CC BY
22
Материалы 1 -й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа РФ 19
с международным участием «АКТУАЛьНыЕ ВоПРоСы УРоЛоГИИ»
ЭА ПСА
исход 1 6 12 18
Месяцы
~ ЭА без рецидива ""В***1 ПСА без рецидива
™ ЭА б /х рецидив ПСА б/х рецидив
* - значимость различий между группами (р<0.05) ** -значимость различий между группами (р<0.01) *** - значимость различий между группами (р<0.001)
активность ЛЭ на 29,0 % (ф < 0,05) ниже, соответствующих показателей в I группе. Средний ПСА в группе I в этот срок составил 0,02 ± 0,01 нг/мл, во II — 0,2 ± 0,04 нг/мл.
Выводы. Таким образом, увеличение активности АПФ на фоне снижения антипротеолити-ческого потенциала крови у больных после РПЭ является метаболической основой развития биохимического рецидива и может явиться маркером его прогрессии. Увеличение активности АПФ и уменьшение активности ЭА являются предикторами развития БР уже через 1 месяц после РПЭ, когда элевация ПСА еще не наступила.
резекция левой почки в условия ее интракорпоральной циркуляторной холодовой ишемии
© Б. К. Комяков, В. В. Шломин, С. А. Замятнин, И. С. Гончар
Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)
Введение. Несмотря на широкое распространение органосохраняющей хирургии рака почки, увеличение опыта и постоянное совершенствование техники, до сих пор остается дискутабель-ным вопрос о тактике хирургического лечения у больных раком единственно функционирующей почки с крупными, центрально расположенными опухолевыми узлами или при мультифокальном росте опухоли. В настоящее время операцией выбора у этой группы больных является экстракорпоральная резекция почки с ее последующей ауто-трансплантацией. Однако данная методика имеет множество недостатков и сопровождается большим количеством осложнений. С целью снижения риска осложнений, связанных с необходимостью аутотрансплантации почки, а также риска повреждения почечных сосудов, волемических, метаболических и гипотермических осложнений, развивающихся при длительном отключении почки от магистрального кровотока, на нашей кафедре был разработан и внедрен новый способ резекции левой почки in situ.
Материал и методы. В настоящее время мы имеем опыт 13 экстракорпоральных резекций почки с аутотрансплантацией и 4 резекций почки с опухолью in situ в условиях ее полного отключения от кровотока, селективной перфузии раствором «Кустодиола» без пересечения сосудов. В трех случаях, при локализации опухоли в правой почке,
перфузия органа проводилась через вскрытый просвет почечной артерии и вены. У одного пациента, у которого при обследовании были выявлены два опухолевых узла в единственно функционирующей левой почке, операция выполнялась с использованием нового, предложенного в нашей клинике способа.
Операция выполнялась из бокового тораколюм-ботомического доступа. На первом этапе выделялась левая почка вместе с окружающей ее жировой клетчаткой, мобилизовывались почечные артерия и вена, а также брюшной отдел аорты в месте от-хождения от нее левой почечной артерии. Затем выполнялось краевое отжатие аорты в месте от-хождения от нее почечной артерии, вскрывался просвет аорты и через него в почечную артерию устанавливалась канюля. Затем проводилась перфузия почки, в канюлированную через аорту почечную артерию, кардиоплегическим раствором до полного отмывания ее от содержащейся в ней крови. Следующим этапом производилось пережатие почечной вены и впадающей в нее яичковой вены. Просвет яичковой вены вскрывался, и отток перфузионной жидкости осуществляется по ней. Таким образом, левую почку полностью выключали от магистрального кровотока, что дало возможность производить этап резекции длительное время без риска потери функции органа и паренхиматозного кровотечения. После резекции опухолей
® урологические ведомости
Том V № 1 2015
ISSN 2225-9074
20 материалы 1-й научно-практической конференции урологов северо-Западного федерального округа рф
с международным участием «АКТУАЛьНыЕ ВоПРоСы УРоЛоГИИ»
ушивался дефект полостной системы почки и сосудистых стенок. Затем сопоставляли разошедшиеся в результате ее широкой резекции края почки и послойно ушивали паренхиматозную ткань. На заключительном этапе выполнения операции на отключенной от магистрального кровотока почке перевязывалась яичковая вена, удалялась канюля из почечной артерии, а дефект аорты ушивался.
