CC BY
26
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
Травма
УДК616-001:727.4; 616-036.86.617.574
НАУМЕНКОЛ.Ю., ХОМЯКОВ В.М., ДОМАНСЬКИЙ А.М., Л1ФАРЕНКО G.A., МАМ£ТЬ£В А.О. ДУ «Укра!нсы<ий державний НД1 медико-соц/альнихпроблем ¡нвал/дност/ МОЗ Укра/ни», м. Дн/пропетровськ, Украна
ДЗ «Дн/пропетровська медична академ/я МОЗ Укра1ни», м. Дн/пропетровськ, Украна
ТАКТИКА XiPYPriHHOrO ЛкУВАННЯ НАСЛ|ДЮВ ПОЛЮТРУКТУРНИХ УШКОДЖЕНЬ ПЕРЕД^ЧЧЯ ТА КИСТ
Резюме. П/д нашим спостереженням знаходилися 107 пац/ент/в ¡з насл/дками полютруктурних ушкоджень передпл/ччя i кист/. У 53,3 % хворих була встановлена група ¡нвалдносп в бльшост випадюв це були нвалди III групи — 47,7 %; II група встановлювалася у 5,6 % випадюв. Систематизац/я виявлених порушень дозволяе визначити тактику юрурпчного лкування при вддалених насл/дках полютруктурних ушкоджень. Використання запропонованоi' тактики реконструктивно-вдновних втручань з урахуванням тяжкост i характеру пошкоджень, а також проведення комплексу реаблтащйних заход/в у пюляоперащйному перюдi дозволило полпшити показники вдновлення функц/й дистального в/ддлу верхньоi' юнщвки при травмах кист/ на 12,1 %, при травмах передпл/ччя — на 13,1 %. При ощнц вддалених результат/в у загальному масив/ спо-стережень позитивн результати лкування досягнут.I у 81,2 % хворих, що дозволило вдновити працездатнють у 35,4 % шал^в.
Ключом слова: верхня юнц/вка, полютруктурн ушкодження, юрурпчне лкування.
Ушкодження верхньо! юнщвки займають друге мю-це серед травм опорно-рухового апарату i в бшьшост випадюв мають множинний i поеднаний характер [4, 6]. За даними рiзних дослщниюв, полютруктурш ушкодження незалежно вщ вку постражждалих виявляються в 33—53 % випадюв ушх ушкоджень на передплiччi i киста й у 24—48 % випадюв призводять до стшко! втра-ти працездатност [5].
Лкування полютруктурних ушкоджень перед-плiччя, особливо у вщдаленому перiодi шсля травми, вiдрiзняеться складнютю, що обумовлено рiзнома-нiтнiстю анатомiчних структур i локалiзацil ушкоджень, рiзним рiвнем квалiфiкацil хiрургiв i вщсут-нiстю стандартiв щодо вибору хiрурriчноl тактики. До того ж юнукш необоротнi змiни, що не пов'язаш з якiстю хiрурriчноl допомоги, призводять до значно! кiлькостi незадовiльних функцюнальних результатiв
[1-3].
Ефективнiсть хiрургiчного лшування залежить перш за все вщ вибору рацюнально1 тактики. За даними численних авторiв, саме в тактичних шдходах е певнi розбiжностi, у тому числi до показань i термiнiв до оперативних втручань i вибору способу хiрурriчноl корекцп.
Метою дослiдження було вдосконалення тактики хiрургiчного лiкування наслiдкiв полютруктурних ушкоджень передплiччя та кистi шляхом !х системати-заци залежно вщ ушкоджених структур.
Матер1али та методи
Пiд нашим спостереженням знаходилися 107 па-цiентiв iз наслiдками полютруктурних ушкоджень передплiччя i кистi, яю проходили обстеження i ль кування у вщдшенш медико-сощально1 експертизи та реабштаци iнвалiдiв iз наслiдками травм i ортопе-дичних захворювань у поеднанш з ушкодженнями перифершно1 нервово1 системи Державно1 установи «Украшський державний науково-дослщний iнститут медико-соцiальних проблем швалщносл МОЗ Укра-1ни» (ДУ«УкрДержНДШСШ МОЗ Украши») з 2010 по 2014 р. Хворi були розподiленi на 2 клшчш групи: I група — потерпш з наслiдками полiструктурних ушкоджень передптччя — 75 (70,1 %) ошб; II група — пащ-енти з наслiдками полютруктурних ушкоджень кисп — 32 (29,9 %).
