CC BY
46
■ Мкарю, що практикуе
To General Practitioner
YAK 617.577:615.825
НАУМЕНКО Л.Ю., BOHAAPYK A.O., КАНЮКА £.В.
AY«Укра'/нський державний HAI медико-соцальнихпроблем ¡нвалдносп МОЗ Укра'/ни», м. Анпропетровськ
ПЮЛЯОПЕРАЦМНЕ ФУНКЦЮНАЛЬНЕ AiKYBAHHß ХВОРИХ i3 BiAAAAEHMMM HACAiAKAMM УШКОДЖЕНЬ
P03fMHA4iB nAAböiB КИСТЕЙ
Резюме. У статт! викладено досв!д функцюнального п!сляоперац!йного л!кування 83 хворих¡з в!ддаленими насл!дками ушкоджень розгинач!в пальцв кистей. Подано диференц!йований п!дх!д до застосування засобв фЬично! реаб!л!тацИ цього контингенту хворих залежно в!д р!вня ураження розгинального апарату та виду оперативного втручання.
Ключов! слова: сухожилки розгиначв, ¡ммоб!л!зац!йний режим.
Вступ
Повнота вщновлення втрачених функцш при травмах та захворюваннях опорно-рухового апарату в переважнш бшьшост1 випадюв залежить не лише вщ якост надання первинно! допомоги, а й вщ подальшого функц1онального л1кування. Особливо гостро питан-ня функщонально! реабштаци постають при уражен-нях динам1чних структур сегмент1в, що в1др1зняються складними б1омехан1чними характеристиками. Одн1ею з таких актуальних проблем е функц1ональне л1кування хворих 1з насл1дками ушкоджень розгинального апарату пальщв кистей. Це зумовлено досить високою частотою даного виду травм у структур! травматизму — до 0,9 % та значною питомою вагою незадовшьних результат1в л1кування цього контингенту хворих [1]. Так, за дани-ми р1зних автор1в, функц1ональний деф1цит пальц1в та киста вщзначаеться майже у 50 % постраждалих [2]. Це зумовлено у тому числ1 й тим, що порушення складно! бюмехашки функщонування розгинального апарату потребуе диференц1йованого та дозованого за штенсившстю й обсягом функц1онального л1кування на вс1х етапах репараци сухожилкових структур.
Репаращя сухожилк1в п1сля оперативних втручань супроводжуеться утворенням адгез1й з оточуючими тканинами, що е необхщним фактором для загоення пошкодженого сухожилка. Разом з тим це може при-звести до обмеження екскурси сухожилкових структур. Рухи у суглобах пальщв тсля виконання шва чи пластики сухожилка сприяють ор1ентуванню волокон вздовж лши напруження, покращують дифузш синов1ально! рщини, зменшують адгез1ю, що в кшцевому результат! приводить до покращення ковзно! функци сухожилка. Але форсоване застосування засоб1в функц1онального л1кування завжди пов'язане з небезпекою виникнення
неспроможност сухожилкових шв1в чи подовження регенерату, що формуеться. Тому вщновлення руив повинно здшснюватись у мшмально необидному обсяз1, що запобтав би формуванню надм1рних злук.
Матер1али та методи
У перюд 1з 2002до 2011 р. в ортопедо-травматолопчному вщдшенш ДУ «УкрДержНДШСШ МОЗ Укра!ни» було проведене оперативне та етапне функцюнальне л1кування 83 хворих 1з вщдаленими насл/дками ушкоджень сухожилюв розгинач1в пальц1в кистей. В1к хворих становив вщ 18 до 63 роюв, серед них було 18 жшок та 65 чоловтв. За медичною допомогою до клшжи 1нституту хвор1 звер-талися в термши вщ 3 тижн1в до 5 роюв тсля отримано! травми. У 25 випадках хворим було виконано тенорафш розгинач1в, у 20 — тенол1з, м1сцеву сухожилкову пластику проведено 3 пащентам, автотендопластику — 11 хворим, алопластику — 2 пащентам, артродез суглоб1в пальц1в — в 7 випадках та сухожилков1 транспозищю — 15 хворим. Виходячи з робочо! класифжаци, згщно з якою видшяють 4 зони розгинального апарату, ус1 хвор1 були розподшеш на 4 групи залежно вщ локал1заци ураження сухожилк1в. До першо! групи ув1йшло 15 хворих, до друго! — 31, до третьо! — 11 та до четверто! — 26 пац1ент1в.
У шсляоперащйному пер1од1 ус1м хворим проведено етапне функцюнальне лжування.
