CC BY
21
пликацию гемостатического клея SURGIFLO® (ЕШюоп US) в нефростомический ход.
Результаты и обсуждение
Полное избавление от конкрементов составило 98%. Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационные осложнения оценивали по модифицированной шкале С1ау1еп (Бт^-то&йеф. Осложнения 0 степени зарегистрированы в 21 (100%) наблюдении. Среднее время операции составило 59,8 мин (30-90 мин). Послеоперационного снижения гемоглобина отмечено не было. Переливаний крови и повторных оперативных пособий не потребовалось. Средняя длительность послеоперационного периода составила 4 дня
(3-5 дней). Через 3 месяца полное избавление от камней составило 98%.
Заключение
Полученные данные нашего исследования говорят об эффективности и безопасности метода УМП. Данная методика представляет альтернативу ДЛТ, стандартной ПНЛТ и РИРХ в лечении камней почек размером до 2 мм.
Преимущества УМП - меньшая травма-тизация паренхимы, минимальная интраопе-рационная кровопотеря, возможность безнеф-ростомного завершения операции в большинстве наблюдений и короткий период госпитализации при максимальной частоте полного избавления от камней.
Сведения об авторах статьи: Али Станислав Хусейнович - аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2.
Григорьев Николай Александрович - д.м.н., профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2.
Али Хусейн Махмуд - к.м.н., ассистент кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2.
ЛИТЕРАТУРА
1. Малоинвазивная «безнефростомная» перкутанная нефролитотрипсия / Ю.Г. Аляев [и др.] // Урология. - 2014. - № 2. - С. 76-79.
2. Fernstrom I. Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction technique / I. Fernstrom, B. Johansson // Scandinavian journal of urology and nephrology. - 1976. - №> 10. -Р. 257-259.
3. Lower pole I: a prospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy for lower pole nephrolithiasis-initial results / DM Albala [et al.] //The Journal of urology. - 2001. - Vol. 166. - P. 2072-2080.
4. Prospective, randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for lower pole caliceal calculi 1 cm or less / MS, Pearle [et al.] // The Journal of urology. - 2005. - Vol. 173. - P. 2005-2009.
5. Durability of flexible ureteroscopes: a randomized, prospective study / M. Monga [et al.] //The Journal of urology. - 2006. - Vol. 176. -P. 137-41.
6. Preminger GM. Management of lower pole renal calculi: shock wave lithotripsy versus percutaneous nephrolithotomy versus flexible ureteroscopy // Urological research. 2006;34:108-11.
7. Helal M. The Hickman peel-away sheath: alternative for pediatric percutaneous nephrolithotomy / M Helal, T Black, J Lockhart, TE. Figueroa // Journal of endourology. - 1997. - Vol. 11. - P. 171-172.
8. The "all-seeing needle": initial results of an optical puncture system confirming access in percutaneous nephrolithotomy / MJ Bader [et al.] // European urology. - 2011. - Vol. 59. - P. 1054-1059.
9. A novel technique of ultra-mini-percutaneous nephrolithotomy: introduction and an initial experience for treatment of upper urinary calculi less than 2 cm / J Desai [et al.]// BioMed research international. - 2013. - P. 490- 493.
УДК 616.61-089.85
© Б.К. Комяков, С.А. Замятнин, В.В. Шломин, И.С. Гончар, Д.В. Товстуха, 2015
Б.К. Комяков, С.А. Замятнин, В.В. Шломин, И.С. Гончар, Д.В. Товстуха
РЕЗЕКЦИЯ ЕДИНСТВЕННО ФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ ЛЕВОЙ ПОЧКИ В УСЛОВИЯХ ЕЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ИНТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ХОЛОДОВОЙ ИШЕМИИ
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург
Целью исследования явилась оценка возможности выполнения селективной интракорпоральной консервации почки во время ее резекции. В статье представлен результат хирургического лечения больного почечно-клеточным раком, оперированного с использованием нового, разработанного на кафедре урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова способа резекции почки. Длительность операции составила 162 минуты. Время полной холодовой ишемии почки с использованием нового метода интракорпоральной консервации - 75 минут. Предлагаемый способ резекции почки позволяет снизить риск осложнений, наблюдаемых при аутотрансплантации почки, минимизировать волемические, метаболические и гипотермические нарушения, развивающиеся при других методах длительной противоишемической защиты органа во время операции.
