CC BY
42
■ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПОЧКИ С ОПУХОЛЕВЫМ ВЕНОЗНЫМ ТРОМБОЗОМ У БОЛЬНЫХ БЕЗ ОТДАЛЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Волкова Мария Игоревна -старший научный сотрудник урологического отделения ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Москва) E-mail: [email protected]
М.И. Давыдов, В.Б. Матвеев, С.Л. Дземешкевич, М.И. Волкова, К.М. Фигурин, П.И. Феоктистов, С.В. Ломидзе, О.В. Жужгинова, И.В. Нехаев, Е.В. Огородникова
ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Ключевые слова:
рак почки с опухолевым венозным тромбозом, нефрэктомия, тромбэктомия
Цель - анализ результатов хирургического лечения рака почки с опухолевым венозным тромбозом.
Материал и методы. В исследование включены 318 больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом без отдаленных метастазов, подвергнутых хирургическому лечению с 1990 по 2012 г. Медиана возраста - 57 лет. Соотношение мужчин и женщин - 2,3:1. У всех больных диагностирован опухолевый венозный тромбоз: I уровня (периренальный) - 36,8%, II уровня (подпеченочный) - 27,7%, III уровня (внутрипеченочный) - 16,4%, IV уровня (наддиафраг-мальный) - 19,1% (интраперикардиальный - 9,4%, внутрипредсердный - 9,4%, пролабирующий в правый желудочек - 0,3%). Всем больным выполнены нефрадреналэктомия, тромбэктомия, расширенная забрюшинная лимфодиссекция [радикально - 309 (97,2%)]. Методика тромбэк-томии определялась распространенностью опухолевого венозного тромбоза. Медиана наблюдения - 45,5 (1-244) мес.
Результаты: частота интраоперационных осложнений составила 23,9% (76/318), послеоперационных - 21,7% (68/314), повторных операций - 5,1% (16/314), госпитальная летальность -5,7% (18/318). При морфологическом исследовании опухоль почки была представлена свет-локлеточным раком в 94,1% (299/318) случаев. В 56 (17,6%) препаратах выявлены метастазы в забрюшинных лимфоузлах [pN1 - 19 (6,0%), pN2 - 37 (11,6%)]. Рецидив рака почки развился у 89 (30,5%) из 291 радикально оперированного больного [местный - 1 (0,3%), отдаленные метастазы - 83 (28,4%), сочетание - 5 (1,8%)]. 5- и 10-летняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость больных, подвергнутых нефрэктомии и тромбэктомии, составили 58,8 и 43,4%, 66,1 и 58,0%, 51,7 и 36,3% соответственно. Независимыми факторами риска общей выживаемости являлись инвазия синусовой клетчатки, врастание опухолевого тромба в главные печеночные вены и асцит.
Выводы: нефрэктомия, тромбэктомия - эффективный метод лечения рака почки, осложненного опухолевым венозным тромбозом, обеспечивающий удовлетворительные отдаленные результаты. Нефрэктомия, тромбэктомия ассоциирована с высоким операционным риском и должны выполняться в специализированных учреждениях.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2015. № 4. С. 18-27.
Surgical treatment of renal cell carcinoma with tumor venous thrombosis in patients without distant metastases
CORRESPONDENCE Volkova Maria I. -Senior Researcher of Urological Department, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center (Moscow) E-mail: [email protected] M.I. Davydov, V.B. Matveev, S.L. Dzemeshkevich, M.I. Volkova, K.M. Figurin, P.I. Feoktistov, S.V. Lomidze, O.V. Zhuzhginova, I.V. Nekhaev, E.V. Ogorodnikova N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Moscow
Aim - to analyze results of surgical treatment of renal cell carcinoma (RCC) with tumor venous thrombosis in patients without distant metastases.
Material and methods. Medical data of 318 consecutive patients with RCC and tumor venous thrombosis without distant metastases who undergone nephrectomy with tumor thrombectomy at N.N. Blokhin Cancer Center from 1990 to 2012 were analyzed. Median age was 57 years, a male-to female ratio - 2.3:1. Tumor venous thrombus level I (perirenal) was diagnosed in 36.8%, level II (subhepatic) - in 27.7%, level III (intrahepatic) - in 16.4%, level IV (supradiaphragmatic) -in 19.1% (intrapericardial - 9.4%, intraatrial - 9.4%, intraventricular - 0.3%) patients. Nephrectomy, thrombectomy, extended retroperitoneal lymphadenectomy was performed in all cases. Complete removal of all tumor masses was achieved in 309 (97.2%) patients. Method of thrombectomy depended on the level of thrombi. Median follow-up was - 45.5 (1-244) months. Results. The rate of intraoperative and postoperative complications was 23.9% (76/318) and 21.7% (68/314) respectively, relaparotomy was demanded in 5.1% (16/314) of cases, hospital mortality was 5.7% (18/318). Pathologically clear-cell RCC was verified in 94.1% (299/318) of specimens, lymph node metastases were diagnosed in 56 (17.6%) cases [pN1 - 19 (6.0%), pN2 -37 (11.6%)]. RCC relapses appeared in 89 (30.5%) of 291 patients after complete tumor removal [local recurrence - 1 (0.3%), distant metastases - 83 (28.4%), local and distant relapses -5 (1.8%)]. 5- and 10-years overall, cancer-specific, and recurrence-free survival were 58.8 and 43.4%, 66.1 and 58.0%, 51.7 and 36.3% respectively. A sinus fat invasion, ascites, and tumor invasion of ostia of major hepatic veins showed independent impact on overall survival in the regression analysis.
Conclusion. Nephrectomy, thrombectomy is the only effective method of the treatment in RCC with tumor venous thrombosis, providing satisfactory long-term results. Nephrectomy, thrombectomy is associated with high operative risk and has to be performed only in referring surgical centers.
Keywords:
renal cell carcinoma with tumor venous thrombosis, nephrectomy, thrombectomy
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2015. N 4. Р. 18-27.
