CC BY
27
ЛЕКЦИЯ / LECTURE
Лихорадка у детей с аллергическими реакциями и заболеваниями
О.В. Зайцева
Кафедра педиатрии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва
Fever at children with allergic reactions and diseases
O.V. Zaytseva
Actual problem now is emergence of feverish states at the children having an allergy as a premorbitny background that often defines features of a current of the states proceeding with fever and, besides, increases risk of emergence of allergic reactions to applied medicines. Usually parents in such cases apply the febrifugal medicines which are released without the recipe of the doctor. Issues concerning aetiopathogen-esis of hyperthermia and modern approaches to therapy of feverish states at children with allergic reactions and diseases are so far actual problems of pediatrics.
В настоящее время у детей аллергические заболевания являются одними из самых распространенных, и частота их постоянно увеличивается. Аллергия, как преморбидный фон, у этой группы пациентов нередко определяет особенности течения состояний, протекающих с лихорадкой и, кроме того, повышает риск возникновения аллергических реакций на применяемые медикаменты.
Лихорадочное состояние является достаточно частым и одним из важных симптомов заболеваний детского возраста и наиболее частым поводом для обращений к врачу, хотя нередко многие родители пытаются снизить повышенную температуру тела у детей самостоятельно, применяя жаропонижающие лекарственные средства, отпускаемые без рецепта врача [1, 2]. Вопросы этиопатогенеза гипертермии и современные подходы к терапии лихорадочных состояний у детей с аллергическими реакциями и заболеваниями до настоящего времени являются актуальными проблемами педиатрии.
Способность поддерживать температуру тела на постоянном уровне независимо от температурных колебаний внешней среды (гомойотерм-ность) позволяет организму сохранять высокую
интенсивность метаболизма и биологическую активность независимо от колебаний температуры окружающей среды. Гомойотермность у человека обусловлена прежде всего наличием физиологических механизмов терморегуляции, т.е. регуляции теплопродукции и теплоотдачи. Контроль за уравновешиванием процессов теплопродукции и теплоотдачи осуществляется центром терморегуляции, расположенным в преопти-ческой области передней части гипоталамуса. Информация о температурном балансе организма в центр терморегуляции поступает, во-первых, через нейроны центра терморегуляции, реагирующие на изменение температуры крови и, во-вторых, от периферических терморецепторов. Кроме того, в осуществлении гипоталамической регуляции температуры тела участвуют и железы внутренней секреции, главным образом щитовидная железа и надпочечники. Эта цепь событий приводит к координированным изменениям теплопродукции и теплоотдачи, благодаря чему строго поддерживается постоянство теплового гомеоста-за в организме .
Различные патогенные раздражители способствуют перестройке температурного гомеостаза, направленной на повышение температуры тела с целью повышения естественной реактивности организма. Такое повышение температуры называют лихорадкой. Лихорадка рассматривается как защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящих к повышению температуры тела и стимулирующих естественную реактивность организма. Биологическое значение лихорадки заключается в повышении иммунологической защиты. Повышение температуры тела приводит к повышению фагоцитоза, увеличению синтеза интерферонов, активации и дифференцировке лимфоцитов и стимуляции антителогенеза. Повышенная температура тела препятствует
ЛЕКЦИЯ / LECTURE
размножению вирусов, кокков и других микроорганизмов.
Лихорадка принципиально отличается от повышения температуры тела при перегревании организма, возникающего от различных причин: при значительном повышении температуры окружающей среды, активной мышечной работе и др. При перегреве сохраняется установка центра терморегуляции на нормализацию температуры, в то время как при лихорадке центр терморегуляции целенаправленно перестраивает «установочную точку» на более высокий уровень температуры тела.
