Наш опыт хирургического лечения рака почки, осложненного опухолевой венозной инвазией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ушивался дефект полостной системы почки и сосудистых стенок. Затем сопоставляли разошедшиеся в результате ее широкой резекции края почки и послойно ушивали паренхиматозную ткань. На заключительном этапе выполнения операции на отключенной от магистрального кровотока почке перевязывалась яичковая вена, удалялась канюля из почечной артерии, а дефект аорты ушивался.

Результаты и их обсуждение. Длительность операций составила 162 минуты. Время полной холодовой ишемии почки, используя новый метод интракорпоральной консервации, составила 75 минут. Интраоперационная кровопотеря составляла 350,0 мл. Послеоперационный период протекал гладко, дренаж из плевральной полости удален на вторые сутки после операции, из забрюшинного пространства на четвертые сутки. Пациент выписан из стационара на 13 сутки после операции. Послеоперационное патогистологическое исследование показало почечно-клеточный рак, Fuhrmans grade II, врастающий в околопочечную жировую

клетчатку, по краям резекции опухолевый рост не обнаружен (pT3aN0M0G2).

За период наблюдения (6 месяцев) рецидива онкологического заболевания или признаков дис-семинации опухолевого процесса не выявлено. По данным нефросцинтиграфии, через 6 месяцев после операции функция оперированной почки удовлетворительная.

Заключение. Предложенный в нашей клинике способ противоишемической защиты левой почки при ее временном выключении из кровотока во время ее резекции обеспечивает возможность длительного интракорпорального отключения почки от магистрального кровотока, что позволяет снизить риск осложнений, связанных с необходимостью аутотрансплантации почки, а также во-лемических, метаболических и гипотермических осложнений. Канюлирование почечной артерии через аорту и осуществление оттока жидкости через вскрытый просвет яичковой вены минимизирует риск повреждения почечных сосудов.

наш опыт хирургического лечения рака почки, осложненного опухолевой венозной инвазией

© Б. К. Комяков, С. А. Замятнин, А. В. Цыганков, А. Т. Салсанов

Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)

Введение. Почечно-клеточный рак может распространяться в просвет венозных сосудов, затрагивая сначала внутриорганную сеть, прорастая, в последующем, в крупные венозные коллекторы, включая нижнюю полую вену (НПВ). В редких случаях, распространяясь по венозной сети, опухолевые массы могут достигать полостей сердца и пролабировать в него. Наличие венозного опухолевого тромбоза значительно затрудняет диагностику и особенно лечение этой группы больных.

Материалы и методы исследования. В период с 1998 по 2015 гг. в нашей клинике наблюдалось 215 больных раком почки с интралюминальной опухолевой инвазией. Мужчин было 131 (60,9 %), женщин 84 (39,1 %). Возраст больных колебался от 34 до 85 лет и в среднем составил 62,3 года. В 117 случаях (54,4 %) опухолевый венозный тромб располагался в подпеченочном сегменте нижней полой вены. У 86 (40,0 %) пациентов тромб достигал ретропеченочного сегмента нижней полой вены. В остальных 12 (5,6 %) случаях опухолевые массы достигали и пролабировали в полость правого предсердия.

Хирургическое вмешательство было произведено 198 (92,1 %) пациентам раком почки с опухолевым венозным тромбозом. В 17 (7,9 %) случаях оперативное лечение не выполнялось вследствие наличия абсолютных противопоказаний к оперативному лечению и/или выявленных множественных отдаленных метастазов.

В тех случаях когда опухолевый тромб локализовался в периренальном отделе нижней полой вены выпонялось ее краевое отжатие с удалением почечной вены — 69 (34,8 %) больных (в двух случаях лапароскопическим доступом). Поперечное отжатие полой вены произведено в — 92 (46,5 %) случаях. Тромбэктомия с отжатием нижней полой вены выше диафрагмы выполнялась тем больным, у которых краниальный отдел тромба распространялся выше печеночных вен, но не пролабировал в полость правого предсердия — 33 (16,7 %) случая. Одному больному (0,5 %) была выполнена перевязка брюшного отдела нижней полой вены. Нефрэктомия с тромбэктомией в условиях искусственного кровообращения выполнена 3 (1,5 %) пациентам.

