CC BY
26
Орипнальш досл^ження
Original Researches 1нфектологш
УДК 616.9-036:578.835.1(477.63) DOI: 1022141/2312-413x5.5.2017.121631
Будаева 1.В., Ревенко Г.О., Якмова С.В., Олiйник В.В., Дорошенко В.Ф. ДЗ «Днпропетровська медична академя МОЗ Укра!ни», м. Днпро, Укра!на
я я w ■ ■ ■ ■ ■ ■
Наипоширен^ клiнiчнi форми
eHTepoBipycHOï шфекцп у Днтропетровському perioHi
For cite: Aktual'naa Infektologia. 2017;5(5):213-216. doi: 10.22141/2312-413x.5.5.2017.121631
Резюме. У cmammipoзглянymi eniдeмюлoгiчнi та KMimnm oco6Mueocmi eHmepoeipycHoi тфекци у Днтропетровському регют. Визначено, що найчастшими клтчними формами eHmepoeipycHoi тфекци е сероз-ний ментгт i синдром «рука — нога — рот». Показана можливсть ураження серця, що визначаеться за даними ЕКГта збльшеннямpiвня у сироватц кpoвi креатинфосфоктази-МВ. Kro40Bi слова: дти; eнmepoвipycний метнгт; синдром «рука — нога — рот»; мокардит
Актуальнгсть
ЕнтеровГрусш шфекци — це група захворювань, що викликаються рiзноманiтними серотипами енте-poBipyciB i характеризуються полiморфiзмом клшГчних пpоявiв i3 залученням у патолопчний процес нерво-во! системи, шири, м'язГв, внутpiшнiх оpганiв; висо-кою контагiознiстю та мають виражену сезоншсть [1]. У кра!нах i3 помipним клiматом ентеpовipуснi шфекци мають яскраво виражену сезоншсть, а саме: найбть-ша юльюсть хворих припадае на лггш та осiннi мюя-щ. В тpопiчних кра!нах ентеpовipуси циркулюють серед населення цiлий рш Саме клiнiчний полiмоpфiзм ентеровГрусно! шфекци, пошиpенiсть безманiфестних форм, що становлять до 75 % серед ушх випадыв за-хворювання та висока контагюзшсть дають можли-вiсть зарахувати це захворювання до групи «високого ризику» [2]. У даний час вГдомо понад 100 сеpотипiв вipусу, кожен з яких може обумовити полюрганшсть уражень i здатний до реверси при численних пасажах через макрооргашзм, через що збтьшуеться вГрулент-нiсть збудника. Так, у минулому столгт ентеpовipуси спричинювали пандеми полipадикулоневpитiв iз синдромом Гiена — Барре, геморапчного кон'юнктивпу та синдрому «рука — нога — рот» (hand-foot-and-mouth disease, HFMD) [3]. Убквггарна циркулящя ентеровь рушв серед населення обумовлена насамперед висо-
кою сприйнятливютю людей до iнфiкування, можли-вютю довготривалого вipусоносiйства за вГдсутност1 ктшчних проявГв, спроможнютю вГрушв довготривало збериатись у навколишньому сеpедовищi. Кожш 3—4 роки спостериаються епiдемiчнi спалахи, викликаш рГзними серотипами вГрушв. ЩорГчш змши сеpотипiв у кожному географГчному репош непередбачуваш Було висловлено припущення, що накопичення «критично! маси» сприйнятливих маленьких дггей може виявитися необхГдним для тдтримки ешдемГчного процесу [4, 5]. Частота вГрусоносшства у здорових дггей залежить вГд вшу: чим менша дитина, тим частше вона е ношем. Людина е единим резервуаром збудниюв. Основний мехашзм передачГ ентеровГрушв — фекально-оральний, також ГмовГрш повпряно-крапельний i вертикальний. У першГ дш шфГкування вГрус у великш ылькосл видь ляеться зГ слизових оболонок ротоглотки, виявляеться у кровГ, сечГ, випорожненнях за декшька дГб до появи ктшчно! картини. Видшення з фекалГями може трива-ти вГд тижня до 2 мюящв. Тривалють видшення вГрусу залежить вГд штаму вГрусу та Гмунного статусу макро-оргашзму [6, 7].
