CC BY
57
2014
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 4
ОНКОУРОЛОГИЯ
УДК 616-006.694
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА, ОСЛОЖНЕННОГО ОПУХОЛЕВОЙ ВЕНОЗНОЙ ИНВАЗИЕЙ
Б. К. Комяков1, В. В. Шломин1, С. А. Замятнин1, А. В. Цыганков2, А. А. Пляскина2, Д. В. Семенов3
1 Городская многопрофильная больница № 2, Российская Федерация, 194354, Санкт-Петербург, Учебный переулок, 5
2 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Российская Федерация, 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41
3 Городской клинический онкологический диспансер, Российская Федерация, 198255, Санкт-Петербург, пр. Ветеранов, 56
В данной работе представлены результаты хирургического лечения больных раком почки, осложненным опухолевой венозной инвазией.
В исследование включены 194 пациента, которым была выполнена нефрэктомия с тром-бэктомией. Из них у 110 (55,6%) имелся опухолевый тромбоз почечной вены (Т3а), в остальных 88 (44,4%) случаях выявлены признаки распространения опухоли в просвет нижней полой вены, в том числе у 7 (3,5%) тромб пролабировал в полость правого предсердия. Интраопераци-онная летальность составила 1,5% (3 больных), в раннем послеоперационном периоде умерло еще 2 пациента (1,0%). Причиной смерти во всех случаях послужила тромбоэмболия легочной артерии или сердечная недостаточность. Ранние послеоперационные осложнения зарегистрированы у 19 (9,8%) больных. Годичная выживаемость превышала 70% во всех группах больных, вне зависимости от распространенности опухолевого тромбоза.
Рак почки, осложненный тромбозом почечной и нижней полой вены, является потенциально излечимым. Несмотря на большой объем и травматичность хирургического вмешательства при междисциплинарном подходе, а также при достаточной квалификации хирургов, риск послеоперационных осложнений невелик. Библиогр. 11 назв. Ил. 2. Табл. 3.
Ключевые слова: рак почки, опухолевая венозная инвазия, тромбэктомия, нефрэктомия.
SURGICAL TREATMENT OF RENAL CELL CARCINOMA COMPLICATED WITH TUMOR VENOUS INVASION
B. K. Komyakov1, V V. Shlomin1, S. A. Zamyatnin1, A. V. Tsygankov2, A. A. Plyaskina2, D. V. Semenov3
1 Multi-Speciality city hospital N 2, 5, Uchebnyi pereulok, St. Petersburg, 194354, Russian Federation
2 North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, 41, Kirochnaia ul., St. Petersburg, 191015, Russian Federation
3 City Clinical Oncology Dispensary, 56, pr. Veteranov, St. Petersburg, 198255, Russian Federation
This paper presents the results of surgical treatment of patients with renal cell carcinoma complicated with tumor venous invasion. The study included 194 patients who underwent nephrectomy with thrombectomy. Of these, 110 (55,6%) had tumor thrombosis of the renal vein (T3a), in the remaining 88 (44,4%) cases showed signs of tumor spread into the lumen of the inferior vena cava. Of these,
in 7 (3,5%) the thrombus came into the cavity of the right atrium. Intraoperative mortality was 1,5% (3 patients), 2 more patients (1,0%) died in the early postoperative period. Cause of death in all cases was established as a pulmonary embolism or heart failure. Early postoperative complications were registered in 19 (9,8%) patients. One-year survival rate of over 70% in all treatment groups, regardless of the extent of tumor thrombosis. Kidney cancer complicated by thrombosis and renal inferior vena cava is potentially curable. Despite the large volume and invasiveness of surgery for an interdisciplinary approach, risk of postoperative complications is low, provided the quality of surgeons is sufficient. Refs 11. Figs 2. Tables 3.
Keywords: kidney cancer, tumor venous invasion, thrombectomy, nephrectomy.
Рак почки занимает третье место по частоте встречаемости среди всех онко-урологических заболеваний. Характерной его особенностью является способность распространения опухоли по просвету венозных сосудов. Поэтапно захватывается вначале внутриорганная сеть с последующим прорастанием через почечную вену в просвет нижней полой вены [1-4]. В редких случаях неопластический процесс может достигать полости правого предсердия и пролабировать в него. По данным разных авторов, опухолевая венозная инвазия встречается у 4-10% больных этим заболеванием [2, 5, 6].