Результаты и их обсуждение. Длительность операций составила 162 минуты. Время полной холодовой ишемии почки, используя новый метод интракорпоральной консервации, составила 75 минут. Интраоперационная кровопотеря составляла 350,0 мл. Послеоперационный период протекал гладко, дренаж из плевральной полости удален на вторые сутки после операции, из забрюшинного пространства на четвертые сутки. Пациент выписан из стационара на 13 сутки после операции. Послеоперационное патогистологическое исследование показало почечно-клеточный рак, Fuhrmans grade II, врастающий в околопочечную жировую
клетчатку, по краям резекции опухолевый рост не обнаружен (pT3aN0M0G2).
За период наблюдения (6 месяцев) рецидива онкологического заболевания или признаков дис-семинации опухолевого процесса не выявлено. По данным нефросцинтиграфии, через 6 месяцев после операции функция оперированной почки удовлетворительная.
Заключение. Предложенный в нашей клинике способ противоишемической защиты левой почки при ее временном выключении из кровотока во время ее резекции обеспечивает возможность длительного интракорпорального отключения почки от магистрального кровотока, что позволяет снизить риск осложнений, связанных с необходимостью аутотрансплантации почки, а также во-лемических, метаболических и гипотермических осложнений. Канюлирование почечной артерии через аорту и осуществление оттока жидкости через вскрытый просвет яичковой вены минимизирует риск повреждения почечных сосудов.
наш опыт хирургического лечения рака почки, осложненного опухолевой венозной инвазией
© Б. К. Комяков, С. А. Замятнин, А. В. Цыганков, А. Т. Салсанов
Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)
Введение. Почечно-клеточный рак может распространяться в просвет венозных сосудов, затрагивая сначала внутриорганную сеть, прорастая, в последующем, в крупные венозные коллекторы, включая нижнюю полую вену (НПВ). В редких случаях, распространяясь по венозной сети, опухолевые массы могут достигать полостей сердца и пролабировать в него. Наличие венозного опухолевого тромбоза значительно затрудняет диагностику и особенно лечение этой группы больных.
Материалы и методы исследования. В период с 1998 по 2015 гг. в нашей клинике наблюдалось 215 больных раком почки с интралюминальной опухолевой инвазией. Мужчин было 131 (60,9 %), женщин 84 (39,1 %). Возраст больных колебался от 34 до 85 лет и в среднем составил 62,3 года. В 117 случаях (54,4 %) опухолевый венозный тромб располагался в подпеченочном сегменте нижней полой вены. У 86 (40,0 %) пациентов тромб достигал ретропеченочного сегмента нижней полой вены. В остальных 12 (5,6 %) случаях опухолевые массы достигали и пролабировали в полость правого предсердия.
Хирургическое вмешательство было произведено 198 (92,1 %) пациентам раком почки с опухолевым венозным тромбозом. В 17 (7,9 %) случаях оперативное лечение не выполнялось вследствие наличия абсолютных противопоказаний к оперативному лечению и/или выявленных множественных отдаленных метастазов.
В тех случаях когда опухолевый тромб локализовался в периренальном отделе нижней полой вены выпонялось ее краевое отжатие с удалением почечной вены — 69 (34,8 %) больных (в двух случаях лапароскопическим доступом). Поперечное отжатие полой вены произведено в — 92 (46,5 %) случаях. Тромбэктомия с отжатием нижней полой вены выше диафрагмы выполнялась тем больным, у которых краниальный отдел тромба распространялся выше печеночных вен, но не пролабировал в полость правого предсердия — 33 (16,7 %) случая. Одному больному (0,5 %) была выполнена перевязка брюшного отдела нижней полой вены. Нефрэктомия с тромбэктомией в условиях искусственного кровообращения выполнена 3 (1,5 %) пациентам.
# урологические ведомости
том V № 1 2015
ISSN 2225-9074
