CC BY
29
кологических пациентов умерли от прогрес-сирования опухолевого заболевания. Двум больным была выполнена нефрэктомия: в одном случае по поводу гнойного пиелонефрита, а в другом - из-за отсутствия функции трансплантированной почки. В отдаленные сроки у больной с болезнью Бурневилля-Прингла наблюдалась обструкция ВМП вследствие сдавления мочеточника увеличивающимися ангиолипоматозными узлами, расположенными ниже ранее установленного в ПУС эндопротеза. Поэтому ретроградно был установлен второй нитиноловый стент в верхнюю треть правого мочеточника.
Нефровезикальное обходное шунтирование мы произвели 14 (2,3%) больным. У 2 (14,2%) был использован Detour шунт 27 Шр, а у 12 (85,8%) - нефровезикальный стент 8 Шр. Данное вмешательство является новым высокоэффективным методом внутреннего восста-
новления пассажа мочи на длительный срок при обструкции мочеточников любого генеза. Относительным противопоказанием к нему является малая емкость МП и непроходимость уретры. Использование подобного метода отведения мочи из почки позволило избавить данного пациента от необходимости постоянно жить с нефростомическим дренажем и улучшить его социальную реабилитацию.
Заключение
Различные способы паллиативного дренирования ВМП позволяют продлить жизнь онкологическим больным с опухолевой обструкцией мочеточников. Из них наиболее часто выполняется ЧПНС, которая является эффективным и малотравматичным способом дренирования почки. К преимуществам внутренних методов дренирования ВМП можно отнести отсутствие свищей и наружных дренажей, сравнительно лучшее качество жизни больных.
Сведения об авторах статьи: Гулиев Бахман Гидаятович - д.м.н., профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Адрес: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41. Е-mail: gulievbg@mail.ru.
Загазежев Анзор Музамедович - аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Адрес: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41.
Ал-Аттар Талат Хасанович - к.м.н., врач-уролог СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2». Адрес: 194354, Санкт-Петербург, Учебный переулок, 5.
Шарвадзе Кахо Отариевич - к.м.н., доцент кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Адрес: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41.
Дорофеев Сергей Яковлевич - к.м.н., врач-уролог СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница .№2». Адрес: 194354, Санкт-Петербург, Учебный переулок, 5.
ЛИТЕРАТУРА
1. Стриктуры мочеточников у больных раком шейки матки / Е.Г. Новикова [и др.] //Российский онкологический журнал. - 2009. -№ 3. - С. 28-34.
2. Комяков, Б.К. Реканализация верхних мочевых путей / Б.К. Комяков, Б.Г. Гулиев. - СПб.: Диалект, 2011. - 224 с.
3. Percutaneous urinary drainage and ureteric stenting in malignant disease / Allen D.J. [et al.] //Clinical Oncology. - 2010. - Vol. 22. -P. 733-739.
4. Ganatra, A.M. The management of malignant ureteral obstruction treated with ureteral stents / A.M. Ganatra, K.R. Loughlin //J. Urol. - 2005. -Vol. 174, № 6. - P. 2125-2128.
5. Гулиев, Б.Г. Результаты эндопротезирования мочеточника нитиноловыми стентами / Б.Г. Гулиев, А.М. Загазежев // Эндоскопическая хирургия. - 2013. - № 2. - С. 34-38.
6. Metal stents: a new treatment of malignant ureteral obstruction / G.A. Barbalias [et al.] //J. Urol. - 1997. - Vol.158, №1. - P. 54.
7. The detour extra-anatomic stent - a permanent solution for benign and malignant ureteric obstruction? / S.N. Lloyd [et al.] //Eur. Urol. - 2007. -Vol. 52. - P. 193-198.
8. Pyelovesical bypass graft for palliative management of malignant ureteric obstruction: Optimizing the technique by percutaneous access to the bladder using a split Amplatz sheath / A. Aminsharifi [et al.] // Urology - 2010. - Vol. 76. - P. 993-995.