Поскольку лихорадка является неспецифической защитно-приспособительной реакцией организма, то причины, ее вызывающие, весьма разнообразны. Наиболее часто лихорадка встречается при инфекционных болезнях, среди которых доминируют острые респираторные заболевания верхних и нижних дыхательных путей. Лихорадка инфекционного генеза развивается в ответ на воздействие вирусов, бактерий и на продукты их распада. Повышение температуры тела неинфекционного характера может быть различного генеза: центрального (кровоизлияние, опухоль, травма, отек мозга), психогенного (невроз, психические расстройства, эмоциональное напряжение), рефлекторного (болевой синдром при мочекаменной болезни), эндокринного (гиперти-реоз, феохромоцитома), резорбтивного (ушиб, некроз, асептическое воспаление, гемолиз), а также на введение некоторых лекарственных препаратов (эфедрина, ксантиновых производных, антибиотиков и др.).
Каждый из вариантов лихорадки имеет как общие механизмы развития, так и специфические черты [3, 4]. Установлено, что интегральным компонентом патогенеза лихорадки является реакция фагоцитов периферической крови и/или тканевых макрофагов на инфекционную инвазию или неинфекционный воспалительный процесс. Первичные пирогены, как инфекционные, так и неинфекционные, только инициируют развитие лихорадки, стимулируя клетки организма к синтезу вторичных медиаторов-пирогенов. Источником вторичных пирогенов становятся преимущественно клетки фагоцитирующих мононуклеаров. Вторичные пирогены - неоднородная группа провоспалительных цитокинов
(интерлейкины 1, 6, фактор некроза опухоли альфа и др.), однако основную инициирующую роль в патогенезе лихорадки играет интерлейкин 1 (ИЛ-1).
ИЛ-1 - основной медиатор межклеточного взаимодействия острой фазы воспаления. Биологические эффекты его чрезвычайно разнообразны. Под действием ИЛ-1 инициируется активация и пролиферация Т-лимфоцитов, усиливается продукция ИЛ-2, повышается экспрессия клеточных рецепторов. ИЛ-1 способствует пролиферации В-клеток и синтезу иммуноглобулинов, стимулирует синтез белков острой фазы воспаления (СРБ, комплемента и др.), проста-гландинов и предшественников гемопоэза в костном мозге. ИЛ-1 обладает прямым токсическим действием на клетки, инфицированные вирусом.
В развитии аллергических реакций ИЛ-1 играет важную роль. Известно, что аллерген, поступая в организм, активирует макрофаги и вызывает секрецию ими ряда медиаторов, в том числе и ИЛ-1, который способствует дифференцировке Т-хелперных лимфоцитов в Т-хелперные клетки первого (ТЬ1) и второго (ТЬ2) типов. В результате ряда исследований было показано, что у больных, страдающих атопией, имеет место генетически обусловленный ТЬ2-направленный иммунный ответ, что приводит к гиперпродукции ^Е и развитию аллергического воспаления. В свою очередь, ^Е и цитокины поврежденных эпителиальных клеток стимулируют вторичную гиперсекрецию ИЛ-1, тем самым поддерживая течение патологического процесса. Таким образом, ИЛ-1 активно синтезируется в процессе развития аллергической реакции .
В то же время установлено, что ИЛ-1 является основным медиатором в механизме развития лихорадки и, благодаря этому, в литературных источниках часто обозначается как эндогенный или лейкоцитарный пироген. В нормальных условиях ИЛ-1 не проникает через гематоэнцефаличе-ский барьер. Однако при наличии воспаления (инфекционного или неинфекционного) ИЛ-1 достигает преоптической области передней части гипоталамуса и взаимодействует с рецепторами нейронов центра терморегуляции. При этом активизируется циклооксигеназа (ЦОГ), что приводит к увеличению синтеза простагландина Е1 и повышению внутриклеточного уровня цикличе-
ЛЕКЦИЯ / LECTURE
ского аденозин-3,5-монофосфата (цАМФ). Увеличение концентрации цАМФ способствует внутриклеточному накоплению ионов кальция, изменению №/Са соотношений и перестройке активности центров теплопродукции и теплоотдачи. Устанавливается новый уровень температурного гомеостаза - на более высокой точке, повышается теплопродукция, снижается теплоотдача. Повышение температуры тела достигается за счет изменения активности метаболических процессов, сосудистого тонуса, периферического кровотока, потоотделения, синтеза гормонов поджелудочной железы и надпочечников, сократительного термогенеза (мышечное дрожание) и других механизмов [3, 5].
