Синдром головных болей у детей и подростков Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

В.М. ДЕЛЯГИН, д.м.н., профессор, А.У. УРАЗБАГАМБЕТОВ, к.м.н., ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздрава России, кафедра

поликлинической педиатрии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва

СИНДРОМ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Головная боль (ГБ) - одна из наиболее частых жалоб у школьников. Проблема ГБ не только общемедицинская, но и социально-экономическая, т. к. частота ГБ в детской и подростковой популяции увеличивается. Первичные ГБ, как и ГБ в целом, оказывают влияние на качество жизни подрастающего поколения, ограничивают активность ребенка, нарушают социальные контакты, нередко требуют применения анальгезирующих и других препаратов с возможным развитием привыкания, необходимости повышения дозы и манифестации токсического эффекта [1]. И педиатру

при встрече с такими пациентами предстоит определить, является ли ГБ первичной или вторичной, сопутствующей иным проблемам (травмы, синуситы, болезни глаз и т. д.), что определяет адресность и сроки консультаций, тактику ведения собственно пациента и объем работы с семьей [2-4].

Ключевые слова: головные боли, дети, подростки, диагностика, дифференциальная диагностика, тактика врача, , Кудевита

Распространенность. По результатам нашего обследования более 5 тыс. городских школьников в России жалобы на головные боли предъявляли 52,24% детей. При анализе половой и возрастной принадлежности жалоб на головные боли у обследованных нами детей они чаще беспокоили девочек (57,5%), чем мальчиков (46,69%; р < 0,0001). Хотя по абсолютным цифрам и отмечается увеличение частоты признака, но это нарастание происходит преимущественно за счет девочек (с 26,11 до 73,33% обследованных девочек). Среди мальчиков 6-18 лет частота этого признака к окончанию школы имеет тенденцию к снижению. Прослежены приросты признака по возрастам (р < 0,0001). Наиболее выраженные пики прироста для девочек приходятся на период с 7 до 8 лет, затем прирост быстро уменьшается и вновь незначительно возрастает в 10-12 лет. У мальчиков максимальный прирост частоты жалоб на головные боли приходится на период с 8 до 9 лет, с тем чтобы в дальнейшем после резкого падения незначительно подняться в 13 и 15 лет. Однако при построении тренда, т. е. нивелировании колебаний и определении тенденции, вырисовывается достоверная динамика снижения частоты указанной жалобы за период взросления (рис. 1). При обследовании сельских школьников России (1 253 ребенка) частота ГБ была значительно ниже (33,7%). В Казахстане частота ГБ среди городских школьников аналогичных возрастных групп составляет 26,4%.

Первичные головные боли у школьников. Нами совместно с Н.Ю. Будчановой [5] обследовано 959 школьников в возрасте 7-17 лет (432 мальчика и 527 девочек). Из них в контрольную группу, сопоставимую по полу и возрасту, вошли 80 человек без ГБ (39 мальчиков и 41 девочка). В структуре ГБ преобладали первичные ГБ, их частота у школьников составила 23,1% (среди мальчиков - 16,7%, среди девочек - 28,5%). Пик заболеваемости ГБ приходится на 14-15 лет. Средний возраст

школьников с первичными ГБ составил 14,63 ± 1,74 года. Среди первичных ГБ наиболее распространенными типами были мигрень и головная боль напряжения (ГБН).

Выявлено, что в основной (школьники с ГБ) и в контрольной группах было практически одинаковое число детей из полных семей (69,9 69,2%) и семей, где воспитанием ребенка занимается только мать или один из родителей неродной (отчим или мачеха): 28,3 29,5% (табл. 1).

При опросе 37,2% школьников с мигренью отметили, что подобной ГБ страдает кто-то из родственников, в большинстве случаев - мать. Эти данные подтвердились при анкетировании школьников и родителей. Наиболее частым синдромом среди детей с первичными ГБ был астенический (90,8%). В контрольной группе астенический синдром отмечен только у 55,8% (р < 0,001). Колебания настроения, повышенная плаксивость выявлены у 55,1% школьников, страдающих ГБ, в контрольной группе - лишь у 20,5% (р < 0,001).