9. Muller C.O. Long-term outcome of subcutaneous pyelovesical bypass in extended ureteral stricture after renal transplantation / C.O. Muller, P. Meria, F. Desgrandchamps //J. Endourol. - 2011. - Vol. 25, № 8. - Р. 1389-1392.
УДК 616-006.694
© С.А. Замятнин, А.В. Цыганков, А.Т. Салсанов, И.С. Ялфимов, А.В. Сергеев, 2015
С.А. Замятнин, А.В. Цыганков, А.Т. Салсанов, И.С. Ялфимов, А.В. Сергеев ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫМ РАКОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ВЕНОЗНОЙ ОПУХОЛЕВОЙ ИНВАЗИЕЙ
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург
Цель исследования - изучить результаты лечения больных раком почки, осложненным венозным опухолевым тромбозом. В исследование включены 215 больных раком почки с интралюминальной опухолевой инвазией. Хирургическое вмешательство было произведено 198 (92,1%) пациентам. В 17 (7,9%) случаях оперативное лечение не выполнялось вследствие наличия противопоказаний.
Интраоперационная смертность составила 0,9% (2 больных), в раннем послеоперационном периоде умер 1 (0,5%) пациент. В 15 (7,0%) случаях отмечены послеоперационные осложнения: тромбоз вен нижних конечностей, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, пневмония, нагноение послеоперационной раны, забрюшинная гематома.
Таким образом, нефрэктомия с тромбэктомией является единственным радикальным методом лечения опухолевых тромбов при раке почки.
Ключевые слова: рак почки, опухолевая венозная инвазия, тромбэктомия, нефрэктомия.
S.A. Zamjatnin, A.V. Tsygankov, A.T. Salsanov, I.S. Yalfimov, A.V. Sergeev SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH RENAL CELL CANCER, COMPLICATED WITH VENOUS TUMOR INVASION
The aim of the research is to examine the results of treatment of patients with renal cell carcinoma complicated with venous tumor thrombosis. The study included 215 patients with renal cancer with intraluminal tumor invasion. Surgery was performed in 198 (92.1%) patients. In 17 (7.9%) cases, surgical treatment was not carried out due to the presence of contraindications.
Intraoperative mortality was 0.9% (2 patients), in the early postoperative period 1 patient (0.5%) died. In 15 (7.0%) cases the following postoperative complications were noted: venous thrombosis of the lower extremities, thromboembolism of small branches of the pulmonary artery, pneumonia, postoperative wound festering, retroperitoneal hematoma.
Thus, nephrectomy with thrombectomy is the only radical treatment of tumor thrombi in renal cancer.
Key words: kidney cancer, tumor venous invasion, thrombectomy, nephrectomy.
Рак почки является одной из разновидностей опухолей, характеризующихся распространением неопластического процесса по просвету венозных сосудов [1,2]. Поэтапно захватывается вначале внутриорганная сеть с последующим прорастанием опухоли через почечную вену в просвет нижней полой вены [2,3]. По данным большинства исследователей, опухолевые массы в просвете нижней полой вены выявляются у 4-10% больных раком почки, а у одной трети из них на момент постановки диагноза выявляются отдаленные метастазы [4,5].
Наличие венозного опухолевого тромбоза значительно затрудняет диагностику и особенно лечение этой группы больных. До 70-х годов прошлого столетия больные, у которых выявлялась опухолевая венозная инвазия, считались инкурабельными вследствие большого количества осложнений при их лечении и низкой продолжительности жизни. И только за последние десятилетия стали появляться публикации об успешных операциях у этой группы больных, а их пятилетняя выживаемость стала превышать 30% [6,7,8].
Удаление опухоли оперативным путем является единственным радикальным методом лечения почечно-клеточного рака, осложненного опухолевым венозным тромбозом [1, 8]. Однако в связи со сложностью и трудоемкостью высоким риском развития осложнений и необходимостью междисциплинарного подхода мировой опыт подобных операций относительно небольшой. Наибольшее количество клинических наблюдений представлено в работах Blute M.L. et al., анализирующих 540 больных, которые были оперированы в различных клиниках США в период с 1970 по 2000 годы [9]. В Европе наиболее крупным представляется исследование Roos F.C. et al., суммирующее 175 операций, выполненных в нескольких клиниках Германии [10]. В нашей стране подобные оперативные вмешательства
кроме нашей клиники выполняются в единичных многопрофильных центрах. Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Бло-хина Минздрава России приводят 30-летнюю серию наблюдений 227 больных [11].