Следует отметить, что при одинаковом уровне гипертермии лихорадка у детей может протекать по-разному. Так, если теплоотдача соответствует теплопродукции, это свидетельствует об адекватном течении лихорадки и клинически проявляется относительно нормальным самочувствием ребенка, розовой или умеренно гиперемирован-ной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь («розовая лихорадка»). Этот тип лихорадки часто не требует применения жаропонижающих средств.
В случае, когда при повышенной теплопродукции теплоотдача неадекватна из-за нарушения периферического кровообращения, течение лихорадки прогностически неблагоприятно. Клинически при этом отмечаются выраженный озноб, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони («бледная лихорадка»). Эти дети, как правило, нуждаются в назначении жаропонижающих препаратов в сочетании с сосудорасширяющими и антигистаминными средствами (или нейролептиками).
Одним из клинических вариантов неблагоприятного течения лихорадки является гипертермическое состояние у детей раннего возраста, в большинстве случаев обусловленное инфекционным воспалением, сопровождающимся токсикозом. При этом отмечается стойкое (6 и более часов) и значительное (выше 40,0 °С) повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем [1, 3]. Развитие лихорадки на фоне острых микроциркуляторных
обменных нарушений, лежащих в основе токсикоза, приводит к декомпенсации терморегуляции с резким нарастанием теплопродукции, неадекватно сниженной теплоотдачей. Все это связано с высоким риском развития метаболических нарушений и отека мозга и требует срочного применения комплексной неотложной терапии. Парентерально вводится жаропонижающий препарат, проводят лечение токсикоза, при необходимости противосудорожную терапию.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ «Лечение лихорадки при острых респираторных инфекциях у детей» (WHO, 1993) [6], и отечественными рекомендациями жаропонижающие препараты следует назначать, когда аксиллярная температура у ребенка превышает 38,5 °С. Исключение составляют дети с риском развития фебрильных судорог, дети с тяжелым заболеванием легочной или сердечно-сосудистой системы и дети первых двух месяцев жизни. В национальной научно-практической программе «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика» (2002) жаропонижающие средства рекомендуется давать в следующих случаях:
1. Ранее здоровым детям - при температуре тела выше 39,0 °С и/или при мышечной ломоте и головной боли;
2. Детям с фебрильными судорогами в анамнезе - при температуре тела выше 38,0-38,5 °С
3. Детям с тяжелыми заболеваниями сердца и легких - при температуре тела выше 38,5 °С
4. Детям первых трех месяцев жизни - при температуре тела выше 38,0 °С.
У ребенка с неотягощенным преморбидным фоном температурная реакция как правило, имеет благоприятный характер («розовая лихорадка»), не превышает 39,0 °С, и от использования лекарственных средств следует воздержаться. В этих случаях показаны обильное питье, могут быть использованы физические методы охлаждения (ребенка следует раскрыть и обтереть водой комнатной температуры, одежда должна быть свободной, легкой, температура в комнате не более 20 °С, возможна лечебная ванна с температурой на 2 °С ниже температуры тела).
Несколько по-иному протекает лихорадка у детей с аллергическими заболеваниями. Во-первых, у этих больных имеется склонность к выраженному и затяжному течению лихорадки, что
ЛЕКЦИЯ / LECTURE
обусловлено высоким уровнем ИЛ-1 у пациентов с атопией и, следовательно, патологическим, «замкнутым» кругом его синтеза, особенно в острый период аллергической реакции. Во-вторых, дети, предрасположенные к атопии, имеют высокую вероятность развития лихорадки лекарственного генеза (так называемая «аллергическая лихорадка»). В-третьих, необходимо учитывать, что на фоне обострения аллергии может отмечаться повышение температуры не инфекционного характера. Назначение жаропонижающих препаратов (анальгетиков-антипиретиков) детям с аллергическими заболеваниями и реакциями требует строгого врачебного контроля.