ЗгГдно з МГжнародною класифшашею хвороб 10-го перегляду, видтяють так! клшГчш форми:
А85.0 (G05.1) ЕнтеровГрусний енцефалГт, мГелГт та енцефаломГелГт;
© «Актуальна шфектолопя», 2017 © «Actual Infectology», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Г.О. Ревенко, ДЗ «Дшпропетровська медична академiя МОЗ УкраТни», вул. Вернадського, 9, м. Днiпро, 49044, Украина; e-mail: [email protected]
For correspondence: G.O. Revenko, State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Health of Ukraine", Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: [email protected]
А87.0 ^02.0) Ентеровiруснi менiнгiти, що спричи-ненi вiрусом Коксаю/ЕСНО;
А88.0 Ентеровiрусна екзантематозна гарячка (Бостон-ська екзантема);
В08.4 Ентеровiрусний везикулярний стоматит з ек-зантемою (HFMD);
В08.5 Ентеровiрусний везикулярний фарингiт (герпангiна);
В30.3 (Н13.1) Гострий епiдемiчний геморагiчний кон'юнктивiт (ентеровiрусний);
В33.0 Епiдемiчна мiалгiя (плевродинiя, хвороба Борнхольма);
В34.1 Ентеровiрусна iнфекцiя, неуточнена;
В97.1 Ентеровiрус як причина хвороб, класифшэва-них в iнших рубриках.
Офщшна реeстрацiя ентеровiрусноl iнфекцii в на-шiй кршш не ведеться, але на пiдставi репонально1 ре-естраци хворих, яю надходили до лшарень м. Днiпра, необхiдно зазначити, що останш чотири роки спосте-рiгаeться збiльшення захворюваностi на дану шфекцш серед населення Дншропетровсько1 областа, особливо дiтей. У Днiпропетровськiй област найчастiше рее-струються двi клшчш форми: ентеровiруснi менiнгiти та ентеровiруснi везикулярнi стоматити з екзантемою (HFMD).
Ентеровiрусний (асептичний) менiнгiт — основна клМчна форма ентеровiрусноl iнфекцii, що характеризуемся високою контагiознiстю (до 90 %). Для ньо-го характерний гострий початок, шдвищення темпе-ратури тiла до 38—39 °С. З'являеться рiзкий головний бiль, блювання, iнодi порушення свiдомостi, судоми, визначаються позитивш менiнгеальнi симптоми. Лихоманка та меншгеальш симптоми зазвичай збе-ртаються впродовж 3—7 днiв, можлива двохвильова температурна крива. Дiагноз пiдтверджуeться при до-слiдженнi церебросшнально1 рiдини. Лшвор витiкаe пiд тиском, прозорий або трохи опалесцше. Характерний цитоз до 100—500 клггин в 1 мкл. У першi дн1 хвороби цитоз може бути нейтрофшьним, у подаль-шому — лiмфоцитарним, кшьысть бiлка нормальна або пiдвищена. Вмют цукру i хлоридiв у межах норми. Санащя лiквору зазвичай вщбуваеться до кiнця 3-го тижня [7, 8].
Ентеровiрусний везикулярний стоматит з екзантемою — захворювання, що мае переб^ з ураженням шыри кистей i стоп, слизово1 оболонки порожнини рота. У вiтчизнянiй медичнш практицi до можливост1 верифiкацii етюлогп воно називалось «ящуроподiб-ний синдром» [1]. Це захворювання характеризуемся помiрно вираженою iнтоксикацieю з тдвищенням температури тiла та одночасною появою на пальцях кистей i стоп висипань — плям, папул i везикул дiа-метром 1—3—5 мм, що оточеш гiперемieю. Елементи розташовуються у мiжфалангових згинах, як на до-лоннiй, так i на тильнш сторонах кистей. Подiбне розташування елементiв i на стопах. Можливi везику-лярнi висипання на слизовш оболонцi рота (частiше на слизовш оболонщ щiк i пiднебiннi), що швидко пе-ретворюються в невелик ерози (герпангiна). Везику-
лярнi висипання часто розташовуються на шкiрi но-согубного трикутника. Також можливе проксимальне вiдшарування шгтьово1 пластини вiд шгтьового ложа [9, 10]. Слiд вщзначити, що описана форма може ком-бiнуватися з бiльш тяжкими ураженнями головного мозку та серця [11].
