CC BY
60
Хирургическое лечение рака почки, осложненного опухолевым венозным тромбозом III—IV уровней
М.И. Давыдов, В.Б. Матвеев, М.И. Волкова, П.И. Феоктистов, К.П. Кузнецов, И.В. Нехаев, С.В. Ломидзе, О.В. Жужгинова, К.М. Фигурин, В.А. Черняев, Е.В. Огородникова
ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; Россия, 115478 Москва, Каширское шоссе, 24
Контакты: Мария Игоревна Волкова mivolkova@rambler.ru
es
u et
U
cv
Цель работы - оценка результатов применения традиционной и модифицированной методик хирургического лечения рака почки, осложненного опухолевым венозным тромбозом III—IV уровней.
Материалы и методы. В исследование включены данные 167 больных раком почки, осложненным опухолевым венозным тромбозом III—IV уровней, которым было проведено хирургическое лечение в РОНЦ им. Н. Н. Блохина в период с 1998 по 2012 г. Поражение правой почки имело место в 122 (73,1 %), левой - в 42 (25,1 %), обеих - в 3 (1,8 %) случаях. У82 (49,1 %) больных краниальная граница тромба достигала внутрипеченочного отдела нижней полой вены (НПВ), у 85 (50,9 %) - располагалась выше уровня it диафрагмы (в интраперикардиальном отделе НПВ - у 44 (26,3 %), в правом предсердии - у 39 (23,4 %), пролабировал в правый желудочек - у 2 (1,2 %) пациентов). Традиционную технику раздельного удаления наддиафрагмальной и поддиафрагмальной частей тромба в условиях искусственного кровообращения (ИК) использовали у 9 (5,4 %) больных с внутрисердечным тромбом и фиксацией головки тромба к эндокарду. В 158 (94,6 %) случаях выполняли моноблочную тромбэктомию с использованием модифицированной техники, подразумевающей трансдиафрагмальный контроль верхней границы тромба на уровне интраперикар-диального уровня НПВ и ниже, без стернотомии и ИК.
Результаты. Медиана кровопотери составила 6000 (600—27000) мл. Любые осложнения развились у 105 (62,8 %) больных, 90-дневная летальность равнялась 13,2 % (22/167). Интраоперационные осложнения развились у 80 (47,9 %); послеоперационные - у 66 (40,5 %) пациентов (IIстепени тяжести - у 16 (9,8 %) , IIIb - у 1 (0,6 %), Ш - у 28 (17,2 %), IVb - у 3 (1,8 %), V - у 18 (11,1 %) больных). Модификация методики тромбэктомии по сравнению с тромбэктомией в условиях ИК недостоверно уменьшала кровопотерю, не увеличивала частоту возникновения осложнений, в том числе тромбоэмболии легочной артерии, и летальности. Пятилетняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость больных, перенесших тромбэктомию, составила 46,2; 58,3 и 47,1 % соответственно. Методика тромбэктомии не влияла на выживаемость.
Выводы. Разработанная в РОНЦ им. Н.Н. Блохина техника трансдиафрагмального контроля верхней границы протяженных тромбов на уровне интраперикардиального отдела НПВ позволяет быстро, технически просто и безопасно удалять все тромбы III уровня и большинство тромбов IV уровня, не фиксированных к эндокарду.
Ключевые слова: рак почки, опухолевый венозный тромбоз, тромбэктомия
DOI: 10.17 650/1726-9776-2016-12-4-21-34
Surgical treatment of Renal Cell Carcinoma (RCC) with level III—IV tumor venous thrombosis
M.I. Davydov, V.B. Matveev, M.I. Volkova, P.I. Feoktistov, K.P. Kuznetsov, I. V. Nekhaev, S. V. Lomidze, O. V. Zhuzhginova,
K.M. Figurin, V.A. Chernyaev, E. V. Ogorodnikova
N.N. Blokhin Russian Cancer Reseach Center, Ministry of Health of Russia; 24 Kashirskoe Shosse, Moscow 115478, Russia
Objective: to assess the results of nephrectomy, thrombectomy in RCC patients with level III—IV tumor venous thrombosis with and without cardiopulmonary bypass.
Materials and methods. Medical data of 167 consecutive RCC patients with level III—IV tumor venous thrombosis underwent nephrectomy thrombectomy in N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center between 1998 and 2012 were collected. Right side tumor was in 122 (73.1 %), left side - in 42 (25.1 %), bilateral - in 3 (1.8 %) cases. The extent of thrombus was defined as intrahepatic in 82 (49.1 %), supradiaphragmatic - in 85 (50.9 %) (intrapericardial - in 44 (26.3 %), intraatrial - in 39 (23.4 %), intraventricular - in 2 (1.2 %)) cases. Nephrectomy, thrombectomy with cardiopulmonary bypass was used in 9 (5.4 %), 158 (94.6 %) patients underwent radical nephrectomy with thrombectomy without CPBP and sternotomy. Intrapericardial IVC and right atrium were exposed through transdiaphragmatic approach and providing vascular control over infradiaphragmatic IVC and renal veins.
Results. Median blood loss was 6000 (600—27 000) ml. Complications rate was 62.8 %, 90-day mortality - 13.2 %. Intraoperative complications were registered in 80 (47.9 %), postoperative - in 66 (40.5 %) (grade II - 16 (9.8 %), grade IIIb - 1 (0.6 %), grade V - 28 (17.2 %),
CS
grade IVb — 3 (1.8 %), grade V — 18 (11.1 %)) patients. Modified thrombectomy technique insignificantly decreased blood loss compared to thrombectomy with CPB, did not increase complications rate including pulmonary vein thromboembolism, or mortality. Five-year overall, cancer-specific and recurrence-free survival was 46.2, 58.3 and 47.1 %, respectively. Thrombectomy technique did not affect survival. Conclusion. In selected patients with mobile thrombi transdiaphragmatic approach allows to avoid the use of CPBP and decrease surgical morbidity without survival compromising.
Key words: kidney cancer, venous tumor thrombus, thrombectomy
be Введение
« Единственным эффективным методом лечения
g больных раком почки с опухолевым венозным тром-— бозом является хирургический [1—11]. Нефрэктомия, ~ тромбэктомия при распространении опухоли в ретро-Ig печеночный (тромбоз III уровня) и наддиафрагмальный отделы нижней полой вены (НПВ) (тромбоз IV уров-^ ня) ассоциированы со значительными техническими «n сложностями, как правило, выполняются в условиях искусственного кровообращения (ИК) и сопровождаются высокой частотой осложнений и летальных ис-о ходов [2—4]. В РОНЦ им. Н.Н. Блохина разработана о малотравматичная методика тромбэктомии без ИК si при лечении рака почки с опухолевым тромбозом III— ас IV уровней [1]. В данной статье проведен анализ резуль-о татов лечения данной категории пациентов, оперированных с применением традиционной и модифицированной хирургических техник.