Характерной особенностью почечно-клеточного рака является его способность к венозной инвазии с распространением опухоли по просвету почечной (ПВ) и нижней полой (НПВ) вен вплоть до правого предсердия (ПП) [1, 2]. В настоящее время единственным эффективным методом лечения данной категории больных является хирургический. Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных данному вопросу, критерии селекции кандидатов для нефрэктомии и тромбэктомии, не выделены. Широко растиражированные методики удаления тромбов, особенно распространяющихся в ретропеченочный отдел НПВ и выше, ассоциированы с высокой частотой осложнений и летальностью. Протяженная инвазия НПВ, а также распространение опухоли в ее магистральные притоки нередко расцениваются как непреодолимая техническая задача и служат противопоказанием к хирургическому вмешательству. Нами проанализирован опыт хирургического лечения данной категории пациентов с применением методик удаления опухолевых тромбов различной протяженности, разработанных в РОНЦ им. Н.Н. Блохина.
Материал и методы
В исследование включены данные 318 больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом
без отдаленных метастазов, подвергнутых хирургическому лечению в РОНЦ им. Н.Н. Блохина с 1990 по 2012 г.
Симптомы блока системы нижней полой вены (НПВ) на момент обращения имелись у 51 (16,0%) пациента (гепатомегалия - 23 (7,2%), «голова медузы» -18 (5,7%), илеофеморальный тромбоз - 18 (5,7%), асцит в рамках синдрома Бадда-Киари - 10 (3,1%)). У 10 (3,1%) пациентов заболевание манифестировало симптомами тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА). У 1 (0,3%) больного опухолевый тромб в диастоле пролабировал в правое атриовентрикулярное отверстие и вызывал синдром заклинивания, сопровождавшийся потерей сознания.
Поражение правой почки выявлено в 65,7%, левой - в 34,3% случаев. У всех больных диагностирован опухолевый венозный тромбоз (I уровня (периренальный) - 36,8%, II уровня (подпеченоч-ный) - 27,7%, III уровня (внутрипеченочный) -16,4%, IV уровня (наддиафрагмальный) - 19,1%). Ретроградный тромбоз инфраренального отдела НПВ выявлен в 8,5%, подвздошных вен - в 5,3%, магистральных вен нижних конечностей - в 3,2% наблюдений. У 9,1% пациентов опухолевый тромб распространялся на притоки НПВ 1-го и 2-го порядка. У 21,4% пациентов тромб врастал в сосудистую стенку, у 9 (2,8%) больных - в эндокард ПП. В 4,7% наблюдениях отмечено протяженное поражение
более 50% окружности НПВ опухолью. Увеличенные забрюшинные лимфоузлы имели место в 11,6% случаев. Отдаленные метастазы не выявлены ни у одного пациента (табл. 1).
Всем больным выполнены нефрадреналэкто-мия, тромбэктомия, расширенная забрюшинная лимфодиссекция. Во всех наблюдениях хирургическим доступом служила срединная лапаротомия, в 9 (2,8%) случаях дополненная стернотомией. Независимо от стороны поражения операция начиналась с мобилизации восходящей ободочной, двенадцатиперстной кишок и выхода на магистральные сосуды. Выделение правой почки осуществляли непосредственно перед удалением тромба после перевязки почечной артерии и изоляции вовлеченного сегмента НПВ. Мобилизацию левой почки и нефрэктомию выполняли после перевязки почечной артерии и удаления тромба из просвета НПВ.
Таблица 1. Характеристика 318 больных раком почки Т3а-4М0/+М0 с опухолевым венозным тромбозом
Характеристика n %
Возраст, медиана (min-max), годы 57 (23-82)
Пол
Мужской 222 69,8
Женский 96 30,2
Сторона поражения
Правая 209 65,7
Левая 109 34,3
о I Почечная вена 117 36,8
^ та II Подпеченочный 88 27,7
оз И III Ретропеченочный 52 16,4
пм оо ■о & IV Интраперикардиаль- 30 9,4
н т QJ О ный
са о Внутрипредсердный 30 9,4
Внутрижелудочковый 1 0,3
Тромбоз инфраренального отдела 37 11,6
НПВ
Тромбоз подвздошных вен 19 6,0
Тромбоз вен нижних конечностей 10 3,1
Тромбоз контралатеральной почеч- 18 5,7
ной вены
Левой 14 4,4
Правой 4 1,3
Тромбоз главных печеночных вен 14 4,4
Тромбоз коллатералей почечной 11 3,5
вены
Врастание в стенку НПВ
Нет 250 78,6
<50% окружности 53 16,7
>50% окружности 15 4,7
Уровень врастания в сосудистую
стенку
Периренальный отдел НПВ 55 17,3
Периренальный, инфраренальный 1 0,3
отделы НПВ
Периренальный, подпеченочный 12 3,8
отделы НПВ
Врастание опухоли в эндокард 9 2,8
Увеличенные забрюшинные лимфо- 37 11,6
узлы
Методика тромбэктомии определялась длиной, диаметром опухолевого тромба, его распространением в притоки НПВ, наличием и протяженностью врастания опухолевых масс в сосудистую стенку. Производилась циркулярная мобилизация тромби-рованной НПВ с перевязкой всех впадающих в нее коллатералей. При тромбозе III—IV уровней для выделения ретропеченочного отдела НПВ рассекали связки правой доли печени и ротировали печень влево, интраперикардиальный отдел НПВ мобилизовали трансдиафрагмальным доступом М.И. Давыдова [3, 4] (рис. 1). Кавотомия, тромбэктомия выполнялась в условиях «сухого» операционного поля за счет пережатия НПВ выше и ниже тромба, а также контралатеральной ПВ (при тромбозе III-IV уровней также пережималась гепатодуоде-нальная связка). Контроль верхней границы тромбов IV уровня осуществлялся трансдиафрагмаль-ным доступом (при флотирующей головке тромба) или путем стернотомии, атриотомии в условиях ИК (при массивной головке тромба и/или инвазии опухоли в стенку НПВ или эндокард) (рис. 2). При массивной инвазии опухолевого тромба в стенку НПВ выполнялась циркулярная резекция пораженного сосудистого сегмента с или без реконструкции нормальной анатомии венозного русла. Необходимость протезирования определялась исходной проходимостью НПВ, наличием венозных коллатералей и стороной поражения. Во всех случаях тромбоза главных печеночных вен удаляли тромбы, пролабирующие в венозные устья, через разрез НПВ на уровне ретропеченочного отдела. Во всех случаях при наличии тромбов, распространяющихся в просвет коллатералей левой ПВ, их удаляли единым блоком с опухолево-из-мененной почкой и тромбированной культей ПВ (табл. 2).