Мета роботи: дослщження ктшко-етдемюлопч-них особливостей ентеровiрусноl iнфекцii у дггей та ознак ураження серця при цш хворобi у Дншропетров-ському репош.
Матерiали та методи
Протягом 2016 року п!д нашим спостереженням пе-ребувало 50 дiтей вшэм вiд 3 до 17 роив iз дiагнозом «ентеровiрусна шфекщя». Вшова медiана — 7,8 року. Гендерний склад: 23 (46 %) хлопчики та 27 (54 %) дiвча-ток. Клшчш форми ентеровiрусноl шфекци дiагносто-вано на пiдставi типових клiнiчних та епiдемiологiчних даних, результат загальноприйнятих лабораторних дослiджень, а також вiрусологiчних дослiджень: за методом полiмеразноl ланцюгово! реакци (ПЛР) визна-чали вмiст нуклехново! кислоти у лкворь Також у план рутинного обстеження дггей ми включили додаткове проведення електрокардюграфи (ЕКГ) та дослщжен-ня сироватково1 креатинфосфоинази-МВ (КФК-МВ). Отже було обстежено 27 дггей.
Результати та обговорення
Спостер^алась характерна для кра'ш iз помiрним клiматом лггаьо-осшня сезоннiсть ентеровiрусноl ш-фекцii з переважним високим показником захворюва-ност у липнi — жовтнi — 39 (78 %) ошб (рис. 1).
Етдемюлопчний анамнез показав, що 28 (56 %) дггей перебували на вщпочинку: 22 (44 %) дитини вщ-почивали на Азовському морi та вiдмiчали вживання некип'ячено1 води i немитих фруктiв; 6 (12 %) пащен-тiв повернулись iз Туреччини; 22 (44 %) дитини з мюта не вшжджали та пов'язували захворювання з переохо-лодженням або контактом iз хворими на ресшраторш iнфекцii.
Всi дни мали спорадичну захворюванiсть, нiхто iз них не надiйшов iз вогнища iнфекцii.
У нашому дослiдженнi було видтено двi клiнiчнi форми ентеровiрусноl шфекци, а саме: серозний ме-нiнгiт — у 33 (66 %), HFMD — у 17 (34 %) дтей (рис. 2).
12 -| § 10 -
О О -т о х
£ 6-
0
4"
1 2 -
00
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^^
Рисунок 1. Розподл хворих на ентеров'/русну нфекцю по мсяцях
214
АШаГпаа Infektologiа, р-ISSN 2312-413Х, е-ISSN 2312-4148
Том 5, № 5, 2017
Рисунок 2. Розпод1л хворих за кл'н'чними формами ентеровiрусноl шфекцп
Вш хворi на серозний меншпт вгдмГчали гострий початок хвороби з пгдвищенням температури тГла до 37,5—38,5 °С, болем та першiнням у горлi, закладе-нiстю носа та головним болем. Характерною осо-бливiстю клiнiчних проявiв менiнгiту в усiх хворих була дисощащя меншгеальних симптомiв: вiдсутнi симптоми Кершга, Брудзинського. Ригiднiсть м'язiв потилиш у 26 (78,79 %) дггей була домiнуючим симптомом. У 4 (12,12 %) хворих меншгеальш симптоми при надходженш у стацюнар взагалГ не визначалися, але серед кшшчних проявiв переважали помiрний головний бшь i блювання, що стало приводом для встановлення попереднього дiагнозу «гастрит». У 3 (9,09 %) хворих меншгеальш симптоми були вщсутш та единим проявом лшворно1 гшертензп був штен-сивний головний бшь з блюванням або без нього, що дозволило лшарю припустити меншпт i призначити дослгдження спинномозково1 ргдини з дГагностич-ною метою.