При сравнении успеваемости школьников с ГБ и без ГБ выявлено следующее: количество хорошистов и отличников было несколько больше среди детей без ГБ (57,8%), чем среди детей, страдающих ГБН (49,6%) и мигренью (52,8%). В то же время троечники и даже двоечники чаще (34,9%) встречались в группе обследованных школьников с ГБН и мигренью (33,3%) в сравнении с группой детей без ГБ (32,8%). Возможное влияние внеклассной деятельности на синдром ГБ оказалось многоплановым. При сравнении групп школьников с общим синдромом первичных ГБ и без ГБ в частоте посещения кружков и спортивных секций достоверных различий не выявлено (р > 0,05). Однако школьники с ГБН в 1,6 раза чаще посещали спортивные секции, чем кружки (р = 0,025). В то же время посещаемость кружков достоверно меньше в группе детей с ГБН в целом (р = 0,038) и в группе детей с эпизодическими вариантами ГБН (р = 0,001) по сравнению с контрольной группой. Характер деятельности на досуге не был значительно связан с типом ГБ, хотя и прослеживаются некоторые тенденции. Так, в спортивные секции ходят 47,2% школьников с мигренью. В контрольной группе активно

Таблица 1. Распространенность различных социальных факторов у детей с разными типами головных болей и в контрольной группе (%)

№ Социальные факторы ГБН Мигрень Все первичные ГБ Дети без ГБ п = 80

1 Состав семьи:

• полная семья (родные отец и мать) 66,7% 75% 69,9% 69,2%

• неполная семья (воспитывает только мать или 17,5% 8,3% 15% 23,1%

только отец)

• один из родителей неродной (отчим или мачеха) 14,2% 13,9% 13,3% 6,4%

• воспитывает бабушка 1,7% 2,8% 1,7% 1,3%

2 Жилье:

• квартира 78,8% 83,3% 80,1% 82,5%

• комната в общежитии 5,1% - 3,5% 3,8%

• съемная квартира 1,7% 2,7% 2,9% 1,3%

• частный дом 14,4% 13,9% 13,5% 12,5%

3 Наличие отдельной комнаты 64,1% 61,1% 63,5% 76,7%

4 Посещение кружков (музыкального, танцевально- 23,0%* 30,6% 37,5%

го, художественного), занятия с репетитором

5 Посещение спортивных секций 36,9% 47,2% 41%

6 Успеваемость в школе:

• отличники 0,8% - 4,7%

• отличники/хорошисты 0,8% 2,8% -

• хорошисты 48,0% 50,0% 53,1%

• хорошисты/троечники 15,4% 13,9% 9,4%

• троечники 32,5% 33,3% 32,8%

• троечники/двоечники 1,6% - -

• двоечники 0,8% - -

7 Продолжительность сна:

• менее 8 ч 48,4%*** 50%** 23,75%

• 8-9 ч 41,8% 42,1% 60%

• 10-11ч 9,8% 7,9% 16,25%

8 Расстройства сна:

• отмечают 84,9%*** 91,7%*** 57,5%

9 Количество времени, проводимое за компьютером

в сутки (дома, в компьютерных клубах):

• менее 1ч 28,1% 28,6% 19,2%

• 1 ч 18,2% 22,9% 17,9%

• 2 ч 21,5% 22,9% 19,2%

• 3 ч 13,2% 8,6% 17,9%

• 4-5 ч 4,1% - 7,7%

• 6 ч и более 0,8% 5,7% 3,8%

• не проводят 14,0% 11,4% 14,1%

10 Количество времени, проводимое за просмотром

телевизионных передач в сутки:

• 30 мин 11,4% 5,3% 6,25%

• 1 ч 20,3% 23,7% 27,5%

• 2 ч 28,5% 39,5% 42,5%

• 3 ч и более 35,8% 28,9% 23,75%

• не проводят 4,1% 2,6% -

11 Количество времени, проводимое за игровыми

приставками в сутки:

• 30 мин 9,8% 10,0% 11,5%

• 1 ч 6,5% 10,0% 5,1%

• 2 ч 1,6% 7,5% 1,3%

• 3 ч и более 3,3% 2,5% 10,3%

• 5-6 ч 0,8% - -

• не проводят 78,0% 70,0% 71,8%

* р < 0,05; ** р < 0,01; *** р < 0,001 по сравнению с показателями контрольной группы (школьники без головной боли).

занимаются спортом 41% учащихся, а среди детей с ГБН таких только 36,9%.

Установлено, что продолжительность сна у школьников с ГБ достоверно ниже, чем в контрольной группе (р = 0,004). У 46,5% подростков, страдающих ГБ, продолжительность сна меньше 8-9 ч/сут, из них большая часть - дети, чей сон длится 6 ч и меньше. 50% детей с мигренью и 48,4% детей с ГБН спят, в противоположность детям без головных болей, менее 8 ч/сут (р = 0,008 и р < 0,001 соответственно). У 86,9% всех детей с ГБ обнаружены такие расстройства сна, как длительное засыпание, трудное пробуждение, чуткий сон и даже снохождение. Среди детей с мигренью доля школьников с расстройствами сна составила 91,7%. Среди детей с ГБН расстройства сна были существенно ниже (84,9%; р < 0,001). Наиболее частым расстройством сна у детей с мигренью было долгое засыпание, у школьников с ГБН - сочетание долгого засыпания и трудного пробуждения по утрам.

