CC BY
739
Лекция
I
П.Ф.Литвицкий
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Нарушения теплового баланса организма. Лихорадка
Контактная информация:
Литвицкий Петр Францевич, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патофизиологии
Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Адрес: 119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, тел.: (495) 248-53-41
Статья поступила: 09.11.2009 г., принята к печати: 07.12.2009 г.
В серии лекций приводятся сведения о типовых синдромах, развивающихся при расстройствах теплового баланса организма: гипертермических и гипотермических состояниях. В настоящей лекции анализируются: этиология (включая данные о первичных и вторичных пирогенах); ключевые звенья механизма развития и проявления; представления о температурных кривых, изменениях обмена веществ и функций органов, об адаптивных и патогенных эффектах лихорадочной реакции и их механизмах, принципах и методах ее этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения.
Ключевые слова: пирогены, цитокины с пирогенной активностью, термогенез, нестероидные противовоспалительные средства.
Температура тела является одним из важных параметров гомеостаза. Оптимум температуры организма — необходимое условие эффективного протекания реакций метаболизма, пластических процессов и обновления структур, функционирования органов, тканей, их физиологических систем и деятельности организма в целом. Воздействие различных факторов может привести к изменению теплового баланса организма. В результате развиваются либо гипертермические, либо гипотер-мические состояния (рис. 1).
Гипертермические состояния характеризуются повышением, а гипотермические — понижением температуры тела выше и ниже нормы, соответственно. Чаще эти отклонения носят обратимый характер. Однако, если патогенный фактор обладает высоким повреждающим
действием, а адаптивные механизмы организма недостаточны, то указанные состояния могут затянуться или даже привести к смерти организма.
К гипертермическим состояниям относят лихорадку, перегревание организма (гипертермию), тепловой удар, солнечный удар, гипертермические реакции.
Лихорадка
Лихорадка представляет собой системную неспецифическую реакцию в ответ на попадание в организм и/или образование в нем самом пирогенных веществ. Лихорадка характеризуется динамической перестройкой функции системы терморегуляции и проявляется временным повышением температуры тела выше нормы, мало зависящим от температуры окружающей сре-
P.F. Litvitskiy
I.M. Sechenov Moscow Medical Academy
Alteration of thermal balance. A fever
The series of lectures present the data on typical syndromes of organism’s thermal balance alterations: hyperthermic and hypothermic states. Present lecture analyzes an etiology (including the data on initial and secondary pyrogens), key components of mechanism of development and manifestation, information on temperature curves, changes of metabolism and organs’ function, on adaptive and pathogenic effects of fever reactions. Authors give a data on mechanisms of fever and principles and methods of its etiotropic, pathogenetic and symptomatic treatment.
Key words: pyrogens, cytokines with pyrogenic activity, thermogenesis, nonsteroid anti-inflammatory drugs.
ды. От других гипертермических состояний лихорадка отличается сохранением механизмов терморегуляции организма на всех этапах ее развития.
Этиология лихорадки
Лихорадку вызывают пирогенные агенты. По критерию происхождения их относят к инфекционным и неинфекционным пирогенам (рис. 2).
Пирогены инфекционного происхождения являются наиболее частой причиной лихорадки. К ним отнесены липополисахариды, липотейхоевые кислоты, а также эндо- и экзотоксины, выступающие в роли суперантигенов. Существенно, что лихорадочную реакцию запускают не собственно эти пирогены (их называют первичными), а формирующиеся под их влиянием в организме вторичные (истинные) пирогены. Они образуются разными клетками (преимущественно макрофагами и нейтрофилами). Наибольшей пирогенностью обладают липополисахариды (ЛПС, эндотоксины). ЛПС входят в состав мембран микробов, главным образом, грамотрицательных. Из трех составных частей ЛПС — липида А, белка и полисахарида — пирогенное действие свойственно липиду А (рис. 3). ЛПС термостабильны, обладают малой токсичностью и не имеют групповой специфичности. Пирогену, вызывающе-
