CC BY
117
0 медицинский
совет и 2013
В.М. ДЕЛЯГИН, д.м.н., профессор, ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздрава России, кафедра поликлинической педиатрии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва
ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ -
СОСТОЯНИЕ ИЛИ ДИАГНОЗ?
На основании собственных и литературных данных обсуждается проблема часто болеющих детей, определяющих здоровье факторов и тактики педиатра. Приводятся сведения о положительном эффекте применения препаратов Элькар® и Кудевита®.
Ключевые слова: часто болеющие дети, семейные факторы, Элькар®, Кудевита®
ВВЕДЕНИЕ
Подавляющее большинство всех случаев острых заболеваний детей, особенно младшего возраста, вызваны респираторной инфекцией. Первичная заболеваемость детей и подростков по Москве колеблется от 1 680,2 до 1 763,6%0. Заболеваемость болезнями органов дыхания оказывается в пределах 1 147,4-1 188,8%0. Общий экономический ущерб от заболеваний гриппом детей и взрослых в 2008 г. составил 375,2 млрд руб. Заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями детей и подростков до 17 лет в 8,3 раза выше, чем среди взрослых [1, 2].
Учитывая это, а также снижение работоспособности родителей в период болезни ребенка даже без оформления ими больничного листа по уходу, возможные отдаленные последствия в виде бактериальных осложнений, бронхообструктивного синдрома (БОС), общей аллергизации и т. д., требуется совершенствование тактики педиатра на принципах доказательной медицины.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОРИ
Среди всех заболеваний детского возраста основное место по распространенности принадлежит острой респираторной инфекции (ОРИ) верхних дыхательных путей. Это острая инфекция респираторного тракта с воспалением какого-то участка или всех воздухоносных путей, включая
полость носа, придаточных пазух, глотки, гортани, иногда трахеи и бронхов. В относительно замкнутом коллективе (детский сад, школа) за взрыв заболеваемости ответственен один вирус. Пребывание на холоде само по себе, состояние верхних дыхательных путей (аденоиды, гиперплазия миндалин) не приводят к заболеванию вирусными инфекциями верхних дыхательных путей. Заболевание тяжелее переносят люди с избыточным весом, в состоянии стресса, с аллергическими назофарингитами.
Распространенность ОРИ у детей до 1 года по результатам проведенного нами опроса родителей (1 636,7 : 1 тыс.) практически полностью соответствует данным статистической отчетности поликлиник (1 535,9 : 1 тыс.). Но уже в возрасте 3 лет заболеваемость детей ОРИ в 2,6 раза выше, чем это зафиксировано в статистических отчетах (3 796,29 : 1 тыс. vs 1 458,89 : 1 тыс.). По ответам родителей и нашему мнению, это расхождение объясняется их возросшим умением ухаживать за ребенком, выделять сложные состояния, требующие обращения за квалифицированной помощью, и способностью 3-летнего ребенка легче переносить инфекционное заболевание.
Существует около 250 инфекционных агентов, вирусов и бактерий, вызывающих респираторные заболевания. Самый частый возбудитель ОРИ (до 80%) - риновирус, насчитывающий более 90 серо-типов. Часто выявляются коронавирусы, вирусы гриппа (10-15%), парагриппа, аденовирусы (5-7%), респираторный синцитиальный вирус, метапнев-мовирус и др. Нередко у обследованных выявляется два и более вируса. Спектр инфекционных агентов достаточно стабилен, и частотное соотношение
ifc
возбудителей ОРИ, обнаруженных независимыми исследователями в разных странах Европы и даже Африки, совпадает весьма сильно [3].
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОРИ
Клинические симптомы ОРИ неспецифичны. Через 24-72 ч инкубационного периода остро начинается жжение в носу или в глотке, быстро сменяющееся чиханьем, ринореей, общим недомоганием. Обычно повышение температуры тела, особенно при рино- и коронавирусах, не характерно. Рано развивается фарингит. Вероятность ларингита и бронхита варьирует в зависимости от резистентности макроорганизма и этиологического агента. Отделяемое из носа, водянистое и профузное в первые дни, становится слизистым и слизисто-гнойным. Последний вариант вовсе не обязательно указывает на бактериальную инфекцию. Кашель достаточно щадящий и, как правило, завершается в ближайшие 2 нед. Повторные инфекции протекают с нарушением энергетического обмена, с астениза-цией различной степени выраженности. Последняя проявляется у детей младшего возраста утомляемостью, неусидчивостью, капризами, плаксивостью, нарушением сна и т. д.