Вш хворих коливався вщ 18 до 70 роюв, при цьому основну частину (81,3 %) становили особи до 50 роюв, що шдкреслюе сощальну значущiсть проблеми реабштаци пацiентiв з даною патологiею.
Адреса для листування з авторами: Хом'яков Вжгор Миколайович E-mail: vikdoc@rambler.ru
© Науменко Л.Ю., Хом'яков В.М., Доманський А.М.,
Лiфаренко 6.Л., Маметьев А.О., 2016 © «Травма», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Виробничi травми мали мюце у 33 осiб (30,8 %), по-бутовi — у 74 (69,2 %). Причинами травм у 26 випад-ках (24,3 %) з'явилися порiзи склом або ножем. У 35 (32,7 %) пащентав пошкодження виникли при роботi з електрошструментами, здавлення передплiччя i киста було у 7 (6,5 %) хворих, при шших обставинах — у 39 (36,5 %).
За видом трудово! дiяльностi в чист травмованих пращвниив переважали робочi, зайнятi ручною пра-цею, — 38,4 %. Групу непрацюючих становили 57,0 % та iншi — 4,6 %.
За ступенем обмеження життедiяльностi у 53,3 % хворих була встановлена група швалщноста (табл. 1).
У бтьшоста випадив це були iнвалiди III групи — 47,7 %. 1нвал!дшсть II групи встановлювалася 5,6 % хворим iз множинною i поеднаною патологiею, зо-крема з тяжкою патолопею друго! руки або нижшх кiнцiвок, а також у зв'язку з наявнютю соцiального чинника — втрата професи, необхiднiсть тривало! ре-абiлiтацií, перенавчання. Незважаючи на вщсутшсть вiрогiдних вiдмiнностей в частотi встановлення групи швалщноста залежно вiд локалiзацií ушкоджень верх-ньо! кiнцiвки, при травмах киста швалщшсть встановлювалася часташе, нiж при травмах передптччя, — 62,5 проти 49,3 % випадыв вiдповiдно.
Розподiл хворих за характером поеднання ушко-джених структур наведено в табл. 2, з даних яко! можна бачити, що бтьшють постраждалих iз травмами передптччя була з пошкодженнями юсткових i м'якотканинних структур (46 чоловк: — 61,3 %), тодi як при травмах киста практично з однаковою частотою (21,9—28,1 %) зус^чалися пошкодження нaйрiзномa-нiтнiших поеднаннях.
Результати та обговорення
Системaтизaцiя виявлених порушень дозволяе визначити тактику хiрургiчного лшування при вщ-
далених нaслiдкaх полютруктурних ушкоджень: переломи, що неправильно зрослися, в поеднанш з тс-лятравматичними нейропaтiями i неспрaвжнi суглоби в комбшацп з рубцевим блоком сухожилыв i тсля-травматичною нейропатаею; компресiйно-iшемiчнa нейропaтiя та рубцевий блок сухожилыв, aнaтомiчне ушкодження нервiв i сухожилкiв, рубцевий блок сухожилыв та aнaтомiчне ушкодження нервiв; рипд-нiсть або aнкiлоз променево-зап'ясткового суглоба i суглобiв пaльцiв кистi у функцюнально невигiдному положеннi; рубцевi деформаци шыри в комбiнaцií з ампутацшними дефектами пaльцiв.
У випадках запаяноста сухожилыв зi збереженням !х структури i цiлостностi або нaявностi регенерату до 1 см доцiльно виконувати тенолiз, при цьому, якщо ушкодження локaлiзуеться в зонi фiброзно-синовiaль-них кaнaлiв, проводити видалення поверхневого зги-нача. При формувaннi витонченого регенерату низь-ко! мiцностi виконують його вишчення та вторинний шов. При дефекта сухожилка до 2 см потрiбно викона-ти тенорaфiю, бтьше 2 см — пластику сухожилыв. Для пластики використовуються наступш сухожилки: при пошкодженнi одного пальця — сухожилок довгого до-лонного м'яза, за його вщсутноста та ушкодженш двох i бiльше пaльцiв — сухожилки поверхневих згинaчiв пaльцiв.