Материалы и методы
В исследование включены данные 167 больных раком почки, осложненным опухолевым венозным тромбозом III—IV уровней, подвергнутых хирургическому лечению в РОНЦ им. Н.Н. Блохина в период с 1998 по 2012 г. Медиана возраста составила 55 (16—77) лет. Мужчин - 105 (62,9 %), женщин 62 (37,1 %).
Симптомы блока системы НПВ на момент обращения имелись у 54 (32,3 %) пациентов: «голова медузы» — в 26 (15,6 %), илеофеморальный тромбоз — в 22 (13,2 %), гепатомегалия — в 21 (12,6 %), асцит — в 18 (10,8 %) случаях. У 11 (6,6 %) пациентов заболевание манифестировало внезапным появлением одышки, кашля с или без кровохарканья, являвшихся проявлениями тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В 3 (1,8 %) случаях при наличии опухолевых тромбов, в диастоле пролабировавших в правое атриовент-рикулярное отверстие, возникал синдром «заклинивания», сопровождавшийся потерей сознания.
При обследовании поражение правой почки выявлено в 122 (73,1 %), левой — в 42 (25,1 %), обеих — в 3 (1,8 %) случаях. Медиана диаметра опухоли почки составила 11 (3—22) см. У всех пациентов имелся опухолевый венозный тромбоз: у 82 (49,1 %) больных краниальная граница тромба достигала внутрипеченоч-ного отдела НПВ, у 85 (50,9 %) опухолевый тромбоз распространялся выше уровня диафрагмы (в интра-
перикардиальный отдел НПВ — у 44 (26,3 %), в правое предсердие (ПП) — у 39 (23,4 %), пролабировал в правый желудочек — у 2 (1,2 %) больных). Длина тромба колебалась от 4 до 20 см (медиана — 10 см), диаметр — от 1 до 6 см (медиана — 3,5 см). Медиана диаметра головки тромба, располагавшейся в правых камерах сердца, составляла 2,7 (0,8—5,0) см. В 40 (24,0 %) случаях выявлен ретроградный тромбоз НПВ в инфраре-нальном отделе, распространявшийся на подвздошные вены в 22 (13,2 %), на магистральные вены нижних конечностей — в 8 (4,8 %) наблюдениях. У 20 (12,0 %) пациентов опухолевый тромб распространялся в контралатеральную почечную вену, у 19 (11,4 %) — в главные печеночные вены. У 82 (49,1 %) больных тромб врастал в сосудистую стенку. Метастазы в регионарные лимфатические узлы имелись у 50 (29,9 %), отдаленные метастазы — у 54 (32,3 %) пациентов (множественные — у 38 (22,7 %), солитарные — у 16 (9,6 %)). В 32 (19,2 %) случаях выявлено метастатическое поражение одного, в 22 (13,1 %) — более одного органа. Наиболее распространенной локализацией метастатических очагов были легкие (36 (21,6 %) случаев), нерегионарные лимфатические узлы (13 (7,8 %) случаев) и надпочечники (10 (5,9 %) случаев) (табл. 1).
В других лечебных учреждениях 6 (3,4 %) больным ранее была выполнена нефрэктомия, нерадикальная тромбэктомия. В РОНЦ им. Н.Н. Блохина всем пациентам произведена тромбэктомия, расширенная за-брюшинная лимфаденэктомия, в 161 (96,6 %) случае — в сочетании с нефрэктомией. Методика тромбэктомии определялась длиной, диаметром опухолевого тромба, его распространением в притоки НПВ, наличием и протяженностью врастания опухолевых масс в сосудистую стенку (табл. 2).
Традиционную технику раздельного удаления над-диафрагмальной и поддиафрагмальной частей тромба в условиях ИК использовали у 9 (5,4 %) больных с внутрисердечным тромбом и фиксацией головки тромба к эндокарду (рис. 1). Для забора венозной крови канюлировали верхнюю полую вену и, при отсутствии нисходящего тромбоза, НПВ. Для возврата оксигенированной крови канюлировали дугу аорты. В 7 (4,2 %) наблюдениях тромбэктомию производили на работающем сердце в условиях параллельного кровообращения, в 2 (1,2 %) — в условиях кардиоплегии, гипотермии на фоне только ИК. После мобилизации
Таблица 1. Характеристика больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом III—IV уровней (n = 167) Table 1. Data on patients with kidney cancer complicated by level III—IVvenous tumor thrombus (n = 167)
Число пациен-
Характеристика тов Number of patients
n %
Пол:
Sex:
мужской 105 62,9
male
женский 62 37,1
female
Сторона поражения:
Affected side:
правая 122 73,1
right
левая 42 25,1
left
обе 3 1,8
both
Уровень опухолевого тромбоза:
Level of tumor thrombus:
внутрипеченочный 82 49,1
intrahepatic
интраперикардиальный 44 26,3
intrapericardial
внутрипредсердный 39 23,4
intra-atrial
внутрижелудочковый 2 1,2
intraventricular
Тромбоз инфраренального отдела НПВ 40 24 0
Thrombosis of the infrarenal IVC
Тромбоз контралатеральной почечной
вены 20 12,0
Thrombosis of the contralateral renal vein
Тромбоз главных печеночных вен 19 11 4
Thrombosis of the main hepatic veins
Врастание в стенку НПВ:
IVC Involvement:
нет 94 56,3
no
< 50 % диаметра 57 34,1
< 50 % of diameter
> 50 % диаметра 16 9,6
> 50 % of diameter
Уровень врастания в сосудистую
стенку:
Level of IVC Involvement:
периренальный отдел НПВ 54 32,3
perirenal IVC
периренальный, инфраренальный 2 1,2
отделы НПВ
perirenal, infrarenal IVC 17 10,2
периренальный, внутрипеченочный
отделы НПВ
perirenal, intrarenal IVC 9 5,4
эндокард
endocardium
Характеристика Число пациентов Number of patients
n %
Категория N:
N category:
N0 117 70,1
N1 12 7,2
N2 38 22,8
Категория М:
M category:
М0 113 67,7
М1 54 32,3
Количество отдаленных метастазов:
Number of distant metastases:
солитарные 16 9,6
solitary 38 22,7
множественные
multiple
Число пораженных органов:
Number of metastatic sites:
1 32 19,2
> 1 22 13,1
Локализация отдаленных метастазов:
Metastatic sites:
легкие 36 21,5
lungs
кости 5 2,9
bones
печень 5 2,9
liver
надпочечник 10 5,9
adrenal gland
нерегионарные лимфатические узлы 13 7,8
non-regional lymph nodes
другие 7 4,2
other
ев
u <
u
JN it
Примечание. Здесь и в табл. 2: НПВ — нижняя полая вена. Note. Here and in table 2: IVC — inferior vena cava.
