CC BY
672
На допомогу пед1атру
УДК 612.55/.56+616-053.36-085 ЮЛИШ Е.И.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
ТЕРМОРЕГУЛЯЦИЯ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ КОРРЕКЦИИ
Резюме. В работе представлены механизмы патогенеза нарушений терморегуляции новорожденных и детей первого года жизни.
Ключевые слова: терморегуляция, дети раннего возраста.
Врач всегда должен назначить какое-либо лекарство — сегодня данный стереотип достаточно четко сформирован у населения. И практические врачи успешно поддерживают его, сводя все взаимоотношения с пациентом к щедрой выписке разнообразных лекарственных средств. Такой подход приводит к тому, что население, и дети в том числе, потребляет огромное количество лекарственных препаратов. Все это, наряду с агрессивностью рекламы, информационной «вседозволенностью» и доступностью самих лекарственных препаратов, вносит существенную, если не определяющую лепту в нерациональную терапию заболеваний. Последствиями подобной терапии являются не только значительные финансово-экономические потери (до 30—50 %), но и очевидное негативное влияние на здоровье населения, ухудшение которого нередко декларируется в разных кругах общества. При этом нужно признать, что целенаправленные исследования данного вопроса единичны, а проблема в целом остается вне зоны пристального внимания как организаторов здравоохранения, так и ученых-медиков.
Повышение температуры тела является самой частой причиной и симптомом заболеваний, с которыми обращаются родители с детьми к педиатру. Причины и величина подъема температуры тела у детей, динамика и механизмы развития температурных реакций чрезвычайно разнообразны, что предполагает выработку различной тактики ее коррекции. Большинство практических врачей воспринимают повышение температуры у ребенка как симптом, требующий немедленного устранения, особенно если речь идет о детях раннего возраста, хотя только выяснение причинной обусловленности подъема температуры создает объективную основу для определения адекватных и эффективных методов коррекции этого симптома и лечения самого заболевания. Так, по данным анкетирования, в 40 % случаев врачи назначают жаропонижающие средства, хотя у ребенка температура не превышает 37,8 °С [1]. Наиболее популярными антипиретиками являются парацетамол, ибупрофен, нимесулид,
76 - СШ
вибуркол (свечи), а в 5 % — метамизол натрия (!). Вместе с тем повышение температуры — это необходимая реакция организма, способствующая формированию сложнейшего процесса его защиты при вирусной инфекции, а агрессивное и нерациональное применение жаропонижающих средств, безусловно влияя на клинические проявления заболевания, может существенно затруднить диагностику и выбор своевременной терапии, что особенно значимо для детей раннего возраста [2].
Прежде чем принять решение о тактике по отношению к повышенной температуре, следует попытаться ответить на ряд вопросов, позволяющих определить целесообразность, необходимость и метод терапевтических вмешательств, их безопасность и возможные последствия применения тех или иных способов лечения: какую величину температуры тела ребенка считать нормальной и как оценить степень ее повышения; каковы причина и механизм повышения температуры тела у ребенка; является повышение температуры тела гипертермией или проявлением лихорадки [4].
Одним из важнейших условий правильного ответа на эти вопросы является знание особенностей терморегуляции у детей. Известно, что в растущем организме обменные процессы протекают с высокой интенсивностью и постоянно. При этом различные формы получаемой и затрачиваемой метаболической энергии превращаются в тепло. Существенный вклад в образование тепла в детском организме (теплопродукция — ТП) вносят характерные для детей высокие уровни метаболизма и двигательной активности. Накопление тепла в организме способствует повышению температуры тела. Однако в соответствии с физическими законами теплоотдачи, если температура любого тела, в том числе тела человека, становится выше температуры среды его существования, тепло с поверхности тела начинает рассеиваться в эту среду (теплоотдача — ТО), что способствует понижению температуры тела. Очевидно, что постоянной для данного тела температура будет при равенстве величин ТП и ТО. Именно
ребёнка
поддержание равенства теплопродукции и теплоотдачи в условиях изменения интенсивности метаболизма, двигательной активности организма и/или температуры среды существования является одной из важнейших функций системы терморегуляции.
Величина температуры тела при достижении равенства величин ТП и ТО могла бы устанавливаться на различных произвольных уровнях, но благодаря функции центральных гипоталамических центров терморегуляции эта величина температуры вполне определенная — 37 °С и называется установочной точкой терморегуляции (set point). Таким образом, формирование центральными нейронными структурами гипоталамуса определенной величины регулируемой в данном организме температуры является важнейшей функцией системы терморегуляции. Если эта функция выполняется успешно, то система терморегуляции обеспечивает решение главной ее задачи — поддерживает температуру мозга и других тканей «ядра» тела на относительно постоянном уровне. Эта температура поддерживается при минимальном напряжении механизмов терморегуляции в условиях небольшого колебания температуры внешней воздушной среды или в пределах так называемой термонейтральной, или термоиндифферентной, зоны: для обнаженного взрослого человека — в диапазоне 28—30 °С, для новорожденного — 32—34 °С, для легко одетых детей в возрасте 1 мес. — 22—25 °С, 6 мес. — 19-23 °С, 1 года — 17-20 °С.
Суммарная теплопродукция в организме состоит из первичной теплоты, выделяющейся в ходе постоянно протекающих во всех органах и тканях реакций обмена веществ, и вторичной теплоты, образующейся при расходовании энергии макроэргических соединений на выполнение мышечной работы и других функций. ТП ребенка зависит от величины основного обмена, «специфически динамического действия» принимаемой пищи, мышечной активности и изменения интенсивности метаболизма, связанных с изменением температуры внешней среды (факультативный термогенез). Метаболические процессы осуществляются с неодинаковой интенсивностью в различных органах и тканях, и поэтому вклад в общую ТП организма отдельных органов и тканей неравнозначен. Наибольшее количество тепла образуется в печени, почках, мозге, работающих мышцах (при тоническом напряжении и сокращении — сократительный термогенез).