Существует мнение, особенно устойчивое на бытовом уровне, об отягчающем влиянии работы с компьютером. Результаты наших наблюдений не столь однозначны. Почти все школьники с ГБ и без ГБ ежедневно проводят за компьютером от 1 до 6 ч и более. При этом большая часть подростков с ГБ (67,8% с ГБН и 74,3% детей с мигренью) проводят за компьютером от 1 до 2 ч. Лишь незначительная доля учащихся с ГБН (0,8%) проводит за компьютером 6 ч и более. В то же время 14,0% школьников с ГБН и 11,4% детей с мигренью вообще не проводят внеклассное время за компьютером. Среди лиц без ГБ доля подростков, длительно сидящих за компьютером, значительно выше. У 35,8% школьников, страдающих ГБН, и у 38,9% человек с мигренью работа за компьютером усугубляет ГБ. Значимым агравирующим фактором ГБ, выявленным у обследованных, является зрительное переутомление, связанное как с некорригируемым, так и неадекватно корригируемым расстройством зрения. 38,5% детей из страда-

ющих ГБН имели миопию, гиперметропию, спазм аккомодации, косоглазие. Расстройства зрения среди детей с хронической ГБН выявлены у 11 человек (61,1%); среди детей с частой эпизодической ГБН - у 28 человек (40,6%); среди детей с нечастой эпизодической ГБН - у 5 человек (20%). Количество школьников с нарушениями зрения увеличивалось при трансформации эпизодических форм ГБН (35,1%) в хронические (61,1%). Столь высокий процент зрительного переутомления у обследованных обусловлен тем, что значительная часть школьников (66%) с расстройством зрения отказывается носить очки из-за стеснения перед одноклассниками (подавляющее большинство из них девочки - 83,9%; р = 0,035).

Сотрясение головного мозга, приведшее к учащению и усилению интенсивности приступов ГБН у школьников, выявлено в 14,3% случаев. Большинство случаев касались частой эпизодической и хронической ГБН и обнаружены преимущественно среди лиц мужского пола.

При исследовании зависимости возникновения ГБ от времени суток отмечено, что почти у 48,8% человек с ГБН и 48,6% лиц с мигренью появление ГБ не зависело от времени суток. У 41,6% детей ГБН появлялась во второй половине дня, преимущественно днем после занятий в школе (все обследованные школьники занимались в первую смену в школе). У 37,8% детей приступ мигрени развивался днем или вечером.

При исследовании зависимости возникновения ГБ от дня недели выявлено, что у большинства школьников (84,1% детей с ГБН и 86,8% учащихся с мигренью) ГБ появлялась независимо от дня недели. В начале недели (понедельник, вторник) ГБН отмечались у шести учащихся (4,8%). Одиннадцать школьников (8,7%) ГБН беспокоила преимущественно в пятницу и субботу. В начале недели (понедельник, вторник) мигренозные ГБ отмечались у двух учащихся (5,3%). У трех школьников (7,9%) выявленные ГБ наблюдались преимущественно в конце недели (пятница, суббота). Обнару-

Рисунок 1. Распространенность головных болей в обследованной популяции школьников

80 70 60 50 40 30 20 10 0 -10 -20

■ % все

-Д% все

— % мал

- Д% мал

— % дев

• - Д% дев

Линейная (% все)

— Линейная (Д% все) ■■ Линейная (% мал)

Линейная (Д% мал)

--—- Линейная (% дев) Линейная (Д% дев)

т

жено, что подавляющее большинство детей, у кого возникновение ГБ зависело от дня недели, были девочками.

При исследовании зависимости возникновения ГБ от времени года выявлено, что у большинства школьников (73,2% лиц с ГБН и 61,9% человек с мигренью) ГБ появлялась независимо от времени года. У тех детей, кто указал на сезонную зависимость ГБ от времени года, расстройство преобладало зимой и осенью.

Головные боли напряженного типа и мигрени и в наших исследованиях, и по данным литературы [6] часто являлись проявлением общего полиалгического синдрома: сопутствующих рецидивирующих болей в спине и животе. Этим же синдромом страдало и большинство матерей таких пациентов. Полиалгический синдром полностью соответствует ярко выраженным проявлениям вегетативных дисфункций и психовегетативных нарушений у этих детей [7, 8].