Результати та Тх обговорення
П1сляоперац1йн1 реаб1л1тац1йн1 заходи включали в себе 1ммобшзацшний режим, л1кувальну ф1зкультуру, засоби ф1зютерапи та локально! терапи.
Завдання ф1з1офункц1онального л1кування полягали:
— у компенсаци троф1чних порушень та стимуляци репаративних процес1в уражених сегмент1в;
— вiдновленнi якомога бiльш повного обсягу руив у залучених до патологiчного процесу суглобах та вщновленш функцiональних ресурсiв м'язiв кистi та передплiччя;
— адаптаци кистi до виконання захватiв та манiпуляцii предметами, вiдпрацюваннi нових рухових стереотипiв пiсля реконструктивних оперативних втручань;
— вiдновленнi побутових та професюнальних ману-альних навичок хворого.
Фiзична реабiлiтацiя на пiсляоперацiйному етапi включала 3 перюди: постiйноi шмобшзаци, контрольо-ваноi мобшзаци та пiсляiммобiлiзацiйний. Режим iммобiлiзацii визначався з урахуванням рiвня ураження розгинального апарату та виду проведеного оперативного втручання. Серieю проведених дослщжень вста-новлено залежнiсть м1ж ступенем згинання в кожному iз суглобiв пальця та лiнiйним змщенням сухожилко-вих структур. З урахуванням вщомих даних про те, що для профшактики надмiрноi адгези сухожилюв з ото-чуючими тканинами достатньо !х змiщення на 4 мм, отримаш експериментальним шляхом результати дозволили скласти програму дозованого рухового режиму хворих у пiсляоперацiйному перiодi тсля вiдновних та реконструктивних оперативних втручань на сухожилках розгиначiв пальцiв.
При ураженнях сухожилка розгинача у першш зонi та формуваннi типово! для тако! травми деформаци пальця типу «молоточок» у першому перiодi тсля х^рурпчного вiдновлення сухожилка здiйснювали iммобiлiзацiю пальця протягом 6 тижнiв. При цьому дистальну фалангу за допомогою спицi трансартику-лярно фiксували в положенш повного розгинання, а проксимальний мжфаланговий та п'ясно-фаланговий суглоби стабшзували пiд кутом 30° згинання. Через 5 тижшв iз моменту оперативного втручання видаляли спицю, а ще через 1 тиждень знiмали фжсуючу пов'язку.
З третього дня з моменту оперативного втручання i до зняття iммобiлiзацii проводили лiкувальну фiзкультуру по першому перiоду, що полягала в iзометричному напруженнi м'язiв розгиначiв та згиначiв пальцiв. Крiм того, з третього дня з метою компенсаци трофiчних по-рушень хворий отримував курс магштотерапи.
Завданням другого етапу пiсляоперацiйного функцю-нального лшування було вщновлення рухiв у суглобах пальщв кист1 На другому етат, що тривав 3 тижт, тсля зняття постшно1 шмобшзаци проводили заняття ЛФК по II перiоду. Протягом першого тижня на час заняття накладали долонну шину, яка обмежувала згинання пальця в дисталь-ному м1жфаланговому суглобi бшьше шж на 20°, на другому тижт допустиму амплiтуду рухiв збшьшували до 40°, а з третього тижня здшснювали лише шмобшзацш дистального м1жфалангового суглоба на перюд сну. Заняття проводили 4—6 разiв протягом дня, вони тривали до 15 хвилин. У пром1жках часу м1ж заняттями дистальний м1жфаланговий суглоб iммобiлiзували за допомогою шини в положеннi повного розгинання (рис. 1).
О^м зазначеного рухового та iммобiлiзацiйного режиму в другому перiодi використовували засоби локально'х' терапи. З цieю метою з першого дня проводились теплi ванночки для киста (35—37 °С) з морською сшлю, 3—4 рази в день мюцево використовувались пре-парати, що мютять у своему складi гепарин (гепарил, лiотон 1000) та мазевi форми з екстрактом лжарських трав (траумель, арнiка). З фiзiотерапевтичних процедур хворим призначали УВЧ, лазеротератю.
У третьому перiодi реабiлiтацiйнi заходи були направлеш на якомога бшьш повну компенсацiю функцiональноi недостатностi оперованих пальщв, в!дпрацювання захватiв за участю уражених пальцiв, координацiю ФункцГ! пальщв, збшьшення сили та витривалостi м'язiв. З цiею метою проводили ЛФК по III перiоду з використанням еспандерiв, механоапаратiв iз заданою амплггудою рухiв, пацiенти виконували впра-ви на тренувальному кистьовому стендi. Проводили ма-саж кiнцiвки, електростимуляцiю м'язiв передплiччя, електрофорез iз XI, аплжаци парафiну-озокериту.