Немедленная послеоперационная противоопухолевая терапия больным, подвергнутым нефр-эктомии, тромбэктомии, не проводилась. Во всех случаях за больными осуществлялось тщательное наблюдение. Лекарственное лечение начинали при прогрессировании рака почки.
Для статистической обработки все данные о пациентах и результатах их лечения формализованы с помощью разработанного кодификатора и внесены в базу данных, созданную на основе электронных таблиц Excel. Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью известных методов при использовании блока программ SPSS 13.0 для Windows.
Результаты
Медиана операционного времени составила 180 мин, медиана кровопотери - 3500 мл. Интра-операционные осложнения зарегистрированы
у 23,9% (76/318), в том числе летальные - у 1,2% (4/318) больных; послеоперационные осложнения развились в 21,7% (68/314) случаев. Летальность после нефрэктомии, тромбэктомии составила 4,4% (14/314). Подробный анализ непосредственных результатов нефрэктомии, тромбэктомии в данной серии наблюдений опубликован нами ранее [4] и в данной статье не обсуждается.
В большинстве (299 (94,1%)) случаев новообразования почки имели строение почечно-клеточ-ного светлоклеточного рака; у 19 (5,9%) пациентов верифицированы несветлоклеточные варианты рака почки. В 2 (0,6%) наблюдениях в опухоли преобладал саркоматоидный компонент. У трети [98 (30,5%)] больных имели место низкодифферен-цированные или недифференцированные (С3-4) варианты почечной аденокарциномы; высокодиф-ференцированный рак выявлен только у 15 (4,7%) пациентов. В 98 (30,1%) случаях опухоль прорастала капсулу почки и врастала в паранефрий, в 112 (35,2%) наблюдениях инвазировала жировую клетчатку почечного синуса. Истинное врастание рака почки в соседние органы и/или анатомические структуры имело место у 5 (1,6%) больных (поясничная мышца и/или диафрагма - 4 (1,3%), печень - 1 (0,3%)). Во всех случаях опухолевый тромб имел строение, аналогичное первичной опухоли. Отроги тромба, распространявшиеся по венозному руслу антеградно (контралатеральная почечная вена и ее притоки, главные печеночные вены), во всех случаях были представлены опухолью. Ретроградный (ниже уровня почечных вен) тромб являлся опухолевым только у 6 (16,2%) из 37 пациентов с тромбированным инфрареналь-ным сегментом НПВ, в то время как в большинстве случаев инфраренальный тромб представлял собой организовавшиеся сгустки крови. У 6 (42,8%) из 14 пациентов с неудаленными тромботически-ми массами, локализующимися в инфраренальном отделе НПВ, по краю разреза выявлены клетки рака почки. В 8 (57,2%) наблюдениях резидуаль-ный тромб был представлен кровяными сгустками. В 56 (17,6%) из 318 случаев в забрюшинных лимфоузлах выявлены метастазы рака почки (р1М1 -19 (6,0%), N2 - 37 (11,6%)). Частота радикально выполненного удаления всех забрюшинных опухолевых масс, по мнению патоморфолога, составила 97,2% (309/318).
При медиане наблюдения 45,5 (1-244) мес рецидив рака почки зарегистрирован у 89 (30,5%) из 291 радикально оперированного больного, в среднем, через 32,4 (2-149) мес после тромбэктомии (местный рецидив в забрюшинных лимфоузлах -
1 (0,3%), отдаленные метастазы - 83 (28,4%), сочетание отдаленных метастазов и местного рецидива - 5 (1,8%) (с рецидивным тромбозом НПВ -
2 (0,6%)). 17 (5,6%) больных с солитарными мета-
Таблица 2. Характеристика хирургических вмешательств у 318 больных раком почки Т3а^0/+М0 с опухолевым венозным тромбозом
Показатель n %
Доступ
Лапаротомия 309 97,2
Лапаротомия, стернотомия 9 2,8
Уровни пережатия сосудов
Зажим Сатинского на НПВ вокруг 155 48,7
тромба
Подпеченочный, субренальный 75 23,6
отделы НПВ, контралатеральная
ПВ
Интраперикардиальный, 88 27,7
субренальный отделы НПВ,
контралатеральная ПВ,
гепатодуоденальная связка
ИК 9 1,9
С кардиоплегией 2 0,4
Без кардиоплегии 7 1,5
Нефрэктомия 318 100,0
ЗЛАЭ 318 100,0
Тромбэктомия
Из НПВ 287 90,3
Из НПВ и правых отделов сердца 31 9,7
Удаление тромботических масс
Полное 304 95,6
Оставлен тромб 14 4,4
в инфраренальном отделе НПВ
Варианты реконструкции НПВ 284 89,3
Ушивание с сохранением 9 2,8
просвета
Перевязка инфраренальной НПВ 5 1,6
Циркулярная резекция 17 5,3
с сохранением оттока по ЛПВ
Циркулярная резекция 1 0,3
с перевязкой ЛПВ
Циркулярная резекция 2 0,6
с протезированием
трубчатым протезом резекция
полуокружности НПВ
с протезированием синтетической
заплатой
ИК - искусственное кровообращение, ЗЛАЭ - забрюшинная лимфаденэктомия.
