CC BY
51
■ Мкарю, що практикуе
To Generаl Practitioner
УДК 616.71-001.5-089.227.84-035.7
ЛИТОВЧЕНКО В.О., ГАРЯЧИЙ е.В., БЕРЕЗКА М.1., СПЕСИВИЙ 1.1. Харювський на^ональний медичний ун'терситет
Обласна клiнiчна лкарня — Центр екстрено! медично! допомоги та медицини катастроф, м. Хар/^в
НАЙПОШИРЕНШ ПОМИЛКИ ПРИ ВИКОРИСТАНН ¡НТРАМЕДУЛЯРНОГО БЛОКУЮЧОГО ОСТЕОСИНТЕЗУ
Резюме. Узагальнено досвд лкування 327 хворих ¡з переломами меток юнц/вок, яким виконувався ¡нтрамедулярний блокуючий остеосинтез. ВивченI та проанал/зованI основн1 помилки, яких припускають-ся юрурги при виконанн ¡нтрамедулярного блокуючого остеосинтезу. Головними причинами помилок е недотримання тактичних засад дано! методики та техн!чн1 недолки, серед яких найбльше значення мае недостатне передоперац1йне планування.
Ключов слова: ¡нтрамедулярний блокуючий остеосинтез, помилки.
Шд час лшування пошкоджень опорно-рухово-го апарату нерщко з рiзних причин припускаються помилок, як негативно позначаються як на термь нах лшування хворих, так i на його кшцевих результатах. Детально вивчивши причини, що зумовили порушення нормального функцiонування опорно-рухово! системи, М.О. Корж зi спiвавт. (2010) вказу-ють на найпоширенiшi лiкарськi помилки, якими е:
— недостатня оцiнка ступеня тяжкост ушкодження;
— використання методу л^вання та способу фш-саци, що не вщповщають характеру травматичного ушкодження сегмента та стану пащента;
— вщсутшсть анатомiчноl репозици вiдламкiв за на-явностi осьових та ротацшних змiщень;
— використання несертифiкованих «саморобних» iмплантатiв iз неяюсного матерiалу;
— недотримання технологи остеосинтезу, вщсут-шсть стабiльностi в системах «кустка — ыстка», «кустка — iмплантат», недостатнiй гемостаз;
— необГрунтована змша методу лiкування;
— вiдсутнiсть наступност на етапах лiкування;
— неадекватне вiдновне лiкування та медична реабшташя [6].
Значнi переваги iнтрамедулярного блокуючого остеосинтезу, так як мала швазившсть, практична вiдсутнiсть штраоперацшно! крововтрати, значна жорстысть фшсацп, високий рiвень якост жит-тя, вiдсутнiсть необхiдностi в постшних заняттях лiкувальною фiзкультурою для розробки суглобiв, практично зводять до мМмуму ризик виникнення ускладнень у процес лiкування та роблять цей метод оптимальним для лшування дiафiзарних пере-ломiв довгих шсток кiнцiвок [7, 8].
На сьогодш детально описанi помилки та усклад-нення при використаннi накiсткового, штрамедуляр-
ного та позаосередкового остеосинтезу, на той час як при штрамедулярному блокуючому остеосинтезi вони висвiтленi лише в поодиноких статтях [1, 2, 9, 10].
Аналiзуючи ускладнення, як виникли в процесi лiкування блокованими стрижнями, бшьшють авто-рiв вказують на переважання технiчних помилок та недодержання вимог методики.
Найбшьш типовими помилками шд час вико-нання оперативного втручання були:
— неправильно проведена репозищя перелому;
— неправильно пшбрана довжина та дiаметр стрижня;
— непопадання дистальних блокуючих гвинпв в отвори стрижня (5,8 %);
— перелом ыстки в мющ введення стрижня;
— розкол проксимального або дистального фраг-ментiв шд час введення стрижня;
— ефект «телескопа» у випадку багатоуламкових переломiв;
— неправильний вибiр типу блокування (статич-ний, динамiчний чи компресшний) [3, 4, 10].
З ускладнень методу В.Г. Климовицький iз сшв-авт. (2009) вiдмiчають пiсляоперацiйний флебгг вен нижнiх кiнцiвок (2,1 %), лтатурш норицi (4,2 %), де-вiталiзацiю одного з юсткових фрагменпв (2,1 %), ос-теомiелiт (2,1 %), перелом свердла в ыстш (10,6 %) [5].
Безсистемне використання доступних iмплантатiв без достатнього володшня методиками репозици та прийо-мами остеосинтезу здатне викликати помилки та усклад-нення, бтьшють з яких можна уникнути завдяки засво-енню основних принцишв та деталей технологи [10].
Метою нашого дослщження стала системати-защя помилок, найбiльш характерних для штраме-дулярного блокуючого остеосинтезу, а також визна-чення шляхiв запобiгання !м.