До недавнего времени большинство пациентов, у которых выявлялась интра-люминальная опухолевая инвазия, считались некурабельными. Опубликованные результаты лечения этой группы больных были неутешительными из-за высокой летальности и большого количества интра- и послеоперационных осложнений. На сегодняшний день онкоспецифическая выживаемость пациентов с почечно-клеточ-ным раком, осложненным разрастанием опухоли в просвет венозных сосудов, сравнима с выживаемостью больных с местно-распространенным раком без внутрисо-судистой инвазии [1, 7]. Несмотря на достигнутые положительные результаты, выбор оптимальной тактики хирургического лечения пациентов с интралюминальной опухолевой инвазией до сих пор остается сложной задачей, зачастую требующей междисциплинарного подхода.
Материалы и методы исследования. С 1998 по 2013 г. в клинике урологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И. И. Мечникова на базах урологического отделения СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» и С.-Петербургского городского клинико-онкологического диспансера проходили лечение 3558 больных раком почки. Сосудистая опухолевая инвазия (стадии Т3а, b, c) имела место у 198 (5,6%) пациентов. Из них у 110 (55,6%) имелся опухолевый тромбоз почечной вены (Т3а), в остальных 88 (44,4%) случаях выявлены признаки распространения опухоли в просвет нижней полой вены, в том числе у 7 (3,5%) пациентов тромб пролабировал в полость правого предсердия (табл. 1). Четверо (2,0%) больных были расценены как неоперабельные вследствие распространенности онкологического процесса и имевшихся при поступлении признаков нарастающей почечно-печеночной недостаточности. Остальным 194 (98,0%) пациентам была выполнена нефрэктомия с тромбэктомией.
Предоперационное инструментальное обследование пациентов включало: УЗИ брюшной полости, почек, спиральную компьютерную томографию органов брюшной полости, грудной клетки, экскреторную урографию, остеосцинтиграфию. По показаниям выполнялись ядерно-магнитная томография, ЭХО-кардиография, ве-нокаваграфия.
Таблица 1. Распространенность опухолевого венозного тромбоза
Уровень тромба Количество больных
абс. %
Почечная вена 110 55,6
Подпеченочный сегмент 51 25,7
Опухолевый тромбоз нижней полой вены от места впадения печеночных вен до диафрагмы 19 9,6
Наддиафрагмальные интраперикардиальные 11 5,6
опухолевые тромбы интраатриальные 7 3,5
ВСЕГО 198 100,0
Состояние регионарных лимфатических узлов расценено как р^ у 144 (72,7%) больных, у 39 (19,7%) выявлены единичные пораженные опухолью лимфатические узлы — рШ, рШ диагностировано в 15 (7,6%) случаях. Отдаленные метастазы были выявлены у 59 (29,8%) пациентов.
Радикальная нефрэктомия с тромбэктомией выполнена 194 пациентам. Объем проведенных хирургических вмешательств представлен в таблице 2.
Таблица 2. Виды проведенных оперативных вмешательств (п = 194)
Вид оперативного вмешательства Количество операций
абс. %
Краевое отжатие НПВ с удалением почечной вены 113 58,2
Полное отжатие НПВ с удалением почечной вены и тромба 38 19,6
Поперечное отжатие НПВ от печеночных до подвздошных вен, венока-ватомия, краевая резекция вены с удалением тромба 23 11,9
Тромбэктомия с отжатием НПВ выше диафрагмы 17 8,8
Перевязка брюшного отдела НПВ 1 0,5
Нефрэктомия с тромбэктомией в условиях АИК 2 1,0
Всего 194 100,0
Почечно-клеточный рак подтвержден гистологически в каждом случае: светло-клеточный вариант выявлен в 164 (84,6%) случаях, папиллярный — у 22 (11,3%) больных, хромофобный — у 8 (4,1%) пациентов. Проведен анализ гистологической верификации тромбов. Степень дифференцировки опухоли расценена как высо-кодифференцированная в 16 (8,2%) случаях; у 23 (11,9%) — умереннодиффе-ренцированная В большинстве случаев выявлен низкодифференцированный ^3) или недифференцированный ^4) рак почки: 142 (73,2%) и 13 (6,7%) случаев соответственно.
Результаты и их обсуждение. Количество и характер ранних послеоперационных осложнений представлен в таблице 3. Интраоперационная летальность составила 1,5% (3 больных), в раннем послеоперационном периоде умерло еще 2 пациента (1,0%). Причиной смерти во всех случаях послужила тромбоэмболия легочной артерии или сердечная недостаточность.