стазами рака почки подвергнуты их хирургическому удалению, 72 (24,9%) пациентов с диссеминаци-ей опухолевого процесса получали консервативное лечение (иммунотерапия - 54 (18,6%), таргетная антиангиогенная терапия - 18 (6,2%)). Максимальным ответом на лечение являлся частичный ответ у 1 (0,3%), стабилизация - у 31 (10,7%), прогресси-рование - у 34 (11,6%) больных. Медиана времени контроля опухоли (частичный ответ или стабилизация) - 14,0 (3,0-31,0) мес.
5- и 10-летняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость больных, подвергнутых нефрэктомии, тромбэктомии, составили 58,8 и 43,4%, 66,1 и 58,0%, 51,7 и 36,3% соответственно. Проведен анализ влияния на выживаемость демографических факторов, симптомов заболевания, распространенности первичной опухоли,
Рис. 1. Нефрэктомия справа, тромбэктомия при раке правой почки сТ3сМ0М0, осложненном тромбозом нижней полой вены (НПВ) до интраперикардиального отдела:
А - опухоль правой почки с тромбозом правой почечной вены и НПВ до интраперикардиального отдела (КТ); Б - схема наложения турникетов на левую ПВ, НПВ в инфраренальном и интраперикардиальном отделах, а также зажима Сатинского на гепатодуоденальную связку;
В - наложение турникетов на левую ПВ, НПВ ниже тромба; Г - мобилизация и наложение турникета на интраперикардиальный отдел НПВ
опухолевого тромба, наличия метастазов в регионарные лимфоузлы, а также морфологических признаков рака почки и радикальности операции.
Независимыми факторами неблагоприятного прогноза безрецидивной выживаемости радикально оперированных больных являлись тромбоз главных печеночных вен (Н1}=2,826 (95% С1: 1,088-7,344), р=0,033) и врастание опухоли в клетчатку почечного синуса (НИ=2,573 (95% С1: 1,1185,921), р=0,026). В качестве независимых факторов неблагоприятного прогноза специфической выживаемости всех пациентов выделены тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) (Н1}=9,784 (95% С1: 1,084-88,277), р=0,042) и опухолевая инвазия клетчатки почечного синуса (Н1}=5,793 (95% С1: 1,566-21,431), р=0,008), общей выживаемости -асцит (Н1}=34,684 (95% С1: 9,513-127,8), р<0,0001), врастание опухолевого тромба в главные пече-
ночные вены (HR=1,663 (95% CI: 1,031-2,684), р=0,001), а также инвазия опухоли в клетчатку почечного синуса (HR=3,418 (95% CI: 1,251-9,333) р=0,017).
Дискуссия
Мы провели анализ собственных результатов нефрэктомии, тромбэктомии, выполненной 318 больным, не имевшим отдаленных метастазов. Необходимо отметить существенные расхождения характеристик тромбов в нашей серии и литературных источниках. Так, протяженные тромбы III-IV уровней имели место у 35,5% наших пациентов. В серии наблюдений MSKCC (n=130) внутрипе-ченочные и наддиафрагмальные тромбы составили 13% [5], в исследовании Mayo Clinic (n=540) - 8,9% наблюдений [6], в многоцентровом европейском исследовании (n=1192) наддиафрагмальные тром-
Рис. 2. Нефрэктомия справа, тромбэктомия в условиях искусственного кровообращения при раке правой почки сТ3сМ0М0, осложненном тромбозом нижней полой вены (НПВ) и правого предсердия (ПП): А - опухоль правой почки с тромбозом правой почечной вены, НПВ, ПП (КТ); Б - наложение турникетов на левую ПВ, НПВ в инфраренальном и интраперикардиальном отделах, зажима Сатинского
на гепатодуоденальную связку, подключение ИК, вскрытие ПП, визуализация головки тромба (схема); В - вскрытие ПП, визуализация массивной головки тромба
А
В
Б
бы имели место у 63 (5,3%) больных [7]. Мы располагаем опытом удаления тромбов, пролабирующих в полость правого желудочка (0,3%). В доступной нам литературе подобные случаи не описаны. Мы выполняли тромбэктомию при распространении опухоли в крупные притоки НПВ (контралатераль-ная ПВ (5,7%), главные печеночные вены (4,4%)), а также ретроградном тромбозе НПВ (11,6%). Абсолютное большинство авторов, за исключением М. ЛЫИ и соавт. (2004) [8], не упоминает о возможности хирургического лечения данной категории пациентов. По данным большинства хирургов, опухолевые тромбы чаще всего являются флотирующими, они фиксированы к стенке НПВ только в области устья ПВ [7, 9]. Тем не менее в нашей серии наблюдений у 21,4% больных опухоль прорастала в стенку НПВ, при этом в 4,7% наблюдений отмечалась истинная инвазия в >50% окружности НПВ на клинически значимом для реконструкции венозной стенки протяжении. Вероятно, несоответствие распространенности тромбоза в нашей серии наблюдений данным других авторов обусловлено различиями критериев селекции больных для нефрэктомии, тромбэктомии в разных клиниках. Складывается впечатление, что удаление протяженных инвазивных тромбов, распространяющихся
в притоки НПВ, нередко рассматривается как непереносимое хирургическое вмешательство.
Единственным эффективным методом лечения рака почки с опухолевым венозным тромбозом является нефр-/тромбэктомия. Основными задачами, стоящими перед операционной бригадой во время нефрэктомии, тромбэктомии, на наш взгляд, являются: 1) профилактика ТЭЛА на этапе мобилизации НПВ; 2) радикальное удаление всех опухолевых масс; 3) профилактика массивной одномоментной кровопотери; 4) восстановление адекватного венозного оттока от контралатеральной почки и печени в НПВ, а также из системы НПВ в ПП. Для решения поставленных задач мы применяем дифференцированный подход к выбору хирургической тактики, которая определяется характеристиками тромба (верхней границей, размерами головки, опухолевой инвазией венозной стенки и эндокарда, наличием тромбоза инфраренально-го отдела НПВ, контралатеральной ПВ и главных печеночных вен), проходимостью НПВ, наличием коллатерального венозного кровотока и стороной поражения.