НПВ и пережатия инфраренального отдела НПВ, кон-тралатеральной почечной вены и гепатодуоденальной связки выполняли рассечение передней стенки ПП, через образовавшийся дефект осуществляли доступ к головке тромба, ее мобилизацию и удаление. Турни -кет на интраперикардиальном отделе НПВ затягивали после удаления верхушки тромба из ПП. Каудальный отдел тромба смещали по просвету НПВ ниже диафрагмы. Рассекали НПВ в поддиафрагмальном отделе с иссечением устья пораженной почечной вены, выполняли нефрэктомию, тромбэктомию. Дефекты ПП и НПВ ушивали непрерывным швом.
В 1 (0,6 %) наблюдении после мобилизации НПВ и пережатия инфраренального отдела НПВ, контра-
Таблица 2. Характеристика хирургических вмешательств при раке почки с опухолевым венозным тромбозом III—IV уровней (n = 167) Table 2. Data on surgical procedures performedfor kidney cancer complicated by level III—IV venous tumor thrombus (n = 167)
GS
U
et и
<N et
Показатель Значение
Feature \klue
Доступ, n (%): Approach, n (%): лапаротомия laparotomy лапаротомия, стернотомия laparotomy, sternotomy 157 (94,0) 10 (6,0)
Уровень пережатия сосудов, n (%): Level of vessels clamping, n (%): зажим Сатинского на НПВ вокруг тромба Satinsky clamp on the IVC around the thrombus подпеченочный, субренальный отделы НПВ, контралатеральная почечная вена infrahepatic, subrenal of the IVC, contralateral hepatic vien интраперикардиальный, субренальный отделы НПВ, контралатеральная почечная вена, гепатодуо-денальная связка intrapericardial, subrenal of the IVC, contralateral hepatic vien, hepatoduodenal ligament 1 (0,6) 39 (23,4) 127 (76,0)
Время пережатия сосудов, медиана (min—max), мин: Time of vessel clamping, median (min—max), min: правые отделы сердца right heart гепатодуоденальная связка hepatoduodenal ligament контралатеральная почечная вена contralateral hepatic vein 12 (2-111) 12 (2-28) 15 (2-90)
Искусственное кровообращение, n (%): Cardiopulmonary bypass, n (%): c кардиоплегией with cardioplegia без кардиоплегии without cardioplegia 9 (5,4) 2 (1,2) 7 (4,2)
Нефрэктомия, n (%) Nephrectomy, n (%) 161 (96,4)
Забрюшинная лимфаденэктомия, n (%) Retroperitoneal lymph node dissection, n (%) 167 (100)
Тромбэктомия, n (%): Thrombectomy, n (%): из НПВ from the IVC из НПВ и правых отделов сердца from the IVC and right atrium and ventricle 167 (100) 41 (24,6)
латеральной почечной вены и гепатодуоденальной связки на работающем сердце выполнено рассечение стенки ушка ПП с последующей мобилизацией и удалением головки тромба через образовавшийся дефект. Каудальная часть тромботических масс смещена по просвету НПВ ниже диафрагмы. На интраперикар-диальном отделе НПВ затянут турникет. Дефект ушка ПП ушит непрерывным швом. Далее применяли методику тромбэктомии, описанную выше.
В 157 (94,0 %) случаях осуществляли моноблочную тромбэктомию с использованием модифицированной техники акад. М.И. Давыдова, которая подразумевает контроль верхней границы тромба на уровне интрапе-
рикардиального уровня НПВ и ниже, без стернотомии и ИК (рис. 2). Мобилизацию интраперикардиального отдела НПВ с наложением сосудистого турникета для изоляции участка НПВ с тромбом выполняли у 117 (70,1 %) больных (флотирующий тромб в ПП — у 31 (18,6 %) или интраперикардиальном отделе НПВ — у 42 (25,2 %); фиксированный тромб внутрипеченоч-ного отдела НПВ — у 44 (26,3 %) пациентов). Производили мобилизацию НПВ до интраперикардиального отдела с перевязкой всех впадающих в нее венозных коллатералей. В целях выделения внутрипеченочного сегмента НПВ рассекали связочный аппарат правой доли печени и ротировали печень влево. Доступ к ин-
Окончание таблицы 2 End of table 2
■
Показатель
Значение Value
es
u
et u
Варианты реконструкции НПВ, n (%): IVC reconstruction, n (%):
ушивание с сохранением просвета closure with lumen preservation перевязка инфраренальной НПВ ligation of the infrarenal IVC 126 (75,4) 10 (6,0)
циркулярная резекция с сохранением оттока по левой почечной вене circular resection with preservation of outflow from the left renal vein 5(3,0)
циркулярная резекция с перевязкой левой почечной вены circular resection with ligation of the left renal vein 23 (13,8)
циркулярная резекция с протезированием трубчатым протезом circular resection with tubular prosthesis insertion 1 (0,6)
плоскостная резекция с протезированием синтетической заплатой planar resection with synthetic patch insertion 2 (1,2)
Удаление метастазов, n (%): Metastasectomy, n (%): 8(4,8)
резекция легкого lung resection 3 (1,8)
удаление ключицы collarbone removal 1 (0,6)
резекция печени liver resection 1 (0,6)
адреналэктомия adrenalectomy удаление лимфатических узлов шеи removal of neck lymph nodes 2 (1,2) 1 (0,6)
Примечание. НПВ — нижняя полая вена. Note. IVC — inferior vena cava.