Ключевые слова: резекция почки, противоишемическая защита почки, рак почки.
B.K. Komyakov, S.A. Zamyatnin, V.V. Shlomin, I.S. Gonchar, D.V. Tovstukha RESECTION OF THE ONLY FUNCTIONING LEFT KIDNEY UNDER LONG INTRACORPOREAL COLD ISCHEMIA
The work aimed to assess the feasibility of selective intracorporeal renal preservation during resection. The paper presents the results of surgical treatment of patient with renal cell cancer, operated using a new way of nephrectomy developed at the Department of Urology of North-western State Medical University named after I.I.Mechnikov.
Duration of operation was 162 minutes. Time of full cold kidney ischemia using a new method of intracorporeal preservation was 75 minutes. The proposed method of partial nephrectomy can reduce the risk of complications observed in autologous transplantation of kidney, minimizes volemic, metabolic and hypothermic disorders developing in other long-term methods anti-ischemic organ protection during surgery.
Key words: kidney resection, anti-ischemic protection of a kidney, kidney cancer.
Опухоли почки составляют от 2 до 3 % от всех злокачественных заболеваний у взрослых. Ежегодно в мире регистрируется около 209 тыс. новых случаев почечно-клеточного рака, а смертность от прогресси-рования онкологического процесса превышает 100 тыс. человек в год [1].
За последнее десятилетие значительно изменилась тактика лечения больных раком почки. Резекция почки стала операцией выбора при хирургическом лечении этой патологии у пациентов с размером опухолевого узла менее 4 см [2-5]. Несмотря на широкое распространение органосохраняющей хирургии, увеличение опыта и постоянное совершенствование техники, до сих пор остается дискутабельным вопрос о тактике хирургического лечения больных раком единственно функционирующей почки с крупными, центрально расположенными опухолевыми узлами или при мультифокальном росте опухоли. Хотя органоуносящие операции в данной ситуации можно рассматривать как радикальное лечение, в клинической практике несомненное предпочтение отдается органосо-храняющим хирургическим методикам. Это связано с активным стремлением избежать ре-нопривного состояния, обусловленного целым рядом причин. Считается, что качество жизни пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, снижено примерно на 30-40%, а средний уровень смертности этих больных составляет в среднем 13% в год [6].
В настоящее время операцией выбора у этой группы больных является экстракорпоральная резекция почки с ее последующей ауто-трансплантацией. Данный способ заключается в том, что почку отсекают от сосудов, проводят ее перфузию кардиоплегическим раствором вне организма, а затем пересаживают, как правило, в подвздошную ямку, анастомозируя почечные сосуды с наружными подвздошными сосудами [7,8]. К настоящему времени в мировой литературе опубликовано несколько десятков работ о результатах экстракорпоральной резекции почки при опухоли, в которых дана общая позитивная оценка данной методике [6,8,9,10]. Большинство из них включают небольшое количество наблюдений ввиду технической сложности выполнения экстракорпоральной резекции почки и высокого риска развития угрожающих жизни осложнений.
В последнее десятилетие стали появляться публикации о различных способах резекции почки в условиях ее перфузии охлажденным кардиоплегическим раствором, вводимым через почечную артерию [11,12]. Однако этот метод до сих пор не нашел широкого применения вследствие ряда недостатков, главным из которых является высокий риск стеноза почечных сосудов.
