерапiю, УВЧ на оперовану кисть, черезшкiрну електростимуляцiю з накла-денням електродiв паравертебрально на шийний вiддiл хребта i м'язи переднтччя оперовано! руки. Масаж шийно-комiрно! дшянки та плеча проводився за класичною методикою.
Завданнями перiоду адаптивно! пмнастики були: полiпшення рухливостi в суглобах пальщв i кистьовому суглоб^ освоения навикiв самооб-слуговування, полшшення трофiки тканин i кро-вообшу в оперованiй руцi, оволодiния диферен-цiйованою функцiею окремих пальцiв, а також навчання рухам спiвдружиостi iз здоровою рукою.
Фiзiотерапiя призначалася у виглядi фоно-фореза з пдрокортизоном; мiкрохвильова терапiя з подальшим електрофорезом лщази, ронiдази; теплолiкуваия - парафiновi апткацл; електро-стимуляцiя м'язiв i нейростимуляцiя. Ручний масаж, окрiм шийно-комiрно! дiлянки, плечового поясу i плеча розширювався на дiлянку пе-реднтччя i кистi.
Гiдрокiнезотерапiя проводилася в теплш водi, до 40-45 °С, i включала опозицiю i згинання пер-шого пальця, стискання пальцiв у кулак, дифе-ренцiйованi рухи пальцями, згинання i розги-нання в МФ i ПФ суглобах, приведення i вщве-дення пальцiв, згинання i зiставлення V пальця, згинання, розгинання, ульнарну i радiальну девiацiю в променево-зап'ясному суглобi.
Завданнями III перiоду - посилено! кше-зотерапи, були: вiдновления пасивних i полшшення активних рухiв у пальцях оперовано! кiнцiвки; полiпшения чутливостi, тренування координацi! рухiв, самообслуговування i оволо-дiния трудовими навиками, пiдвищения витри-валостi руки до силово! напруги.
Результати лiкування у дослiджуваних хворих ощнеш в термiни вiд 6 мюящв до 1 року i бшь-ше. Стосовно даного дослщження для комплексно!, функцiонально! ощнки кисп пiсля рекон-структивно-вiдновного лшування, нами застосо-вана методика кластерного полпетичного ана-лiзу, що дозволяе отримати узагальнену, дина-мiчну ощнку функцiонального стану кистi на осжда комплексу кiлькiсних i якiсних критерив, при цьому результат представляеться у виглядi iнтегрального параметра.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Проведений аналiз ктшко-функщональних показникiв, що характеризують стан кисп вна-слiдок застарiлих пошкоджень, показав, що
найбiльшi обмеження дiапазону активних pyxiB пальцiв кистi виявлялися у хворих Î3 наслiдками внyтрiшньосyглобових пошкоджень з порушен-ням конгрyентностi суглобових поверхонь, у хворих Î3 поеднаними пошкодженнями анато-мiчних структур суглоба, а також при застарших пошкодженнях зв'язкового апарату з наявшстю елеменпв гiпермобiльностi суглоба.
У переважно! бшьшосп пацiентiв через 6 мiсяцiв шсля проведеного вiдновного лiкyвання виявлялася позитивна динамша у виглядi вщ-новлення функщонально! позици пошкодженого сегменту кисп, вщновлення активних рyхiв i сили стиснення, вiдновлення фyнкцiï захвату i утримання предметiв кистю.
В результат оцiнки клiнiко-фyнкцiональних показникiв кистi в першш клiнiчнiй грyпi пiсля проведеного реконструктивно-вщновного лшу-вання виявлено збшьшення об'ему активних ру-х1в в ПФ суглобах пошкоджених пальцiв у середньому до 91%, МФ - 80,2% порiвняно з рухами до операци. Залишкова сила кисп збшь-шилася до 68,5%. Виявлялася повна корекщя деформацiï сyглобiв пошкоджених пальщв iз вiдновленням фyнкцiональних захватiв кистю (сферичного, цилiндрового, щипкового, площин-ного, гачкового).
У хворих дрyгоï групи спостережень iз помiрно вираженою деформащею кистi при на-слiдках пошкоджень капсульно-зв'язкового апарату ютотне полшшення ктшко-функщональ-ного стану сyглобiв кисп виявляеться через 3 мюящ шсля реконструктивно-вщновного лшу-вання. При цьому вищим реабiлiтацiйним по-тенцiалом володши хворi з гiпермобiльнiстю першого ПФ суглоба, з причини вщновлення опозици 1 пальця, а нижчим - хворi iз заста-рiлими вивихами в МФ i ПФ суглобах. Порiв-няно з показниками до лшування, об'ем активних рyхiв у суглобах пальщв кисп збшьшився до 86,6%, залишкова сила кисп - до 73%.