JN it
б Оксигенатор Помпа
Рис. 1. Нефрэктомия справа, тромбэктомия в условиях искусственного кровообращения при раке правой почки сТ3сЫ0М0, осложненном тромбозом нижней полой вены и правого предсердия: а — компьютерная томограмма опухоли правой почки с тромбозом правой почечной вены, нижней полой вены, правого предсердия; б — схема наложения турникетов на левую почечную вену, нижнюю полую вену в инфраренальном и интрапери-кардиальном отделах, зажима Сатинского на гепатодуоденальную связку, подключение искусственного кровообращения, вскрытие правого предсердия, визуализация головки тромба; в — вскрытие «сухого» правого предсердия, визуализация массивной головки тромба Fig. 1. Right-side nephrectomy, thrombectomy with cardiopulmonary bypass in right-side RCC with tumor venous thrombosis of IVC and right atrium (сТ3сЫ0М0): a — CT scan of the right kidney tumor with tumor venous thrombosis of right renal vein, inferior vena cava, and right atrium; б — schema of tourniquet placement on the left renal vein, infrarenal and intrapericardial inferior vena cava, Satinsky clamp placement on the hepatoduodenal ligament, attachment of cardiopulmonary bypass, right-side atriotomy, visualization of the thrombus; в — «dry» right-side atriotomy, visualization of the massive thrombus
а\
GS
U
ex и
/1 *
hJ '
С
&2V I WH
£"
V * * да
JN «t
Рис. 2. Нефрэктомия справа, тромбэктомия при раке правой почки сТ3сЫ0М0, осложненном тромбозом нижней полой вены до интраперикар-диального отдела: а — компьютерная томограмма опухоли правой почки с тромбозом правой почечной вены и нижней полой вены до интрапери-кардиального отдела; б — схема наложения турникетов на левую почечную вену, нижнюю полую вену в инфраренальном и интраперикардиальном отделах, а также зажима Сатинского на гепатодуоденальную связку; в — наложение турникетов на левую почечную вену, нижнюю полую вену ниже тромба; г — мобилизация и наложение турникета на интраперикардиальный отдел нижней полой вены
Fig. 2. Right-side nephrectomy, thrombectomy in right-side RCC with tumor venous thrombus extended through the intrapericardial inferior vena cava (T3cN0M0): a — CT scan of the right kidney tumor with thrombosis of right renal vein and intrapericardial inferior vena cava; б — schema of tourniquet placement on the left renal vein, infrarenal and intrapericardial inferior vena cava, and Satinsky clamp placement on the hepatoduodenal ligament; в — schema of tourniquet placement on the left renal vein, inferior vena cava below the thrombus; г — mobilization and tourniquet placement on the intrapericardial inferior
траперикардиальному отделу НПВ осуществляли путем рассечения диафрагмы и прилежащего к ней перикарда в области отверстия НПВ. Последовательно накладывали и затягивали турникеты на инфраренальном отделе НПВ, контралатеральной почечной вене, гепатодуоденальной связке. При III уровне опухолевого тромбоза накладывали и затягивали турникет на интраперикардиальном отделе НПВ. Выполняли продольную каватомию на уровне подпеченочного отдела НПВ, при необходимости продлевая разрез на ретропеченочный отдел. При тромбозах IV уровня, не затягивая турникет, наложенный на интраперикар-диальный отдел НПВ, производили каватомию на уровне ретропеченочного отдела НПВ. При сложностях мобилизации тромботических масс разрез продлевали до ПП. Верхушку тромба вывихивали в разрез сосудистой стенки, после чего затягивали турникет на интра-перикардиальном отделе НПВ. Начинали ушивание дефекта НПВ непрерывным швом. Для раннего восстановления печеночного кровотока после ушивания внутрипеченочного отдела накладывали зажим Сатин-ского поперек подпеченочного отдела НПВ. Последовательно снимали турникеты с гепатодуоденальной связки и интраперикардиального отдела НПВ. Продлевали разрез НПВ каудально, иссекая устье тромби-рованной почечной вены. Выполняли нефрэктомию и тромбэктомию. После удаления всех фрагментов тромба из просвета НПВ и тщательной ревизии сосудистой стенки оставшийся дефект сосуда ушивали той же нитью, что и верхнюю часть разреза НПВ.
Контроль НПВ с наложением турникета на уровне ее подпеченочного отдела применяли в 39 (23,3 %) случаях (флотирующий тромб интраперикардиального отдела НПВ — в 2 (1,2 %) случаях, флотирующий тромб внутрипеченочного отдела НПВ, распростра-
няющийся ниже устьев главных печеночных вен, — в 37 (22,1 %)). Выполняли мобилизацию и накладывали турникеты на подпеченочный и инфраренальный отделы НПВ, а также на контралатеральную почечную вену. Затягивали каудальный турникет и турникет на почечной вене. Осуществляли каватомию, вывихивали головку тромба в разрез, после чего затягивали краниальный турникет на НПВ. Производили тромб-эктомию с устьем пораженной почечной вены и опу-холево-измененной почкой. Целостность стенки НПВ восстанавливали непрерывным швом.
При небольшом флотирующем тромбе, доходящем до нижней трети внутрипеченочного отдела НПВ, в 1 (0,6 %) случае тромбэктомию выполняли в условиях сохранения кровотока по сосуду через разрез вокруг устья тромбированной почечной вены.
Медиана времени пережатия контралатеральной почечной вены составила 15 мин, правых отделов сердца и гепатодуоденальной связки — 12 мин.
При поражении левой почки до выполнения тромб-эктомии осуществляли аппаратное прошивание и рассечение левой почечной вены с тромбом над аортой. Опухолевый тромб удаляли из правой половины забрюшинного пространства. Нефрэктомию слева производили 2-м этапом классическим доступом в забрюшинное пространство слева через левый латеральный канал.
У 29 (17,4 %) пациентов с поражением правой почки и массивным врастанием опухолевого тромба в сосудистую стенку потребовалась циркулярная резекция НПВ: инфраренального отдела — 6 (3,6 %) (в 1 (0,6 %) случае с протезированием трубчатым протезом), периренального отдела с перевязкой левой почечной вены — 23 (13,8 %) пациентам; у 2 (1,2 %) больных было выполнено иссечение более половины
vena cava
окружности НПВ с замещением дефекта синтетической заплатой.
Полное удаление почки с тромбом выполнено в 154 (92,2 %) из 167 случаев. Тромб удален полностью 152 (91,0 %) больным, в 15 (9,0 %) наблюдениях оставлены неудалимые тромботические массы в инфра-ренальном отделе НПВ. Пораженную почку удалили 161 (96,4 %) пациенту. В 6 (3,6 %) наблюдениях нефр-эктомия не выполнялась (выполнена ранее — 3 (1,8 %), смерть больного до завершения резекционного этапа — 1 (0,6 %), невозможность радикального удаления тромба — 1 (0,6 %), наличие не диагностированных множественных метастазов в печень — 1 (0,6 %).
Восьми (4,8 %) больным, имевшим отдаленные метастазы на момент выявления опухолевого венозного тромбоза, выполнено радикальное удаление метастатических очагов разных локализаций (из легких - 3 (1,8 %), костей - 1 (0,6 %), печени - 1 (0,6 %), надпочечников — 2 (1,2 %), шейных лимфатических узлов - 1 (0,6 %).
В 46 (27,5 %) случаях после хирургического лечения проводили противоопухолевую лекарственную терапию (иммунотерапию интерфероном-альфа - 20 (12,0 %), антиангиогенную таргетную терапию - 26 (15,5 %) пациентам).
Для статистической обработки все сведения о пациентах и результатах их лечения формализованы с помощью разработанного кодификатора и внесены в базу данных, созданную на основе электронных таблиц Excel. Статистический анализ полученных результатов выполняли с помощью известных статистических методов при использовании блока программ SPSS 16.0 для Windows.
Результаты
Медиана кровопотери составила 6000 (600-27000) мл, медиана операционного времени - 230 (60-580) мин. Модификация методики тромбэктомии по сравнению с тромбэктомией в условиях ИК недостоверно уменьшала кровопотерю (6000 и 15 500 мл соответственно, р = 0,667) и длительность операции (230 и 330 мин соответственно, р = 0,549).