му лихорадочную реакцию, не свойственны токсичность и патогенность. Последние два качества определяются другими (непирогенными) компонентами микробов. Так, высокопатогенные возбудители холеры, столбняка, ботулизма не обладают значительным пирогенным свойством. Пирогенное свойство липида А используется в медицине с лечебной целью при применении фармакологического препарата Пирогенал, получаемого из оболочек отдельных бактерий. Грамположительные микробы содержат липотейхоевую кислоту и пептидогликаны, обладающие пирогенным свойством. Многочисленные эндо- и экзотоксины стафилококков и стрептококков выступают в качестве суперантигенов: поликлональных активаторов рецепторов Т лимфоцитов. Активация Т лимфоцитов сопровождается многочисленными эффектами, в том числе высвобождением макрофагами и нейтрофилами различных цитокинов, в том числе — вторичных пирогенов. Пирогены неинфекционного генеза также вызывают лихорадку. По структуре они чаще всего являются белками, жирами, реже — нуклеиновыми кислотами, нуклеопротеинами, стероидными веществами. Известно, что парентеральное введение в организм стерильных белок- и/или жиросодержащих веществ (цельной крови, ее сыворотки или плазмы, вакцин, иммуноглобулинов, жировых эмульсий) сопровождается развитием лихорадки. Кроме того, более или менее выраженная лихорадочная реакция всегда наблюдается при асептических травмах, некрозе органов и тканей (например, при инфаркте миокарда, легкого, селезенки, инсульте, распаде опухолей), гемолизе эритроцитов, неинфекционном воспалении, аллергических реакциях. При всех указанных состояниях в организме образуются и высвобождаются неинфекционные пирогены. После попадания в организм или образования в нем инфекционных и/или неинфекционных пирогенных агентов, уже в течение последующих 30-70 мин в крови увеличивается содержание пептидов, обладающих пирогенной активностью в ничтожно малой дозе. Эти вещества образуются, главным образом, в фагоцитирующих лейкоцитах (грануло-и агранулоцитах: нейтрофилах, моноцитах/макрофагах, а также в лимфоцитах, хотя в них в меньшем количестве). Первичные пирогены опосредованно вызывают экспрессию генов, кодирующих синтез цитокинов (пирогенных лейкокинов) (рис. 4).
Попадающие в организм или образующиеся в нем пирогенные вещества (ЛПС, липид А, капсулы микроорга-
56
Рис. 2. Основные виды первичных пирогенов по их происхождению
низмов, белок и жиросодержащие вещества, а также некоторые другие соединения) обозначили как первичные пирогены. Образующиеся в лейкоцитах цитокины называют вторичными, истинными, или лейкоцитарными пирогенами. Лейкоцитарные пирогены относятся к классу цитокинов, т. е. факторов межклеточного информационного взаимодействия. Среди большого числа цитокинов лишь некоторые обладают высокой (хотя и неспецифической) пирогенной активностью. К числу пирогенных относят интерлейкин (ИЛ) 1 (ранее обозначавшийся как «эндогенный пироген»), ИЛ 6, фактор некроза опухолей а, интерферон у. Пирогенные цитокины не обладают видовой специфичностью и термолабильны (в отличие от инфекционного пирогена — липида А). При повторном образовании в организме (или при повторном парентеральном их введении) пирогенные цитокины оказывают такой же эффект, что и при первом (т. е. они не вызывают формирования толерантности к ним, что также отличает их от пирогена бактериального происхождения). Таким образом, «первичные» экзо- и/или эндогенные пирогены проникают в организм и/или образуются в нем самом, стимулируют образование истинных — лейкоцитарных пирогенов, которые и вызывают лихорадочную реакцию.
Механизмы развития лихорадки
Лихорадочная реакция — динамичный стадийный процесс. По критерию изменения температуры тела выделяют три стадии лихорадки: I — подъем температуры, II — стояние температуры на повышенном уровне, и III — снижение температуры до значений нормального диапазона.