При наслiдках ушкоджень сухожилюв розгиначiв у II зонi та формуванш вторинно'х' теногенно'х' деформацГх' типу «бутоньерка» шсляоперацшш заходи були направлеш на створення оптимальних умов для репараци центрального пучка сухожилка розгинача пальця у випадку його пошкодження та вщновлення нормального рухового тракту латеральних пучкiв су-хожилку розгинача. З щею метою в першому перiодi
вш
Рисунок 1. Контрольована моб1л1зац1я дистального м '/жфалангового суглоба
здiйснювали постiйну iммобiлiзацiю пальця долонною шиною в положеннi згинання 20° у п'ясно-фаланговому суглобi та повного розгинання у проксимальному мжфаланговому суглобг Жорстку фiксацiю дистально1 фаланги не проводили, шина лише обмежувала рухи в дистальному м1жфаланговому суглоб1 в межах 140— 180°. У цей час хворому дозволяли рухи в дистальному мжфаланговому суглобi без навантаження, що слугу-вало проф1лактичним заходом щодо надм1рно'х' адгези бокових порцiй розгинача та обмеження його екскурси. Таку iммобiлiзацiю здiйснювали протягом 5 тижшв, причому трансартикулярну ф1ксуючу спицю видаляли за 1 тиждень до зняття 1ммобшзаци. За в1дсутност1 про-типоказань iз третього дня п1сля оперативного втручан-ня хворий отримував курс магштотерапи.
У другому перiодi збшьшували iнтенсивнiсть ЛФК. Пiд час проведення занять проксимальний м1жфаланговий суглоб фжсували долонною шиною. Причому проксимальний вiдрiзок шини був фiксований до проксимально1 фаланги, а дистальний залишався вшьним, але обмежував згинання середньо'х' фаланги бшьш н1ж на 20°. Заняття проводились по 15 хвилин 4—6 разiв на день. У такому режимi функщональне лiкування проводили протягом одного тижня.
Надалi шину моделювали таким чином, що обсяг згинання в проксимальному мжфаланговому суглобi становив 40°, кратшсть проведення занять ЛФК збшьшувалась до 8 разiв на день. У такому режимi хворий займався упродовж ще одного тижня. З третього тижня тсля зняття постшно! iммобiлiзацii заняття проводили без використання додатково'х' фжсаци.
Протягом усього другого перiоду тсляоперацшного лiкування, який тривав 3 тижш, у пром1жках м1ж за-няттями та на перiод сну проводили фжсащю проксимального м1жфалангового суглоба в положеннi повного розгинання, iммобiлiзацiю iнших суглобiв пальцiв не здшснювали.
На другому етап1 шсляоперацшно1 реабштаци проводили комплекс фiзiотерапевтичних заходiв та вико-ристовували засоби для локально'х' терапи, послiдовнiсть та термши застосування яких були аналогiчними до тих, що проводились у хворих першо'х' клИчно! групи.
У третьому перiодi лiкувальнi заходи були направлен на зб1льшення сили кистi та амплгтуди руххв у суглобах, вщновлення функцiональних захватiв за участю ураже-них пальцiв, !х проводили iз застосуванням допом1жних засобiв для функщонального лiкування цього контингенту хворих — еспандерiв, механоапаратiв.
Функц1ональне лiкування хворих iз деформац1ею пальцiв внаслщок пошкодження сухожилк1в розгиначiв у третш та четвертiй зонах суттево не вщр1знялось. У пiсляоперацiйному перiодi здшснювали iммобiлiзацiю в положеннi повного розгинання уражених пальщв у м1жфалангових суглобах, 20° згинання у п'ясно-фаланговому суглобi та розгинання в променево-зап'ястковому суглобi до кута 60°.
Положення сумжних пальцiв залежало вщ рiвня ушкодження. Так, при ушкодженш розгинача дистальнiше м1жсухожилкових зв'язок сусщш пальцi
iммобiлiзували в положеннi згинання у п'ясно-фалангових та м1жфалангових суглобах шд кутом 30°. Така позищя приводить до змiщення проксимального кшця ушкодже-ного сухожилка у дистальному напрямi та зменшуе на-пруження у зонi сухожилкового шва. У разi порушення цiлiсностi розгинача проксимальшше м1жсухожилкових зв'язок сумiжнi пальцi фжсували у розгинальнiй позици, аналогiчнiй до травмованого пальця.