Патофизиология головной боли. ГБ - очень неоднородное понятие. Поэтому говорить об универсальных механизмах ГБ очень сложно. Особый интерес вызывают проблемы генерации первичных головных болей (ГБ напряженного типа и мигреней). Но даже при одном и том же типе ГБ, например при мигренях, нейрофизиологические исследования выявляют различные механизмы при мигренях с аурой и без ауры. Нейрофизиологические нарушения при ГБ у детей отличаются от таковых при ГБ у взрослых. В частности, созревание головного мозга отличается у детей с мигренями и у здоровых детей. Длительное время мигрень рассматривали исключительно как сосудистую патологию, но в последнее время приводится все больше свидетельств в первичном значении коры головного мозга [9]. Отечественные ученые приводят доказательства, что в основе ГБ лежат нарушения микроциркуляции, высвобождение свободных радикалов, нарушение соотношения нейромедиаторов, внутри- и внеклеточных ионов, снижение энергетической активности клеток [10]. Последний механизм универсален для любой боли.

Тактика педиатра. При наличии жалоб на ГБ требуется расшифровать их происхождение, исключив прогностически неблагоприятные ситуации. Самыми частыми ГБ являются ГБН. Но в дифференциальной диагностике следует учесть мигрени, травмы, синуситы, нарушение зрения, лекарственную интоксикацию, сосудистые расстройства, объемные процессы и т. д. При наличии ГБН следует отрегулировать семейные и внутришкольные отношения, дать ребенку достаточное время для физической нагрузки, пребывания на свежем воздухе. Учитывая, что ГБ часто являются только вариантом полиалгического синдрома и астенического состояния, сочетаются с вегетососудистой дистонией, в комплексном лечении возможно применение энерготропных препаратов. К таким препаратам относится Элькар и Кудевита. Элькар -раствор L-карнитина (МНН левокарнитин), по структуре и биологической активности идентичен природному. Препарат широко применяется в педиатрии [11-13]. Многочисленными исследованиями доказана целесообразность включения Элькара в комплексную метаболическую терапию реабилитационного периода многих патологических состояний у детей начиная с раннего возраста. Показан выраженный

Элькар

левокарнитин А

Источник дополнительной энергии

V Воздействует на важнейшие процессы обмена веществ и энергии

V Широкий спектр применения у детей и взрослых

V Повышает переносимость физической нагрузки

V Высокая эффективность и безопасность

раствор для приема внутрь 300 мг/мл

100мл 50мл 25мл

ill lt

пнкоэема www.elkar.ru

КУДЕВИТА®

убидекаренон «коэнзим Q10»

ЗАПУСТИ КАСКАД ЭНЕРГИИ!

Лекарственный препарат коэнзима 010 с высокой биодоступностью действующего вещества. Рекомендован взрослым и детям с 12 лет

Дарит энергию каждой клетке

^ Оказывает мощное антиоксидантное действие

^ Нормализует вегетативные реакции

отпускается без рецепта

т

лик-фэрмэ капсулы 30 мг №30 и №60

На правах рекламы. Информация для специалистов здравоохранения

антиоксидантный, нейропротективный и иммуномодулиру-ющий эффекты при одновременной безопасности и удобстве применения. Сочетание метаболических, нейромодули-рующих, иммуномодулирующих свойств, высокая эффективность, безопасность, удобство дозирования позволяют рекомендовать Элькар к широкому применению в педиатрической практике. Доказано положительное влияние L-карнитина на астенические состояния, протекающие в т. ч. и с головными болями [14, 15].

При стрессовых ситуациях, физических и психических перегрузках, способствующих возникновению ГБ, возможно применение препарата Кудевита. Действующим веществом препарата является коэнзим Q10 (убихинон). Убихинон участвует в переносе электронов, способствуя синтезу аденозин-трифосфорной кислоты, обладает мощным антиоксидант-ным эффектом, блокируя образование свободных радикалов. В итоге улучшаются процессы репарации, нормализуются вегетативные реакции, повышается переносимость физической нагрузки [16].

Заключение. Результаты исследования позволяют говорить о высокой частоте первичных ГБ среди школьников. Распространенность ГБ в крупных городах России соответствует таковому в других развитых странах [17]. В сельской местности в России и в Казахстане распространенность ГБ у школьников ниже.

Отмечено сочетание семейных и внесемейных факторов, сказывающихся на манифестации синдрома ГБ. Продемонстрирована концентрация ГБ среди школьников, в чьих семьях, преимущественно у матерей, уже наблюдались головные боли.