Таблица 3. Характер ранних послеоперационных осложнений у оперированных больных по поводу рака почки с опухолевым венозным тромбозом
Характер послеоперационных осложнений Количество больных Исход (абс.)
абс. % выздоровление умерло
Послеоперационное кровотечение 5 2,6 5 -
Тромбоэмболия 5 2,6 1 4
Нагноение и вторичное заживление послеоперационной раны 4 2,1 4 -
Инфекционный перикардит 1 0,5 1 -
Сердечно-сосудистая недостаточность 2 1,0 2 1
Желудочное кровотечение 2 1,0 2 -
Всего 19 9,8 14 5
Ранние послеоперационные осложнения зарегистрированы у 19 (9,8%) больных. У 5 (2,6%) из них развилось послеоперационное кровотечение, в 3 случаях потребовавшее повторного оперативного вмешательства.
В течение первого года послеоперационного наблюдения всем пациентам раз в 3 месяца проводилось углубленное обследование, направленное на выявление рецидива опухолевого процесса и отдаленного метастазирования. В дальнейшем эти исследования выполнялись раз в 6 месяцев.
Риск прогрессирования онкологического процесса был высоким во всех оперированных группах. Прогрессия заболевания преимущественно проявлялась в виде появления отдаленных метастазов, и в редких случаях развивался местный рецидив — 8 (4,1%) больных. Онкологический процесс реже прогрессировал у тех пациентов, у которых рак почки ограничивался инвазией в почечную вену. Наибольшее количество метастазов выявлено у пациентов с интралюминальной опухолевой инвазией, у которых тромб достигал печеночных вен и распространялся выше.
По результатам проведенного научного исследования выявлено, что наличие опухолевого тромбоза значимо не влияет на выживаемость больных с местно-рас-пространенным почечно-клеточным раком (рис. 1). Важными прогностическими факторами являются инвазия опухоли в жировую клетчатку, наличие отдаленных и регионарных метастазов.
Наиболее важным прогностическим критерием, влияющим на выживаемость, является наличие опухолевого поражения регионарных лимфатических узлов (рис. 2).
До недавнего времени считалось, что пациенты, у которых диагностируется интралюминальная опухолевая инвазия, являются неоперабельными. Опубликованные результаты лечения этой группы больных были неутешительными из-за высокой летальности и большого количества интра- и послеоперационных осложнений. Впервые публикация об успешно выполненной нефрэктомии с тромбэктомией выше диафрагмы появилась в 1970 г. [8]. Чуть позже, в 1972 г., американский хирург D. G. Skinner на основании положительных результатов хирургического лечения нескольких больных с почечно-клеточным раком, осложненным венозной опухолевой инвазией, сделал вывод об их потенциальной излечимости. Условием для этого было полное удаление опухолевых масс из просвета нижней полой вены [9, 10]. С тех пор
Выживаемость, % 100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 1 2 3 4
Срок наблюдения, годы
Рис. 1. Выживаемость больных местно-распространенным раком почки: Т3 — местно-распространенный рак почки.
\ч V ч
ч ч
ч
---------
---T3, тромбоз (-) — — T3, тромбоз (+)
Выживаемость, %
--— N (тромбоз +)
— N+ (тромбоз +)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
0 1 2 3
Срок наблюдения, годы
Рис. 2. Выживаемость больных раком почки, осложненным опухолевым венозным тромбозом, в зависимости от инвазии опухоли в регионарные лимфатические узлы
\
\ ч \ ч
\ ч \ Ч
\ ч \ ч
регулярно стали появляться публикации различных авторов, представляющих свой опыт лечения пациентов с интралюминальным опухолевым тромбозом. Прогностически значимыми факторами для выживаемости считаются полнота удаления тромба, прорастание опухоли в паранефральную клетчатку, поражение региональных лимфатических узлов и отдаленное метастазирование [1, 3, 11]. По нашим данным, главным прогностическим предиктором выживаемости этой группы пациентов является наличие опухолевого поражения регионарных лимфатических узлов.