I. Стадия подъема температуры тела
Стадия подъема температуры тела (стадия I, st. incrementi) характеризуется накоплением в организме дополнительного количества тепла за счет преобладания теплопродукции над теплоотдачей (рис. 5). Эндогенные пирогенные цитокины, синтезированные лейкоцитами, из крови проникают через гематоэнцефалический барьер в ткань мозга. В преоптической зоне переднего гипоталамуса они взаимодействуют с рецепторами нервных клеток центра терморегуляции. В результате активируется мембраносвязанная фосфолипаза А2 и включается метаболический каскад арахидоновой кислоты. В нейронах центра терморегуляции повышается активность циклооксигеназы, результатом чего является увеличение концентрации в нейронах ПГЕ2. Образование ПГЕ2 — одно из ключевых звеньев развития лихорадки. Аргументом этому является факт предотвращения синтеза ПГЕ2 и, как следствие, — развития лихорадочной реакции при подавлении активности циклооксигеназ нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС, например, кетопрофеном, диклофенаком натрия, препаратами ацетилсалициловой кислоты). ПГЕ2 активирует адени-латциклазу, катализирующую образование в нейронах циклического 3',5'аденозинмонофосфата (цАМФ). Это, в свою очередь, повышает активность цАМФ-зависимых протеинкиназ и других ферментов в нейронах центра терморегуляции. Развивающееся благодаря этому изменение метаболизма приводит к снижению порога возбудимости их холодовых рецепторов (т. е. повышение их чувствительности). В связи с этим, нормальная температура крови и интерстициальной жидкости воспринимается ими как пониженная: импульсация холодочувствитель-
Рис. 3. Структура ЛПС мембран микробов
Рис. 4. Основные звенья механизма стадии I лихорадки
ных нейронов в адрес эффекторных нейронов заднего гипоталамуса значительно возрастает. В связи с этим, так называемая температурная «установочная точка» центра теплорегуляции повышается. С момента сдвига «установочной точки» эффективность механизмов теплопродукции начинает доминировать над эффективностью процессов теплоотдачи. Описанные выше изменения являются основным звеном механизма развития стадии I лихорадки (рис. 4). Позднее в механизм включаются и периферические механизмы термогенеза. Теплоотдача организма обеспечивается активацией (под влиянием эфферентной импульсации от холодочувствительных нейронов центра терморегуляции) нейронов ядер симпатикоадреналовой системы, находящихся в задних отделах гипоталамуса. Повышение симпатикоад-реналовых влияний приводит к генерализованному суже-
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2009/ ТОМ 8/ № 6
ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА
нию просвета артериол кожи и подкожной клетчатки, уменьшению их кровенаполнения, что значительно снижает величину теплоотдачи организма. В связи с этим, кожа бледнеет (признак ее ишемии), а температура кожи значительно понижается. Снижение температуры кожи вызывает увеличение афферентной импульсации от ее холодовых терморецепторов к нейронам центра терморегуляции, а также к ретикулярной формации, особенно среднего мозга. Активация структур ретикулярной формации ствола мозга стимулирует процессы сократительного мышечного термогенеза в связи с возбуждением мотонейронов спинного мозга. Последние вызывают тоническое напряжение скелетных мышц, получившее название терморегуляторного миотонического состояния. Это сопровождается активацией экзотермического обмена веществ в мышцах, сочетающегося с повышением выделения тепла и температуры тела. Нарастающая эфферентная импульсация нейронов заднего гипоталамуса и ретикулярной формации стволовой части мозга обусловливает синхронизацию сокращений отдельных мышечных пучков скелетной мускулатуры (включая жевательную, что нередко сопровождается феноменом «стучания зубов»), которая проявляется как мышечная дрожь. Дрожь обеспечивает интенсивное образование тепла и повышение температуры тела. Это объясняется тем, что при дрожании мышц (не сочетающимся с выполнением внешней работы) значительная часть энергии, образующейся при окислении субстратов, высвобождается в виде тепла. Так называемый «сократительный» термогенез, включающий терморегуляторное миотоническое состояние и мышечную дрожь скелетных мышц, является одним из главных механизмов теплопродукции и повышения температуры тела при лихорадке. Доказательством этому является то, что фармакологическая блокада сократительного термогенеза (например, с помощью спазмолитиков, миорелаксантов и др.) увеличивает латентный период лихорадочной реакции и снижает (но не устраняет) повышение температуры тела.
«Несократительный» термогенез является другим важным механизмом теплопродукции при лихорадке. Причинами его инициации являются значительная
активация симпатических влияний на метаболические процессы и повышение уровня тиреоидных гормонов в крови.
«Сократительный» термогенез доминирует на начальном этапе стадии I лихорадки, в последующем постепенно нарастает доля «несократительного» образования тепла. Механизм повышения температуры тела на стадии I лихорадки включает несколько компонентов. Наиболее частый заключается в одновременном повышении эффективности механизмов теплопродукции и ограничении теплоотдачи. Температура тела при этом нарастает весьма интенсивно. При другом варианте теплопродукция повышается на фоне сохранения эффективности процессов теплоотдачи. Температура тела в связи с этим увеличивается, но менее интенсивно, чем в первом случае. В третьем случае температура тела может нарастать преимущественно за счет значительного ограничения теплоотдачи при меньшей степени увеличения теплопродукции. Температура тела в данном случае будет повышаться также менее интенсивно, чем в первом.