Мы выполняем нефрэктомию, тромбэктомию срединным лапаротомным доступом. Срединная лапаротомия - простой, быстро осуществляемый
доступ, обеспечивающий адекватную экспозицию почки, аорты и НПВ при тромбах любой протяженности, при необходимости контроля правых отделов сердца его легко дополнить диафрагмотомией и/или стернотомией. Отдавая должное торако-френолапаротомии в отношении хорошей визуализации ретропеченочного отдела НПВ и верхнего полюса правой почки, мы должны отметить большую длительность выполнения и ушивания, значительную травматичность и более высокую частоту осложнений данного доступа [10]. По нашему мнению, торакофренолапаротомия должна резервироваться для отобранных пациентов с тромбами III-IV уровней, осложненных гепатомегалией, существенно затрудняющей мобилизацию и ротацию печени из срединного доступа.
Как при опухолях правой, так и при поражении левой почки забрюшинное пространство должно быть открыто справа путем мобилизации восходящей ободочной и двенадцатиперстной кишки с выходом на переднюю поверхность НПВ и аорты. Левосторонний доступ в забрюшинное пространство недопустим (за исключением случаев тромбоза левой ПВ), поскольку не позволяет контролировать НПВ.
Ранняя перевязка почечной артерии значительно снижает сброс крови по венозным коллатералям и уменьшает объем кровопотери на этапе доступа к НПВ. В связи с этим непосредственно после обнажения забрюшинного пространства мы выполняем парааортальную лимфодиссекцию и перевязываем почечную артерию непосредственно у устья (правую - в аортокавальном промежутке).
Для безопасного выполнения тромбэктомии в условиях относительно «сухого» операционного поля необходима циркулярная мобилизация тром-бированной НПВ с перевязкой всех впадающих в нее коллатералей, пережатие НПВ ниже и выше тромба, а также ее магистральных притоков на этапе кавотомии. Исключение составляют перире-нальные тромбы, при которых достаточно наложения зажима Сатинского вокруг верхушки тромба. При поражении подпеченочного отдела НПВ для проведения верхнего турникета под печенью мы, как и большинство хирургов [5, б, 8], перевязываем короткие печеночные вены. Тромбоз внутрипече-ночного отдела НПВ в большинстве случаев требует мобилизации печени. В отличие от S. Delis (2004) и его последователей [11] мы применяем малотравматичную модифицированную методику piggyback и ограничиваемся пересечением связочного аппарата только правой доли печени. Как показывает наш опыт, этого достаточно для адекватной нашим задачам ротации печени и экспозиции внутри-печеночного отдела НПВ. Исключение составляют флотирующие тромбы внутрипеченочной НПВ, при которых мобилизация печени не требуется. Во всех
остальных случаях внутрипеченочного тромбоза мы накладываем турникет над верхней границей тромба на интраперикардиальный отдел НПВ, выделяемый малотравматичным, быстрым и простым трансдиафрагмальным доступом М.И. Давыдова [2-4]. Сходную технику недавно успешно использовали G. Ciancio и соавт. (2009) [12]. Другие хирурги предпочитают для выделения интрапери-кардиального сегмента НПВ применять торакоаб-доминальный [13] или стернотомический доступ [9]. При тромбозе III уровня А. Novick et al. (1990) накладывает верхний турникет на НПВ непосредственно под диафрагмой, также автор предлагает пережимать основные стволы печеночных вен [15]. На наш взгляд, мобилизация НПВ под диафрагмой технически сложнее, чем выделение интраперикар-диальной НПВ.
Пережатие гепатодуоденальной связки позволяет существенно снизить венозный приток в просвет НПВ на этапе кавотомии при тромбозе III-IV уровней и рекомендуется большинством автором [5-10].
Серьезную техническую проблему представляет собой контроль верхушки тромба, расположенной выше диафрагмы. При тромбозе IV уровня большинство хирургов выполняет наддиафраг-мальную тромбэктомию стернотомическим доступом в условиях ИК с фармакохолодовой кардио-плегией [15]. В многоцентровом исследовании, включавшем 63 больных, подвергнутых тромбэктомии с ИК, было показано, что кардиоплегия с циркуляторным арестом в условиях глубокой гипотермии позволяет снизить частоту осложнений с 37,5 до 8,3% (р=0,006) [16]. Лишь немногие авторы в подобных случаях считают возможным использование ИК без остановки сердца [17]. При массивных, фиксированных к эндокарду и/или пролаби-рующих в правый желудочек верхушках тромбов мы также выполняем тромбэктомию с ИК, отдавая предпочтение методике параллельного кровообращения (7/9); кардиоплегия использовалась нами только в 2 случаях. Осложнения III-V степени тяжести развились у 6 (66,7%) из 9 больных, 2 (22,2%) умерли, что соответствует показателям летальности в других исследованиях при использовании ИК [17].
Учитывая высокую частоту периоперацион-ных осложнений и летальности, ассоциированных с применением ИК, мы тщательно подходим к селекции кандидатов для тромбэктомии с применением данной методики. При тромбозе интра-перикардиального отдела НПВ, а также при флотирующих внутрипредсердных тромбах с диаметром головки, сопоставимых с размерами отверстия НПВ, мы выполняем тромбэктомию без ИК. При этом осуществляется трансдиафрагмальный доступ М.И. Давыдова [2-4], позволяющий взять на тур-
никет интраперикардиальный сегмент НПВ и, при необходимости, рассечь его до границы с ПП. Это существенно облегчает и делает безопасной эвакуацию верхушки тромба из ПП. Мы успешно применили данную методику у 49 пациентов, при этом ТЭЛА на операционном столе развилась только у 1 (2,0%) больного, частота тяжелых послеоперационных осложнений составила 20,4% (10/49), периоперационная летальность - 6,1% (3/49). Достигнутые результаты свидетельствуют о преимуществе данной методики по сравнению с тромбэктомией в условиях ИК. Сходную технику с использованием торакоабдоминального доступа применяет группа хирургов из Университета Южной Калифорнии [13]. Недавно G. Ciancio и соавт. (2009) сообщили об успешном удалении тромбов IV уровня без ИК у 12 больных, используя сходную хирургическую технику [14].