У 26 (78,79 %) пашенпв iз менiнгiтом при надхо-дженнi в стацюнар у гемограмi спостерiгався незна-чний лейкоцитоз (10,6—13,8 • 109/л), у решти хворих вiдзначався нормоцитоз; лейкопени не було у жод-ного хворого. Вiдносна кiлькiсть сегментоядерних гранулоцитiв становила вiд 69 до 84 %. Швидкють осiдання еритроципв (ШОЕ) у 16 (48,45 %) хворих була незначно збшьшена (11—16 мм/год), в одного хворого — 30 мм/год, у шших не вiдрiзнялася вгд норми.
При дослщженш лiквору в першу добу спостере-ження у всiх хворих мав мюце плеоцитоз у межах вщ 12 до 480 клгган • 106/л, т1льки в одного хворого мав мюце не характерний для серозного ентеровiрусного ме-ншпту плеоцитоз 1 057 клпин • 106/л спинномозково! рiдини. Перевага нейтрофшв у лiкворi спостерГгалась у 28 (84,85 %) дггей, що було показанням до призна-чення емтричного антибютика (цефтрiаксону) у пер-шГ к1лька дГб захворювання до отримання результатГв дослiдження лквору на виявлення рибонуклеlновоi кислоти ентеровГрусу. БюхгмГчт показники спинно-мозково1 рГдини (глюкоза, хлориди, протеш) у хворих були в межах норми.
ВГрусолопчно методом ПЛР було пгдтверджено етюлогш ентеровГрусно1 шфекци у вшх хворих на серозний меншпт.
Друга, найчастша форма ентеровГрусно1 шфекци — це синдром «рука — нога — рот». За тяжкютю
перебиу дггей з HFMD розподглили на двГ групи: 14 (82,35 %) пащеш1в мали легку та 3 (17,65 %) серед-ньотяжку форму захворювання. ВзагалГ захворювання мало перебю Гз незначно вираженою ГнтоксикацГею та пгдвищенням температури т1ла до 38—38,5 °С. Трива-лГсть лихоманки становила 3—5 дгб. Через 1—2 доби вГд початку захворювання у дггей на пальцях кистей Г стоп з'являлося висипання — плями, папули Г везикули дга-метром в!д 1 до 5 мм, оточен смужкою гшереми, у 13 (76,47 %) дггей — помГрно сверблячг Разом Гз появою висипань на кгнщвках з'являвся везикулярний стоматит рГзного ступеня вираженостГ. Везикуло-папу-льозш елементи розташовувались на губах, шырГ но-согубного трикутника, слизовГй оболонш порожнини рота (частГше на слизовГй оболонш щГк Г пГднебГнних дужок, ргдше — на язику). У 3 (17,65 %) дггей спостерГгалась трансформацГя везикул в афти. Найчастше вгдбувалося пГдсихання з утворенням ырочок або везикули перетворювалися в невеликГ ерози з подаль-шим пГдсиханням. У 8 (47,06 %) пашенпв везикуляр-нГ висипання розташовувались на шкГрГ сГднично1 та аксилярно1 дглянок; у 3 (17,65 %) дггей спостерюалось проксимальне вгдшарування шгтьово1 пластини вГд нГгтьового ложа з подальшою десквамацГею шгтьово! пластинки. Цей феномен зафГксовано через 3—4 тижш пГсля перенесено1 гостро1 шфекци.
У загальному аналГзГ кровГ хворих на HFMD вмГст лейкоцитГв становив 9,0—11,1 • 109/л; вГдносна кшь-кГсть сегментоядерних гранулоцитГв — в!д 60 до 76 %; ШОЕ коливалась вГд 8 до 15 мм/год.