Важно, что температура внешней среды не оказывает решающего влияния на развитие лихорадки и динамику температуры тела. В эксперименте показано, что нахождение лихорадящего организма (при введении возбудителя тифа) при температуре окружающего воздуха равной как 43Х, так и 29Х характеризуется стереотипной стадийной динамикой и практически одинаковой степенью изменения температуры тела. Отсюда следует важный вывод: при развитии лихорадки система терморегуляции организма не расстраивается. Она динамично перестраивается, активируется и работает на более высоком функциональном уровне.
II. Стадия стояния температуры тела на повышенном уровне
Стадия стояния температуры тела на повышенном уровне (стадия II, эГ. fastigii) характеризуется относительной сбалансированностью теплопродукции и теплоотдачи. Однако баланс этих двух процессов достигается уже на уровне, существенно превышающем долихорадочный.
Именно это и поддерживает температуру тела на повышенном (по сравнению с долихорадочным периодом) уровне: интенсивная теплопродукция уравновешивается эквивалентной ей теплоотдачей. Такое состояние теплового баланса обеспечивает новый уровень функционирования системы теплорегуляции: повышение активности тепловых терморецепторов нейронов преоптической зоны переднего гипоталамуса, вызываемое повышенной температурой крови, и температурная активация периферических термосенсоров внутренних органов. В связи с этим, повышенный уровень адренергических влияний балансируется возрастающими холинергическими воздействиями. Результатом указанных изменений является снижение эффективности процессов теплопродукции и повышение реакций теплоотдачи.
Относительное преобладание процессов отдачи тепла достигается за счет:
• расширения артериол кожи и подкожной клетчатки с развитием артериальной гиперемии;
• снижения интенсивности обмена веществ и, как следствие, образования тепла в организме;
• усиления потоотделения.
Динамика температуры тела у различных пациентов с лихорадкой на стадии II разная. Это определяется как продолжительностью, так и степенью повышения температуры. При этом продолжительность и динамика инфекционной лихорадки определяется, главным образом, характеристиками микроорганизма, а степень повышения температуры тела в основном свойствами макроорганизма.
Продолжительность и динамика лихорадочной реакции прямо зависит от длительности и динамики выработки пирогенных полипептидов под действием инфекционных пирогенов. Кроме того, динамика температуры определяется ее суточными колебаниями: как и в норме, она максимальна в 17-19 ч и минимальна в 4-6 ч утра.
Температурная кривая
Совокупность суточной и стадийной динамики при лихорадке обозначается как температурная кривая. При лихорадочной реакции могут наблюдаться несколько типовых (хотя и в известной мере своеобразных у каждого конкретного пациента) разновидностей температурной кривой. Постоянная. При ней суточный диапазон колебаний температуры тела не превышает 1°С. Такой тип кривой часто выявляется у пациентов с долевой пневмонией или брюшным тифом.
Ремиттирующая. Этот тип кривой характеризуется суточными колебаниями температуры более чем на 1°С, но без возврата к нормальному диапазону и часто наблюдается при вирусных заболеваниях.
Послабляющая, или интермиттирующая. Колебания температуры тела в течение суток достигают 1-2°С, причем она может нормализоваться на несколько часов с последующим повышением. Такой тип температурной кривой нередко регистрируется при абсцессах легких, печени, гнойной инфекции, туберкулезе.
Истощающая, или гектическая. Этот тип кривой характеризуется повторными повышениями температуры в течение суток более чем на 2-3°С с ее быстрыми последующими снижениями. Такая картина нередко наблюдается при сепсисе.
Выделяют и некоторые другие типы температурных кривых. Учитывая, что температурная кривая при инфекци-
онной лихорадке в большой степени зависит от особенностей микроорганизма, определение ее типа может иметь диагностическое значение. Вместе с тем, проведение противомикробной терапии существенно меняет классические картины кривых.
Степень повышения температуры тела при лихорадке как инфекционного, так и неинфекционного генеза определяется преимущественно состоянием реактивности организма. Конкретно это определяется различными факторами: количеством образующихся пирогенных цитокинов; чувствительностью к ним соответствующих рецепторов; реактивными свойствами органов и физиологических систем, участвующих в процессах теплопродукции и теплоотдачи.
Необходимо, однако, помнить, что отдельные свойства микроорганизмов (например, способность к разобщению окислительного фосфорилирования, прямой активации или торможению симпато и холинергических систем, повышению проницаемости сосудистой стенки и некоторые другие) также способны существенно влиять на степень подъема температуры тела.
При лихорадке выделяют несколько степеней повышения температуры тела:
• слабую, или субфебрильную (от нормы до 38°С);
• умеренную, или фебрильную (в диапазоне 38-39°С);
• высокую, или пиретическую (39-41°С);
• чрезмерную, или гиперпиретическую (выше 41°С).