Любые осложнения имели место у 105 (62,8 %) больных, 90-дневная летальность равнялась 13,2 % (22/167). Интраоперационные осложнения развились у 80 (47,9 %) из 167 больных (острая массивная кровопотеря - 79 (47,9 %), ТЭЛА - 3 (1,8 %)). Смерть на столе зарегистрирована в 4 (2,4 %) случаях; причинами смерти являлись геморрагический шок (2/4), ТЭЛА (1/4) и печеночная недостаточность (1/4).
Послеоперационные осложнения отмечены в 66 (40,5 %) случаях. Степень тяжести осложнений по классификации Clavien-Dindo расценена как II у 16 (9,8 %) больных, IIIb - у 1 (0,6 %), ГУа - у 28 (17,2 %), IVb - у 3 (1,8 %), V - у 18 (11,1 %). В после-
операционном периоде (< 90 сут) умерли 18 (11,0 %) пациентов. Структура послеоперационных осложнений и причин смерти приведена в табл. 3.
Риски неблагоприятных исходов (осложнения и/ или смерть) периоперационного периода (от вводного наркоза до конца 90 сут после операции) значимо зависели от исходной органной функции (легочной, почечной и печеночной), распространения тромботи-ческих масс (выше диафрагмы, в контралатеральную почечную и печеночные вены) и особенностей операции (пережатие интраперикардиального отдела НПВ, удаление опухоли из правых отделов сердца и циркулярная резекция НПВ) (табл. 4). Модифицированная методика тромбэктомии не приводила к увеличению частоты любых осложнений (61,4 % (97/158) и 88,9 % (8/9) соответственно, р = 0,091) осложнений III—V степеней (30,4 % (48/158) и 66,7 % (6/9) соответственно, р = 0,033), частоты интраоперационной ТЭЛА (3,1 % (3/158) и 0,0 % (0/9) соответственно, р = 0,941), а также летальности больных раком почки с тромбозом Ш—^ уровней (10,8 % (17/158) и 44,4 % (4/9) соответственно, р = 0,016) по сравнению с традиционной хирургической техникой (тромбэктомия с ИК). Методика тромбэктомии не являлась независимым фактором прогноза течения периоперационного периода.
Морфологически во всех препаратах верифицирован почечно-клеточный рак (светлоклеточный — у 158 (94,6 %) пациентов, несветлоклеточный — у 9 (5,4 %)); степень анаплазии 634 выявлена в 76 (45,5 %) случаях. Тромботические массы, распространявшиеся кра-ниально, во всех наблюдениях имели строение, аналогичное опухоли почки. Край резекции тромба, не удаленного из инфраренальной части НПВ (15 препаратов), был представлен организовавшимися сгустками крови в 12 (7,2 %) случаях, опухолевыми массами — в 3 (1,8 %).
Полное удаление всех опухолевых очагов выполнено у 101 (60,5 %) оперированного больного; полных ответов на фоне послеоперационного лекарственного лечения не зарегистрировано.
В среднем через 21 (3—160) мес после тромбэктомии рецидивы развились у 37 (36,6 %) из 101 больного, подвергнутого радикальному хирургическому вмешательству (местный рецидив — у 1 (1,0 %) , метастазы — у 32 (31,7 %), сочетание местного рецидива и метастазов — у 4 (3,9 %) пациентов). Пяти (4,9 %) пациентам выполнено удаление солитарных метастазов (резекция легкого — 2 (1,9 %), удаление метастаза из головного мозга — 1 (1,0 %), резекция ключицы — 1 (1,0 %), резекция печени — 1 (1,0 %)), в 32 (31,7 %) случаях проводилось консервативное лечение (таргетная терапия — 2 (2,0 %), иммунотерапия — 28 (27,7 %), симптоматическое лечение — 2 (2,0 %)).
Пятилетняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость больных, перенесших тромб-
ев
u
в* U
JN it
es
и
ex и
<N «t
Таблица 3. Послеоперационные осложнения и госпитальная летальность больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом III— 1¥уровней, перенесших тромбэктомию (n = 167)
Table 3. Postoperative complications and hospital mortality in patients with kidney cancer complicated by level III—IVvenous tumor thrombus after thrombectomy (n = 167)
Осложнение Number of patients
n %
Любое 66 40,5
Any
Нарушения свертывания крови и их последствия: 64 39,3
Clotting disorders and their consequences:
коагулопатия, гипокоагуляция 35 21,5
coagulopathy, hypocoagulation
кровотечение из зоны операции 16 9,8
bleeding from the surgery area
гематома забрюшинная 1 0,6
retroperitoneal hematoma
желудочно-кишечное кровотечение 3 1,8
gastrointestinal bleeding
ОНМК 4 2,5
stroke
ТЭЛА 4 2,5
pulmonary thromboembolism
инфаркт миокарда 1 0,6
myocardial infraction
тромбоз правой печеночной вены 1 0,6
right renal vein thrombosis
Посттравматические нарушения функции органов: 22 13,5
Posttraumatic organ function disorders:
панкреатит, отечная форма 5 3,1
pancreatitis, edematous form
кишечная непроходимость: 17 10,4
bowel obstruction:
динамическая 16 9,8
dynamic
механическая 1 0,6
mechanic
Инфекция: 16 9,8
Infection:
внутрибрюшная 8 4,9
retroperitoneal
инфицированный панкреатит 2 1,2
infected pancreatitis
забрюшинная флегмона 4 2,5
retroperitoneal phlegmon
перитонит 2 1,2
peritonitis
пневмония 8 4,9
pneumonia
сепсис 7 4,3
sepsis
эктомию, составила 46,2; 58,3 и 47,1 % соответственно. В однофакторном анализе факторами неблагоприятного прогноза общей выживаемости являлись: асцит (р < 0,0001), ТЭЛА до операции (р = 0,016), категория М+ (р = 0,002), распространение тромба выше диафрагмы (р = 0,023), тромбоз контралатеральной почечной вены (р = 0,004) и главных печеночных вен (р = 0,003), нерадикаль-
ное удаление всех опухолевых очагов (р = 0,043). Регрессионный анализ подтвердил независимую прогностическую значимость наличия отдаленных метастазов (отношение рисков (hazard ratio, HR) 45,0; 95 % доверительный интервал (ДИ) 3,2—632,5; p = 0,005), асцита (HR 43,8; 95 % ДИ 1,3-1494,6; p = 0,036) и тромбоза контралатеральной почечной вены (HR 15,6; 95 % ДИ 0,7-347,8; p = 0,083). Крани-
Окончание таблицы З End of table З
Число пациентов
Осложнение Complication
Number of patients
n %
СПОН: MODS: 14 8,б
олигурия/анурия 12 7,4
oliguria/anuria
печеночная недостаточность 13 7,8
liver failure
респираторный дистресс-синдром 14 8,б
respiratory distress syndrome
парез кишечника 14 8,б
intestinal paresis
энцефалопатия 10 б,1
encephalopathy
сердечно-сосудистая недостаточность 14 8,б
heart failure
Повторные операции: 15 9,2
Repeat surgery:
остановка кровотечения из зоны операции 5 3,1
hemostasis in the surgery area
санация очага инфекции б 3,7
sanitation of the infection site
устранение механической кишечной непроходимости 1 0,б
elimination of mechanical bowel obstruction
удаление внутричерепной гематомы 2 1,2
removal of intracranial hematoma
удаление кровяного тромба из НПВ 1 0,б
blood thrombectomy
Летальный исход в результате: 18 11,0
Fatal outcome as a result:
сепсиса б 3,7
sepsis
СПОН 3 1,8
MODS
печеночной недостаточности 2 1,2
liver failure
геморрагического шока 1 0,б
hemorrhagic shock
инфаркта миокарда 1 0,б
myocardial infarction
ОНМК 4 2,5
stroke
бурного прогрессирования метастазов рака почки 1 0,б
rapid progression of RCC
CS
U
et
U
Примечание. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии; СПОН -синдром полиорганной недостаточности; НПВ — нижняя полая вена. Note. MODS — multiple organ dysfunction syndrome; IVC — inferior vena cava.