Необходимое для поддержания температуры тела количество тепла продуцируется у доношенного ребенка сразу после рождения. ТП у новорожденного составляет около 1,5 ккал на 1 кг массы тела за 1 ч. Повышение теплопродукции после рождения обеспечивается активацией окисления в митохондриях жировых клеток свободных жирных кислот, уровень которых возрастает при повышении тонуса симпатической нервной системы, стимуляции катехоламинами адренорецепторов и активации протеинкиназы А, повышающей активность фермента липазы бурой жировой ткани. Более мощное и длительное повышение теплопродукции достигается действием гормонов щитовидной железы на митохондриальные процессы окисления в жировых клетках. При этом усиление ТП достигается ускорением базисных метаболических процессов (основного обмена) и активацией механизмов
факультативного термогенеза, обеспечивающих усиление теплообразования в условиях понижения температуры среды. От уровня тиреоидных гормонов зависят как интенсивность базисного метаболизма в организме, так и термогенная функция бурой жировой ткани. Окисление жирных кислот бурой жировой ткани, масса которой у доношенного новорожденного составляет около 2 % от массы тела (25—35 г), осуществляется без значимого синтеза макроэргов и с максимально возможным образованием первичной теплоты. Белая жировая ткань новорожденного также способна к прямому теплообразованию, но в гораздо меньшей степени. С помощью механизма несократительного термогенеза уровень теплопродукции может быть увеличен в несколько раз по сравнению с уровнем основного обмена. Вместе с тем даже у доношенных детей запасы теплообразующей жировой ткани, в том числе и бурой, быстро уменьшаются, достигая минимума к 3-4-й неделе после рождения. Чем выше сывороточный уровень Т4 и Т3, тем выше уровень экспрессии генов в ядрах адипоцитов бурой жировой ткани, ответственных за синтез белка термогенина, разобщающего процессы дыхания и фосфорилирования, снижающего синтез АТФ в митохондриях и увеличивающего теплообразование. Т3 влияет на термогенез в бурой жировой ткани посредством модуляции активности фермента дейодиназы Д2, от которого зависит скорость образования из Т4 других активных форм тиреоидных гормонов и их метаболического расщепления в тканях. Максимальная стимуляция экспрессии генов термогенина достигается одновременным действием тиреоидных гормонов и катехоламинов. К моменту рождения это действие достигает своей наибольшей выраженности и обеспечивает условия для максимальной термогенной активности бурой жировой ткани в раннем постнатальном периоде.
При значительной степени недоношенности, когда у новорожденных имеется различной степени выраженности гипотиреоз, а масса бурой жировой ткани составляет менее 1 % от массы тела, теплопродукция снижена. Это может способствовать развитию гипотермии, если не созданы условия для ограничения теплопотерь.
Сократительный термогенез также является важным механизмом повышения ТП у новорожденного, у которого уже с первых часов жизни наблюдается повышение мышечного тонуса и двигательной активности, резко возрастающих при холодовом воздействии на кожу. Роль сократительного термогенеза в повышении теплопродукции возрастает по мере увеличения возраста ребенка и уменьшения массы бурой жировой ткани. Этому способствуют увеличение у детей мышечной массы, развитие механизмов терморегуляционного тонуса мышц и холодовой дрожи. Вклад в ТП сократительного термогенеза может изменяться при ряде неврологических и мышечных заболеваний, а также при развитии гипоксии, вызванной заболеваниями органов кровообращения и дыхания.
Теплопродукция в расчете на 1 кг массы тела возрастает за первый год жизни до 2,4 ккал за 1 ч. У детей старше 2 лет теплопродукция на единицу массы тела в покое постепенно снижается, но одновременно уменьшается относительная площадь поверхности тела, и к 15-17 годам показатели теплообмена и развитие механизмов терморе-
гуляции приближаются к показателям, характерным для взрослых, когда ТП и ТО становятся сбалансированными и составляют около 1 ккал за 1 ч.
Как говорилось ранее, огромную роль в теплообмене играет теплоотдача. Различаются следующие механизмы отдачи тепла организмом в окружающую среду: излучение, теплопроведение, конвекция, испарение влаги. ТО первыми тремя способами может осуществляться только при условии, если температура поверхности тела выше, чем температура среды существования. ТО за счет испарения влаги может осуществляться как при наличии положительной разницы температур поверхности тела и среды, так и в условиях более высокой температуры внешней среды. ТО путем испарения прекращается при 100% насыщении внешней воздушной среды парами воды или в воде.
За счет возникновения физиологических реакций организма на воздействие тепла, холода или существенное изменение теплопродукции можно оказать влияние на величину температуры поверхности тела, тем самым — на величину градиента температур между поверхностью тела и окружающей средой и величину ТО. Такими реакциями являются сосудистые реакции — сужение или расширение поверхностных сосудов кожи. Если расширения сосудов оказывается недостаточно для увеличения теплоотдачи (в условиях высокой внешней температуры), то стимулируется потоотделение, что создает дополнительные возможности для усиления ТО за счет испарения большего количества влаги с поверхности кожи и снижения температуры тела. В условиях, когда при действии холода сужение сосудов оказывается недостаточным для снижения теплопо-терь и предотвращения охлаждения организма, стимулируются физиологические реакции увеличения ТП путем сократительного и несократительного термогенеза.