Безусловно, главным принципом терапии является этиологическое лечение основного заболевания, а жаропонижающая терапия носит симптоматический характер. Целесообразно в комплексное лечение детям с аллергическими заболеваниями наряду с жаропонижающими включать и антигистаминные препараты.
В основе жаропонижающего эффекта анальгетиков-антипиретиков лежат механизмы угнетения синтеза простагландинов за счет снижения активности циклооксигеназы. Установлено, что существуют два изофермента ЦОГ. Так, ЦОГ-1 направляет процессы метаболизма арахидоновой кислоты на осуществление физиологических функций: образование простагландинов, оказывающих цитопротективное действие на слизистую желудка, на регуляцию функции тромбоцитов, микроциркуляторного кровотока и др. ЦОГ-2 образуется только при воспалительных процессах под влиянием цитокинов. При воспалении метаболизм арахидоновой кислоты значительно активизируется, повышается синтез простагландинов, лейкотриенов, высвобождение биогенных аминов, свободных радикалов, N0 и др., что обуславливает развитие ранней стадии воспаления. Блокада анальгетиками-антипиретиками ЦОГ в ЦНС приводит к жаропонижающему и анальгези-рующему эффекту (центральное действие), а снижение содержания простагландинов в месте воспаления - к противовоспалительному действию и, за счет уменьшения болевой рецепции, к обезболивающему (периферическое действие) [3, 5, 7]. Очевидно, что анальгетики-антипиретики обладают жаропонижающим эффектом только при лихорадках инфекционного происхождения.
При выборе жаропонижающих средств для детей с аллергическими заболеваниями особенно важно ориентироваться на препараты с наименьшим риском возникновения побочных эффектов. В настоящее время только парацетамол и ибупрофен полностью отвечают критериям высокой эффективности и безопасности и официально рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения и национальными программами в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств [5, 6, 8, 9]. Парацетамол и ибупрофен могут назначаться детям с первых месяцев жизни (с 3-х месячного возраста). Рекомендованные разовые дозы: парацетамола 15 мг/кг, ибупрофена - 5-10 мг/кг. Повторное использование антипиретиков возможно не ранее, чем через 4-5 часов, но не более 4 раз в сутки [7, 10].
Необходимо отметить, что механизм действия этих препаратов несколько различен. Парацетамол обладает жаропонижающим, анальгези-рующим и очень незначительным противовоспалительным действием, так как блокирует ЦОГ преимущественно в ЦНС и не обладает периферическим действием. Имеются качественные изменения метаболизма парацетамола от возраста ребенка, которые зависят от зрелости системы цитохрома Р-450. Важно соблюдать рекомендуемую дозировку препарата. Суточная доза 60 мг/кг у детей является безопасной, но при ее увеличении может наблюдаться гепатотоксическое действие препарата.
Ибупрофен обладает выраженным жаропонижающим, анальгезирующим и противовоспалительным действием. Ибупрофен блокирует ЦОГ как в ЦНС, так и в очаге воспаления (периферический механизм), что и обуславливает его не только антипиретический, но и противовоспалительный эффект. В результате уменьшается фагоцитарная продукция медиаторов острой фазы, в том числе и ИЛ-1 (эндогенного пироге-на). Снижение концентрации ИЛ-1 также способствует нормализации температуры. Ибупрофен проявляет двойное болеутоляющее действие - периферическое и центральное. Болеутоляющее действие проявляется уже в дозе 5 мг/кг и более выражено, чем у парацетамола. Это позволяет эффективно использовать ибупрофен при слабой и умеренной боли в горле,
ЛЕКЦИЯ / LECTURE
боли при тонзиллитах, острых средних отитах, зубной боли [11].