Материал и методы
В период с 1998 по 2015 годы в нашей клинике наблюдалось 215 больных раком почки с интралюминальной опухолевой инвазией. Мужчин было 131 (60,9%), женщин 84 (39,1%). Возраст больных колебался от 34 до 85 лет и в среднем составил 62,3 года. В 117 (54,4%) случаях опухолевый венозный тромб располагался в подпеченочном сегменте нижней полой вены. У 86 (40,0%) пациентов тромб достигал ретропеченочного сегмента нижней полой вены. В остальных 12 (5,6%) случаях опухолевые массы достигали полость правого предсердия и пролабировали в него.
У 104 (48,4%) больных раком почки, осложненным венозным опухолевым тромбозом, на момент постановки диагноза не было выявлено метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. В остальных 111 (51,6%) случаях имелась диссеминация опухоли в один или более регионарный лимфатический узел (N1-2). Несмотря на то, что у большинства наблюдаемых нами больных -144 (67,0%) пациента - при обращении в клинику не было выявлено отдаленных метастазов, у одной трети - 71 (33,0 %) из них на момент постановки диагноза уже имелись признаки диссеминации опухолевого процесса. Определялись преимущественно солитарные и единичные метастазы - 57 (80,3%) случаев. Наиболее частой локализацией метастатического поражения являлись легкие и костный скелет - 47 (66,2%) больных.
Хирургическое вмешательство было произведено 198 (92,1%) пациентам раком почки с опухолевым венозным тромбозом. В 17 (7,9%) случаях оперативное лечение не выполнялось
вследствие наличия абсолютных противопоказаний к оперативному лечению и/или выявленных множественных отдаленных метастазов.
В тех случаях, когда опухолевый тромб локализовался в периренальном отделе нижней полой вены, выполнялось ее краевое от-жатие с удалением почечной вены - 69 (32,1%) больных (в двух случаях лапароскопическим доступом). При невозможности выполнения краевого отжатия нижней полой вены вследствие распространенности тромба производились поперечное отжатие полой вены, венокаватомия, краевая резекция вены с удалением тромба - 90 (41,9%) случаев. Одному (0,5%) больному, у которого опухолевый процесс исходил из правой почки, а опухолевый тромб полностью обтурировал венозный просвет, была выполнена перевязка брюшного отдела нижней полой вены. Нефр-эктомия с тромбэктомией в условиях искусственного кровообращения выполнена 3 (1,4%) пациентам, у которых опухолевые массы выполняли просвет правого предсердия.
Тромбэктомия с отжатием нижней полой вены выше диафрагмы выполнялась тем больным, у которых краниальный отдел тромба распространялся выше печеночных вен, но не пролабировал в полость правого предсердия - 33 (15,3%) случая. Важным моментом при выполнении операции является сторона поражения. В случае первичной локализации опухоли в левой почке использовался трансдиафрагмальный доступ к внутри-перикардиальному отделу нижней полой вены, предложенный М.И. Давыдовым [13]. При опухоли правой почки нами применялся модифицированный хирургический доступ к ин-траперикардиальному опухолевому тромбу.