Результаты и их обсуждение. Интраоперацион-ная смертность составила 0,9 % (2 больных), в раннем послеоперационном периоде умер 1 пациент (0,5 %). Причиной смерти в этих случаях послужила тромбоэмболия легочной артерии фрагментами опухолевого тромба и сердечная недостаточность. В 15 (7,0 %) случаях отмечены следующие послеоперационные осложнения: тромбоз вен нижних конечностей, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, пневмония, нагноение послеоперационной раны, забрюшинная гематома.

Риск прогрессирования онкологического процесса был высоким во всех оперированных группах. Прогрессия заболевания преимущественно проявлялась в виде появления отдаленных метастазов, и в редких случаях развивался местный рецидив — 8 (3,7 %) больных. Онкологический процесс реже прогрессировал у тех больных, у которых рак почки ограничивался инвазией в почечную вену и периренальный сегмент нижней полой вены. Наибольшее количество метастазов выявлено у пациентов с интралю-минальной опухолевой инвазией, у которых тромб достигал печеночных вен и распространялся выше.

Несмотря на большое количество больных, у которых в течение первого года было зарегистрировано прогрессирование онкологического процесса, выживаемость во всех группах была выше 70 %. Это обусловлено тем, что у большинства пациентов прогрессия выявлялась через 8-24 месяца после перенесенной операции.

Заключение. Нефрэктомия с тромбэктомией является единственным радикальным методом лечения опухолевых тромбов при раке почки. Использование аппарата искусственного кровообращения в случаях внутрипредсердной опухолевой инвазии позволяет значительно снизить возможность фатальной интраопера-ционной тромбоэмболии опухолевыми массами во время вмешательства на открытом сердце и обеспечивает радикальность хирургического лечения. У тех больных, у которых опухолевый тромб располагается выше диафрагмы, но не пролабирует полость правого предсердия, целесообразно использовать методику наддиафраг-мального пережатия грудного отдела нижней полой вены.

роль определения уровня устойчивых изоформ простатспецифического антигена и расчета индекса здоровья простаты в ранней диагностике рака предстательной железы

© Е. С. Невирович1, А. С. Аль-Шукри1, А. Г. Борискин1, В. Д. Яковлев1, А. А. Яковенко2

1 Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)

2 Кафедра нефрологии и диализа ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)

Актуальность. Определение уровня общего простатспецифического антигена (оПСА) и процентного соотношения свободного ПСА ( % св. ПСА) к уровню оПСА позволяет выявить рак предстательной железы (РПЖ) на ранних стадиях. Морфологическая верификация диагноза осуществляется на основании гистологического заключения по данным мультифокальной пунк-ционной биопсии предстательной железы. При этом положительная предсказательная ценность оПСА и %св. ПСА остается достаточно низкой, особенно у мужчин с уровнем оПСА 2-10 нг/мл. Также, определение уровня оПСА и %свПСА малоинформативно в плане оценки степени агрессивности РПЖ. Поэтому проблема поиска более чувствительного и специфичного лабораторного маркера РПЖ, который позволил бы значительно улучшить раннюю диагностику РПЖ и с большей

определенностью выявить пациентов с агрессивными формами РПЖ, остается весьма актуальной.

Цель. Определение значения измерения [-2]проПСА и индекса здоровья простаты для уточнения показаний к выполнению биопсии предстательной железы.

Материалы и методы. Обследовано 274 мужчины в возрасте от 46 до 79 лет с уровнем оПСА от 2 до 10 нг/мл (по калибровке НуЬгйесК), отрицательным результатом ПРИ, объемом простаты 34,6 ± 24,8 см3 (17-63). Всем пациентам была выполнена 12-точечная биопсия предстательной железы, определен уровень [-2]проПСА и рассчитан Индекс Здоровья Простаты (ИЗП) до выполнения биопсии.

Результаты. По данным 12-точечной биопсии предстательной железы диагноз РПЖ был подтвержден у 78 пациентов и у 196 пациентов исклю-