При повному aнaтомiчному ушкодженнi сухожилка i значних змiнaх м'язiв унaслiдок тенотоми потрiбно виконувати сухожилково-м'язову трaнспозицiю, вико-ристовуючи iнший м'яз з тае! ж групи.
У хворих iз нaявнiстю компресiйно-iшемiчноí' не-йропати за умов збереження структури нерва, вщсут-носта його витончення виконуеться невролiз. У випадках, коли спостертаеться aнaтомiчний перетин нерва, i при цьому дефект не перевищуе 2 см, потрiбно виконувати шов нерва при його мобшзаци i помiрному згинaннi кистi.
Таблиця 1. Розподл хворих за ступенем обмеження життед1яльност1
Кл^чна група Група швалщносп
II III Поза групою Усього
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
I 5 6,6 32 42,7 38 50,7 75 100
II 1 3,1 19 59,4 12 37,5 32 100
Характер ушкоджених структур Травма передплiччя Травма кист
Абс. % Абс. %
Наопщки ушкоджень сухожилюв i периферичних нервiв 17 22,7 8 25,0
Наопщки ушкоджень юсткових i м'якотканинних структур 46 61,3 9 28,1
Грубi рубцевi змши шюри у поеднанн з дефектами ампутацм пальцiв 4 5,3 8 25,0
Ригiднiсть або анктоз суглобiв у функцiонально невигiдному положены у поеднанн з дефектами сухожилюв 8 10,7 7 21,9
Таблиця 2. Розподл хворих за характером поеднання ушкоджених структур
Шсля проведення нейрорафи в термши до 6 мiсяцiв тсля травми один раз на 3 мюящ слiд виконувати кль шко-функцюнальне дослiдження з метою контролю вщновних процесiв в денервованих м'язах.
У разi вiдсутностi позитивно! динaмiки ставиться питання про оперативну ортопедичну корекцш. Для визначення строив проведення ортопедично! корекци пiсля шва нерва оптимальними можна вважати термь ни, що в 1,5—2 рази перевищують нормальш фiзiоло-гiчнi термiни реiннервaцií м'язiв. У випадках, коли тер-мш пiсля травми перевищував 6 мюящв, одноетапно вiдновлюють цiлiснiсть нерва i проводять ортопедичну корекцiю. Так, при ушкодженш серединного нерва i порушенш опозици першого пальця поряд iз вщнов-ленням цiлiсностi нерва вщновлюеться опозицiя пер-шого пальця.
При поеднaннi ушкодження шсткових i м'якотканинних структур лшування мае бути направлено на корекцш деформацш передплiччя, що виникли внaслiдок неправильно зрощених перело-мiв i неспрaвжнiх суглобiв кiсток передплiччя, усу-нення контрактур променево-зап'ясткового сугло-ба i пaльцiв кистi, дефекпв шкiрних покривiв, що обмежують функцш верхньо! кiнцiвки, вщновлен-ня aнaтомiчноí' цiлiсностi сухожиль i нервiв, вщнов-лення рухово! i чутливо! функцп. Так, у пaцiентiв iз несправжшми суглобами кiсток передплiччя ви-конують рiзнi види кiстковоí' пластики: нашстковий остеосинтез з кiстковою пластикою спонгюзним трансплантатом (при невеликих дефектах ыстки до 1 см) i нашстковий остеосинтез з кiстковою пластикою кортикально-спонгюзним трансплантатом (дефект кiстки становив вщ 1,5 до 3 см). У хворих з неправильно зрощеними переломами шсток перед-плiччя та зап'ястка застосовують коригукш остео-томп з остеосинтезом.
При вiдновних операщях на кустках застосовують трaдицiйнi методи остеосинтезу — наыстковий пластинами i гвинтами, черезкiстковий компресшно-дис-трaкцiйний остеосинтез.
При рубцевих дефектах i деформaцiях шкiрних по-кривiв виконують рiзнi види шкiрноí' пластики. Спо-сiб шкiрноí' пластики визначаеться розмiрaми дефекту шкiри до площi сегмента, глибиною i локaлiзaцiею патолопчного процесу. Так, у хворих при рубцевих i наявних дефектах до 3 % площi поверхнi сегмента використовуеться пластика мюцевими тканинами. У випадках, коли розмiр дефекту шыри перевищуе 4 % площi поверхш сегмента, використовують невiльну шкiрну пластику, при поверхневих дефектах шири — вшьну шырну пластику повношаровим шырним клаптем.