III. Стадия снижения температуры тела до нормальной
Стадия снижения температуры тела до значений нормального диапазона (стадия III, эГ. decrementi) характеризуется постепенным снижением продукции лейкоцитарных пирогенных цитокинов. Причиной этого является прекращение действия первичного пирогена, что происходит вследствие уничтожения микроорганизмов и/или неинфекционных пирогенных веществ. В результате снижется содержание и/или активность фосфолипазы А2, циклооксигеназы, ПГЕ2, цАМФ в нейронах переднего гипоталамуса, а также повышается порог возбудимости холодовых рецепторов, а, следовательно, снижается их чувствительность. В результате «установочная температурная точка» центра терморегуляции снижается до диапазона нормального.
Разновидности снижения температуры на стадии III лихорадки:
• постепенная, или литическая (чаще);
• быстрая, или критическая (реже).
Изменение обмена веществ при лихорадке
Развитие лихорадки сопровождается комплексом закономерных изменений метаболизма (рис. 6).
Основной обмен повышается за счет активации симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, выброса в кровь йодсодержащих тиреоидных гормонов и температурной стимуляции метаболизма. Указанные процессы приводят как к генерализованной интенсификации, так и к преимущественному ускорению отдельных — лимитирующих — звеньев обмена веществ. Это, с одной стороны, обеспечивает энергией и субстратами метаболизма повышенное функционирование ряда органов и их физиологических систем, а с другой — способствует повышению темпера-
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2009/ ТОМ 8/ № 6
СУБСТРАТНОЕ И КИСЛОРОДНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОВЫШЕННЫХ ФУНКЦИЙ ОРГАНОВ И ИХ СИСТЕМ
туры тела. На стадии I лихорадки увеличение основного обмена повышает температуру тела на 10-20% (остальное является результатом снижения теплоотдачи кожей вследствие вазоконстрикции и одновременно — увеличения сократительного и метаболического термогенеза). На стадии III лихорадки основной обмен снижается. Углеводный обмен характеризуется значительной активацией гликогенолиза и гликолиза. Продукты повышенного распада углеводов используются в активированных окислительных процессах. Об этом свидетельствует закономерное повышение дыхательного коэффициента. Однако активация окисления глюкозы сочетается с его низкой энергетической эффективностью. Это в значительной мере стимулирует гидролиз липидов.
Обмен жиров при лихорадке характеризуется преобладанием катаболических процессов, особенно при затянувшейся стадии II. Об этом свидетельствует снижение дыхательного коэффициента до 0,5-0,7. Учитывая повышенный расход углеводов и их нарастающий дефицит в организме, окисление липидов блокируется на этапах промежуточных продуктов, в основном — кетоновых тел. Помимо метаболических расстройств это ведет к нарастанию степени ацидоза. В связи с этим, при длительных лихорадочных состояниях пациенты должны потреблять большое количество углеводов.
Белковый обмен при острой умеренной лихорадке, как правило, существенно не расстраивается. Вместе с тем, протеолиз существенно повышен, о чем свидетельствует отрицательный азотистый обмен. Хроническое течение лихорадочной реакции, особенно при значительном повышении температуры тела, может привести к нарушению пластических процессов, развитию дистрофий в различных органах и усугублению расстройств жизнедеятельности организма в целом.
Водный обмен подвержен значительным изменениям. На стадии I лихорадки увеличивается потеря организмом жидкости в связи с повышенными потоотделением и диурезом. На II стадии активируется синтез и высвобождение кортикостероидов надпочечниками (в том числе — альдостерона) и антидиуретического гормона (АДГ) гипофизом. Эти гормоны активируют реабсорбцию воды
в канальцах почек, в связи с чем развивается гиперги-дрия. На III стадии лихорадочной реакции содержание альдостерона и АДГ снижается, благодаря чему выведение жидкости из организма (диурез) возрастает.
Обмен электролитов при развитии лихорадки также меняется динамично. На стадиях I и II во многих тканях накапливаются N8+, Са2+, С1- и некоторые другие ионы. На стадии III указанные выше ионы выводятся из организма в большом количестве в связи с повышенным диурезом и потоотделением.
Другие виды метаболизма при обычном течении лихорадки, как правило, существенно не изменяются. Однако, если лихорадка сопровождается нарушением структуры или функции каких-либо органов и их систем, то появляются характерные для них изменения (например, почечная, печеночная или сердечная недостаточность, различные эндокринопатии, синдромы мальабсорбции). При лихорадке инфекционного генеза присоединяются характерные для них расстройства (например, при холере, брюшном тифе, малярии).