Несмотря на высокую эффективность других анальгетиков-антипиретиков, использование их у детей не всегда безопасно. Так, в 70-е годы прошлого столетия появились убедительные данные, что применение ацетилсалициловой кислоты (аспирин) при вирусных инфекциях у детей может сопровождаться синдромом Рея (Reye), характеризующимся токсической энцефалопатией и жировой дегенерацией внутренних органов, преимущественно печени и головного мозга [12]. Кроме того, ацетилсалициловая кислота повышает риск развития воспалительных изменений со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушает свертываемость крови, повышает ломкость сосудов, у новорожденных может вытеснять билирубин из его связи с альбуминами и тем самым способствовать развитию билирубиновой энцефалопатии. Эксперты ВОЗ не рекомендуют применение ацетилсалициловой кислоты как жаропонижающего средства у детей до 12 лет, что нашло отражение в национальном Формуляре (2000) [13]. Приказом Фармкомитета РФ от 25.03.99 г. назначение ацетилсалициловой кислоты при острых вирусных инфекциях разрешено с 15-летнего возраста. Вместе с тем, под контролем врача ацетилсалициловая кислота может применяться при ревматических заболеваниях.
Одновременно накапливались данные о побочных эффектах и других антипиретиков. Так, амидопирин из-за своей высокой токсичности был исключен из номенклатуры лекарственных препаратов [14]. Анальгин (метамизол, дипирон) может угнетать кроветворение вплоть до развития фатального агранулоцитоза, что способствовало резкому ограничению в его использовании во многих странах мира (International Agranulocytosis and Aplastic Anaemi a Study Group, 1986). Однако в ургентных ситуациях, таких как гипертермический синдром, острые боли в послеоперационном периоде и других, не поддающихся иной терапии, допустимо парентеральное использование анальгина и метамизолсо-держащих препаратов.
Таким образом, в качестве жаропонижающих препаратов у детей с аллергическими заболеваниями рекомендуется назначение парацетамола и ибупрофена. Двойные многоцентровые слепые
рандомизированные исследования показали, что жаропонижающий эффект и частота неблагоприятных явлений при применении ибупрофена и парацетамола сходна [8-11].
У детей, предрасположенных к атопии, острые респираторные заболевания нередко протекают с бронхиальной обструкцией, что ставит вопрос об особенностях применения жаропонижающих препаратов у таких пациентов и возможном риске провокации бронхоспазма. Известно, что аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства могут провоцировать бронхоспазм у лиц с аспириновой непереносимостью, так как угнетают синтеза ПГЕ2, простациклина и тромбокса-нов и способствуют увеличению синтеза лейкот-риенов. Известно, что непереносимость аспирина у детей встречается довольно редко, но в этих случаях применение ибупрофена также противопоказано.
В последние годы появились интересные данные в отношении вероятного риска развития аллергических заболеваний у детей при использовании жаропонижающих средств. В 2008 году проведено крупное популяционное исследование (Beasley И. и соавт.), в которое было включено 205487 детей в возрасте 6-7 лет с последующим многофакторным анализом риска развития бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний. В результате сделан вывод о наличии корреляционной связи между использованием парацетамола у детей первого года жизни и увеличением риска развития бронхиальной астмы при достижении детьми 6-7-летнего возраста. Установлено, что риск БА пропорционально увеличивался в зависимости от частоты использования препарата. Также отмечено наличие корреляции применения парацетамола с увеличением риска возникновения аллергического риноконъ-юнктивита и экземы [15]. В этой и последующих публикациях по этой проблеме в качестве возможных причин увеличения риска атопических заболеваний при использовании парацетамола обсуждаются различные механизмы. Высказывается предположение, что за счет истощения глутатиона и глутатион-зависимых ферментов под действием парацетамола происходит истощение антиоксидантной защиты и усиление аллергического воспаления [15]. Другим возможным механизмом является изменение вектора диффе-
ЛЕКЦИЯ / LECTURE
ренцировки Т-хелперов в сторону Т-хелперов-2 из-за негативного влияния дефицита глутатиона [16].