Излучение является способом отдачи тепла поверхностью тела в окружающую среду в виде электромагнитных волн инфракрасного диапазона. Количество тепла, рассеиваемого излучением в окружающую среду, пропорционально площади поверхности кожи тех частей тела, которые соприкасаются с воздухом. При температуре воздуха 30—34 °С и относительной влажности воздуха 40—60 % поверхность тела обнаженного ребенка 1-го месяца жизни рассеивает путем излучения около 40 % всего отдаваемого тепла. ТО излучением увеличивается при понижении температуры окружающей среды и/или повышении температуры кожи и уменьшается при повышении температуры внешней среды и/или снижении температуры кожи.
Кожа новорожденных и детей раннего возраста хорошо васкуляризована, и вследствие интенсивного притока нагретой крови к поверхности тела из внутренних органов температура кожных покровов у детей выше, чем у взрослых. Кроме более высокого градиента температур между поверхностью тела и внешней средой, у детей имеется еще ряд факторов, обусловливающих интенсивную ТО. Это в два раза большая площадь поверхности тела на 1 кг массы тела, малая толщина кожи и ее низкие теплоизоляционные свойства, особенно при недостаточности подкожного жирового слоя.
Созревание у ребенка механизмов регуляции ТО отстает от развития механизмов регуляции теплопродукции
и фактически завершается только к 7-8-летнему возрасту. Раньше (к 6 мес. — 1 году) созревают механизмы регуляции ТО через реакции поверхностных сосудов, о характере которых можно судить при комнатной температуре по изменению разности температуры на груди и конечностях у обнаженного ребенка.
Увеличение функциональной активности потовых желез и регуляция потоотделения развиваются у детей в более поздние сроки. Запаздывание развития механизмов, контролирующих теплоотдачу, по сравнению с развитием механизмов регуляции теплопродукции обусловливает то, что при несоблюдении элементарных мер предосторожности или при развитии некоторых заболеваний перегревание детей первых месяцев и лет жизни более вероятно, чем их переохлаждение.
Состояния перегревания или переохлаждения детского организма особенно вероятны при контакте тела с водной средой (ванночки) или с другими физическими телами (холодный операционный стол и т.п.), когда рассеяние тепла осуществляется посредством теплопроведения. Интенсивность ТО при этом также зависит от градиента температур контактирующих тел, площади контактирующих поверхностей, времени теплового контакта и теплопроводности контактирующего тела. Сухой воздух, жировая ткань являются теплоизоляторами, а влажная одежда, влажный, насыщенный водяными парами воздух и вода, напротив, характеризуются высокой теплопроводностью.
Высокие скорости рассеяния тепла и перегревания или переохлаждения тела ребенка достигаются при отдаче им тепла конвекционным потокам воздуха или воды. Обнаженные дети 1-го месяца жизни при температуре воздуха 30-34 °С отдают конвекционным потокам воздуха около 36 % тепла.
Высокой интенсивности ТО у детей способствует также рассеяние тепла посредством испарения влаги с поверхности тела и со слизистой оболочки дыхательных путей. У детей через тонкий слой эпидермиса кожи пропотевает и постоянно испаряется с поверхности кожи (неощущае-мая перспирация) существенное количество влаги. Общее количество тепла, рассеиваемого обнаженным телом ребенка за счет испарения воды, составляет в обычных условиях около 24 %. Когда внешняя температура превышает среднее значение температуры кожи, организм не может отдавать во внешнюю среду тепло излучением, конвекцией и теплопроведением. В этих условиях организм начинает поглощать тепло извне, и единственным способом предотвращения его перегревания становится увеличение рассеяния тепла посредством потоотделения и испарения влаги с поверхности тела. Потоотделение начинается у новорожденных при повышении ректальной температуры до 37,2 °С (порог потоотделения) и достигает наибольшей интенсивности через 35-40 мин. У новорожденных плотность потовых желез выше, чем у взрослых, но их функциональные возможности ниже. Потовые железы ребенка могут продуцировать до 57 мл пота на 1 кг массы тела за сутки, а взрослого — до 500 мл. С возрастом понижается температурный порог потоотделения и увеличивается функциональная активность потовых желез.
Испарение влаги возможно до тех пор, пока влажность воздуха окружающей среды остается меньше 100 %. При
утробье ^¿Г/ребёнка
интенсивном потоотделении, высокой влажности и малой скорости движения воздуха, когда капельки пота, не успевая испариться, сливаются и стекают с поверхности тела, теплоотдача путем испарения становится менее эффективной и может наступить перегревание организма.
Решающую роль в изъятии тепла от внутренних органов и тканей, продуцирующих его в больших количествах, и предупреждении их перегревания играет циркуляция крови. Кровь обладает высокой теплоемкостью, и за счет усиления или ослабления кровотока, направленного к поверхностным тканям, осуществляются перенос тепла к поверхности тела, ее согревание или охлаждение и создание условий для большей или меньшей отдачи тепла в окружающую среду.
Уровень регулируемой температуры тела устанавливается в организме гипоталамическими центрами терморегуляции. Наиболее вероятно, что к определению величины регулируемой температуры прямое отношение имеет преоптическая область, нейроны которой чувствительны к небольшому изменению локальной температуры, контролируют и регулируют все виды терморегуляторных реакций, возникающих при отклонении температуры от заданной. Если локальная температура преоптической области отклонится выше установленного для регуляции уровня, например, при повышении двигательной активности ребенка, то в организме будут инициированы тер-морегуляторные реакции, увеличивающие теплоотдачу, способствующие понижению температуры тела и возврату локальной температуры преоптической области к установленному для регуляции значению (около 37 °С). Если локальная температура преоптической области понизится ниже установленного значения, например, при охлаждении во время купания, то будут инициированы термо-регуляторные реакции, уменьшающие теплопотери, а в необходимых случаях увеличивающие теплопродукцию и способствующие повышению температуры тела и возврату температуры преоптической области до заданного уровня. В преоптической области гипоталамуса содержатся (около 30 % от общего числа) теплочувствительные нейроны, которые получают афферентные сигналы через синаптические входы от тепловых рецепторов кожи и других тканей, и теплонечувствительные нейроны (около 60 %), получающие афферентные сигналы от холодовых рецепторов.