Изменение функций органов и их физиологических систем при лихорадке
При лихорадке изменяются функции органов и физиологических систем. Причинами этого является несколько факторов:
• воздействие на организм первичного пирогенного агента инфекционного или неинфекционного генеза;
• колебания (нередко значительные) температуры тела;
• влияние регуляторных систем организма (например, вегетативной нервной системы или эндокринных желез);
• вовлечение органов в реализацию разнообразных терморегуляторных реакций. Следовательно, то или иное отклонение функций органов при лихорадочной реакции представляет собой их интегративную реакцию на указанные выше факторы; биологический же «смысл» таких изменений — обеспечить оптимальный уровень жизнедеятельности организма в данных условиях. Однако в процессе лихорадочной реакции нередко повреждаются и сами органы.
Нервная система. Большинство инфекционных и неинфекционных пирогенов, а также лейкоцитарные пирогенные цитокины не оказывают специфического повреждающего действия на нервные структуры. Они вызывают лишь метаболические и/или функциональные реакции. К причинам изменения структуры, функции и обмена веществ в нервной системе в условиях развития лихорадки относятся действие этиологических факторов лихорадки и вторичные расстройства в организме. Проявляются нарушения функции нервной системы неспецифическими нервно-психическими расстройствами: раздражительностью, плохим сном, сонливостью, головной болью, спутанностью сознания, заторможенностью, иногда — галлюцинациями, повышенной чувствительностью кожи и слизистых оболочек, нарушением рефлексов, изменением болевой чувствительности, невропатиями.
Эндокринная система. Система желез внутренней секреции принимает участие в большинстве процессов, развивающихся в организме при лихорадке, в качестве компонента сложной системы адаптации организма к действию пирогенного фактора и как объект различных патогенных влияний на нее. Проявляется это активацией гипоталамо-гипофизарного комплекса, что ведет к увеличению синтеза отдельных либеринов и АДГ в гипоталамусе; увеличением продукции адренокортикотропно-го и тиреотропного гормонов в аденогипофизе; повышением в крови уровней кортикостероидов, катехоламинов, Т3 и Т4, инсулина; изменением содержания в тканях местных биологически активных веществ — простагландинов, лейкотриенов, кининов и других.
Сердечно-сосудистая система. К основным причинам изменений функций сердечно-сосудистой системы относят стадийные колебания нейрогенных и эндокринных влияний на нее и отклонения температуры тела. Проявляется это разнообразными отклонениями: различными формами аритмий, гипертензивными реакциями, централизацией кровотока и др. На первой и на начальном этапе второй стадии лихорадки доминируют эффекты симпатикоадреналовой, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и тиреоидной систем. По мере развития и завершения стадии II эти изменения либо нивелируются (при неосложненном течении лихорадки), либо усугубляются (при развитии осложнений). На третьей стадии лихорадки отклонения в деятельности сердечно-сосудистой системы, как правило, постепенно устраняются. Исключением являются ситуации, сочетающиеся с критическим падением температуры, когда возможно развитие тяжелых расстройств сердечной деятельности и тонуса сосудов: аритмий (в том числе фатальных), сердечной недостаточности, гипо- или гипертензивных реакций, коллапса, обморока и других.
Система внешнего дыхания. Объем альвеолярной вентиляции при развитии лихорадки существенно изменяется. К числу основных причин относят колебания интенсивности и изменения характера обмена веществ, уровня артериального давления, нарушения оксиге-нации крови и, как следствие, — сдвиги уровней рН и рС02. Проявляются расстройства легочной вентиляции широким спектром отклонений. Обычно при повышении температуры тела происходит увеличение объема вентиляции легких. Частота и глубина дыханий изменяются по-разному: однонаправлено или разно-направлено (например, увеличение глубины дыханий
может сочетаться со снижением их частоты, и наоборот). Главными стимуляторами дыхания являются увеличение рС02 и снижение рН в крови. Активации газообмена в легких способствует повышение их перфузии кровью во время развития феномена централизации кровотока.
Пищеварительная система непосредственно не участвует в реализации механизмов развития лихорадки. В большей мере, система пищеварения — это объект воздействия патогенных факторов лихорадочной реакции. Проявляется это снижением аппетита, уменьшением слюнообразования и слюноотделения, секреторной, моторной и переваривающей функций желудка и кишечника (в большей мере, как результат активации симпатико-адреналовой системы, интоксикации организма, повышенной температуры тела и других воздействий), подавлением процесса синтеза пищеварительных ферментов поджелудочной железой и желчи печенью. В результате нарушается переваривание, всасывание и усвоение компонентов пищи, развиваются метеоризм, запоры, иногда тошнота и рвота.