З п'ятого дня тсля оперативного втручання з метою профшактики надлишково1 адгези сухожилка розпочина-ли функцiональне лiкування, яке полягало у послщовному виконаннi пасивних руив у променево-зап'ястковому, п'ясно-фаланговому та м1жфалангових суглобах. Зняв-ши лонгетну пов'язку, кисть утримували в положеннi максимального розгинання у променево-зап'ястковому суглоб^ пальцi також знаходились у розгинальнш позици. Пiсля цього виконували пасивне згинання в променево-зап'ястковому суглоб! до 10° та знову розгинали кисть до попереднього положення. Вправу виконували 20 разiв. Вслщ за цим виконували згинальш рухи на 20° у п'ясно-фаланговому суглобг Шсля цього послщовно виконували пасивне згинання в проксимальному м1жфаланговому суглоб! на 30° та в дистальному м1жфаланговому суглоб1 на 40°. Вправи для суглобГв пальцiв також виконували по 20 разiв. Шсля завершення заняття кисть знову фжсували шиною в попередньому положенш. Такий iммобiлiзацiйний режим та функщональне лжування проводили протягом 3 тижшв.
Через 3 тижш фжсуючу пов'язку вкорочували до середини проксимальних фаланг, дозволяли рухи в м1жфалангових суглобах. Ще через 1 тиждень звшьняли п'ясно-фаланговi суглоби та розпочинали вхдновлення рухГв у них, на 5-му тижш кут тильного згинання киста зменшували до 30°. З 6-го тижня хворий згинав пальщ в кулак, а з 7-го 1ммобшзащю застосовували лише на перюд сну, проводили механотерап1ю, хворий вико-нував вправи Гз застосуванням еспандер1в. Починаючи з 8-го тижня пщ час занять ЛФК дозволяли вправи на розгинання та згинання з подоланням опору.
Шсляоперацшш заходи тсля мобшзуючих опера-тивних втручань у випадках, коли цшсшсть сухожил-кових структур не була порушена, мали ряд суттевих вщмшностей в1д таких при проведенн1 тенорафи чи тендопластики. Це зумовлено тим, що оперативне лжування цГе1 категори хворих, як правило, полягало в проведенш тенолГзу та моб1лГзацй' сухожилкових структур, у зв'язку з чим !ммобшзацшний перГод був знач-но коротшим. П1сля оперативного втручання палець 1ммобшзували в позицй', протилежнш щодо початковоi деформацй'. Так, хворим Гз наявнГстю деформацГй пальцГв за типом «шия лебедя» пГсля проведення оперативного втручання палець !ммобшзували в положенш згинання 30° у п'ясно-фаланговому суглоб^ 100° згинання у проксимальному м1жфаланговому та 10° розгинання в дистальному м1жфаланговому суглобг Постайна 1ммобшзац1я здГйснювалась протягом 3 дшв. В1дпов1дно при деформацй' типу «бутоньерка» в шсляоперацшному перюд1 зд1йснювали ф1ксац1ю пальця в положенш згинання 30° у п'ясно-фаланговому суглоб^ 180° розгинан-
ня в проксимальному та 30° згинання у дистальному мжфалангових суглобах.
З 4-го дня хворий розпочинав заняття ЛФК по другому перюду по 15 хвилин 4—6 раз1в на день без застосуван-ня шмобшзацц, дозуючи навантаження з урахуванням больових в1дчутт1в. У пром1жках часу м1ж заняттями та на перюд сну зд1йснювали шмобшзацго пальця шиною у т1й же позици, що й у першому перюд1 У такому режим1 функцюнальне л1кування проводили протягом 2 тижшв.
З 3-го тижня розпочинали заняття з використанням допомжних засоб1в для л1кувально! ф1зкультури, хворий вщпрацьовував захвати 1з стисканням еспандер1в р1зно! щ1льност1, застосовували засоби механотерапи. З метою профшактики рецидиву деформацй залучеш до патолог1чного процесу м1жфалангов1 суглоби в пром1жках часу м1ж заняттями та на перюд сну фжсували динам1чними к1льцепод1бними шинами.