Матер1али та методи досл1дження
Пiд нашим наглядом знаходилося 327 хворих, яким було виконано 382 оперативних втручання на рiзних сегментах кшшвок (стегно, гомiлка, плече, передплiччя). Чоловiкiв було 204 (62 %), жшок — 123 (38 %), хоча на допущення помилок та виник-нення ускладнень в процес лiкування стать, на нашу думку, не впливае. Середнiй вiк хворих ста-новив 42 ± 3 роки. Найбшьша кiлькiсть оперативних втручань була виконана на великогомшковш кютц — 173 (45 %), стегновш — 149 (39 %), плечо-вiй — 56 (15 %) та на 4 на шстках передплiччя (1 %).
Для фшсацп перелому використовували серти-фшоваш в Укра'1ш стрижнi та набори для 1х вста-новлення, перевагу вщдавали конструкцiям вггчиз-няного виробництва «Магма-Оч» та польського «ChM». Останшм часом у зв'язку залишанням НВО ринку «Магма-Оч» ми також використовуемо сер-тифiкованi стрижнi та набори росшського виробництва «Остеосинтез» (м. Рибшськ).
Аналiз помилок у процеш виконання оперативного втручання та подальшого спостереження за хворими базувався на власному кшшчному матерiа-лi, а також на результатах обстеження хворих, яким остеосинтез був виконаний в шших лшувальних закладах.
Результати та Тх обговорення
Ми вважаемо, що слiд вiдокремлювати понят-тя «помилки» та «ускладнення», оскiльки, знаючи найбiльш типовi та поширенi помилки, 1х можна повнiстю уникнути, а ускладнення можливо звести до мшмуму.
Найбiльш типовi помилки ми роздшили на так-тичнi, технiчнi та таы, якi залежали безпосередньо вщ хворого.
До тактичних помилок вщносили такi:
— недооцiнка ступеня тяжкост та характеру по-шкодження ыстки та загального стану постраждало-го;
— недооцшка пошкоджень шкiрних покровiв кiнцiвки;
— недооцiнка стану ыстково! тканини;
— використання методу всупереч показанням;
— використання методу в непоказаних для ньо-го випадках (коли краще використати шший метод синтезу);
— використання неправильного блокування (компресшне, статичне або динамiчне);
— використання саморобних стрижшв iз неяыс-ного матерiалу з невiдпрацьованою технолопею ос-теосинтезу;
— недотримання технологи штрамедулярного блокуючого остеосинтезу, внесення власних «поправок» шд час виконання операцп, змiна ходу оперативного втручання;
— «авторсьы» методики блокування стрижнiв;
— проведення операцп лшарем, який не володiе даною методикою;
— неадекватне вщновне лiкування та медична реабшташя.
Помилки в технiцi остеосинтезу становлять най-бiльш поширену групу, осыльки рiзноманiтнiсть клiнiчних ситуацiй, технiчне забезпечення шд час виконання операцп (наявшсть ЕОП, ортопедично-го столу тощо), вид обраного iмплантата, спосiб виконання синтезу (закритий чи вщкритий), стушнь досягнуто! репозицп, наявнiсть ысткових улам-кiв, об'ем травмовано! ыншвки (особливо стегна) в комбшаци з досвщом та можливостями хiрурга, який оперуе, створюють значну кiлькiсть варiантiв виникнення технiчних помилок. Однак ми виявили найтиповiшi з них:
— неправильне або недостатне передоперацшне планування, яке призводить до неправильного ви-бору типу (антеградний, реконструктивний, ретро-градний тощо) та розмiрiв стрижня або блокуючих гвинтiв (занадто короты або, навпаки, довгi);
— неправильно вибрана точка вводу стрижня;
— надмiрне або недостатне заглиблення стрижня в ыстково-мозковий канал, що може призвести до вистояння стрижня в порожнину суглоба, а також створюе складност при його видаленш;
— вщмова вщ вiдкритого способу остеосинтезу (у показаних випадках), внаслщок чого може бути незадовшьна репозищя уламкiв (особливо при багатоуламкових та сегментарних переломах);
— складност при блокуваннi стрижня — непо-падання в отвори, перелом свердла;
— невщповщшсть дiаметра стрижня дiаметру кiстково-мозкового каналу, яка може призвести до розтрощення кiстки, вiдмова вщ розсвердлювання каналу;
— неправильна або недостатня репозищя улам-кiв, при якш залишаються змiщення (ротацiйнi, за довжиною, кутовi);
— iнтраоперацiйне виявлення поширення зони перелому або додаткового перелому сегмента, який не був дiагностований вчасно внаслщок недостат-нього рентгенологiчного обстеження;
— перелом ыстки в мющ введення дистальних блокуючих гвинтiв у результат багаторазового про-свердлювання при дистальному блокуваннi;
— надмiрна травматизащя власно! зв'язки надколiнка при введенш стрижня у великогомшко-ву ыстку та надколiнка при ретроградному введенш в стегнову ыстку;
— перфорашя стiнки кiстки стрижнем;
— значна деформашя блокуючого гвинта при компресшному блокуваннi;
— недостатнiй гемостаз, пошкодження судинно-нервових утворень (частiше при дистальному бло-куваннi плечово! ыстки).