ГБ оказывают влияние на школьную посещаемость и успеваемость и сами определяются школьными успехами или занятиями спортом. Продемонстрирована многофакторность и неоднозначность формирования синдрома ГБ у детей и подростков.

В авторитетных зарубежных исследованиях [18] среди 1 550 подростков с мигренями у 1/3 был выявлен дефицит коэнзима Q10, по поводу чего им был назначен прием этого препарата (1-3 мг/кг/сут). Курс лечения длился в среднем 97 дней, и концентрация коэнзима Q10 в крови статистически значимо увеличилась, а частота ГБ снизилась с 19,2 ± 10,0 до 12,5 ± 10,8 в месяц (р < 0,001). При этом 46,3% детей отмечали уменьшение частоты ГБ на 50%. Влияние нетрудоспособности ребенка на качество жизни оценивалось по Шкале оценки детской нетрудоспособности (Pediatric Migraine Disability Assessment Scale - PedMIDAS) (р < 0,001).

Таким образом, в комплексном лечении детей с первичными ГБН, сопутствующей астенией, вегетососудистой дис-тонией целесообразно использовать препараты Элькар (левокарнитин) и Кудевита.

ЛИТЕРАТУРА

1. Silberstein SD. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2000. 55. 754-762.

2. Mazzotta G, Gallai B, Mattioni A. et al. Cost assessment of headache in childhood and adolescence: preliminary data. Journal Headache Pain, 2005. 6, Suppl. 4. 281-283.

3. Talarska D. Quality of life in healthy children and in children with tension headaches - a comparative analysis. Rocz. Akad. Med. Bialymst., 2005. 50, Suppl 1. 126-128.

4. Swaiman K, Ashwal St, Ferriero DM, Ferriero D. Headaches in Infants and Children. / Pediatric Neurology: Principles and Practice, Fifth Edition, Elsevier Inc., London, 2012, Chapter 63, 880-899.

5. Будчанова Н.Ю. Головные боли у школьников (эпидемиология, клиника, анализ агравирующих и социальных факторов). Автореферат дисс. км.н. М, 2008. 29.

6. Gessel H, Gassmann Je, Kroener-Herwig B. Children in Pain: Recurrent Back Pain, Abdominal Pain, and Headache in Children and Adolescents in a Four-Year-Period. Journal of Pediatrics, 2011. 158. . 977-983.

7. Талицкая О.Е., Шварков С.Б. Цефалгический синдром при вегетативной дисфункции у детей Клинические проявления мигрени у детей. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1999. 1. 11-14.

8. Кваскова И.В., Шварков С.Б. Клинические проявления мигрени у детей. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1999. 1. 15-17.

9. Pro S, Tarantino S, Capuano A, Vigevano F, Valeriani M. Primary headache pathophysiology in children: The contribution of clinical neurophysiology Clinical Neurophysiology, 2014. 125. 6-12.

10. Горюнова А.В., Пак Л.А. Современная классификация, эпидемиология и патогенез головной боли у детей. Российский педиатрический журнал, 2006. 4. 33-36.

11. Кешишян Е.С., Казанцева Л.З., Николаева Е.А., Тозлиян Е.В. Использование препарата Элькар (L-карнитин) в педиатрии. Terra Medica, 2001. 4. 42-43.

12. Неудахин Е.В., Дьяконова О.В., Румянцев А.Л. Основные эффекты элькара и опыт его применения у детей. Практика педиатра, 2007. 3. 22-24.

13. Zhang R, Zhang H, Zhang Z et al. Neuroprotective effect of pre-treatment with L-carnitine and acetyl-L-carnitine on ischemic injury in vitro and in vivo. Int. J. Mol. Sci, 2013. 13. 2078-2090.

14. Рычкова Т.И., Остроухова И.П., Яковлев А.А., Акулова Л.К. и соавт. Коррекция функций сердечно-сосудистой системы препаратом L-карнитина у детей и подростков с сочетанной патологией. Лечащий врач, 2010. 8. 2-4.

15. Брин И.Л. Элькар в педиатрии. Научный обзор. НЦЗД РАМН. М., 2004. 35.

16. Гнетнева Е.С. Возможность коррекции нарушений адаптации у детей с помощью энерготропной терапии. Материалы XV конгресса «Человек и лекарство». М., 2008. 609.

17. Mitchel N, Angelo L, Neinstein L. Adolescents health. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003. 120.

18. Hershey A, Powers S, Vockell A, Lecates S, Ellinor P, Segers A et alCoenzyme Q10 deficiency and response to supplementation in pediatric and adolescent migraine. Headache, 2007. 47. 73 Hershey 80.