Помимо экстракции тромботических масс из просвета НПВ для радикального удаления опухоли, мы столкнулись с необходимостью выполнения тромбэктомии из контралатеральной ПВ в 18, а также главных печеночных вен - в 14 случаях. Ни у одного из 18 пациентов после тромб-эктомии из контралатеральной ПВ в послеоперационном периоде не отмечено развития тяжелой почечной дисфункции. Несмотря на восстановление венозного оттока от печени, 4 из 18 больных, подвергнутых тромбэктомии из главных печеночных вен, умерли от прогрессирования печеночной недостаточности. В доступной нам литературе мы не обнаружили описаний подобных хирургических вмешательств.
По нашим данным, ретроградный тромб, как правило, представлен организовавшимися кровяными сгустками и содержит элементы опухоли только в 16,2% случаев. В связи с этим мы считаем возможным оставление плотно фиксированных не-удалимых тромботических масс в инфраренальном отделе НПВ у отобранных больных с геморрагическим характером резидуальных тромботических масс. Для профилактики ТЭЛА в послеоперационном периоде в подобных случаях мы выполняем пликацию НПВ. Аналогичную методику применяют G.J. Wang и соавт. (2008) [18].
Вопрос о необходимости восстановления НПВ после циркулярной резекции остается дискута-бельным [19]. Основываясь на успешном собственном опыте, мы полагаем, что у больных с массивными венозными коллатералями при тотальном поражении инфраренального отдела НПВ допустимо его удаление или перевязка без последующего развития венозной недостаточности. При циркулярном врастании опухоли в подпеченочный отдел НПВ ниже устьев главных печеночных вен при поражении правой почки допустимо удаление всего пораженного сегмента с перевязкой левой ПВ ди-
стальнее устьев гонадной и надпочечниковой вен. При этом сохраняется коллатеральный отток крови от левой почки, и снижение почечной функции не развивается. Аналогичное мнение, основанное на собственном опыте пересечения левой ПВ при операциях на аорте (п=64), высказывает О. СаШдаго (1990) [20]. Отсутствие венозных коллатералей у правой ПВ не позволяет производить ее перевязку в аналогичных ситуациях у больных раком левой почки. В подобных случаях для восстановления просвета НПВ мы используем протезы СоИ:ех (трубчатый протез, заплата). Сходные методики использовал М. ЛЫ'И (2004) [8].
В нашей серии наблюдений рецидивы заболевания зарегистрированы в 30,5% случаев, в среднем через 32,4 мес после радикальной нефрэкто-мии, тромбэктомии. Местный рецидив имел место у 6 (2,1%) больных (в 5 наблюдениях в сочетании с отдаленными метастазами). Сходные результаты получены в других реферативных клиниках. Так, из 65 больных, радикально оперированных в М5КСС, рецидив развился в 27 (41%) случаях (местный -у 6 больных) [6]. Мы считаем, что пациенты с со-литарными метастазами являются кандидатами для хирургического лечения, позволяющего увеличить их продолжительность жизни до 15 мес. Диссеми-нация опухолевого процесса служит показанием к системному лечению согласно существующим стандартам.
По данным ряда клиник, нефрэктомия, тромб-эктомия у больных раком почки, осложненным опухолевым венозным тромбозом, обеспечивает отдаленную выживаемость, достигающую 45-60% [5-9]. В нашей серии наблюдений 5-летняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость данной категории пациентов составили 58,8; 66,1 и 51,7% соответственно.
В литературе широко дискутируется вопрос о прогностической значимости протяженности опухолевого венозного тромбоза. В некоторых исследованиях отмечено повышение риска метастазиро-вания и смерти от рака почки по мере увеличения протяженности опухолевых тромбов [21]. По нашим данным, этот фактор не влияет на выживаемость оперированных пациентов, что согласуется с результатами, полученными другими авторами [6, 22, 23], в том числе в рамках многоцентрового исследования [24]. Мы полагаем, что использование адекватной хирургической техники, позволяющей рассчитывать на радикальное удаление всех определяемых опухолевых масс, нивелирует распространение опухоли по ходу венозных сосудов. Единственным независимым фактором прогноза общей выживаемости больных с категориями N0M0, вошедших в многоцентровое исследование, помимо выхода тромба в НПВ, являлся размер первичной опухоли [24]. По нашим данным, независимым неблагоприятным влиянием на
общую выживаемость радикально оперированных больных обладают поражение синусовой клетчатки, врастание опухолевого тромба в главные печеночные вены и асцит. Существенное различие структуры факторов риска в многоцентровом исследовании M. Wagner (2007, 2009) и нашей работе может объясняться значительной разницей критериев отбора кандидатов для хирургического лечения, о которых говорилось выше.
Заключение
Единственным эффективным методом лечения рака почки, осложненного опухолевой венозной инвазией, является хирургический. Основными факторами, определяющими методику нефрэкто-мии, тромбэктомии являются краниальная граница тромба и протяженность опухолевой инвазии стенки НПВ. Хирургическое лечение рака почки с венозным тромбозом должно осуществляться только
в специализированных клиниках, обладающих соответствующим хирургическим и анестезиолого-ре-анимационным потенциалом. Нефрэктомия, тромб-эктомия представляют существенные технические трудности и ассоциированы с высокой частотой осложнений и периоперационной летальностью. Тем не менее хирургическое лечение обеспечивает высокую отдаленную выживаемость данной категории больных. 5-летняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость достигает 58,8; 66,1 и 51,7% соответственно. Независимыми факторами риска общей выживаемости являются инвазия синусовой клетчатки, врастание опухолевого тромба в главные печеночные вены и асцит. Дифференцированный подход к методике тромбэктомии при разных уровнях тромбоза позволяет повысить эффективность и безопасность хирургического лечения, увеличивая общую выживаемость пациентов по сравнению с историческими сериями наблюдений.