Суть указанного способа заключается в следующем. Вскрывают грудную клетку, за-брюшинное пространство и брюшную полость единым разрезом в VIII межреберье от средней подключичной линии до пупка. Кишку отводят медиально, выделяют правую почку с опухолью и почечной ножкой. Для соблюдения аблации первично перевязывают почечную артерию. Прошивают правую почечную вену с тромбом и отсекают правую почку с опухолью. Следующим этапом выделяют брюшной отдел нижней полой вены от места бифуркации до печеночных вен, мобилизуют левую почечную вену и поясничные вены. Затем на нижнюю полую вену накладывают турникеты, первый - ниже правой почечной вены, а второй - под печеночными венами. Рассекают диафрагму по линии резекции ребра (в VIII межреберье). Правое легкое отводят кверху и медиально. Вскрывают
перикард. Пережимают мобилизованные ранее левую почечную вену и поясничные вены, а также первый турникет. На грудной отдел нижней полой вены выше опухолевого тромба накладывают сосудистый зажим, вскрывают ее просвет ниже второго турникета. Применив описанный хирургический доступ, опухолевый тромб эвакуируют через вскрытый просвет нижней полой вены в брюшном отделе ниже второго турникета, пережимают второй турникет и снимают зажим с ее грудного отдела. Дефект нижней полой вены ушивают, после чего снимают оба турникета, в результате чего открывается кровоток по левой почечной вене и поясничным венам. Рану послойно ушивают.
Результаты и обсуждение
В послеоперационном периоде больные получали антибактериальную и симптоматическую терапию. Интраоперационная смертность составила 0,9% (2 больных), в раннем послеоперационном периоде умер 1 (0,5%) пациент. Причиной смерти в этих случаях послужила тромбоэмболия легочной артерии фрагментами опухолевого тромба и сердечная недостаточность. В 15 (7,0%) случаях отмечены следующие послеоперационные осложнения: тромбоз вен нижних конечностей, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, пневмония, нагноение послеоперационной раны, забрюшинная гематома.
Риск прогрессирования онкологического процесса был высоким во всех оперированных группах. Прогрессия заболевания преимущественно проявлялась в виде появления отдаленных метастазов, и в редких случаях развивался местный рецидив - 8 (3,7%) больных. Онкологический процесс реже прогрессировал у тех больных, у которых рак почки ограничивался инвазией в почечную вену и периренальный сегмент нижней полой вены. Наибольшее количество метастазов выявлено у пациентов с интралюминальной опухолевой инвазией, у которых тромб достигал печеночных вен и распространялся выше.
Несмотря на большое количество больных, у которых в течение первого года было зарегистрировано прогрессирование онкологического процесса, выживаемость во всех группах была выше 70%. Это обусловлено тем, что у большинства пациентов прогрессия выявлялась через 8-24 месяца после перенесенной операции.
В литературе встречаются публикации, в которых описаны методики удаления высоких опухолевых тромбов с помощью баллонных катетеров и других подобных инструментов. Однако отчетливые недостатки этих спо-
собов тромбэктомии привели к необходимости разработки других, альтернативных методов. Ряд авторов считают, что при высоких тромбах объем операции должен включать мобилизацию печени или подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК)
[13], что позволяет уменьшить объем крово-потери и иметь полный контроль над нижней полой веной во время удаления тромботиче-ских масс. Использование АИК при удалении наддиафрагмальных опухолевых тромбов в европейских странах является распространенным методом лечения этой группы больных
[14]. Однако вопреки мнению многих европейских и американских ученых ряд авторов считают, что в случаях, когда тромб не достигает полости предсердия, нет необходимости использования АИК. В этих случаях используется метод кратковременного наддиафраг-мального пережатия грудного отдела нижней полой вены. Свой метод выделения и пережатия грудного отдела нижней полой вены, получивший наибольшее распространение в нашей стране, предложил М.И. Давыдов [12].
В нашей клинике данный метод широко используется при лечении больных с высоким
опухолевым тромбозом, исходящим из левой почки. В тех случаях, когда имеется первичное опухолевое поражение правой почки, на наш взгляд, целесообразно использовать широкий торакофренолюмботомический доступ в VIII межреберье, который позволяет широко раскрыть грудную клетку, мобилизовать грудной отдел нижней полой вены и обеспечить доступ к полости правого предсердия.
Заключение
Нефрэктомия с тромбэктомией является единственным радикальным методом лечения опухолевых тромбов при раке почки. Использование аппарата искусственного кровообращения в случаях внутрипредсердной опухолевой инвазии позволяет значительно снизить возможность фатальной интраоперационной тромбоэмболии опухолевыми массами во время вмешательства на открытом сердце и обеспечивает радикальность хирургического лечения. У тех больных, у которых опухолевый тромб располагается выше диафрагмы, но не пролабирует полость правого предсердия, целесообразно использовать методику над-диафрагмального пережатия грудного отдела нижней полой вены.