Как у доношенных, так и у недоношенных детей кожные рецепторы развиты хорошо. Наиболее чувствительной зоной терморецепции является кожа лица. Поскольку нейроны преоптической области чувствительны и к изменению локальной температуры, и к поступающим от терморецепторов сигналам о характере изменения температуры на периферии, то они интегрируют оба эти вида информации и, в зависимости от полученного значения интегральной температуры тела, посылают тот или иной сигнал эффекторным нейронам, запускающим терморе-гуляторные реакции.
Так, теплочувствительные нейроны в условиях термоиндифферентной температуры внешней среды и незначительного (> 0,011 °С) повышения локальной температуры преоптической области выше 37 °С активируют через возбуждающие синапсы эффекторные нейроны,
располагающиеся в заднем гипоталамусе и запускающие терморегуляторные реакции теплоотдачи. В то же время теплочувствительные нейроны могут через тормозные синапсы ингибировать активность эффекторных нейронов, контролирующих уровень теплопродукции в организме. При действии холода афферентный приток от холодовых рецепторов поступает к термонечувствительным нейронам, которые после их активации могут оказывать возбуждающее воздействие на эффекторные нейроны, запускающие реакции усиления теплопродукции, и одновременно могут ингибировать активность эффекторных нейронов, контролирующих уровень теплоотдачи, уменьшая при этом теплорассеяние.
О созревании центральных гипоталамических механизмов терморегуляции у детей можно судить по установлению правильного суточного ритма температуры тела, что происходит к 1,5-2-месячному возрасту. Гипоксия, внутричерепная травма, инфекции, поражающие центральную нервную систему (ЦНС), как и ее аномалии, могут быть причиной нарушений функции центрального аппарата терморегуляции.
Большая группа веществ эндогенного происхождения (интерлейкины (ИЛ) — ИЛ-lp, ИЛ-la, ИЛ-6; фактор некроза опухолей, интерферон) или бактериального происхождения (липополисахариды) способны повышать set point и вызывать повышение температуры тела. Эти вещества названы эндо- и экзопирогенами соответственно. Эндопирогены продуцируются лейкоцитами крови, тканевыми макрофагами, купферовскими клетками печени в ответ на появление в организме эндотоксинов, бактериальных пирогенов и других стимулирующих факторов. Эндопирогены сами по себе, а также стимулируя образование активных метаболитов арахидоновой кислоты — простагландинов групп Е и F, вместе с последними проникают через гематоэнцефалический барьер и оказывают ингибирующее влияние на возбудимость теплочувстви-тельных нейронов преоптической области и переднего гипоталамуса. При этом понижается частота импульсной активности теплочувствительных нейронов и равенство тормозных и возбуждающих потоков на эфферентных нейронах достигается при более высокой температуре — величина set point возрастает.
Формирование нового, более высокого уровня регулируемой температуры тела инициирует цепочку процессов, лежащих в основе развития одного из главных проявлений лихорадки — повышения температуры тела. Это повышение температуры стимулируется центром терморегуляции до тех пор, пока уровни текущей и заданной для регуляции температуры не выравняются. После формирования более высокого значения set point нормальная температура тела начинает восприниматься как более низкая по сравнению с заданной и, как следствие, включаются механизмы ускоренной теплопродукции (повышение терморегуляционного тонуса мышц, мышечная дрожь) и механизмы, позволяющие снизить интенсивность теплоотдачи (сужение сосудов кожи, принятие позы, уменьшающей площадь поверхности тела). В это время человек ощущает озноб, хотя температура тела не уменьшается, а повышается и вскоре достигает значения новой set point. С этого момента центр терморегуляции вновь уравнове-
шивает величины ТП и ТО, дрожь исчезает, расширяются поверхностные сосуды, повышается температура кожи, ощущается прилив тепла и исчезает озноб. Продолжают нормально функционировать механизмы терморегуляции, но температура тела регулируется на более высоком уровне.
При успешном медикаментозном купировании лихорадочного состояния, которое достигается при снижении величины set point, текущая более высокая температура может быть снижена с помощью интенсификации теплоотдачи. Обычно это достигается включением механизмов стимуляции потоотделения, которое продолжается в процессе снижения температуры тела до момента, пока она не станет равной новой величине set point.
Гипертермии различного генеза, в отличие от лихорадочного состояния, не являются следствием повышения уровня set point. Гипертермия развивается тогда, когда интенсивность теплопродукции превышает способность организма отдавать продуцируемое тепло в окружающую среду, в частности, в условиях действия на организм высокой внешней температуры и высокой влажности. Повышение температуры тела при гипертермиях нелихорадочного генеза осуществляется вопреки усилиям центральных и периферических механизмов терморегуляции удержать нормальную температуру тела.
Плод, находящийся в утробе матери при относительно постоянной температуре ее тела, не нуждается в собственной терморегуляции. Тепло, которое образуется организмом плода, передается через плаценту крови матери, и температура крови, оттекающей от плода к плаценте, на 0,3-0,5 °С выше, чем крови, текущей к плоду. Величина ТП плода перед родами составляет около 10-15 % от величины ТП матери.