Изучение эффективности и переносимости ибупрофена показало, что назначение этого препарата 1879 детям с бронхиальной астмой, не имеющим указания на непереносимость аспирина, не увеличивало риск бронхоспазма, что свидетельствует об относительной безопасности ибу-профена у детей с бронхиальной астмой [8]. В этом исследовании учитывалось назначение жаропонижающих препаратов (парацетамола или ибупрофена) детям с лихорадкой вследствие различных причин. При оценке обращений к врачу по поводу обострений бронхиальной астмы в группе детей, у которых лихорадка была связана с инфекциями дыхательных путей, получены интересные данные. Оказалось, что в этой группе при применении ибупрофена в качестве жаропонижающего средства отмечалась несколько более низкая частота обострений по сравнению с парацетамолом [8]. В качестве предполагаемого механизма авторами обсуждается подавление ибупро-феном функции Т-хелперов 2 типа, гиперактивация которых имеет большое значение в патогенезе обострений атопической бронхиальной астмы.
Таким образом, жаропонижающая терапия у детей с аллергическими реакциями и заболеваниями должна назначаться строго индивидуально с учетом клинических и анамнестических данных. При назначении любого антипиретика необходимо внимательно определять дозу, избегать использования комбинированных препаратов, содержащих более чем одно жаропонижающее средство, понимать роль дегидратации при рвоте, снижении потребления жидкости, диарее. Препаратами выбора при лихорадке инфекцион-но-воспалительного генеза у детей являются ибу-профен и парацетамол. Недопустимо курсовое применение антипиретиков без уточнения причин лихорадки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика : научно-практическая программа. - М., 2002.
2. Таточенко В.К. Рациональное применение жаропонижающих средств у детей//Русский медицинский журнал. - 2000. - № 3. - С. 40-42.
3. Коровина Н.А., Заплатников А.Л. и др. Лихорадка у детей. Рациональный выбор жаропонижающих лекарственных средств: руководство для врачей. - М., 2000. - 67 с.
4. Лоурин М.И. Лихорадка у детей; пер. с англ. -М.: Медицина, 1985. - 255 с.
5. Ветров В.П., Длин В.В. и др. Рациональное применение антипиретиков у детей: пособие для врачей. - М., 2002. - 23 с.
6. The management of fever in young children with acute respiratory infections in developing countries/ WH0/ARI/93.90/, Geneva, 1993.
7. Государственный реестр лекарственных средств.- М.: МЗ РФ, 2000.
8. Lesko S.M., Mitchell A.A. An assessment of the safety of pediatric ibuprofen: a practitioner-based randomized clinical trial //JAMA. 1995. - 273. -929-33.
9. Lesko S.M., Mitchell A.A. Renal function after short-term ibuprofen use in infants and children// Pediatrics. - 1997. - 100. - 954-7.
10. Autret E. et al. Evaluation of ibuprofen versus aspirin and paracetamol on efficacy and comfort in children with fever // Eur. J. Clin. - 1997; 51: 367-371.
11. Bertin L., Pons G. et al. Randomized, double-blind, multicenter, controlled Trial of ibuprofen versus acetaminophen (paracetamol) and placebo for treatment of symptoms of tonsillitis and pharyngitis in children//J. Pediatr. - 1991. - 119(5): 811-4.
12. Center for Disiese Control: National Reye syndrom Surveillance - United States // New England J. Med. - 1999. - N340. - P. 1377.
13. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). - Вып. 1. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА,, 2000. - 975 с.
14. Машковский МД. Лекарственные средства: в 2 ч. - 12-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1993. - Ч.1 - С. 199-200.
15. Beasley R. et al. Association between paracetamol use in infancy and childhood, and risk of asthma, rhinoconjunctivitis, and eczema in children aged 6-7 years: analysis from Phase Three of the ISAAC programme // Lancet. - 2008. - Sep. 20; 372 (9643):1039-48
16. McBride J.T. The association of acetaminophen and asthma prevalence and severity // Pediatrics. - 2011. - Dec. - 128(6):1181-5. ■
ЛЕКЦИЯ / LECTURE
Lin WY, Muo CH, Ku YC, Sung FC, Kao CH.