При aмпутaцiйному дефектi першого пальця киста показане застосовування реверсшно! пластики кiстково-м'язово-шкiрним трансплантатом.
При рiзко виражених контрактурах виконують-ся мобшзукш операци: кaпсулотомiя i мобшзащя зв'язкового апарату суглобiв, вiдновлення суглобових поверхонь. Артродезукш резекци суглобiв проводять-
ся у випадках дисфункцiонaльних установок суглобiв, дисбалансу м'язiв передплiччя, тяжких контрактур мiжфaлaнгових суглобiв, внaслiдок ушкодження сухожиль, нервiв i рубцевих змш шири.
Слiд зазначити, що при наслщках полiструктруних ушкоджень передплiччя та кистi лiкувaння мае бути етапним. Спочатку вiдновлюють шюру i кiстки, на-ступними етапами — сухожилки i нерви.
Анaлiз результатав реконструктивно-вiдновного лiкувaння показав, що в уах клiнiчних групах на-голошуеться позитивна динамша в найближчому i вiддaленому перiодaх пiсля лiкувaння. Вщмшш ре-зультати отримaнi у 3,1 % хворих; добрi — у 35,4 %; задовтьш — у 42,7 %; незадовшьш — у 18,8 %. По-рiвняльний aнaлiз за клiнiчними групами показав, що в I клМчнш групi позитивш результати лiкувaн-ня досягнутi у 82,9 %, серед яких переважали задо-вiльнi в 42,9 % випадках, при цьому в основнш груш спостережень позитивних результапв лшування було на 15,2 % бшьше порiвняно з контрольною. Слiд зазначити, що застосування оригшальних методик дозволило отримати вщмшних i хороших результaтiв лiкувaння в 65 % випадыв. У II клШчнш групi пози-тивнi результати досягнул у 76,9 %, серед яких також переважали задовтьш — 42,3 %. При цьому ютотних вщмшностей позитивних результапв контрольно! i основно! групи спостережень не було.
Висновки
1. Лiкувaння полiструктурних ушкоджень перед-плiччя i кистi у вщдаленому перiодi пiсля травми вiд-рiзняеться особливою склaднiстю, що обумовлено рiзномaнiтнiстю aнaтомiчних структур, локaлiзaцiею ушкоджень i вiдсутнiстю стaндaртiв щодо вибору хi-рургiчноí' тактики.
2. Значна кшьысть iнвaлiдiв з полiструктурними ушкодженнями передплiччя та кистi (53,3 %) i велика кiлькiсть осiб працездатного вку (81,3 %) пiдкреслюе соцiaльну значущють проблеми реaбiлiтaцií пaцiентiв з даною патолопею.
3. Нaслiдки полiструктурних ушкоджень дистально-го вiддiлу верхньо! юнщвки вимагають багатоетапного реконструктивно-вiдновного лiкувaння: в середньому 1,4 i 1,8 операцГ! на потерпiлого, вiдповiдно при травмах передплiччя i кистi, з переважанням у першому випад-ку оперативних втручань на кустках i м'якотканинних структурах (52 % ушх операцш), у другому — на сухо-жиллях i нервах (54,2 %).
4. Застосування диференцшованого хiрургiчного лшування з урахуванням тяжкостi i характеру пошко-джень, а також проведення комплексу реабштацшних зaходiв у шсляоперацшному перiодi дозволило iстотно полiпшити показники вщновлення функцiй дисталь-ного вщдшу верхньо! кiнцiвки при травмах киста на 12,1 %, при травмах передплiччя — на 13,1 %.
5. При оцшщ вщдалених результатав у загальному мaсивi спостережень позитивш результати л^ван-ня досягнутi у 81,2 % хворих, що дозволило вщновити працездатшсть у 35,4 % швалщв.
Список л1тератури
1. Динамика восстановления иннервации и биоэлектри-
ческой активности мышц верхних конечностей в отдаленные периоды после восстановительных операций при тяжелых сочетанных травмах/ А.В. Борзых, А.А. Оприщенко, И.М. Труфанов [и др.]//Всник травматологП та ортопеда. — 2009. — № 3. — С. 76-78.