Литература
1. Аляев Ю.Г. Расширенные, комбинированные и органосох-раняющие операции при раке почки : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1989.
2. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Матвеев Б.П. Хирургическое лечение рака почки, осложненного венозной инвазией (пособие для врачей). М., 2003. 24 с.
3. Давыдов М.И, Акчурин Р.С., Герасимов С.С. Сердечнососудистый раздел в полостной онкохирургии // Кардиология. 2005. № 3. С. 45.
4. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Волкова М.И. Факторы прогноза непосредственных результатов тромбэктомии у больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом // Онкоурология. 2014. № 3. С. 36-44.
5. Kaag Matthew G., Christien Toyen, Paul Russo et al. Radical nephrectomy with vena caval thrombectomy: a contemporary experience // BJU Int. 2011 May. Vol. 107, Issue 9. P. 1386-1393.
6. Blute M.L., Booijian S.A., Leibovich B.C. et al. Results of inferior vena caval interruption by greenfield filter, ligation or resection during radical nephrectomy and tumor thrombectomy // J. Urol. 2007. Vol. 178. P. 440-445.
7. Abel E.J., Thompson R.H., Margulis V. et al. Perioperative Outcomes Following Surgical Resection of Renal Cell Carcinoma with Inferior Vena Cava Thrombus Extending Above the Hepatic Veins: A Contemporary Multicenter Experience // Eur. Urol. Available online 6 November 2013.
8. Jibiki M., Iwai T., Inoue Y., Sugano N. et al. Surgical strategy for treating renal cell carcinoma with thrombus extending into the inferior vena cava // J. Vasc. Surg. 2004 Apr. Vol. 39, N 4. P. 829-835.
9. Kirkali Z., Van Poppel H. A Critical Analysis of Surgery for Kidney Cancer with Vena Cava Invasion // Eur. Urol. 2007 Sept. Vol. 52, Issue 3. P. 658-662.
10. Pouliot F., Shuch B., Larochelle J.C., Pantuck A. et al. Contemporary management of renal tumors with venous tumor thrombus // J. Urol. 2010. Vol. 184. P. 833-841.
11. Delis S., Dervenis C., Lytras D., Avgerinos C. et al. Liver transplantation techniques with preservation of the natural venovenous bypass: effect on surgical resection of renal cell carcinoma invading the inferior vena cava // World J. Surg. 2004 Jun. Vol. 28, N 6. P. 614-619.
12. Ciancio G., Vaidya A., Savoie M., Solowy M. Management of renal cell carcinoma with level III thrombus in the IVC // J. Urol. 2002. Vol. 168. P. 1374-1377.
13. Patil M.B., Montez J., Loh-Doyle J. et al. Level III-IV Inferior Vena Caval Thrombectomy without Cardiopulmonary Bypass: Long-Term Experience with Intrapericardial Control // J. Urol. 2014 Sept. Vol. 192. P. 682-689.
14. Gaetano C., Shirodkar S.P., Soloway M.S. et al. Techniques for avoidance of sternotomy and cardiopulmonary bypass during resection of extensive renal cell carcinoma with vena caval tumor thrombus extension above the diaphragm // J. Card. Surg. 2009 Nov. Vol. 24, Issue 6. P. 657-660.
15. Novick A.C., Kaye M.C., Cosgrove D.M., Angermeier K. et al. Experience with cardiopulmonary bypass and deep hypothermic circulatory arrest in the management of retroperitoneal tumors with large vena caval thrombi // Ann. Surg. 1990 Oct. Vol. 212, N 4. P. 472-476; discussion 476-477.
16. Shuch B., Crispen P.L., Leibovich B.C. et al . Cardiopulmo-nary bypass and renal cell carcinoma with level IV tumour thrombus: can deep hypothermic circulatory arrest limit perioperative mortality? // BJU Int. 2011. Vol. 107. P. 724-728.
17. Modine T., Haulon S., Zini L., Fayad G. et al. Surgical treatment of renal cell carcinoma with right atrial thrombus: early experience and description of a simplified technique // Int. J. Surg. 2007 Oct. Vol. 5, N 5. P. 305-310.
18. Wang G.J., Carpenter J.P., Fairman R.M. et al. Single-center experience of caval thrombectomy in patients with renal cell carcinoma with tumor thrombus extension into the inferior vena cava // Vasc. Endovasc. Surg. 2008. Vol. 42. P. 335-340.
19. Tsuji Y., Goto A., Hara I., Ataka K. et al. Renal cell carcinoma with extension of tumor thrombus into the vena cava: Surgical strategy and prognosis // J. Vasc. Surg. 2001. Vol. 33. P. 789-796.
20. Calligaro K.D., Savarese R.P., McCombs P.R., DeLau-rentis D.A. Division of the left renal vein during aortic surgery // Am. J. Surg. 1990. Vol. 160. P. 192-196.
21. Skinner D.G., Pritchett T.R., Lieskovsky G., Boyd S.D. et al. Vena caval involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection provides meaningful long-term survival // Ann. Surg. 1989 Sep. Vol. 210, N 3. P. 387-392; discussion 392-394.