Increased association between febrile convulsion and allergic rhinitis in children: a nationwide
population-based retrospective cohort study [Возросшая связь между фебрильными судорогами и аллергическим ринитом у детей: общенациональное ретроспективное исследование заболеваний популяционного уровня]
Pediatr Neurol. 2014 Apr;50(4):329-33.
Фебрильные судороги и аллергический ринит - оба распространенных состояния, встречающиеся в детстве, рассматриваются как доброкачественные заболевания. Однако, особенно в случае аллергического ринита, обнаружены отрицательные эффекты в процессе учебы в школе и ограничения в социализации. Ранее о связи фебриль-ных судорог с аллергическим ринитом не сообщалось, поэтому целью данной статьи было осветить исследования связи между этими двумя состояниями, основанные на тайваньской общенациональной базе данных когорты.
В общей сложности 1304 ребенка с фебриль-ными судорогами были идентифицированы в качестве пациентов для наблюдения, и контрольная группа была сопоставима по возрасту, полу, уровням урбанизации, занятиям родителей (коэффициент отношения 1:4). Был использован метод пропорциональной регрессии рисков Кокса с целью оценки отношения рисков и доверительного интервала аллергического ринита у детей с фебрильными судорогами.
Во время периода наблюдения, в среднем в течение 6,7 лет, заболеваемость аллергическим ринитом в группе случаев фебрильных судорог была выше (65,16 против 51,45 на 1000 человеко-
лет). После 11 лет исследования заболеваемость аллергическим ринитом в группе случаев феб-рильных судорог была приблизительно на 4% выше, чем в контрольной (логарифмический ранговый критерий р<0,0001). Обнаружено, что риск аллергического ринита в группе фебрильных судорог был выше в 1,21 раза, чем в контрольной группе (95% доверительный интервал, 1,08-1,36). Этот риск аллергического ринита в последующем увеличивался (0,94 против 18,9) с частотой посещений медицинских учреждений в связи с феб-рильными судорогами (1-3 посещения против более 3 визитов, р<0,0001).
Фебрильные судороги могут быть связаны с частотой аллергического ринита у детей. Дети с более чем тремя посещениями медицинских учреждений, связанными с фебрильными судорогами, имеют значительно более высокую совокупную заболеваемость аллергическим ринитом.
У обоих заболеваний, как ранее сообщалось, были похожие цитокиновые профили и специфические вирусные инфекционные ассоциации. Но для изучения возможной связи между этими заболеваниями требуется продолжение исследований.
О.Р.
Shin JE, Cheon BR, Shim JW, Kim DS et al.
Increased risk of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children with atopic
sensitization and asthma [Повышенный риск рефрактерной пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae, у детей с атопической сенсибилизацией и астмой]
Korean J Pediatr. 2014 Jun;57(6):271-7.
Общенациональная вспышка пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae (MP), невосприимчивой к антибиотикам группы макролидов, произошла в Корее в 2011 году. Сообщено, что терапия стероидами была эффективна и хорошо переносима у детей с рефрактерной МР. Авторы сравнивали клинические симптомы и лабораторные характеристики у детей с рефрактерной МР,
требующих терапии стероидами, и детей с МР, чувствительных к макролидам, и оценивались факторы риска, связанные с рефракторной МР.
Авторами обследовано 203 ребенка с МР за период с июня по ноябрь 2011 года. Рефрактерная МР выявлялась благодаря персистирующей лихорадке до 38,3°С и выше с прогрессирующим уплотнением легкого или плевральным выпотом,
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 3 (38), сентябрь 2014 ЛЕКЦИЯ / LECTURE
несмотря на назначение соответствующих антибиотиков из группы макролидов в течение 5 дней или больше. Терапия стероидами была начата на пятый день после назначения макролидов в случае невосприимчивости к ним.