С целью снижения риска осложнений, связанных с необходимостью аутотрансплан-тации почки, а также риска повреждения почечных сосудов, волемических, метаболических и гипотермических осложнений, развивающихся при длительном отключении почки от магистрального кровотока, на нашей кафедре был разработан и внедрен новый способ резекции левой почки in situ.
Материал и методы
Приводим собственный опыт резекции левой почки по поводу опухоли в условиях ее полного интракорпорального отключения от кровотока и селективной ее перфузии охлажденным до 4°С раствором «Кустодиола».
В Санкт-Петербургский научно -практический центр урологии был госпитализирован пациент 59 лет, у которого при обследовании на догоспитальном этапе были выявлены два опухолевых узла в левой почке размерами 1,5^2 см в верхнем полюсе почки и 5^6,5 см в области ворот почки и вторично-сморщенная правая почка. По данным ультразвукового исследования, остеосцинтиграфии, компьютерной томографии данных о диссеминацию опухолевого процесса получено не было.
Операция выполнялась из бокового то-раколюмботомического доступа. На первом этапе выделялась левая почка вместе с окружающей ее жировой клетчаткой, мобилизо-вывались почечные артерия и вена, а также брюшной отдел аорты в месте отхождения от нее левой почечной артерии. Затем выполнялось краевое отжатие аорты в месте отхожде-ния от нее почечной артерии, вскрывался просвет аорты и через него в почечную артерию устанавливалась канюля. Затем проводилась перфузия почки, в канюлированную через аорту почечную артерию, кардиоплегическим раствором до полного отмывания ее от содержащейся в ней крови. Следующим этапом производилось пережатие почечной вены и
впадающей в нее яичковой вены. Просвет яичковой вены вскрывался, и по ней осуществлялся отток перфузионной жидкости. Таким образом, левую почку полностью выключали от магистрального кровотока, что дало возможность длительное время производить этап резекции без риска потери функции органа и паренхиматозного кровотечения. После резекции опухолей ушивался дефект полостной системы почки и сосудистых стенок. Затем сопоставляли разошедшиеся в результате ее широкой резекции края почки и послойно ушивали паренхиматозную ткань.
На заключительном этапе выполнения операции на отключенной от магистрального кровотока почке перевязывалась яичковая вена, удалялась канюля из почечной артерии, дефект аорты ушивался.
Длительность операций составила 162 минуты. При использовании нового метода ин-тракорпоральной консервации время полной холодовой ишемии почки составило 75 минут, интраоперационная кровопотеря - 350,0 мл.
Результаты и обсуждение
Послеоперационный период протекал гладко, дренаж из плевральной полости удален на вторые сутки после операции, из за-брюшинного пространства - на четвертые сутки. Пациент выписан из стационара на 13-е сутки после операции. Послеоперационное патогистологическое исследование показало наличие почечно-клеточного рака Fuhrmans grade II, врастающего в околопочечную жировую клетчатку, по краям резекции опухолевый рост не обнаружен (pT3aN0M0G2).
За период наблюдения (6 месяцев) рецидива онкологического заболевания или признаков диссеминации опухолевого процесса не выявлено. По данным нефросцинтиграфии через 6 месяцев после операции функция оперированной почки удовлетворительная.
Несмотря на появление современных схем медикаментозной терапии, удаление опухоли оперативным путем является единственным радикальным методом лечения по-чечно-клеточного рака, который заключается в выполнении радикальной нефрэктомии или резекции почки с опухолью в пределах здоровых тканей. Органосохраняющие операции показаны во всех случаях, когда неопластический процесс выявляется в единственной почке, при двустороннем раке или при наличии опухоли и выраженной хронической почечной недостаточности [2]. Однако при больших центрально расположенных новообразовани-
ях обычная органосохраняющая операция in situ становится технически не выполнимой. В подобных случаях применяются экстракорпоральная резекция почки с ее последующей аутотрансплантацией или резекция почки in situ в условиях ее изолированной интракорпо-ральной холодовой ишемии [7,11].