В нашому спостереженш факт повторних випадкгв HFMD був зареестрований у 3 (17,64 %) дггей через 6—12 мюяшв пГсля первинного етзоду. ПовторнГ ви-падки захворювання клшГчно мало вГдрГзнялися вГд первинних Г не характеризувалися б1льш легкою або тяжкою симптоматикою.
Зважаючи на особливу тропнють ентеровГрушв до серцево1 тканини, було проведено кардГологГчне об-стеження 27 (54,0 %) дггей, а саме: 13 Гз серозним ме-ншптом та 14 з HFMD. Серед них у 19 (70,37%) дггей спостериались ознаки ураження серця. КлИчна картина була незначно виражена, мали мГсце неспеци-фГчнГ симптоми: пГдвищена втомлюванГсть, слабкгсть, зниження толерантностГ до фГзичного навантаження. При ЕКГ-дослгдженш виявлено такг ознаки: брадг-аритмГя — у 7 (36,84%) дггей; змша кгнцево1 частини комплексу QRST, а саме депресГя сегмента ST та фор-мування згладженого або негативного зубця Т у кгль-кох ЕКГ-вГдведеннях — у 4 (21,05 %) дггей; виявлення порушення ритму серця та провгдностГ у вигляд1 екстрасистоли — у 3 (15,79%) дггей; AV-блокади — у 2 (10,53 %) дггей; в 1 (5,26 %) пащента зафГксована непо-вна блокада право1 нГжки пучка Пса. Зниження вольтажу зубщв ЕКГ спостерГгалось у 2 (10,53 %) дггей.
Збгльшений рГвень сироватково1 МВ-фракци КФК у 1,5—2,3 раза спостерГгався в 11 (57,89 %) дГтей. У 9 (47,37 %) хворих виявилось поеднання ознак мюкар-дГоцитолГзу та ознак ЕКГ-порушень. У 2 (10,53 %) дь тей мало мюце тгльки збгльшення КФК-МВ без змш на
ЕКГ. Слд зазначити, що ураження серця в дггей з енте-poBipycHOKi iнфекцieю не завжди вiдповiдало тяжкосп самого захворювання.
Bci пацieнти були виписаш з повним одужанням через 5—12 даб, ускладнень не спостериалось.
Висновки
1. Пiдвищення захворюваностi на ентеровiруснi ш-фекци' припадае на лггаьо-осшню пору року.
2. Найбтьш вагомими в епiдемiологiчному план1 кшшчними формами ентеровiрусноï iнфекцiï в Дш-пропетровськш областi е серозний меншпт i синдром «рука — нога — рот».
3. Ентеровiрусний меншггг мае серозний характер i сприятливий переби Гз повним одужанням. Вгдзнача-еться легка та середньотяжка форма.
4. Проведення люмбально!' пункци', загальш та вь русолопчш дослщження лшвору у сезон Гз високим рГвнем захворюваносп на ентеровГруснГ шфекци' е не-обхщною складовою дГагностики серозних меншгтв при сумшвних меншгеальних симптомах.
5. «Hand-foot-and-mouth disease» мае середньотяж-кий або легкий переби. У незначно'1 частини дггей ви-никають рецидиви та вГдшарування шгпв.
6. У значно'1 частини хворих на ентеровГруснГ шфекци' е ризик розвитку мюкардиту, що найчастше мае суб-клЫчт прояви, через що вшм дням з ентеровГрусною ш-фекщею рекомендуеться проведення ЕКГ-дослщження i визначення рГвня сироватково!' МВ — фракци' КФК.
Конфлiкт ÏHTepecÏB. Автори заявляють про вдаут-нють конфлшту iнтересiв при шдготовщ дано'1 статп.
References
1. Doan SI, Savchuk AI, Haydey VR. Epidemic situation and improvement of epidemiological surveillance for enterovirus infec-
tions. Problemy vijs'kovoi' ohorony zdorov'ja . 2015;44(2):91-94. (in Ukrainian).
2. Lytvyn GO, Homyn OJa. Литвин Г. О. Features of the course of enterovirus infection in the Lviv region during 2015. ScienceRise. Medical Science. 2016;5:19-24. (in Ukrainian).