Температура тела (ректальная) у здорового новорожденного составляет 37,7-38,2 °С, что на 0,1-0,6 °С выше температуры тела матери. У детей, родившихся недоношенными, в асфиксии или травмированных при рождении, наблюдается значительное снижение температуры тела, которое может сохраняться в течение нескольких суток. Снижение температуры до 35 °С и более, ее позднее возвращение к нормальному уровню и значительные последующие колебания температуры тела обычно указывают на недостаточность механизмов терморегуляции.
В течение ближайших нескольких часов после рождения температура тела у здоровых новорожденных понижается на 1,5-2 °С. На степень снижения температуры тела влияют вес ребенка, размеры его тела, количество первородной творожистой смазки, условия ухода за новорожденным. У здоровых детей температура тела вскоре начинает повышаться и через 12-24 ч достигает 3637 °С. Аксиллярная температура при рождении составляет около 37,2 °С, через 2-3 ч падает до 35,7 °С, к 4-5-му часу постепенно повышается до 36,5 °С, а к 5-му дню жизни — до 37 °С. Обычно в первые дни жизни у здорового новорожденного отмечается неустойчивость температуры, ее быстрые изменения при пеленании, после кормления. В течение последующих дней температура тела у новорожденных остается неустойчивой, постепенно (к 1,5-3 мес.) устанавливается температурная кривая, свойственная здоровым детям грудного возраста. В течение длительно-
го времени температура тела у детей обычно на 0,3-0,4 °С выше, чем у взрослых, и лишь постепенно устанавливается на уровне взрослых. Снижение температуры в первые часы после рождения называется транзиторной гипотермией новорожденных. Она обусловлена действием более низкой, чем в утробе матери, температуры внешней среды и незрелостью механизмов терморегуляции. У детей, родившихся физиологически незрелыми и/или недоношенными, а также у больных наблюдается более выраженная гипотермия, сохраняющаяся в течение нескольких суток.
Ректальная температура у детей обычно на 0,3-0,5 °С выше кожной, измеряемой в подмышечной впадине или в паховой области. После физических упражнений, особенно после бега, длительных прогулок и других нагрузок наблюдается временное повышение ректальной температуры у детей больше, чем подмышечной, а разница температуры в этих областях может достигать 1 °С и более. При этом у детей имеет место скорее локальное, а не общее повышение температуры тела. Более высокая ректальная температура объясняется обильным кровотоком в этой области, близостью расположения продуцирующих тепло больших мышечных масс, продукцией тепла бактериальной микрофлорой.
Характер суточных колебаний температуры тела, или циркадного ритма, у разных детей варьирует, но относительно постоянен у отдельного индивидуума. Циркадный ритм отсутствует у новорожденных и детей раннего возраста и устанавливается после второго года жизни. У детей он более выражен, чем у взрослых. Наиболее низкая температура тела отмечается около 3 ч ночи, а самая высокая — с 17 до 18 ч. Разница между высшей и низшей точками температурного цикла у детей больше, чем у взрослых. Эта разница у детей может достигать 1 °С. Суточные колебания температуры более значительны у девочек, чем у мальчиков. Размах колебаний температуры в течение суток при стабильной температуре окружающей среды в первые дни жизни составляет около 0,3 °С, к 2-3 мес. увеличивается до 0,6 °С и к 3-5 годам — до 1 °С. Величина колебаний температуры тела зависит не только от возраста, но и от температуры окружающей среды, двигательной активности, эмоционального состояния ребенка, качества и количества принимаемой пищи, функционального состояния эндокринной системы, а также других факторов, влияющих на основной обмен, двигательную активность, сосудистый тонус. Клиническое значение циркадного ритма многогранно. Знание нормальных суточных изменений температуры помогает врачу избежать неправильной трактовки причин умеренного физиологического повышения вечерней температуры и восприятия ее как проявления гипертермии или лихорадки. Это же касается имеющих место рассуждений о субнормальной температуре в ранние утренние часы.
Циклические суточные колебания температуры тела у здорового ребенка устанавливаются к 1,5-2 мес. жизни, что совпадает по времени с формированием суточных ритмов сердечных сокращений и частоты дыхания. У недоношенных детей суточная цикличность температуры устанавливается значительно позже, чем у доношенных. Сохранение нормального циркадного ритма температуры у детей с заболеваниями головного мозга может свиде-
тельствовать о том, что центральные механизмы терморегуляции у них не повреждены.
Относительная недостаточность теплопродукции у новорожденных, и особенно недоношенных, требует создания для них оптимального температурного окружения — термонейтральной зоны. Ее границами является диапазон температуры воздуха, окружающего ребенка, при котором нормальная температура тела поддерживается при минимальном напряжении механизмов ТП. Если для здоровых обнаженных новорожденных, родившихся в срок, границы термонейтральной зоны составляют 3235 °С, то для глубоко недоношенного ребенка — 35-36 °С. Для запеленатых новорожденных температурные границы этой зоны смещаются к 23-26 °С и 30-33 °С соответственно. К месячному возрасту температурные показатели термонейтральной зоны смещаются вниз на 1,5-2 °С, а ширина их диапазона увеличивается на 0,3-0,5 °С.
У небольшой части новорожденных (0,3-0,5 %) на 3-5-й день жизни наблюдается подъем температуры тела до 38-39 °С, сохраняющийся от нескольких часов до одного дня. Это состояние, названное транзиторной гипертермией, вероятно обусловлено некоторым обезвоживанием организма новорожденного и реакцией на заселение кишечника микроорганизмами.