Ф1з1отерапевтичне лжування в п1сляоперац1йний пер1од полягало в проведенш магштотерапп та УВЧ в перш1 2 тижн1 п1сля оперативного втручання по 7 сеанс1в. Ще через 2 тижн1 застосовували електростимулящю м'яз1в передпл1ччя, проводили масаж кшщвки. Кр1м того, з третього тижня, тсля зняття шв1в, застосовували тепл1 ванночки для кист1 з вщваром л1карських трав та морською сшлю (35—38 °С), п1сля чого використовува-ли препарати, що вм1щують гепарин (лютон 1000, гепа-рил). З 5-го тижня розпочинали проведення електрофо-резу К1 та л1дази, локально застосовували конрактубекс, мазь аршку чи траумель.
П1сля проведеного етапного функцюнального л1кування у хворих ус1х групп вщзначена позитивна динам1ка в1дновлення функци травмовано! кист1. Так, у контрольний терм1н 3 м1сяц1 п1сля оперативного втручання у хворих 1з ушкодженням розгинач1в у перш1й зош деф1цит згинання пальц1в не перевищував 1 см, а обмеження розгинання становило вщ 0 до 20°. У 29 хворих друго! групи у вказаний контрольний пер1од обмеження згинання також не перевищувало 1 см, а дефщит розгинання вщзначено в межах 5—20°. У двох хворих спостер1гався рецидив згинально! деформацй' в
Науменко Л.Ю., Бондарук Д.А., Канюка Е.В. ГУ «Украинский государственный НИИ медико-социальных проблем инвалидности МЗ Украины», г. Днепропетровск
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОТДАЛЕННЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПОВРЕЖДЕНИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТЕЙ
Резюме. В статье изложен опыт функционального послеоперационного лечения 83 больных с отдаленными последствиями повреждений сухожилий разгибателей пальцев кистей. Представлен дифференцированный подход к использованию средств физической реабилитации в зависимости от уровня поражения разгибательного аппарата и вида оперативного вмешательства.
Ключевые слова: сухожилия разгибателей, иммобилизаци-онный режим.
проксимальному м1жфаланговому суглоб1, обмеження розгинання становило 60°. Це було зумовлено грубим порушенням режиму 1ммобшзащ'1 та неадекватними за штенсившстю ф1зичними навантаженнями. У хворих третьо'1 групи в результат! проведеного лжування дефщит згинання не перевищував 2 см, обмеження розгинання становило вщ 0 до 25°. У хворих четверто'1 групи щ показники становили 1—2 см та 5—30° вщповщно.
Згщно з 4-бальною системою ощнки функщонально-го стану киста, яка була запропонована Romain and Allieu в 1998 р., у 51 випадку (61,5 %) було отримано вщмшш результати, у 25 (30,1 %) — добр1, у 5 (6 %) — задовшьш та в 2 випадках (2,4 %) — незадовшьш результати комплексного лжування хворих 1з вщдаленими наслщками ушко-дження розгинального апарату пальщв кистей.
Висновки
1. Шсляоперацшне функц1ональне л1кування хворих 1з в1ддаленими насл1дками ушкоджень сухожилк1в розгинач1в пальц1в кистей е нев1д'емною складовою комплексно'1 реабштацп' цього контингенту хворих та диференцшовано застосовуеться залежно в1д р1вня ура-ження розгинального апарату та виду проведеного оперативного втручання.
2. Етапний 1ммобшзацшний режим та диференцшо-ване застосування засоб1в шсляоперацшно'1 ф1зично'1 реабштацп' дозволили досягти позитивних результата л1кування в 97,6 % випадюв.
Список л1тератури
1. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей. — СПб.: Гиппократ, 2005. — Т. 2. — 892 с.
2. Страфун С. С. Лмування травматичних ушкоджень сухожилшв розгиначiв пальщв ku^î / С.С. Страфун, С.О. Хименко // Актуальш питання хiрургiï верхньо1 кшщвки: Тези доповiдей науково-практ. конф. — Ки1в, 2010. — С. 233.
Отримано 12.03.12 □
Naumenko L.Yu., BondarukD.O., Kanyuka Ye.V. State Institution «Ukrainian State R&D Institute of Medical and Social Problems of Disability of Ministry of Public Health of Ukraine», Dnipropetrovsk, Ukraine
POSTOPERATIVE FUNCTIONAL TREATMENT OF PATIENTS WITH LONG-TERM CONSEQUENCES OF INJURIES OF EXTENSOR MUSCLE OF FINGERS
Summary. The article presents the experience of functional postoperative treatment of 83 patients with long-term consequences of finger extensor tendons injuries. There is presented a differentiated approach to the use of physical rehabilitation, depending on the level of extensor mechanism injuries and type of surgical procedure.
Key words: extensor tendons, immobilization regimen.