3. Abzug MJ. The enteroviruses: problems in need of treatments. J Infect. 2014 Jan;68 Suppl 1:S108-14. doi: 101016/j. jinf.2013M9.020.
4. Ysachova OV, Pakcholchuk TN, Silina EA, Matveeva TB, Pechugina VV. Clinical features of salmonellosis in children: severe and complicated clinical case. Problemy vijs'kovoi' ohorony zdorov'ja . 2015;44(2):363-367. (in Ukrainian).
5. Rhoades RE, Tabor-Godwin JM, Tsueng G, Feuer R. Entero-virus infections of the central nervous system. Virology. 2011 Mar 15;411(2):288-305. doi: 10.1016/j.virol.2010.12.014.
6. Michos AG, Syriopoulou VP, Hadjichristodoulou C, et al. Aseptic meningitis in children: analysis of506cases. PLoS One. 2007 Aug 1;2(7):e674. doi: 10.1371/journal.pone.0000674.
7. Shaker OG, Abdelhamid N. Detection of enteroviruses in pediatric patients with aseptic meningitis. Clin Neurol Neurosurg. 2015 Feb;129:67-71. doi: 10.1016/j.clineuro.2014.12.004.
8. Yogarajah T, Ong KC, Perera D, Wong KT. Enterovirus A71 and coxsackievirus A16 show different replication kinetics in human neuronal and non-neuronal cell lines. Arch Virol. 2017 Mar;162(3):727-737. doi: 10.1007/s00705-016-3157-4.
9. Luo KW, Gao LD, Hu SX, et al. Hand, Foot, and Mouth Disease in Hunan Province, China, 2009-2014: Epidemiology and Death Risk Factors. PLoS One. 2016 Nov 29;11(11):e0167269. doi: 10.1371/journal.pone.0167269.
10. Wong SS, Yip CC, Lau SK, Yuen KY. Human enterovi-rus 71 and hand, foot and mouth disease. Epidemiol Infect. 2010 Aug;138(8):1071-89. doi: 10.1017/S0950268809991555.
11. Yip CCY, Lau SKP, Woo PCY, Yuen KY. Human enterovirus 71 epidemics: what's next? Emerg Health Threats J. 2013; 6:10.3402/ ehtj.v6i0.19780. doi: 10.3402/ehtj.v6i0.19780.
Отримано 16.11.2017 ■
Будаева И.В., Ревенко Г.А., Якимова С.В., ОлейникВ.В., Дорошенко В.Ф. ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украини», г. Днепр, Украина
Наиболее распространенные клинические формы энтеровирусной инфекции
в Днепропетровском регионе
Резюме. В статье рассмотрены эпидемиологические и кли- на возможность поражения сердца, что определяется по даннические особенности энтеровирусной инфекции в Днепро- ным ЭКГ и увеличению уровня в сыворотке крови креатин-петровском регионе. Выявлено, что наиболее частыми кли- фосфокиназы-МВ.
ническими формами энтеровирусной инфекции являются Ключевые слова: дети; энтеровирусный менингит; син-
серозный менингит и синдром «рука — нога — рот». Показа- дром «рука — нога — рот»; миокардит
I.V. Budaeva, G.O. Revenko, S.V. Yakimova, V.V. Oliinyk, V.F. Doroshenko
State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine
The most common clinical forms of enteroviral infection in Dnipropetrovsk region
Abstract. The article presents epidemiological and clinical features involvement is determined, which is evaluated by means of electrocar-of enteroviral infection in Dnipropetrovsk region. It is determined diography and increased level of blood creatine phosphokinase MB. that the most common clinical forms of enteroviral infection are se- Keywords: children; enteroviral meningitis; hand, foot and rous meningitis and hand, foot and mouth disease. The risk of heart mouth disease; myocarditis
216
Aktual'naâ Infektologiâ, р-ISSN 2312-413X, е-ISSN 2312-4148
Том 5, № 5, 2017