У здоровых новорожденных детей практически не наблюдается снижения температуры тела менее 36-36,1 °С. Уменьшение температуры ниже этого уровня обычно отражает несостоятельность энергетического обмена и наблюдается, как правило, при гипотрофии, тяжелой сердечной и сосудистой недостаточности, недостаточности функции печени, почек, понижении функции щитовидной железы, надпочечников, при гипогликемии и других тяжелых заболеваниях.
Изменение температуры тела у детей может быть вызвано различными причинами. Длительное влияние холода или жары может оказаться некомпенсированным еще недостаточно зрелыми механизмами терморегуляции и привести к значительному повышению (экзогенная гипертермия) или снижению (экзогенная гипотермия) температуры тела, что часто возникает у недоношенных и незрелых детей.
Легко перегреваются при повышении температуры воздуха новорожденные, что обусловлено малой массой их тела, близостью значений температуры термоиндифферентной зоны и температуры тела, низкой функциональной активностью потовых желез. Перегреванию способствует также излишнее ограничение теплоотдачи одеждой.
При действии пониженной температуры воздуха у новорожденных усиливается теплопродукция, однако интенсивность этой реакции часто оказывается недостаточной для сохранения нормальной температуры тела, особенно при длительном воздействии холода. Максимальное повышение теплопродукции у новорожденных не превышает удвоенной величины основного обмена (у взрослого человека теплопродукция при охлаждении может увеличиваться на короткое время в 3-4 раза).
Таким образом, среди важнейших особенностей терморегуляции у новорожденных можно выделить: более высокий уровень теплоотдачи по отношению к тепло-
продукции; ограниченную способность увеличивать теплоотдачу при перегревании, а также повышать теплопродукцию при охлаждении; неспособность реагировать лихорадочной температурной реакцией из-за слабой чувствительности нейронов гипоталамуса к действию лейкоцитарного и других эндопирогенов и содержанию в крови в высокой концентрации аргинин-вазопрессина, снижающего температуру тела. Особенностью терморегуляции у новорожденных является отсутствие реакций повышения терморегуляционного тонуса и холодовой дрожи при понижении температуры тела. При быстром охлаждении у них возникают разнообразные некоординированные движения, сопровождаемые криком. Эта реакция служит сигналом для матери о необходимости устранить воздействие холода.
Реакции терморегуляции у недоношенных детей еще более несовершенны, поэтому этих детей помещают в кювезы, в которых в зависимости от срока недоношенности и массы тела ребенка автоматически поддерживается определенная температура. У недоношенного ребенка с массой 1300 г на 1 кг массы тела приходится около 0,09 м2 его поверхности, что в 3,75 раза больше, чем у взрослых, и в 1,4 раза больше, чем у доношенных новорожденных. Более низкая (примерно в 2 раза) теплопродукция у недоношенных детей, истонченная кожа, слабо развитая подкожная жировая клетчатка, не обеспечивающие нормальную термоизоляцию организма, являются причиной того, что термонейтральная зона этих детей находится на уровне 35-36 °С. Даже небольшое превышение во внешней среде этой температуры ведет к перегреванию ребенка, а понижение — к переохлаждению. У недоношенных детей, родившихся до 7-го месяца внутриутробного развития, потоотделения нет, а у новорожденных с меньшей степенью недоношенности (масса тела 1,8-2,2 кг) потоотделение наблюдается сразу же после рождения, но его функциональные возможности невелики.
Критериями зрелости системы терморегуляции принято считать наличие у ребенка относительного постоянства ректальной температуры при температуре воздуха 20-22 °С; разницу между ректальной температурой и температурой в подмышечной впадине или между температурой кожи на груди и на стопах; суточной периодики температуры тела; температурной реакции при инфекционных заболеваниях.
Новорожденный ребенок по уровню развития терморегуляции считается гомойотермным, однако диапазон колебаний внешних температур, в пределах которого поддерживается относительное постоянство температуры тела, является более узким, чем у детей старшего возраста. У недоношенных новорожденных он еще более сужен.
Термометрия является обязательным компонентом исследования больного. Температуру тела чаще всего измеряют в подмышечной впадине с соблюдением принятых правил (кожа должна быть сухой, рука прижата, экспозиция 5-10 мин), реже — в прямой кишке или ротовой полости. Последний метод редко применяется в наших лечебно-профилактических учреждениях, хотя он весьма широко распространен за рубежом. С учетом суточного ритма температуру измеряют в утренние (7-8 ч — фаза минимума) и предвечерние часы (18-19 ч — фаза мак-
симума). Суточные колебания температуры у здоровых людей обычно не превышают 0,6° С (36,2-36,8 °С). При необходимости, в частности, в диагностике септических состояний, назначается дробная термометрия с измерением температуры каждые 3 ч (ночью больных будить не следует) в целях выявления дополнительных температурных пиков. В диагностике невротических состояний оцениваются также наличие и степень выраженности температурных асимметрий по данным одновременных замеров в левой и правой подмышечных впадинах.
В норме при отклонении средней температуры тела на небольшую величину от установочной имеющиеся различия легко компенсируются за счет изменения интенсивности отдачи тепла без существенного изменения теплопродукции, что достигается посредством симпатических влияний на просвет сосудов поверхности тела и, как результат, большего или меньшего переноса кровью тепла из «ядра» тела к «оболочке» и его рассеяния физическими механизмами. Если, несмотря на увеличение теплоотдачи, уровень интегральной температуры тела превышает величину установочной температуры, происходит резкое усиление потоотделения. Испарение влаги с поверхности тела и поведенческие реакции приобретают в усилении теплоотдачи ведущее значение.