5
Основным отличием нефрэктомии с тромбэктомией от просто радикальной не-фрэктомии является необходимость мобилизации и резекции нижней полой вены, что превращает обычную полостную операцию в сосудистую и может представлять определенные технические сложности [4, 11]. Развитие оперативной техники, современные возможности кардиопульмонального шунтирования, гипотермии, заимствование методик печеночной трансплантологии и усовершенствование анестезиологического обеспечения позволили изменить оперативную стратегию, минимизируя риск интра- и послеоперационных осложнений. Объем операции при интралюминальной опухоли зависит от степени распространения тромба по венозной сети. Чем выше опухолевый тромб, тем целесообразнее междисциплинарный хирургический подход.
Нефрэктомия с тромбэктомией является единственным радикальным методом лечения опухолевых тромбов при раке почки. Тактика хирургического лечения этой группы больных представляет собой сложную задачу и в первую очередь зависит от распространенности тромба. Несмотря на большой объем и травматичность хирургического вмешательства, при междисциплинарном подходе, а также при достаточной квалификации хирургов риск послеоперационных осложнений невелик. Использование аппарата искусственного кровообращения в случаях внутрипредсерд-ной опухолевой инвазии позволяет значительно снизить возможность фатальной интраоперационной тромбоэмболии опухолевыми массами во время вмешательства на открытом сердце и обеспечивает радикальность хирургического лечения.
Литература
1. Атдуев В. А., Амоев З. В., Алясова А. В. и др. Непосредственные и отдаленные результаты нефрэктомии с тромбэктомией из нижней полой вены при почечно-клеточном раке // Урология. 2012. № 4. С. 55-59.
2. Давыдов М. И., Матвеев В. Б. Хирургическое лечение больных раком почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены // Онкоурология. 2005. № 2. С. 8-14.
3. Матвеев Б. П. Клиническая онкоурология. М., 2003. 527 с.
4. Фокин А. А., Терешин О. С., Карнаух П. А. Технические особенности оперативного лечения рака почки, осложненного тромбозом почечной и нижней полой вен // Онкохирургия. 2010. № 2. С. 24-31.
5. Лесовой В. Н., Щукин Д. В., Илюхин Ю. А. Проблемы классификации внутривенозного распространения почечно-клеточного рака // Международный медицинский журнал. 2011. № 4. С. 65-68.
6. Vergho D. C., Loeser A., Kocot A. et al. Tumor thrombus of inferior vena cava in patients with renal cell carcinoma — clinical and oncological outcome of 50 patients after surgery // BMC Res Notes. 2012. Vol. 5. P. 264.
7. Киркали З., Канда Э. Современные подходы к лечению почечно-клеточного рака // Онкоурология. 2006. № 1. С. 17-24.
8. Marshall V. F., Middleton R. G., Holswade G. R., Goldsmith E. I. Surgery for renal cell carcinoma in the vena cava // J. Urol. 1970. Vol. 103. Р. 414-20.
9. Skinner D. G., Pritchett T. R., Lieskovsky G. et al. Vena caval involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection provides meaningful long-term survival // Ann Surg. 1989. . Vol. 210 (3). Р. 387-394.
10. Skinner D. G., Vermillion C. D., Colvin R. B. The surgical management of renal cell carcinoma // J. Urol. 1972. Vol. 107 (5). Р. 705-710.
11. Комяков Б. К., Попов А. С., Замятнин С. А., Семенов Д. В. Хирургическое лечение больных раком почки с интралюминальной опухолевой инвазией // Медицинский вестник Башкортостана. 2011. Т. 6, № 2. С. 174-177.
Статья поступила в редакцию 26 сентября 2014 г.
Контактная информация
Комяков Борис Кириллович — доктор медицинских наук, профессор; Komyakovbk@mail.ru Шломин Владимир Владимирович — кандидат медицинских наук, зав. отделением сосудистой хирургии
Замятнин Сергей Алексеевич — кандидат медицинских наук, врач-уролог; elysium2000@mail.ru Цыганков Андрей Васильевич — аспирант; Dolceman@mail.ru Пляскина Анастасия Александровна — аспирант
Семенов Дмитрий Владимирович — кандидат медицинских наук, врач-уролог
Komyakov Boris K. — Doctor of Medicine, Professor; Komyakovbk@mail.ru
Shlomin Vladimir V. — Candidate of Medicine, Head of the Department of Vascular Surgery
Zamyatnin Sergey A. — Candidate of Medicine, urologist; elysium2000@mail.ru
Tcygankov Andrey V. — post graduate student; Dolceman@mail.ru
Plyaskina Anastasiya A. — post graduate student
Semenov Dmitrii V. — Candidate of Medicine, urologist