2. Использование ультразвукового исследования для изучения состояния мышц у пациентов с последствиями травм верхней конечности / С. С. Стра-фун, И.Н. Куринной, О. Г. Гайко [и др.] // Всник травматологП, ортопеда та протезування. — 2009. — № 3. — С. 33-36.
3. Клинико-организационные принципы, основы и критерии
системы оказания медицинской помощи пострадавшим с травматическими повреждениями / С.Е. Гурь-
ев, Н.Н. Березка, В.Д. Шищук [и др.] // Травма. — 2010. — Т. 11, № 2. — С. 133-141.
4. Куртний 1.М. На^дки полструктурноИ травми верх-
ньоН ктщвки та Их хiрургiчне лкування: Автореф. дис... д-ра мед. наук: спец. 14.01.21 / 1.М. Куртний; ДУ «1нститут травматологП та ортопеда Академн ме-дичних наук Украши. — К., 2009. — 33 с.
5. Особенности лечения при множественных повреждениях пальцев кисти / А. В. Борзых, А.А. Штутин, В.В. Пастернак [и др.] // Тези наук.-практ. конф. з мiжнар. участю «Актуальш питання хiрургii верхньоi кн^вки». — К., 2010. — С. 57-58.
6. Siemionow M. Chapter 8: Current techniques and concepts
in peripheral nerve repair / M. Siemionow, G. Brzezicki// Int. Rev. Neurobiol. — 2009. — Vol. 87. — P. 141-172.
Отримано 02.02.16 ■
Науменко Л.Ю., Хомяков В.Н., Доманский А.М., Лифаренко Е.Л., Маметьев А.А.
ГУ «Украинский государственный НИИ медико-социальных проблем инвалидности МЗ Украины», г. Днепропетровск, Украина
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепропетровск, Украина
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ПОЛИСТРУКТУРНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ И КИСТИ
Резюме. Под нашим наблюдением находились 107 пациентов с последствиями полиструктурных повреждений предплечья. У 53,3 % больных была установлена группа инвалидности. В большинстве случаев это были инвалиды III группы — 47,7 %; II группа устанавливалась в 5,6 % случаев. Систематизация выявленных нарушений позволяет определить тактику хирургического лечения при отдаленных последствиях полиструктурных повреждений.
Применение предложенной тактики реконструктивно-вос-становительных вмешательств с учетом тяжести и характера повреждений, а также проведение комплекса реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде позволило улучшить показатели восстановления функций верхней конечности при травмах кисти на 12,1 %, при травмах предплечья — на 13,1 %. При оценке отдаленных результатов в общем массиве наблюдений положительные результаты лечения достигнуты у 81,2 % больных, что позволило восстановить работоспособность у 35,4 % инвалидов.
Ключевые слова: верхняя конечность, полиструктурные повреждения, хирургическое лечение.
Naumenko L.Yu., Khomiakov V.N., DomanskiiA.N., Lifarenko Ye.L., MametievA.A. SI «Ukrainian State SRI of Medical and Social Problems of Disability of MH of Ukraine», Dnipropetrovsk, Ukraine
SI «Dnipropetrovsk Medical Academy of MH of Ukraine», Dnipropetrovsk, Ukraine
TACTICS OF SURGICAL TREATMENT OF POLYSTRUCTURAL INJURIES OF FOREARM AND HAND
Summary. One hundred and seventy patients with the consequences of polystructural injuries of forearm were under our observation. 53.3 % of patients had disablement category. In most of the cases it was the III category of disabilement (47.7 %), 5.6 % of patients had the II category. Systematization of detected violations helps to determine the tactics of surgical treatment of long-term consequences of polystructural injuries.
Application of the offered tactics for reconstructive procedures taking into account the severity and nature of the damage, as well as carrying out of the rehabilitation complex in the postoperative period significantly improved recovery of upper limb function in hand trauma by 12.1 %, in forearm injuries by 13.1 %. The assessment of the long-term results in the general observations demonstrated treatment positive results in 81.2 % of patients. It made possible to recover the working capacity in 35.4 % of persons with disabilities.
Key words: upper limb, polystructural injuries, surgical treatment.