Если интенсивность теплопродукции превышает способность организма отдавать тепло в окружающую среду, возникает гипертермия. Вероятность возникновения гипертермии возрастает в условиях действия на организм внешней температуры, при 100% влажности воздуха, когда испарение пота или влаги с поверхности тела становится невозможным. В случае продолжительной гипертермии может развиться тепловой удар.
Установлено, что у взрослых механизм подъема температуры при лихорадке предусматривает в основном ограничение теплоотдачи. У грудных детей наиболее значительную роль играет усиление недрожательного тер-могенеза в буром жире (расположен в комочках Биша, межлопаточной области, в средостении, вдоль аорты и крупных сосудов, вдоль позвоночника и симпатического ствола, в брюшной полости, за грудиной, вокруг почек и надпочечников; быстро истощается к окончанию неона-тального периода) и других органах под катехоламиновым воздействием. Подогрев области спинального осциллятора теплой кровью, оттекающей от соседней бурой жировой клетчатки, предупреждает дрожь. Лихорадка для ребенка — более энергоемкий процесс, чем для взрослого, поэтому маленькие дети при лихорадке быстро худеют. Интенсивный липолиз повышает риск кетоацидоза и усугубляет клинические проявления лихорадки.
В развитии лихорадочных состояний выделяют следующие периоды:
— $Шиш тсгетепй (первая стадия лихорадки) — при типичном течении и средней тяжести длится не более 34 ч от запуска метаболических процессов;
— Statum (стадия стояния температуры, акма-тическая фаза) — означает, что новая установочная точка достигнута. На высоте этой стадии терморегуляция осуществляется по механизмам, аналогичным норме. Теплопродукция и теплоотдача уравновешены, больному ни жарко, ни холодно; кожные сосуды расширены, темпера-
тура кожи увеличилась, озноб и дрожь исчезли; дыхание учащено; диурез снижен. По высоте температуры во время этой фазы различают лихорадку субфебрильную (до 38 °С), слабую (до 38,5 °С), умеренную (до 39 °С), высокую (до 41 °С), гиперпиретическую (выше 41 °С). Длительность акматической фазы может варьировать от нескольких часов до нескольких недель;
— Statum ёесгетеП! (стадия угасания, падения температуры) — наступает при исчерпании экзогенных пи-рогенов, прекращении продукции эндогенных и под действием естественных или ятрогенных антипиретиков. В эту стадию резко усиливается теплоотдача, так как установочная точка смещается вниз, а кожная температура и температура крови воспринимаются гипоталамусом как повышенные. Стимулируются интенсивное потоотделение, перспирация и диурез. Снижение температуры может быть постепенным, литическим (в течение нескольких суток) и быстрым, критическим (за 1-2 ч), при этом резкое расширение кожных кровеносных сосудов может осложниться коллапсом. Однако в настоящее время классический цикл из 3 фаз характерен для нелеченной лихорадки и наблюдается редко.
Вопросы о пользе и вреде лихорадки и соответственно объеме необходимой антипиретической терапии решаются в каждом конкретном случае индивидуально с учетом конституциональных особенностей ребенка, преморбид-ного фона и характера основного заболевания. Важно учитывать, что снижение температуры не является простым следствием исчерпания ресурса пирогенов, а имеет характер активной реакции, управляемой естественными антипиретиками. К ним могут быть отнесены некоторые гормоны, например аргинин-вазопрессин, адренокорти-котропин, а-меланоцитстимулирующий гормон, корти-колиберин и глюкокортикоиды. Многие аспекты ответа острой фазы ингибируются соматостатином и эндогенными агонистами опиоидных и барбитуровых рецепторов (эндорфины, энкефалины).
При лихорадочных состояниях идеальным следует считать подбор средств, которые, максимально уменьшая неблагоприятные симптомы лихорадки или гипертермии, не нарушают течение физиологических процессов. Кроме того, необходимо напомнить, что основным критерием выбора жаропонижающих средств у детей являются безопасность и эффективность. Исходя из этого положения, в настоящее время только ибупрофен и парацетамол полностью отвечают критериям безопасности и эффективности и официально рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения для использования в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств. Они разрешены в Украине для безрецептурного отпуска и могут назначаться детям с первых месяцев жизни как в стационаре, так и в домашних условиях.
Препарат парацетамол обладает жаропонижающим, анальгезирующим и очень слабым противовоспалительным эффектом, так как реализует свой механизм действия (ингибирует синтез простагландинов, блокируя ци-клооксигеназу) преимущественно в центральной нервной системе и не обладает периферическим действием. Ибу-профен (форма для детей раннего возраста — Нурофен для детей) имеет более выраженные жаропонижающий,
анальгетический и противовоспалительный эффекты, что определяется его периферическим и центральным механизмом.
Нурофен для детей обладает выраженным жаропонижающим, анальгезирующим и противовоспалительным действием. По материалам работ Е. АЛге! и соавт. [5], жаропонижающий эффект ибупрофена в дозе 7,5 мг/кг выше, чем у парацетамола в дозе 10 мг/кг. Это проявлялось большим снижением температуры через 4 ч и у большего числа детей. Такие же данные были получены в двойном слепом исследовании в параллельных группах при повторном приеме Нурофена для детей 7 и 10 мг/кг и парацетамола 10 мг/кг у детей от 5 мес. до 13 лет [6].
Практически у всех детей с лихорадкой разовый прием Нурофена для детей приводит к снижению температуры тела на 1-1,5 °С, исчезновению болевых ощущений. У больных детей из группы риска, когда препарат назначался при температуре тела менее 39,0 °С, жаропонижающий эффект от действия Нурофена для детей развивается через 30 мин после его приема. В течение 1,5 ч регистрировалось приблизительно равномерное снижение температуры тела, составляющее в целом 3,9 % от исходной повышенной температуры тела. Отмечено, что за 90 мин у всех детей данной группы после использования Нурофена для детей температура тела снижается до 37,0-37,2 °С.