Сведения об авторах статьи: Замятнин Сергей Алексеевич - к.м.н., ассистент кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, врач-уролог ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2». Адрес: 191014, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41. E-mail: elysium2000@mail.ru.
Цыганков Андрей Васильевич - аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 191014, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41. E-mail: Dolceman@mail.ru.
Салсанов Артем Тимурбекович - аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 191014, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41.
Ялфимов Илья Сергеевич - к.м.н., врач-уролог ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2». Адрес: 194354, г. Санкт-Петербург, Учебный переулок, 5.
Сергеев Алексей Вячеславович - д.м.н., доцент кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 191014, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41.
ЛИТЕРАТУРА
1. Хирургическое лечение почечно-клеточного рака, осложненного опухолевой венозной инвазией/ Б.К. Комяков [и др.]//Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2014. - №.11. - С. 130-136.
2. Nerli R.B. Renal Cell Carcinoma with Vena Caval Thrombus Extending into the Right Atrium: Our Experience/R.B. Nerli, M.D. Dixit, G. Mohan//Int J Nephrol Urol. - 2010. - 2(4). - Р.497-503.
3. Дворниченко, В.В. Хирургическое лечение рака почки, осложненного венозной инвазией/ В.В. Дворниченко, О.В. Бакланова, Р.И. Расулов // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - Приложение №1. - С. 38-39.
4. Klipfel J. Radical Nephrectomy with Inferior Vena Cava (IVC) Thrombectomy: Implications for Post-operative Nursing CareUrol/J. Klipfel, T.M. Jacobson, M. Havel//Nurs. - 2010. - 30(6). - Р.347-352.
5. Лесовой В.Н. Проблемы классификации внутривенозного распространения почечно-клеточного рака/В.Н. Лесовой, Д.В. Щукин, Ю.А. Илюхин//Международный медицинский журнал. - 2011. - №4. - С. 65-68.
6. Skinner D.G. Vena caval involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection provides meaningful long-term survival/D.G. Skinner [et al.]//Ann Surg. - 1989. - 210(3). - Р.387-394.
7. Lawindy S.M. Important surgical considerations in the management of renal cell carcinoma (RCC) with inferior vena cava (IVC) tumour thrombus/S.M. Lawindy//BJU Int. - 2012. - 110(7) - Р.926-39.
8. Kwon T. Surgical Treatment of Inferior Vena Cava Tumor Thrombus in Patients with Renal Cell Carcinoma/T. Kwon//J Korean Med Sci. - 2010. - 25(1). - Р.104-109.
9. Blute M.L. The Mayo Clinic experience with surgical management, complications and outcome for patients with renal cell carcinoma and venous tumour thrombus/M.L. Blute [et al.]//BJU Int. - 2004. - 94(1). - Р.33-41.
10. Roos F.C. Impact of several histopathological prognosticators and local tumour extension on oncological outcome in pT3b/c N0M0 renal cell carcinoma/F.C. Roos [et al.]//BJU Int. - 2009. - 104(4). - Р.461-9.
11. Матвеев, В.Б. Хирургическое лечение осложненного венозной инвазией и метастатического рака почки: автореф. дисс.... д-ра мед. наук. - М., 2002. - 47 с.
12. Давыдов, М.И. Хирургическое лечение больных раком почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вен/М.И.Давыдов, В.Б. Матвеев//Онкоурология. - 2005. - №2. - С.8-15.
13. Щукин, Д.В. Хирургическое удаление опухолевых тромбов нижней полой вены без искусственного кровообращения: что делать, если piggyback-мобилизация печени невозможна?/Д.В. Щукин//Клиническая онкоурология. - 2013. - №4(12). - С.1-4.
14. Vergho D.C. Tumor thrombus of inferior vena cava in patients with renal cell carcinoma - clinical and oncological outcome of 50 patients after surgery/D.C.Vergho [et al.]//BMC Research Notes. - 2012. - 5. - Р. 264.