В дифференциальной диагностике ОРИ необходимо учитывать аллергические и вазомоторные риниты, бактериальные синуситы. Бактериальное поражение верхних дыхательных путей, легких, других органов следует за вирусным, особенно высока такая вероятность у детей младшего возраста и пациентов с недостаточностью иммунитета.
Дети первых 5 лет жизни, посещающие дошкольные учреждения, переносят до восьми эпизодов ОРИ в год при полностью сохранном иммунитете [4-6], хотя отечественные педиатры нередко оперируют термином «часто болеющие дети» (ЧБД), рассматривая эту группу как прогностически неблагоприятную. Таким образом, факт повторных инфекций начинает восприниматься как диагноз. Это приводит к тому, что тактика педиатра оказывается одинаковой и шаблонной и по отношению к практически здоровым детям, адаптирующимся к детскому коллективу, и к действительно требующим
внимания, заболевания которых манифестируют с рецидивированием респираторной симптоматики.
На частоту ОРИ и вероятность осложнений влияют факторы окружающей среды, которая для детей младшего возраста представлена семейным окружением и условиями проживания. Согласно данным исследований, показатель заболеваемости в курящих семьях не зависит от особенностей раннего анамнеза (гипоксия в родах, длительность грудного вскармливания) и посещения детского сада. Среди детей, находящихся в положении пассивного курильщика, средний отит регистрируется в 2,7 раза чаще, чем среди детей, не подвергавшихся экспозиции табачным дымом. В 1 275 курящих семьях эпизодов свистящих хрипов у детей зафиксировано 180 (14,12%), в 435 некурящих семьях -34 случая (7,82%). Из 34 эпизодов свистящих хрипов в некурящих семьях рецидивирование БОС зафиксировано в 2 случаях, а из 180 эпизодов свистящих хрипов в курящих семьях рецидивирование БОС зафиксировано в 35 случаях (р < 0,0385 по одностороннему точному критерию Фишера). Прогностически неблагоприятным признаком исхода БОС может служить длительность эпизода повышения давления в малом круге кровообращения, определенная нами по данным ультразвуковых исследований (рис. 1).
Рисунок 1. Длительность (в днях) сохранения повышенного давления в малом круге кровообращения у детей с синдромом свистящих хрипов и сформировавшимся позднее бронхооб-структивным синдромом (1-я группа, п = 17) и у детей с благополучно завершимся эпизодом свистящих хрипов на фоне инфекции (2-я группа, п = 20). Критерий Манн - Уитни: р < 0,001
1 2 Группы
□ Median О 25-75%
I Non-Outlier Range ° Outliers
Мы поставили своей целью по результатам анализа амбулаторных карт определить число ЧБД среди детей разных возрастов и число случаев бронхиальной астмы (БА) в этих же возрастных группах. Среди детей 1 года ЧБД 0,65% (БА - 0%), в 3 года - 5,91% (БА - 0,38%), 4 лет - 6,93% (БА -0,52%), 6 лет - 3,71% (БА - 1,37%), 10 лет - 0,24% (БА - 1,65%), 12 лет - 0% (БА - 2,03%), 14 лет - 0% (3,21%). Таким образом, ЧБД концентрируются среди детей младшего дошкольного возраста.
■ Бактериальное поражение верхних дыхательных путей, легких, других органов следует за вирусным, особенно высока такая вероятность у детей младшего возраста и пациентов с недостаточностью иммунитета
Мы решили определить число ЧБД (в анамнезе) среди здоровых и хронически больных подростков 14-17 лет. В общей популяции подростков ранее часто болеющими числились 0,9%. Среди детей с началом БА в первые 5 лет часто болеющими были 22,3%, среди детей с началом БА в 14-15 лет - только 2,1%. Среди подростков с инфекцией мочевыводящих путей ранее часто болеющими были 3%, среди больных нефритом - 0,4%, СКВ - 0,7%. Таким образом, часть ЧБД оказываются пациентами с БА. По мнению некоторых исследователей, среди детей дошкольного возраста, наблюдаемых как часто болеющие респираторными вирусными инфекциями, до 30-40% составляют дети с БА легкого течения [7]. Подтверждением этого является то, что большая группа т. н. ЧБД в поликлиническом звене нередко имеет в индивидуальных картах такие сопутствующие состояния, как респираторный аллергоз, обструктивный бронхит и т. п. Поэтому при исключении случаев физиологической реакции на инфекцию следует помнить о возможной БА. Повторные ОРИ, наслаиваясь на аллергически воспаленную слизистую, способны у генетически предрасположенных людей вызывать гиперреак-
тивность бронхов. Признаками респираторной аллергии могут быть только хронический ринит и кашель как эквивалент астмы. Респираторную аллергию следует исключать при наличии следующих признаков:
1) респираторные симптомы не сопровождаются лихорадкой. Отделяемое из носа водянистого характера;
2) регистрируются признаки атопии;
3) в индивидуальном анамнезе есть указания на атопический дерматит или непереносимость отдельных видов пищи;
4) в семейном анамнезе есть случаи атопиче-ского дерматита, экземы, аллергического ринита или астмы;
5) ухудшение состояния развивается сезонно или после экспозиции с определенным веществом, растением или животным;
6) антибиотики малоэффективны;
7) облегчение приносят антигистаминные препараты и бронходилататоры.