У процеш подальшого нагляду за хворими необ-хiдно враховувати !х особистi та психологiчнi осо-бливосп, оскiльки зрозумiло, що вiд виконання на-даних рекомендацiй та дотримання ортопедичного режиму залежить ынцевий результат лшування.
Маючи достатнiй досвiд вивчення найближчих та в1ддалених результатiв лшування хворих пiсля iнтрамедулярного блокуючого остеосинтезу, ми ви-дiлили найбiльш типовi моменти, на якi необхiдно звертати увагу хворого:
— режим навантаження на оперовану кшщвку;
— динамiзацiя стрижня в показаних випадках в оптимальш термши;
— контрольна рентгенографiя та огляд лiкарем через певш промiжки часу;
— вiдсутнiсть наступност на етапах лiкування.
Останнiй тезис, мабуть, бшьше стосуеться опе-
руючих лiкарiв, якi через рiзнi причини не здш-снюють нагляд за хворими в процес лiкування, у зв'язку з чим вони отримують консультацп лiкарiв полiклiнiк або центральних районних лшарень, якi не можуть знати вс нюанси дано! методики.
Неправильний режим навантаження на оперовану кшщвку (ранне i повне) може призвести до перелому блокуючих гвинпв або стрижня. I навпаки, шзне i недостатне навантаження на кiнцiвку досить часто призводить до порушень процесiв консолща-ци та !х уповiльнення.
Правильно виконаний iнтрамедулярний бло-куючий остеосинтез дозволяе хворим практично з перших днiв користуватися оперованою кiнцiвкою, а в строки вщ 1 до 2 мюящв, що е оптимальним для динамiзацil стрижня, повнiстю 11 навантажувати. Тому хворi досить часто iгнорують рекомендацп лiкаря щодо динамiзацil стрижня та випадають iз поля зору медпращвнишв. А невчасно або зовсiм не виконана динамiзацiя стрижня може призвести як до перелому блокуючого гвинта (самодинамiза-щя), так i до порушення процесiв консолщацп шст-ки (уповшьнення зрощення перелому, формування несправжнього суглоба тощо).
Ускладнення пiсля штрамедулярного блокуючого остеосинтезу принципово не вiдрiзняються вiд таких при шших методиках, однак, на наш по-гляд, !х вiдсоток дещо нижчий. Конкретш технiчнi погрiшностi у виконанш остеосинтезу призводять до конкретних ускладнень, клiнiчнi прояви яких можуть значно варшвати — вiд дискомфорту в мю-цi введення занадто довгого блокуючого гвинта до порушення процеав репарацп, перелому кiстки в мющ численних спроб блокування або нагноення шстково! рани при переломi свердла.
Тяжким загальним ускладненням, яке прита-манне даному методу, е жирова емболiя. У наших дослiдженнях шд час проведення остеосинтезу 11 прояви були виявлеш у 7 хворих в момент введення стрижня або одразу шсля нього, причому в 6 вона проявлялася незначними кшшчними ознаками (та-хiкардiя, зниження сатурацп, змiна свiдомостi), якi суттево не вплинули на переб^ хвороби. В одного хворого вщразу пiсля введення стрижня в стегнову шстку настала втрата свщомосп (оперативне втру-чання проводилося шд спiнальною анестезiею), апное, зупинка ефективного кровооб^у. Проведенi
реашмацшш заходи виявилися ефективними, хво-рий згодом одужав, але остеосинтез довелося закш-чити без дистального та проксимального блокуван-ня стрижня.
Частими ускладненнями шсля блокуючого остеосинтезу е суглобовi болi та порушення функци суглобiв у випадку вистояння кiнця стрижня в по-рожнину суглоба. У таких випадках ми проводимо переблокування стрижня шсля усунення його неправильного положення або проводимо його ранне видалення при появах клшчних та рентгенолопч-них ознак зрощення перелому.
Отримаш нами даш показують, що головними причинами помилок при виконанш блокуючого штрамедулярного остеосинтезу е недотримання тактичних засад дано! методики та техшчш недоль ки, серед яких найбшьше значення мае недостатне передоперацшне планування.
Висновки
1. Найголовшшими помилками при виконанш штрамедулярного блокуючого остеосинтезу е порушення тактичних засад методики та 11 використання попри показання.