Функции почек. Лихорадочная реакция, как правило, непосредственно не вызывает расстройств почечных функций. Выявляющиеся изменения отражают лишь перестройку различных регуляторных механизмов и функций других органов и систем при лихорадке. Так, увеличение диуреза на первой и на начальном этапе второй стадии лихорадки является результатом активации симпато-адреналовых влияний и повышения фильтрационного давления. Накопление воды в тканях при последующем развитии лихорадки (в частности, в результате повышенной инкреции альдостерона) сопровождается уменьшением диуреза. Функции других органов и систем при лихорадке обычно не нарушаются. Их изменения по преимуществу имеют адаптивную направленность.
Значение лихорадки
Лихорадка — общая терморегуляторная реакция организма на воздействие пирогенных агентов. Эта стереотипная реакция у каждого конкретного пациента сопровождается как адаптивными (преимущественно), так и при определенных условиях патогенными (реже) эффектами. Ведущим критерием оценки значения лихорадки является достижение организмом полезного приспособительного результата. Он заключается в развитии такой реакции, которая обеспечивает инактивацию и/или деструкцию носителя пирогенных свойств и обычно (хотя и не всегда) — повышение устойчивости организма как к этому, так и к другим подобным воздействиям.
К адаптивным эффектам лихорадки относят прямые и опосредованные бактериостатический и бактерицидный эффекты, потенцирование специфических и неспецифических факторов системы иммунобиологического надзора, активацию стресс реакции (рис. 7). Бактериостатический и бактерицидный эффекты достигаются посредством подавления процессов деления и жизнедеятельности многих микроорганизмов при температуре в диапазоне уже 39-40°С. Повышение эффективности как неспецифических (лизоцима, факторов комплемента, ИФН, фагоцитоза, катионных белков и других), так и специфических (синтез иммуноглобулинов, образование Т лимфоцитов, их активация и др.) механизмов системы иммунобиологического надзора обеспечивает обнаружение, инактивацию/деструк-
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2009/ ТОМ 8/ № 6
ПОВЫШЕНИЕ АДАПТИВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ОРГАНИЗМА
Рис. 8. Основные повреждающие эффекты лихорадки
РАССТРОЙСТВО ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНИЗМА
цию и элиминацию чужеродных агентов инфекционного и неинфекционного происхождения. Активация стресс-реакции, с одной стороны, потенцируют ряд неспецифических и специфических реакций системы иммунобиологического надзора, а с другой — способствуют изменению пластических процессов, функции органов и их физиологических систем, участвующих в формировании лихорадочной реакции.
Лихорадка может обусловить развитие и патогенных эффектов (рис. 8). Уже сами причины лихорадки (например, микробные эндо- и экзотоксины; чужеродные белки и другие соединения) могут вызывать иммунопатологические процессы (например, аллергию, иммуноде-фицитные синдромы, болезни иммунной аутоагрессии) и патогенные реакции (артериальные гипер- или гипотензии, изменение чувствительности органов и тканей к нейромедиаторам и гормонам, повышение проницаемости стенок сосудов и др.). Прямое и опосредованное повреждающее действие высокой температуры (особенно чрезмерно повышенной) может привести к тепловому астеническому синдрому. Он характеризуется недомоганием, падением работоспособности, вялостью, слабостью и апатией, сонливостью, гиподинамией, нарушениями сна, раздражительностью, головными болями. Функциональная перегрузка органов и физиологических систем, непосредственно включающихся в механизм развития лихорадки, может привести к развитию ряда патологических реакций. Так, при значительном повышении температуры тела, а также при ее критическом падении, могут развиться коллапс, обморок или
сердечная недостаточность. При инфекционной лихорадке с гипогидратацией (например, при холере) или массированном гемолизе эритроцитов (при малярии) может нарушиться состояние системы гемостаза с развитием гиперкоагуляции белков крови, микротромбов и даже ДВС-синдрома. Возможно и опосредованное расстройство функций органов и систем, прямо не участвующих в реализации лихорадочной реакции (например, системы пищеварения, что сопровождается снижением аппетита, нарушениями пищеварения, всасывания питательных веществ и похуданием пациента; нервной системы, сопровождающееся головной болью, иногда судорогами и галлюцинациями, нарушением рефлексов).