В случае исключения органических причин повторных респираторных инфекций встает проблема выбора оптимальной терапии, сочетающей эффективность и безопасность при общей доступности.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
При определении тактики ведения детей с повторными случаями ОРИ необходимо исключить наличие синуситов, аденоидитов, тонзилло-фарингитов, инфекции мочевыводящих путей, БА и других состояний, требующих соответствующего лечения. Далее, наряду с режимными мероприятиями, закаливанием, регуляцией контактов, рассматривается возможность применения препаратов, оказывающих общеукрепляющее действие. Каждое заболевание, тем более повторное, сопровождается нарушением метаболических реакций, активацией перекисного окисления. В частности, при инфекции вирусом гриппа экскреция глико-заминогликанов как показателя дисметаболизма соединительной ткани может превышать таковую при синдроме Марфана [8]. Частые повторные
ifc
инфекции или хронические заболевания клинически сопровождаются слабостью, утомляемостью, раздражительностью, склонностью к повторным заболеваниям. С этих позиций интересно обсудить целесообразность назначения энерготроп-ных препаратов [9], в частности Элькара® и Куде-вита®.
Элькар® - раствор L-карнитина (МНН левокар-нитин), по структуре и биологической активности идентичен природному. Препарат широко применяется в педиатрии как при врожденной и приобретенной патологии, так и у ЧБД [10-12]. Многочисленными исследованиями доказана целесообразность включения L-карнитина в комплексную метаболическую терапию острого и восстановительного реабилитационного периода многих патологических состояний у детей начиная с раннего возраста. Показан выраженный антиоксидант-ный, нейропротективный и иммуномодулирующий эффект при одновременной безопасности и удобстве применения [13, 14]. Сочетание метаболических, нейромодулирующих, иммуномодулирующих свойств, высокая эффективность, безопасность, удобство дозирования позволяют рекомендовать препарат Элькар® к широкому применению в педиатрической практике, в т. ч. у детей с первых дней жизни [15].
■ Применение средств метаболической коррекции позволяет оказывать существенное
влияние на состояние у детей с соединительнотканной дисплазией и в группе т. н. ЧБД
У более старших детей при стрессовых ситуациях, повторных инфекциях, физических и психических перегрузках возможно применение препарата Кудевита®. Действующим веществом препарата является коэнзим Q10 (убихинон). Убихинон участвует в переносе электронов, способствуя синтезу аденозинтрифосфорной кислоты, обладает мощным антиоксидантным эффектом, блокируя образование свободных радикалов.
В итоге улучшаются процессы репарации, нормализуются вегетативные реакции, повышается переносимость физической нагрузки [16, 17]. Способность коэнзима Q10 корригировать нарушения иммунитета была показана в исследовании, проводимом Л.А. Балыковой. У 40 длительно и ЧБД с аритмиями коэнзим Q10 уменьшил степень иммунных расстройств по показателям клеточного звена в 41-71% наблюдений и оказывал положительное влияние на содержание иммуноглобулинов М и А у 48-75% пациентов. Коэнзим Q10 восстанавливал баланс цитокинов (в 1,3-2,5 раза повышая содержание противовоспалительных и в 1,2-2,2 раза снижая уровень провоспалительных цитокинов), а также нормализовал функциональную активность нейтрофилов (по уровню активности фагоцитоза и НСТ-теста). Положительный иммунотропный эффект коэнзима Q10 у длительно и ЧБД сопровождался быстрым купированием обострения сопутствующих очагов хронической инфекции [18].