2. Помилки техшчного характеру можуть бути попереджеш при використанш сертифшованих металоконструкцш квалiфiкованими хiрургами, краще — за умови рентгенолопчного супроводу. Недопустиме використання саморобних конструк-цiй та «авторських» методик.
3. Знання найчаспших тактичних i техшчних помилок та додержання методики штрамедулярного блокуючого остеосинтезу дозволить знизити кшь-шсть незадовiльних результатiв та попередити ви-никнення ускладнень.
4. Ознайомлення широкого кола лiкарiв-трав-матолопв iз методикою iнтрамедулярного блокуючого остеосинтезу дозволить шдвищити його яшсть та буде сприяти наступностi на етапах лшування хворих.
Список л1тератури
1. Внутренние напряжения при нагрузках биомеханических конструкций «отломки бедренной кости — аппарат внешней фиксации», «отломки бедренной кости — накостный фиксатор» и клинические аспекты их проявления / А.К. Попсуйшапка, И.Н. Боровик, А.И. Белостоцкий [и др.]//Ортопедия, травматология и протезирование. — 2008. — № 2. — С. 56-62.
2. Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез — современная методика, новые сложности, осложнения / В.В. Дергачев, А.Н. Александров, С.Б. Ван-хальский [и др.] // Травма. — 2011. — Т. 12, № 4. — С. 20-23.
3. Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез в лечении больных с закрытыми переломами длинных костей конечностей/Г.В. Гайко, А.В. Калашников, П.В. Никитин [и др.] // Всник ортопеда, травматологи та протезування. — 2007. — № 1. — С. 26-33.
4. Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез в лечении больных с расстройствами репаративного остеогенеза после диафизарных переломов/Г.В. Гай-ко, П.В. Никитин, А.В. Калашников [и др.]//Всник ортопеда, травматологи та протезування. — 2006. — № 4. — С. 5-13.
5. Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез в лечении диафизарных оскольчатых переломов бедра / В.Г. Климовицкий, А.А. Антонов, А.В. Макаренко [и др.] // Травма. — 2009. — Т. 10, № 3. — С. 243-246.
6. Помилки та ускладнення в ортопедо-травма-тологiчнiй практищ / М.О. Корж, Д.О. Яременко, Л.Д. Горiдова [та т.] // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2010. — № 2. — С. 5-10.
Литовченко В.А., Гарячий Е.В., Березка Н.И., Спесивый И.И. Харьковский национальный медицинский университет Областная клиническая больница — Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф, г. Харьков
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО БЛОКИРУЮЩЕГО ОСТЕОСИНТЕЗА
Резюме. Обобщен опыт лечения 327 больных с переломами костей конечностей, которым был выполнен интрамедуллярный блокирующий остеосинтез. Изучены и проанализированы основные ошибки, которые допускают хирурги при его выполнении. Главными причинами ошибок являются нарушение тактических основ данной методики и технические недостатки, среди которых наибольшее значение имеет недостаточное предоперационное планирование.
Ключевые слова: интрамедуллярный блокирующий остео-синтез, ошибки.
7. Сучасний стан розвитку штрамедулярного блокуючого остеосинтезу/В.О. Литовченко, 6.В. Гарячий, В.Г. Вла-сенко[та т.]//Травма. — 2007. — Т. 8, №3. — С. 253-256.
8. Хiрургiчна концепщя лтування множинних та поеднаних nереломiв ксток кшщвок/В.О. Литовченко, М.1. Березка, 6.В. Гарячий [та т.]// Травма. — 2010. — Т. 11, № 2. — С. 152-155.
9. Хирургическое лечение диафизарных переломов бедренной кости / Д.М. Пучиньян, Д.А. Марков, К.К. Левченко [и др.]// Саратовский научно-медицинский журнал. — 2009. — Т. 5, № 4. — С. 594-596.
10. Челноков А.Н. Ошибки и осложнения закрытого ин-трамедуллярного остеосинтеза бедра/А.Н. Челноков // Травма. — 2007. — Т. 8, № 3. — С. 317-321.
Отримано 13.04.12 □
Lytovchenko V.A., Garyachy Ye.V., BerezkaM.I., SpesyvyI.I. Kharkiv National Medical University Regional Clinical Hostital — center of Emergency and Disaater Medicine, Kharkiv, Ukraine
MOST COMMON MISTAKES
WHILE USING LOCKED INTRAMEDULLARY NAILING
Summary. The study summarizes the experience of treatment of 327 patients with limb bone fractures, which undergone locked intramedullary nailing. There were examined and analyzed main mistakes done by surgeons while carrying out locked intramedullary nailing. Main causes of mistakes are violations of tactical bases of this technique and technical defects among which lack of preoperative planning is most significant.
Key words: locked intramedullary nailing, mistakes.