Способ противоишемической защиты почки с использованием кардиоплегического раствора впервые описан в 2005 году Hohen-fellner R. et al. [13]. Однако он не получил широкого применения ввиду своей сложности и трудоемкости. В литературе описаны единичные случаи выполнения резекции почки in situ с ее перфузией кровезамещающим раствором [11,12,14]. Во всех наблюдениях производилась изолированная перфузия почки через вскрытый просвет в почечной артерии, что часто приводило к ее повреждению и нередко к стенозу. Кроме того, большинство авторов проводили резекцию почки без пережатия почечной вены [12,14]. Таким образом, отток жидкости производился в кровеносное русло, что ограничивало время для оперативного вмешательства и увеличивало риск развития волемических осложнений.
Предложенный в нашей клинике способ противоишемической защиты левой почки при ее временном выключении из кровотока во время ее резекции обеспечивает возможность длительного интракорпорального отключения почки от магистрального кровотока, что позволяет снизить риск осложнений, связанных с необходимостью аутотрансплан-тации почки, а также волемических, метаболических и гипотермических осложнений. Канюлирование почечной артерии через аорту и осуществление оттока жидкости через вскрытый просвет яичковой вены минимизирует риск повреждения почечных сосудов.
Заключение
Хирургическая коррекция остается основным методом лечения больных почечно-клеточным раком. При опухолевом поражении единственной почки, двустороннем раке или выраженной почечной недостаточности показано органосохраняющее лечение. Однако в ряде случаев выполнение операции in situ без использования методов временной консервации органа становится технически невозможной. Селективная интракорпоральная консервация позволяет на длительное время отключить почку от магистрального кровотока, резецировать опухоль и минимизировать риск потери ее функции.
Сведения об авторах статьи:
Комяков Борис Кириллович - д.м.н., профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 194354, г. Санкт-Петербург, Учебный переулок, 5. E-mail: Komyakovbk@mail.ru.
Замятнин Сергей Алексеевич - к.м.н., врач-уролог СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», ассистент кафедры урологии. E-mail: elysium2000@mail.ru.
Шломин Владимир Владимирович - к.м.н., зав. отделением сосудистой хирургии СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №92». Адрес: 194354, г. Санкт-Петербург, Учебный переулок, 5.
Гончар Ирина Сергеевна - аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 194354, г. Санкт-Петербург, Учебный переулок, 5.
Товстуха Денис Владимирович - аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 194354, г. Санкт-Петербург, Учебный переулок, 5.
ЛИТЕРАТУРА
1. Epidemiologic and socioeconomic burden of metastatic renal cell carcinoma (mRCC): a literature review/K. Gupta [et al.]//Cancer Treat. Rev. - 2008. - Vol. 34. - Р.193-205.
2. Органосохраняющие операции при опухоли почки / Ю.Г. Аляев [и др.]. - М.:ГЕОТАР-медиа, 2009. - 272 с.
3. Guideline for management of the clinical T1 renal mass / S. Campbell [et al.] // J. Urol. - 2009. - Vol. 182. - Р.1271-1279.
4. EAU guidelines on renal cell carcinoma: the 2010 update / B. Ljungberg [et al.] // Eur. Urol. - 2010. - Vol.58. - Р.398-406.
5. Rini B. I. Renal cell carcinoma/B.I. Rini, S.C. Campbell, B. Escudier//Lancet. - 2009. - Vol. 373. - Р.1119-1132.
6. Лесовой, В.Н. Экстракорпоральное удаление опухоли единственной почки с аутотрансплантацией почки / В.Н. Лесовой, В.В. Бублик, Д.В. Щукин //Науковий журнал МОЗ Украши. - 2012. - №1. - С.154-161.
7. Матвеев, Б.П. Клиническая онкоурология / Б.П. Матвеев. - М.: Медицина для всех, 2011. - 934 с.