Принципы и методы лечения лихорадки
Лечение лихорадки строится на основе этиотропного, патогенетического и симптоматического принципов. При этом необходимо помнить, что повышение температуры тела при лихорадке имеет адаптивное значение. Оно заключается в активации комплекса защитных, приспособительных и компенсаторных реакций, направленных на уничтожение или ослабление патогенных агентов. К числу этих реакций относятся клеточное и гуморальное звенья иммунитета, неспецифические факторы защиты (фагоцитоз, лизоцим, факторы комплемента), цитокины, метаболические реакции, пластические процессы. Этиотропное лечение направлено на устранение и/или прекращение действия пирогенного агента. При лихорадке инфекционного происхождения проводят противо-микробную терапию. При этом антибиотики, сульфани-
ламидные препараты, антисептики и другие средства применяют с учетом чувствительности к ним возбудителей. При лихорадке неинфекционного происхождения принимают меры по прекращению попадания (или введения) в организм пирогенных веществ (цельной крови или плазмы, вакцин, сывороток, белоксодержащих веществ и т. п.), удалению из организма источника пирогенных агентов (например, некротизированной ткани, содержимого абсцесса, опухолей). Вне зависимости от происхождения первичного пирогена, целесообразно проведение мероприятий по торможению синтеза и эффектов лейкоцитарных пирогенов (ИЛ 1, ИЛ 6, ФНО а, ИФН 7 и др.).
Патогенетическая терапия имеет целью блокаду ключевых звеньев патогенеза и, как следствие, — снижение чрезмерно высокой температуры тела. Это достигается торможением продукции, предотвращением или уменьшением эффектов веществ, образующихся в нейронах центра терморегуляции под влиянием лейкоцитарных цитокинов, ПГЕ, цАМФ, приводящих к активации механизмов теплопродукции. Для этого широко применяют блокаторы синтеза простагландинов. Одним из наиболее эффективных и широко применяемых препаратов (в том числе у детей раннего возраста) является кетопрофен. Проведение интенсивной жаропонижающей терапии необходимо лишь тогда, когда наблюдается или возможно повреждающее действие гипертермии на жизнедеятельность организма: при чрезмерном (гиперпиретическом) повышении температуры тела, у пациентов с декомпен-сированным сахарным диабетом или недостаточностью кровообращения, у новорожденных и детей грудного возраста, у пациентов с несовершенной системой терморегуляции организма.
При лихорадке инфекционного генеза проведение жаропонижающей терапии требует веского обоснования, поскольку показано, что антипиретические средства снижают эффективность фагоцитоза, иммунных реакций, увеличивают длительность инфекционных процессов, частоту осложнений.
Симптоматическое лечение ставит задачу устранить тягостные и неприятные ощущения и состояния, усугубляющие статус пациента. При лихорадке к таким симптомам относятся сильная головная боль, тошнота и рвота, боль в суставах и мышцах («ломка»), аритмии сердца. При наличии этих и других подобных признаков применяют соответствующие медикаментозные и немедикаментозные средства (обезболивающие, транквилизаторы, кар-диотропные и другие).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Литвицкий П. Ф. Патофизиология. Т. 1. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — С. 201-244.
2. Gould B. Pathophysiology for the health profession. 3th Ed. — Elsevier, 2006. — Р 18-28, 250-253.
3. McCance K., Huenter S. Pathophysiology. The Biologic basis for disease in adults and children. 5th Ed. — Elsevier, 2006. — Р 293-309.
Приучение к горшку будет быстрее и проще, если ребенок готов к этому!
Признаки готовности:
4
□ ребенок остается сухим больше 2 часов подряд в дневное время;
□ акты дефекации становятся регулярными и предсказуемыми;
□ ребенок умеет ходить и в состоянии самостоятельно садиться на горшок;
□ ребенок знает и понимает, для чего предназначен горшок и/или унитаз;
□ у ребенка имеется фразовая речь (не менее чем из двух слов);
□ ребенок начинает демонстрировать свою независимость при помощи слова «нет»;
□ ребенок понимает и готов следовать инструкциям родителей;
□ жестами или словами ребенок в состоянии сигнализировать о потребности
в осуществлении физиологического акта;
□ ребенок умеет самостоятельно снимать трусы, подгузник, колготки при попытке воспользоваться горшком;
□ ребенок демонстрирует нежелание ходить в запачканном подгузнике;
□ ребенок проявляет интерес к подражанию действиям других членов семьи в туалете.
Союз педиатров России рекомендует приучать ребенка к горшку примерно не ранее 18 месяцев
Союз
педиатров
России
www.pediatr-russia.ru