Узагальнена ощнка ефективносп реабшггаци хворих третьоï групи з шслятравматичними контрактурами без порушення структур суглоба виявила позитивну динамiкy в найближчих i вiддалених перiодах шсля лшування. Вищий реабiлiтацiйний потенцiал визначався у хворих, що звернулися в клшку в бiльш раннi термши пiсля травми без ознак розвитку деформуючого артрозу, артрогенних контрактур i трофiчних порушень. У хворих iз легким ступенем дефор-мацiï кисп переважало вiдновлення рyховоï фун-кци в повному обсязi з корекщею наявно!' деформацiï, з помiрним ступенем - вщновлення
08/ Том XIII/ 3
97
рухiв у функщонально випдному дiапазонi з можливютю виконання захоплень кистю. Низьке вщновлення, як рухово! функцi!, так i залишково! сили кистi, визначалося в груш хворих iз ви-раженим ступенем деформаци.
Полiпшення клiнiко-функцiонального стану кисп через 1 рiк i бiльше пiсля проведеного лшу-вання виявлялося в четвертiй групi хворих з поеднаними пошкодженнями анатомiчних структур суглоба. При цьому вищий реабштацшний потенцiал мали хворi з наявшстю хибних суг-лобiв i незрощених переломiв кiсток, а нижчим володiли хворi з грубими гiпертрофiчними руб-цями кистi у поеднанш з анатомiчними дефектами i деформацiею кистi у функцiонально не-вигiдному положеннi. До хороших результапв реабiлiтацi! вiдносили компенсацiю деформацi! кисп, вiдновлення функцi! кистi, задоволенiсть хворого результатом реабштаци i вiдновлення працездатносп пацiента в колишнiй професi!. Виявлено збiльшення об'ему активних рухiв в ПФ суглобах пошкоджених пальщв в середньому до 74%, МФ-до 54,4% порiвняно з рухами до операцп з вщновленням функцiональних захоплень кистю (сферичного, цилшдрового, щипкового, площинного, гачкового). Залишкова сила кисп збiльшилася до 63,6%.
Таким чином, проведений аналiз результатiв
реконструктивно-вiдновного лшування у 108 хворих по ктшчних групах з наслiдками травм суглобiв пальцiв кистi показав, що у вшх групах спостережень виявляеться позитивна динамша в найближчому i вщдаленому перiодах пiсля лшу-вання.
ВИСНОВКИ
1. Наслщки пошкоджень суглобiв пальщв кис-тi вiдрiзняються великим рiзноманiттям ктшко-функцiональних характеристик i вимагають ш-дивiдуального пiдходу до визначення показань i вибору способу реконструктивно-вщновного л> кування залежно вiд локалiзацi! i ступеня пiсля травматично! деформаци кисп.
2. Комплексний тдхщ до виновного лшу-вання наслiдкiв травм суглобiв пальцiв кистi, що включае диференцшований вибiр способу оперативного втручання i програми фiзiо-функцi-онально! реабiлiтацi!, дозволяе оптимiзувати ефе-ктившсть лiкування i досягти позитивних результата.
3. Ранне дозоване функщональне наванта-ження на суглоби пальщв кисп шсля рекон-структивно-вiдновного лшування дозволяе по-лiпшити функцiональнi результати i скоротити термiни лiкування хворих.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. BapiH В.В. Стабтно-функцюнальний остео-синтез п'ясних исток та фаланг пальщв кисп: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. - К., 2000. - 19с.
2. 1патов А.В. Проблемы инвалидности и реабилитации инвалидов ортопедо-травматологического профиля // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2002. - № 4. - С. 12-17.
3. 1патов А.В., Серпеш О.В., Войтчак Т.Г. 1нва-лвдтстъ як штегральний показник стану здоров'я на-селення Украши. - Дшпропетровськ: Пороги, 2002. -342с.
4. Короткова Н.Л. Хирургическая реабилитация больных с посттравматическими деформациями сус-
тавов пальцев кисти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Н., 1992. - 20с.
5. Куршний 1.М., Страфун С.С., Гайович В.В. Особливосп патогенетичних механiзмiв формування стiйких згинальних контрактур пальцiв кистi у хворих з наслщками поеднано! травми кисп та передплiччя // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2000. - № 4. - С. 29-35.
6. Яременко Д.О., Шевченко О.Г. Особливосп динамiки швалвдносп внаслщок травм верхньо! шн-цiвки // Матерiали Всеукр. наук.-практ. конф. "Акту-альнi питання медико-соцiальноi експертизи та реабь лтаци швалвдв". - Вiнниця, 2004. - С. 215-220.
♦