8. Экстракорпоральная резекция почки по поводу опухоли/Б.К. Комяков [и др.] // Урология. - 2013. - №° 4. - С.60-63.
9. Органосохраняющее лечение рака почки/В.Б. Матвеев В.Б. [и др.] // Практическая онкология. - 2005. - №°3. - С.162-166.
10. Микич, Д. Почечно-клеточный рак: экстракорпоральная резекция почки с последующей аутотрансплантацией при локализованной форме заболевания/Д. Микич//Онкоурология. - 2007. - №° 3. - С.16-20.
11. Резекция опухоли почки in situ в условиях ее длительной ишемии / Б.К. Комяков [и др.]//Онкоурология. - 2014. - №° 2. - С.22-25.
12. Резекция единственной почки с изолированной перфузией охлажденным раствором «Eurocollins» / О.Г. Суконко [и др.] // Онкоурология. - 2006. - №1. - С.57-60.
13. Advanced Urologic Surgery, 3-rd Edition/R. Hohenfellner [et al]. - Wiley-Blackwell, 2005. - Р.49-63.
14. Магер, В.О. Совершенствование органосохраняющего оперативного лечения рака почки с применением перфторана в целях противоишемической защиты: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Уфа, 2008. - 30 с.
УДК 616.65.615-003.7
© А.О. Лобкарев, Р.Х. Хафизьянова, О.А. Лобкарев, 2015
А.О. Лобкарев1, Р.Х. Хафизьянова2, О.А. Лобкарев1 СИЛДЕНАФИЛ РОССИЙСКОГО ПРОИЗВОДСТВА -РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО ИМПОРТОЗАМЕЩЕНИЯ В СЕГМЕНТЕ ИНГИБИТОРОВ ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ 5-ГО ТИПА
'ГБОУДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Казань 2ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Казань
Рост политической напряженности в мире стал причиной новой парадигмы в российской медицине - импортозамеще-ния лекарственных препаратов. Цель исследования - в ходе проспективного простого слепого исследования изучить терапевтическую эффективность отечественного препарата - Силденафил (производитель - компания «Северная звезда», Ленинградская область, г. Всеволожск).
Под наблюдением находились 40 мужчин в возрасте от 18 до 67 лет. Для оценки эректильной функции мы использовали международный индекс эректильной функции. Путем рандомизации пациенты были разделены на 2 группы - основную (20 человек) и контрольную (20 человек). Пациенты основной группы получали препарат Силденафил в дозе 50 мг внутрь за 60 минут до полового акта в качестве монотерапии эректильной дисфункции (ЭД). Пациенты контрольной группы получали плацебо по той же схеме. Статистическая обработка результатов проведена с помощью критерия Уилкоксона. В результате исследования установлено, что российский препарат Силденафил является эффективным лекарственным средством для лечения ЭД.
Ключевые слова: Силденафил, эректильная дисфункция, фармакотерапия.
A.O. Lobkarev, R.Kh. Khafizianova, O.A. Lobkarev SILDENAFIL PRODUCED IN RUSSIA IS THE SOLUTION OF THE PROBLEM HOW TO SUBSTITUTE IMPORT MEDICINES IN THE SEGMENT OF PHOSPHODIESTERASE 5 TYPE INHIBITORS
The growth of a political tension in the world became the reason of a new paradigm in Russian medicine - the substitution of import medicines. The aim - to study therapeutic efficiency of Russian Sildenafil (the producer - «The North Star Company», Leningrad region, Vsevolozhsk) during prospective, simple blind research.
There were 40 men aged from 18 to 67 under supervision. To assess the erectile function we used the International index of erectile function. By randomization patients were divided into 2 groups - the main (20 men) and control (20 men). Patients of the main group received Sildenafil (the producer - «The Northern Star Company») in a dose of 50 mg 60 minutes prior to sexual intercourse as monotherapy of the erectile dysfunction (ED). Patients of control group received placebo according to the same scheme.