JN it
I
■
альная граница тромба и методика тромбэктомии не обладали независимым влиянием на выживаемость.
Обсуждение
Специфической особенностью рака почки является способность распространяться по просвету венозных сосудов в почечную вену, НПВ и далее крани-ально — в просвет ПП и даже правого желудочка.
Несмотря на появление новых, более эффективных подходов к лекарственной терапии почечно-клеточ-ного рака, нефрэктомия, тромбэктомия остается единственным методом, позволяющим излечить больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом [1-11].
К основным задачам, стоящим перед операционной бригадой во время нефрэктомии, тромбэктомии,
Таблица 4. Независимые факторы риска неблагоприятного течения периоперационного периода у кандидатов для тромбэктомии при тромбозе Ш—1¥уровней *
Table 4. Independent risk factors for unfavorable postoperative period in candidates for thrombectomy with level III—IV thrombus*
CS
U
u
Фактор Factor Отношение шансов Odds ratio 95 % доверительный интервал
Периоперационные осложнения
Perioperative complications
ХБП > III стадии CKD > stage III 6,5 1,4-29,7 0,016
Пережатие ИП отдела НПВ Clamping of IC IVC 1,9 1,0-3,6 0,047
Циркулярная резекция НПВ Circular resection of the IVC 3,1 1,3-7,2 0,009
Периоперационный летальный исход
Асцит Ascites 15,2 1,3-181,7 0,032
ТЭЛА Pulmonary thromboembolism 4,9 1,2-20,3 0,030
Тромб в КПВ Thrombus in the CRV 5,7 1,6-20,3 0,007
Тромб в печеночных венах Thrombus in the hepatic veins 8,6 2,6-28,4 <0,0001
ХБП > III стадии CKD > stage III 4,6 1,2-17,7 0,028
Пережатие ИП отдела НПВ Clamping of IC IVC 3,4 1,3-10,9 0,016
Интраоперационные осложнения
Тромб выше диафрагмы Thrombus above the diaphragm 3,2 1,1-9,5 0,041
Пережатие ИП отдела НПВ Clamping of IC IVC 3,4 1,3-8,8 0,014
Циркулярная резекция НПВ Circular resection of the IVC 5,1 1,1-23,6 0,037
JN it
Интраоперационный летальный исход
Intraoperative fatal outcome
Независимых факторов риска не выявлено No independent risk factors found
Послеоперационные осложнения
Postoperative complications
Тромб в печеночных венах Thrombus in the hepatic veins 5,2 1,6-17,1 0,007
ХБП > III стадии CKD > stage III 4,7 1,9-11,6 0,001
Пережатие ИП отдела НПВ Clamping of IC IVC 2,0 1,0-3,8 0,039
Циркулярная резекция НПВ Circular resection of the IVC 2,2 1,1-4,5 0,033
Окончание таблицы 4 End of table 4
Фактор Factor Отношение шансов Odds ratio 95 % доверительный интервал
Послеоперационный летальный исход
Асцит Ascites 18,2 1,3-245,4 0,029
ТЭЛА pulmonary thromboembolism 7,8 1,7-35,8 0,009
Тромб в печеночных венах Thrombus in the hepatic veins 9,1 2,4-34,7 0,001
ХБП > III стадии CKD > stage III 7,7 1,5-40,8 0,016
Тромбэктомия из правых отделов сердца Thrombectomy from the right heart 2,8 1,0-7,8 0,044
Пережатие ИП отдела НПВ Clamping of IC IVC 3,8 1,2-11,8 0,023
CS
U
в* u
*Логистический регрессионный анализ. *Logistic regression analysis.
Примечание. ХБП — хроническая болезнь почек; ИП — интраперикардиальный; НПВ — нижняя полая вена; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии; КПВ — контралатеральная почечная вена.
Note. CKD — chronic kidney disease; IC — intrapericardial; IVC — inferior vena cava; CRV — contralateral renal vein.
JN it
■
■
относятся: профилактика ТЭЛА на этапе мобилизации НПВ, радикальное удаление всех опухолевых масс, профилактика и адекватная коррекция массивной одномоментной кровопотери, восстановление адекватного венозного оттока от контралатеральной почки и печени в НПВ, а также из системы НПВ в ПП. Техническое решение поставленных задач возможно при соблюдении следующих принципов: циркулярная мобилизация тромбированной НПВ с перевязкой всех впадающих в нее коллатералей; выполнение кавато-мии, тромбэктомии в условиях «сухого» операционного поля за счет пережатия НПВ выше и ниже тромба, а также контралатеральной почечной вены (при тромбозе Ш—1У уровней также необходимо пережатие гепатодуоденальной связки); тщательная визуальная ревизия внутренней поверхности НПВ после тромб-эктомии и полное удаление резидуальных опухолевых очагов; реконструкция НПВ (с сохранением нормальной анатомии венозного русла или без).
Основная сложность тромбэктомии при тромбозе Ш—1У уровней — контроль верхней границы тромба, находящейся в анатомически труднодоступной зоне. Традиционным решением этой задачи считается контроль интраперикардиальной НПВ и ПП стернотоми-ческим доступом в условиях ИК [2—4]. При этом тромбы, не достигающие правых отделов сердца, удаляются
моноблочно, а при внутрисердечном тромбозе головка тромба и поддиафрагмальные тромботические массы — раздельно [2-4]. Безусловными преимуществами данного подхода являются прекрасный доступ к верхушке тромба, бескровное операционное поле, техническая возможность удаления тромбов любого диаметра, фиксированных к наддиафрагмальной НПВ и эндокарду, а также минимальный риск интраопера-ционной миграции фрагментов опухоли в легочный ствол. Существенными недостатками тромбэктомии в условиях ИК можно считать необходимость выполнения дополнительных технически сложных, травматичных манипуляций (стернотомии, канюляции аорты и верхней полой вены / ПП) и гепаринизации, что приводит к увеличению операционного времени, кровопотери, рисков возникновения большинства операционных осложнений и случаев летальности.