При исходной температуре тела у детей выше 39,0 °С после приема Нурофена для детей наблюдается более интенсивное, однако не столь равномерное снижение лихорадки. Так, через 30 мин после приема препарата понижение температуры тела на 1-1,5 °С отмечается у 58,3 % детей, через 60 мин — у 86,1 %, через 90 мин — у 94,4 %.
Нурофен для детей блокирует активность фермента циклооксигеназы как в ЦНС, так и в очаге воспаления (периферический механизм), что и обусловливает не только антипиретический, но и противовоспалительный эффект. В результате уменьшается фагоцитарная продукция медиаторов острой фазы, в том числе и ИЛ-1 (эндогенного пирогена). Снижение концентрации ИЛ-1 также способствует нормализации температуры. Нурофен для детей проявляет двойное болеутоляющее действие — периферическое и центральное. Болеутоляющее действие проявляется уже в дозе 5 мг/кг и более выражено, чем у парацетамола. Это позволяет эффективно использовать Нурофен для детей при слабой и умеренной боли в горле, боли при тонзиллитах, острых средних отитах, зубной боли, боли при прорезывании зубов у младенцев, а также для купирования поствакцинальных реакций [7, 8].
В 1 мл суспензии Нурофен для детей содержится 20 мг ибупрофена. Нурофен для детей применяют с 3 месяцев жизни, 5 мл препарата содержат 100 мг ибупрофена. Разовая доза составляет 5-10 мг/кг массы тела ребенка 3-4
Юл1ш е.!.
Аонецький нацюнальний медичний уиверситет ím. М. Горького
ТЕРМОРЕГУЛЯШЯ В A¡TEÉ ПЕРШОГО РОКУ ЖИТТЯ ТА МОЖЛИВОСТ II' КОРЕКЦИ
Резюме. У робота наведеш мехашзми патогенезу порушень терморегуляци новонароджених i дтей першого року життя. Kro40BÍ слова: терморегуляцiя, дни раннього вшу.
раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на кг массы тела ребенка в сутки.
Положительной стороной использования Нурофена для детей является довольно стойкий жаропонижающий эффект. В большинстве наблюдений после купирования гипертермии субфебрилитет, или температура тела в пределах 37—37,8 °С держится на протяжении 2—3 ч. Повторный подъем температуры тела являлся основанием для дальнейшего использования препарата. Нурофен для детей в виде суспензии хорошо переносится, безопасен и обладает приятным вкусом. Следует отметить, что при его кратковременном применении риск развития нежелательных эффектов довольно низок [9, 10].
Таким образом, суспензия Нурофен для детей весьма эффективна для купирования лихорадки у детей первого года жизни. Препарат обладает хорошим жаропонижающим действием, переносим и безопасен. Стойкий и длительный эффект препарата Нурофен для детей позволяет признать его высокоэффективным средством лечения простудных заболеваний, сопровождающихся гипертермическим синдромом. В последние годы Нурофен для детей рекомендован детям в качестве одного из основных жаропонижающих средств [11].
Список литературы
1. Костенко А.Ю, Генералова Г.А., Алимова Е.Ю., Ключников С. О. Лихорадка и гипертермия у детей / Под редакцией В.Ф. Демина, С.О. Ключникова, Г.А. Самсыгиной. — РГМУ, 2002. — Т. 2. — С. 367-382.
2. Коровина Н.А, Захарова И.Н., Заплатников А.Л. Острая лихорадка у детей//РМЖ. — 2005. - Т. 13, № 17. — С. 1165-1170.
3. Таточенко В.К. Ребенок с лихорадкой // Лечащий врач. — 2005. — № 1. — С. 16-20.
4. Юлиш Е.И. Патогенетические аспекты лихорадки у детей, показания и методы ее купирования // Здоровье ребенка. — 2009. — № 4. — С. 26-30.
5. Autret E. et al. Evaluation of ibuprofen versus aspirin and paracetamol on efficacy and comfort in children with fever // Eur. J. Clin. — 1997. — 51. — 367-371.
6. Sidler J. et al. A double-blind comparison ofibuprofen and paracetamol injuvenile pyrexia//Br. J. Clin. Pract. —1990. — 44(Suppl. 70). — 22-25.
7. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. — М.: АИР-АРТ 1998. — С. 184.
8. Bertin L., Pons G. et al. Randomized, double-blind, multicenler, controlled trial ofibuprofen versus acetaminophen (paracetamol) and placebo for treatment of symptoms of tonsillitis and pharyngitis in children // J. Pediatr. — 1991. — 119(5). — 811-4.
9. Таточенко В.К. О безопасном применении жаропонижающих средств у детей //Детский доктор. — 1999. — № 2. — С. 36-37.
10. Ветров В.П., Длин В.В, Османов И.М. и др. Рациональное применение антипиретиков у детей. — М.: Московский НИИ педиатрии и детской хирургии, 2000. — 22 с.
11. Запруднов А.М., Григорьев К.И., Мазанкова Л.Н., Харитонова Л.А. Эффективность и безопасность применения препарата Нурофен для детей //Детский доктор. — 2001. — № 2. — С. 23-25.
Получено 19.05.10 □
Yulish Ye.I.
Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Ukraine
THERMOREGULATION IN INFANTS AND ITS POSSIBLE CORRECTION
Summary. The pathogenic mechanisms of impaired thermoregulation in newborns and infants are presented. Key words: thermoregulation, infants.