References
1. Alyaev U.G. Extended, combined, and organ-preserving surgery in kidney cancer: Autoabstract of diss.Moscow, 1989. (in Russian)
2. Davydov M.I., Matveev V.B., Matveev B.P. Surgical treatment of renal cell carcinoma complicated with venous invasion (manual for physicians). Moscow, 2003: 24 p. (in Russian)
3. Davydov M.I., Akchurin R.S., Gerasimov S.S. Cardiovascular section of the thoracoabdominal oncosurgery. Kardiologiya [Cardiology]. 2005; Vol. 3: 45. (in Russian)
4. Davydov M.I., Matveev V.B., Volkov M.I. Predictors of immediate results of thrombectomy in patients with renal cell carcinoma with tumor venous thrombosis. Onkourologiya [Oncourology]. 2014; Vol. 3: 36-44. (in Russian)
5. Kaag Matthew G., Christien Toyen, Paul Russo, et al. Radical nephrectomy with vena caval thrombectomy: a contemporary experience. BJU Int. 2011; Vol. 107, Issue 9: 1386-93.
6. Blute M.L., Boorjian S.A., Leibovich B.C., et al. Results of inferior vena caval interruption by greenfield filter, ligation or resection during radical nephrectomy and tumor thrombectomy. J Urol. 2007; Vol. 178: 440-5.
7. Abel E.J., Thompson R.H., Margulis V., et al. Perioperative Outcomes Following Surgical Resection of Renal Cell Carcinoma with Inferior Vena Cava Thrombus Extending Above the Hepatic Veins: A Contemporary Multicenter Experience. Eur Urol. Available online 6 November 2013.
8. Jibiki M., Iwai T., Inoue Y., Sugano N., et al. Surgical strategy for treating renal cell carcinoma with thrombus extending into the inferior vena cava. J Vasc Surg. 2004; Vol. 39, N 4. P. 829-35.
9. Kirkali Z., Van Poppel H. A Critical Analysis of Surgery for Kidney Cancer with Vena Cava Invasion. Eur Urol. 2007; Vol. 52, Issue 3: 658-62.
10. Pouliot F., Shuch B., Larochelle J.C., Pantuck A., et al. Contemporary management of renal tumors with venous tumor thrombus. J Urol. 2010; Vol. 184: 833-41.
11. Delis S., Dervenis C., Lytras D., Avgerinos C., et al. Liver transplantation techniques with preservation of the natural veno-venous bypass: effect on surgical resection of renal cell carcinoma invading the inferior vena cava. World J Surg. 2004; Vol. 28, N 6: 614-9.
12. Ciancio G., Vaidya A., Savoie M., Solowy M. Management of renal cell carcinoma with level III thrombus in the IVC. J Urol. 2002; Vol. 168: 1374-7.
13. Patil M.B., Montez J., Loh-Doyle J., et al. Level III-IV Inferior Vena Caval Thrombectomy without Cardiopulmonary Bypass:
22. Kaplan S., Ekici S., Dogan R., Demircin M. et al. Surgical management of renal cell carcinoma with IVC tumor thrombus // Am. J. Surg. 2002. Vol. 183. P. 292-299.
23. Pertia A., Chkhotua A., Managadze L. Surgical management of renal cell carcinoma invading the inferior vena cava // Georgian Med. News. 2006. Vol. 136. P. 21-27.
24. Wagner B., Patard J.J., Mejean A. et al. Prognostic value of renal vein (RV) and inferior vena cava (IVC) involvement in renal cell carcinoma (RCC) // Eur. Urol. Suppl. 2007. Vol. 6. P. 159 (abstract no. 546).
Long-Term Experience with Intrapericardial Control. J Urol. 2014; Vol. 192: 682-9.
14. Gaetano C., Shirodkar S.P., Soloway M.S., et al. Techniques for avoidance of sternotomy and cardiopulmonary bypass during resection of extensive renal cell carcinoma with vena caval tumor thrombus extension above the diaphragm. J Card Surg. 2009; Vol. 24, Issue 6: 657-60.
15. Novick A.C., Kaye M.C., Cosgrove D.M., Angermeier K., et al. Experience with cardiopulmonary bypass and deep hypother-mic circulatory arrest in the management of retroperitoneal tumors with large vena caval thrombi. Ann Surg. 1990; Vol. 212 (4): 472-6; discussion 476-7.
16. Shuch B., Crispen P.L., Leibovich B.C., et al. Cardiopulmo-nary bypass and renal cell carcinoma with level IV tumour thrombus: can deep hypothermic circulatory arrest limit perioperative mortality? BJU Int. 2011; Vol. 107: 724-8.
17. Modine T., Haulon S., Zini L., Fayad G., et al. Surgical treatment of renal cell carcinoma with right atrial thrombus: early experience and description of a simplified technique. Int J Surg. 2007; Vol. 5, N 5: 305-10.
18. Wang G.J., Carpenter J.P., Fairman R.M., et al. Single-center experience of caval thrombectomy in patients with renal cell carcinoma with tumor thrombus extension into the inferior vena cava. Vasc Endovasc Surg. 2008; Vol. 42: 335-40.
19. Tsuji Y., Goto A., Hara I., Ataka K., et al. Renal cell carcinoma with extension of tumor thrombus into the vena cava: Surgical strategy and prognosis. J Vasc Surg. 2001; Vol. 33: 789-96.
20. Calligaro K.D., Savarese R.P., McCombs P.R., DeLa-urentis D.A. Division of the left renal vein during aortic surgery. Am J Surg. 1990; Vol. 160: 192-6.
21. Skinner D.G., Pritchett T.R., Lieskovsky G., Boyd S.D., et al. Vena caval involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection provides meaningful long-term survival. Ann Surg. 1989; Vol. 210 (N 3): 387-92; discussion 392-34.
22. Kaplan S., Ekici S., Dogan R., Demircin M., et al. Surgical management of renal cell carcinoma with IVC tumor thrombus. Am J Surg. 2002; Vol. 183: 292-9.
23. Pertia A., Chkhotua A., Managadze L. Surgical management of renal cell carcinoma invading the inferior vena cava. Georgian Med News. 2006; Vol. 136: 21-7.
24. Wagner B., Patard J.J., Mejean A., et al. Prognostic value of renal vein (RV) and inferior vena cava (IVC) involvement in renal cell carcinoma (RCC). Eur Urol Suppl. 2007; Vol. 6: 159 (abstract no. 546).