Cleveland Clinic (США) располагает наибольшим (n = 144) опытом выполнения тромбэктомий в условиях ИК c фармакохолодовой кардиоплегией или без нее и сообщает о хороших результатах. По данным J.L. Navia и соавт., в 36 % наблюдений не требовалось гемотрансфузии. У больных, оперированных с ИК без полной остановки кровообращения (n = 56), частота развития тяжелых осложнений, не классифицированных по системе Clavien—Dindo (повторные
CS
U
е*
U
JN «t
операции, гемодиализ, дыхательная недостаточность, инсульт, инфаркт миокарда), составила 34,0 % (19/56), летальность - 3,4 %. Летальность всех 144 пациентов, вошедших в данную серию наблюдений, достигла 10,4 %. Авторы подчеркивают, что у отобранных больных ИК обеспечивает гемодинамиче-скую стабильность и хирургическую безопасность, не увеличивая частоту возникновения осложнений и летальность [2]. Однако блестящие результаты Cleveland Clinic не воспроизведены другими хирургами. Большинство исследователей сообщают, что применение ИК ассоциировано с высокой частотой развития осложнений (включая почечную и полиорганную недостаточность, а также неврологический дефицит) и смертностью (чаще всего обусловленной коагулопатией на фоне гепариниза-ции) [3, 4]. Так, в многоцентровом исследовании, изучавшем результаты тромбэктомии в условиях ИК, летальность 63 пациентов составила 22,2 % (при ИК с фармакохолодовой кардиоплегией - 8,3 %, ИК без остановки кровообращения - 37,5 %) [5].
Альтернативой традиционной технике тромбэкто-мии при тромбозе III-IV уровней может служить наша методика, позволяющая контролировать верхнюю границу тромба путем осуществления трансдиафраг-мального доступа к интраперикардиальной НПВ и ПП. Преимуществами данного метода, несомненно, являются малая травматичность, техническая простота и, как следствие, уменьшение операционного времени и отсутствие специфичных для ИК осложнений. Недостатки трансдиафрагмального доступа включают плохую визуализацию наддиафрагмальной верхушки тромба, неудовлетворительные условия для манипуляций в полости ПП, а также риск фрагментации тромба с развитием ТЭЛА.
Урологическая клиника University of Southern California (США) опубликовала результаты 87 тромбэкто-мий, выполненных без ИК у больных раком почки с ретропеченочным (n = 43), интраперикардиальным (n = 35) и внутрипредсердным (n = 9) тромбозом. Авторы использовали правосторонний торакоабдоми-нальный разрез. Для контроля за интраперикардиаль-ным отделом НПВ применяли трансдиафрагмальный доступ к наддиафрагмальному отделу НПВ. Так же, как и мы, авторы отметили техническую простоту, высокую скорость выполнения и воспроизводимость методики интраперикардиального контроля НПВ. Частота отсутствия показаний к гемотрансфузии в группе составила 18 %, тяжелых осложнений (III— IV степени тяжести по классификации Clavien-Dindo) - 20 %, летальность - 9,2 %. Авторы считают, что полный сосудистый контроль, достигаемый при мобилизации интраперикардиального отдела НПВ, может безопасно и эффективно использоваться при всех тромбозах III уровня и у пациентов с наддиаф-
рагмальными тромбами, не достигающими ПП, без ущерба непосредственным результатам лечения по сравнению с традиционной хирургической техникой [6]. В то же время используемый авторами торако-абдоминальный доступ является значительно более травматичным, чем срединная лапаротомия и может увеличивать частоту развития респираторных осложнений и сроки пребывания больного в стационаре. Memorial Sloan-Kettering Cancer (США) опубликовал удовлетворительные результаты удаления 10 флотирующих тромбов III—IV уровней без ИК. Контроль верхней границы тромбов в 8 случаях (5 случаев III уровня, 3 случая IV уровня) проводили по схожим с нашей методикой путем наложения зажима или турникета на интраперикардиальный отдел НПВ с использованием трансдиафрагмального доступа. Частота возникновения тяжелых осложнений составила 50 % (5/10), летальность - 0 % [7]. Авторы указывают на необходимость использования ИК только в отдельных случаях при планировании сложных сосудистых резекций. Ciancio G. и соавт. полагают, что при флотирующей верхушке внутрипредсердного тромба может использоваться трансабдоминальный доступ без контроля верхней границы внутрисосудистых опухолевых масс. В клинике University of Miami (США) успешно удалены 12 тромбов IV уровня без ИК [8], однако такой подход представляется нам более рискованным в отношении развития ТЭЛА.
Низкая частота выявления массивных фиксированных к эндокарду тромбов, удаленных в условиях ИК, а также существенные различия характеристик пациентов, оперированных с применением традиционной и модифицированной методик, в нашей серии наблюдений не позволяют провести полноценное сравнение результатов в группах. Тем не менее, полученные данные свидетельствуют о том, что трансдиа-фрагмальный доступ дает возможность существенно уменьшить операционное время (в среднем на 100 мин) и кровопотерю (в среднем на 9000 мл), снизить частоту возникновения любых осложнений (с 88,9 до 61,4 %), в том числе тяжелых (с 66,7 до 30,4 %), а также летальности больных раком почки с тромбозом III—IV уровней (с 44,4 до 10,8 %). При этом модифицированная техника тромбэктомии достоверно не увеличивает риск развития интраоперационной ТЭЛА. Наши результаты не противоречат данным многоцентрового ретроспективного исследования, в которое вошли 362 больных, подвергнутых удалению тромбов III— IV уровней с ИК или без в 22 клиниках США и Европы в период с 1992 по 2012 г. Выполнение тромбэкто-мии без остановки кровообращения не являлось независимым фактором риска возникновения тяжелых осложнений и случаев летальности [9].
Отметим, что непосредственные результаты, полученные в нашей серии наблюдений, существенно
уступают данным других клиник, что, вероятнее всего, связано с большей распространенностью опухолевого процесса у наших пациентов. Абсолютное большинство авторов, опубликовавших результаты удаления протяженных тромбов, не упоминают о возможности массивного каудального и латерального распространения венозного тромбоза, а также сообщают, что опухолевые тромбы чаще всего являются флотирующими и фиксированы к стенке НПВ только в области устья почечной вены [3, 4, 6-8, 10]. Мы диагностировали ретроградный тромбоз НПВ у 24,0 % больных, тромбоз контралатеральной почечной вены — у 12,0 %, тромбоз главных печеночных вен — у 11,4 %, протяженную инвазию стенки НПВ — у 43,7 %. Значительная степень местной распространенности опухолевого процесса приводила к существенным трудностям на этапах мобилизации, резекции и реконструкции НПВ и была независимым фактором риска неблагоприятного течения периоперационного периода.