Применение средств метаболической коррекции позволяет оказывать существенное влияние на состояние у детей с соединительнотканной дис-плазией и в группе т. н. ЧБД. Об этом свидетельствуют работы, которые выполнялись в ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздрава России под руководством В.С. Сухору-кова совместно со специалистами Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова (группа С.О. Ключникова). В лечении этих групп детей были применены комплексы, включающие коэнзим Q10, L-карнитин (Элькар®), ряд других энерготропных препаратов. Указанное лечение дети получали, как правило, длительно, в течение 2-3 мес., после чего они проходили повторное обследование, позволившее выявить существенную положительную динамику в состоянии здоровья. Отмечалась минимизация предъявляемых жалоб, улучшение сна и аппетита, исчезновение или снижение выраженности ряда клинических признаков заболеваний, нормализация лабораторных показателей; возрастала выносливость в отношении физических и интеллектуальных нагрузок [19].
IS
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, частые повторные респираторные инфекции у детей дошкольного возраста, находящихся в детском коллективе, или у школьников первых классов, ранее не посещавших дошкольные учреждения, при условии отсутствия органической патологии, хронических очагов инфекции, общего адекватного развития могут рассматриваться как приспособительная реакция на вхождение в кол-
лектив носителей новой для ребенка флоры. Частота повторных инфекций во многом зависит от условий жизни ребенка в семье. Наряду с гигиеническими, закаливающими мероприятими, вакцинацией показана неспецифическая энерготропная терапия. Дальнейшие независимые многоцентровые рандомизированные исследования должны уточнить показания для назначения соответствующих препаратов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Доклад о состоянии здоровья населения Москвы в 2008 г. / Правительство Москвы. Департамент здравоохранения. Управление Роспотребнадзора по городу Москве. М., 2009.
2. Доклад о состоянии здоровья населения Москвы в 2009 г. / Правительство Москвы. Департамент здравоохранения. Управление Роспотребнадзора по городу Москве. М., 2010.
3. Perera B. Bacterial immunostimulants in recurrent pediatric respiratory infections // Sri Lanka Journal of Child Health. 2011. V. 40. P. 43-44.
4. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов, 1986.
5. Rieger C., Hardt H. (Hrsg.) Pädiatrische Pneumologie. Springer, Berlin. 1999.
6. Siegenthaler W. (Hrsg.) Differentialdiagnose innnerer Krankheiten. 17. neubearbeitete Auflage. Stuttgart: Geirg Thieme Verlag, 1993.
7. Зиновьева Н.В., Давыдова Н.В., Щербина А.Ю. и соавт. Часто болеющие дети: чем они больны на самом деле // Трудный пациент. 2007. №2. С. 40-43.
8. Royce P., Steinman B. Connectiv tissue and its heritable disorders // Wiley. 2003.
9. Накостенко Т.Н. Изменения клеточного энергообмена и возможности их коррекции у детей дошкольного и младшего школьного возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2007. С. 16.
10. Кешишян Е.С., Казанцева Л.З., Николаева Е.А., Тозлиян Е.В. Использование препарата Элькар (L-карнитин) в педиатрии // Terra Medica. 2001. №4. С. 42-43.
11. Баллюзек М.Ф., Семенова И.Г., Новиков Ю.А. Рациональный выбор терапии препаратыми метаболических групп при ишемической болезни сердца // Практическая медицина. 2013. №3(71). С. 124-128.
12. Геппе Н.А., Эрдес С.И., Петухова Е.В., Путято Т.Г. и соавт. Возможности энерготропной терапии в реабилитации детей после перенесенных ОРЗ // Практика педиатра. 2010. №6-7. С. 34-38.
13. Неудахин Е.В., Дьяконова О.В., Румянцев А.Л. Основные эффекты Элькара и опыт его применения у детей // Практика педиатра. 2007. №3. С. 22-24.
14. Zhang R., Zhang H., Zhang Z. et al. Neuroprotective effect of pre-treatment with L-carnitine and acetyl-L-carnitine on ischemic injury in vitro and in vivo // Int. J. Mol. Sci. 2013. V. 13. P. 2078-2090.
15. Брин И.Л. Элькар в педиатрии. Научный обзор. НЦЗД РАМН. М., 2004.
16. Ключников С.О., Гнетнева Е.С., Накостенко Т.Н., Сухоруков В.С. Применение Кудесана (коэнзима Q10) у часто болеющих детей // Педиатрия. 2007. №2. С. 80-83.
17. Гнетнева Е.С. Возможность коррекции нарушений адаптации у детей с помощью энерготропной терапии. Материалы XV конгресса «Человек и лекарство». М., 2008. С. 609.
18. Балыкова Л.А. Опыт и перспективы использования коэнзима Q10 в детской кардиологии // Леч. врач. 2009. №2. С. 66-68.
19. Сухоруков В.С. Актуальные вопросы лечения митохондриальных нарушений // Эффективная фармакотерапия. Педиатрия. 2012. №4. С. 6-13.