26 детей с рефрактерной МР нуждались в терапии стероидами. Средняя продолжительность лечения составила 5,4 дней, и у большинства пациентов отсутствовала лихорадка в течение 24 часов после начала стероидной терапии. Распространенность рефрактерной МР была выше у пациентов с плевральным выпотом, крупозной пневмонией, с поражением более 2 долей,
с более высоким уровнем лактат дегидрогеназы в сыворотке крови, повышенной потребностью в кислороде, длительной госпитализацией. Атопическая сенсибилизация и астма в анамнезе были также связаны с рефрактерной МР после корректировки по возрасту и полу.
Полученные данные показали, что дети с рефрактерной МР страдали более тяжелым течением пневмонии. Атопическая сенсибилизация и астма в анамнезе могли служить факторами риска рефрактерной МР, нуждающейся в терапии стероидами, у детей в Корее.
О.Р.
Esposito S, Galeone C, Lelii M, Longhi B et al. Impact of air pollution on respiratory diseases in children with recurrent wheezing or asthma [Влияние воздушных поллютантов на заболевания дыхательных путей с рецидивирующим
синдромом бронхообструкции или астмы]
BMC Pulm Med. 2014 Aug 7;14(1):130. doi: 10.1186/1471-2466-14-130.
Воздушные поллютанты оказывают большое негативное влияние на здоровье в общей популяции, особенно детей, лиц с хроническими заболеваниями, пожилых людей. Целью данного исследования было изучение влияния поллютантов, связанных с дорожным движением, на обострения астмы и развитие респираторных инфекций у итальянских детей, страдающих астмой и бронхообструк-тивным синдромом, по сравнению со здоровыми лицами и определение связи между постепенным увеличением количества основных поллютантов и уровнем респираторных симптомов.
В данном проспективном исследовании было зарегистрировано 777 детей в возрасте от 2 до 18 лет (375 - с рецидивирующим синдромом бронхообструкции или астмой и 402 здоровых лиц). Более 12 месяцев родители заполняли ежедневный дневник, отражающий информацию о респираторных симптомах, необходимых лекарственных препаратах и использовании медицинской помощи. Клинические данные были сопоставлены с результатами мониторинга загрязнения воздуха пятью наиболее распространенными поллютантами.
Среди этих 329 детей с синдромом бронхиальной обструкции или астмой и 364 здоровых лиц, закончивших исследование, у детей с синдромом бронхиальной обструкции или астмой было отмечено значительно большее количество дней лихорадки (р=0,005) и кашля (р<0,001), эпизодов
ринита (р=0,04) и трахеита (р=0,01), приступов астмы (р=0,01), эпизодов пневмонии (р<0,001) и госпитализации (р=0,02). В группе бронхообструк-ция/астма проживание рядом с улицей с высокой плотностью движения было высоким риском обострения астмы (отношение шансов [ОШ]=1,79; 95% доверительный интервал [ДИ], 1,13-2,84), тогда как проживание около озелененных территорий являлось профилактикой подобных состояний (ОШ=0,50; 95% ДИ, 0,31-0,80). Увеличение частиц 10 ^/ш3 более чем на 10 микрон в диаметре (РМ10) и количества диоксида азота (М02) ускоряет наступление пневмонии только у детей в группе бронхообструкция/астма (непрерывное отношение рисков [0Р]=1,08, 95% ДИ: 1,00-1,17 для РМ10; непрерывное 0Р=1,08, 95% ДИ: 1,01-1,17 для Ш2).
Обнаружена значительная связь между загрязнением воздуха, связанным с движением автотранспорта, с развитием обострений астмы и респираторных инфекций у детей, родившихся у родителей, имевших атопические заболевания, и детей, страдающих бронхообструктивным синдромом или астмой. Полученные результаты позволяют предположить, что контроль за состоянием окружающей среды может быть крайне важен для здоровья дыхательных путей у детей, имеющих основные респираторные заболевания.
О.Р.
13