По нашим данным, выполнение тромбэктомии без ИК не влияет на радикальность хирургического вмешательства, а также на общую, специфическую и безрецидивную выживаемость больных раком почки с опухолевой венозной инвазией. Это подтверждается результатами многоцентрового ретроспективного исследования (п = 362), не выявившего различий между общей и специфической выживаемостью больных, подвергнутых удалению тромбов Ш—1У уровней с ИК или без него [9].
В течение последних 5 лет в литературе ведется ожесточенная дискуссия относительно необходимости удаления протяженных тромбов в условиях ИК. По нашему мнению, выбор методики тромбэктомии при тромбозе Ш—1У уровней должен быть индивидуальным. Все ретропеченочные и интраперикардиаль-ные тромбы, а также внутрисердечные тромбы, у которых головка по размерам сопоставима с отверстием НПВ и не фиксирована к эндокарду, являются показанием к тромбэктомии с контролем верхней границы тромба трансдиафрагмальным доступом. Применение ИК у данной категории больных нецелесообразно, поскольку преимущества этого метода в подобных клинических ситуациях не используются (нет необходимости прекрасной экспозиции сухого ПП), а недостатки реализуются полностью (прежде всего, риски, ассоциированные с гепаринизацией). Напротив,
удаление массивных внутрисердечных тромбов, особенно инвазирующих эндокард, требует хорошей визуализации полости ПП, удобной экспозиции данной зоны и достаточно сложного выделения головки тромба, который может фрагментироваться в процессе мобилизации. В таких случаях оптимальным методом контроля верхней границы тромба считается стерно-томия и рассечение ПП в условиях ИК.
Помимо снижения риска развития ТЭЛА использование любой методики ИК позволяет восполнять кровопотерю за счет использования коронарных отсосов, возвращающих большие объемы крови непосредственно в кровоток, компенсируя снижение венозного возврата. По данным некоторых авторов, применение ИК уменьшает объем кровопотери и необходимость переливания аллогенной крови [2]. Это особенно актуально у больных с ожидаемой массивной кровопотерей, в том числе в случаях повторных операций у пациентов с рецидивами рака почки после нефрэктомии, при распространении опухолевого тромба на главные печеночные вены и планируемом пластическом замещении ретропеченочного сегмента НПВ. В подобных случаях целесообразно применение методики тромбэктомии в условиях ИК.
Заключение
Единственным эффективным методом лечения рака почки с опухолевым венозным тромбозом является нефрэктомия, тромбэктомия. Традиционный метод удаления ретропеченочных и наддиафрагмальных тромбов — хирургическое вмешательство в условиях ИК. Разработанная в РОНЦ им. Н.Н. Блохина техника трансдиафрагмального контроля верхней границы протяженных тромбов на уровне интраперикардиаль-ного отдела НПВ позволяет быстро, технически просто и безопасно удалять все тромбы III уровня и большинство тромбов IV уровня, не фиксированных к эндокарду. Трансдиафрагмальный доступ позволяет избежать возникновения осложнений и летальности, ассоциированных с применением ИК, а также выполнять хирургическое вмешательство одной операционной бригадой без привлечения кардиохирурга. Тромбэктомия в условиях ИК должна резервироваться для пациентов с массивной внутрисердечной головкой тромба, инва-зирующей эндокард, а также для больных с ожидаемой большой кровопотерей.
CS
U
et
U
JN et
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
CS
U
e*
U
JN «t
1. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Матвеев Б.П. Хирургическое лечение рака почки, осложненного венозной инвазией (пособие для врачей). М., 2003. 24 с. [Davydov M.I., Matveev V.B., Matveev B.P. Surgical treatment of kidney cancer complicated by venous invasion (guidelines for doctors). Moscow, 2003. 24 p. (In Russ.)].
2. Navia J.L., Brozzi N.A., Nowicki E.R.
et al. Simplified perfusion strategy for removing retroperitoneal tumors with extensive ca-voatrial involvement. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143(5):1014-21. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2011.05.009. PMID: 21783206.
3. Stewart J.R., Carey J.A., McDougal W.C. et al. Cavoatrial tumor thrombectomy using cardiopulmonary bypass without circulatory arrest. Ann Thorac Surg 1991;51(5):717-22. PMID: 1850976.
4. Langenburg S.E., Blackbourne L.H., Sperling J.W. et al. Management of renal tumors involving the inferior vena cava.
J Vasc Surg 1994;20(3):385-8. PMID: 8084030.
5. Shuch B., Crispen P.L., Leibovich B.C. et al. Cardiopulmonary bypass and renal cell carcinoma with level IV tumour thrombus: can deep hypothermic circulatory arrest limit perioperative mortality? BJU Int 2011;107(5):724-8. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2010.09488.x. PMID: 20626391.
6. Patil M.B., Montez J., Loh-Doyle J. Level III-IV inferior vena caval thrombectomy without cardiopulmonary bypass: long-term experience with intrapericardial control. J Urol 2014;192(3):682-8.
DOI: 10.1016/j.juro.2014.03.112. PMID: 24704114.
7. Kaag M.G., Toyen C., Russo P. et al. Radical nephrectomy with vena caval throm-bectomy: a contemporary experience.
BJU Int 2011;107(9):1386-93.
DOI: 10.1111/j.1464-410X.2010.09661.x.
PMID: 20883481.
8. Ciancio G., Shirodkar S.P., Soloway M.S., Salerno T.A. Techniques for avoidance of ster-notomy and cardiopulmonary bypass during resection of extensive renal cell carcinoma with vena caval tumor thrombus extension
above the diaphragm. J Card Surg 2009;24(6):657-60.
DOI: 10.1111/j.1540-8191.2009.00880.x. PMID: 19732225.
9. Nguyen H.G., Tilki D., Dall'Era M.A. Cardiopulmonary bypass has no significant impact on survival in patients undergoing ne-phrectomy and level III-IV inferior vena cava thrombectomy: multi-institutional analysis.
J Urol 2015;194(2):304-8. DOI: 10.1016/j.juro.2015.02.2948. PMID: 25797392.
10. Blute M.L., Boorjian S.A., Leibovich B.C. Results of inferior vena caval interruption
by greenfield filter, ligation or resection during radical nephrectomy and tumor thrombecto-my. J Urol 2007;178(2):440-5. DOI: 10.1016/j.juro.2007.03.121. PMID: 17561151.
11. Wagner B., Patard J.-J., Mejean A. Prognostic value of renal vein and inferior vena cava involvement in renal cell carcinoma. Eur Urol 2009;55(2):452-60.
DOI: 10.1016/j.eururo.2008.07.053. PMID: 18692951.
