CC BY
72
парата выбора для лечения гнойно-воспалительной патологии наружного и среднего уха.
Литература
1. Косяков С.Я., Ткачев А.М. Место ципрофлоксацина в топической
фармакотерапии отитов. - 2009.
2. Рязанцев С.В. Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов. //Методические рекомендации. - СПб.- 2007.- 32с.
3. Тарасова Г.Д. Тактика лечения больных с воспалительными заболеваниями уха. //Российская оториноларингология. - 2007. - №1(26) - 202-206 с.
Клинический опыт применения препарата Циннабсин в лечении синуитов
Байдельдинов Б. Г.
АО «Медицина катастроф» Костанайская железнодорожная больница
В оториноларингологической практике одну из наибольших групп заболеваний составляют синуиты. Пациенты с острыми и хроническими синуитами составляют около 30% всех Лор-больных. Почти 15% населения болеют синуитами и в 30% случаев эти заболевания своевременно не диагностируются. Их количество увеличивается, этому способствует ухудшение экологической обстановки, ослабление иммунитета, увеличение аллергических проявлений, развитие антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов. От нормального функционирования околоносовых пазух зависит состояние нижних дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и других органов и систем. Синуиты часто приводят к развитию орбитальных и интракраниальных осложнений, а клинические проявления этих заболеваний - затрудненное носовое дыхание, выделения из носа, головная боль - существенно снижают качество жизни пациента.
Ранняя и точная диагностика, предпочтение консервативного лечения - такова современная концепция терапии рино-синуитов. Но диагностировать синуит - это еще не решение проблемы, необходимо раннее и комплексное его лечение. Эффективным оно станет только тогда, когда будет воздействовать на все звенья патологического процесса. Риногенные синуиты характеризуются полиэтиологичностью и полиморфизмом клинических симптомов. В большинстве случаев они возникают на фоне ОРВИ с нарушением иммунитета, реологических свойств носового секрета, мукоцилиарного транспорта, отеком слизистой оболочки и ухудшением дренажной функции околоносовых пазух. Поэтому для эффективного лечения синусита необходимо влиять на все звенья патологического процесса.
Наиболее универсальным комплексным препаратом, действие которого охватывает все звенья патогенеза и весь симптомокомплекс воспалительного процесса околоносовых пазух, является Циннабсин. Состав препарата подобран таким образом, чтобы каждый ингредиент содействовал положительному влиянию всей комбинации на протекание заболевания. Препарат Циннабсин использовался для лечения у 25 пациентов с острыми и 17 - с хроническими формами синуитов в возрасте от 25 лет.
Среди острых форм у 12 пациентов диагностирована катаральная, серозная формы синуита. У 13 - гнойная форма. Все пациенты с хроническими формами синуита имели признаки
гнойного процесса околоносовых пазух. Учитывая состояние околоносовых пазух на основании данных анамнеза и протекания заболевания, клинической картины, эндоскопического и рентгенологического исследований, поражение верхнечелюстной пазухи отмечено у 14 больных с острыми и 8 больных с хроническими синуитами. Гемисинуит диагностирован у 7 больных с острым и у 5 с хроническим синуитами. Пансинуит - у 5 с острым и у 3 с хроническим процессом.
Все больные принимали Циннабсин по 1 таблетке каждый час 3 дня (не более 12 раз в день) до улучшения, затем по 1 таблетке 3 раза в день до полного выздоровления. Курс составил 10 дней.
Результат лечения. Учитывались субъективные и объективные критерии. Субъективные: головная боль, боли в области околоносовых пазух, заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизистые или гнойные выделения из носа, нарушения общего состояния. Объективные критерии: данные оптической эндоскопии носа, состояние носового дыхания. При острых формах синуита позитивный эффект использования Циннабсина наблюдали на 3-й день лечения, при хронических формах - на 7-й день лечения. При острых формах синуита 94% больных на 14 день лечения не имели жалоб. 52% больных с хроническими формами для полного выздоровления понадобилось более длительное лечение (до 2 месяцев).
У 4 больных применение Циннабсина не дало существенного улучшения. Было проведено дополнительное исследование (компьютерная томография), в результате чего выявлены кистозные образования верхнечелюстных пазух. У 3 больных выявлены анатомические аномалии, было рекомендовано оперативное лечение.
Вывод: Высокий терапевтический эффект хорошая переносимость, удобство применения, отсутствие побочных эффектов, позволяет рекомендовать Циннабсин для профилактики и лечения различных форм синуита.
Литература
1. Тышко Ф.А., Гладуш Ю.И., Горбунов Э.Н. Опыт лечения больных острыми синуитами. //Оториноларингология, №3. - 2001.
2. Тимен Г.Э., Борзенко И.А. Лечение больных острым и хроническим синуитами Циннабсином//Журнал ушных, горловых и носовых болезней. 1999. - №5
Надгортанный воздуховод и его применение на догоспитальном этапе
Ирхин А. В.
Станция скорой помощи г. Алматы, подстанция №3
Давайте поговорим об очень перспективном, для применения в условиях скорой помощи, надгортанном воздуховоде под названием ¡-де1.
По форме, мягкости и очертаниями надгортанный воздуховод ¡-Се! (произносится «ай-джел») повторяет периларин-геальную анатомию, что позволяет ему занимать идеально
правильное положение при введении. То факт, что манжета ларингеальной маски ¡-Се! не требует раздувания практически исключает риск травмы от ее чрезмерного раздутия и делает Ай-Джел (¡-Се!) идеальным решением в тех ситуациях когда требуется незамедлительное, простое введение ларингеальной маски за короткое время. Опытный анестезиолог проводит вве-
дение ларингеальной маски ¡-Ое! менее чем за 5 секунд!
Не правда ли уникальное приспособление?! Рассмотрим его подробнее.
На рисунке показано строении надгортанного воздуховода ¡-де!.
Основными структурами являются:
1. 15-мм коннектор - он многофункционален:
- является стандартным коннектором, для соединения с дыхательной аппаратурой;
- в правом фланце коннектора расположен проксимальный порт желудочного канала (Порт не препятствует подсоединению коннектора к переходникам и трубкам);
- встроенное защитное усиление от повреждения зубами расположено дистальнее фланцев коннектора, в центре проксимального участка ротового стабилизатора;
- ориентир для правильной установки: воздуховод введен правильно, если черная горизонтальная линия располагается на уровне зубов;
- легко различима ключевая информация о продукте: размер воздуховода и соответствующий ему вес больного;
2. Желудочный канал. Через него можно отсасывать содержимое желудка, устанавливать назогастральный зонд, удалять избыток воздуха, так как верхушка 1-де! плотно и анатомично устанавливается во входное отверстие пищевода.
Размер I-gel Максимальный размер назогастрального зонда ( Fr )
1,5 10
2 12
2,5 12
3 12
4 12
5 14
1. Язык
2. Корень языка
3. Надгортанник
4. Черпалонадгортанные складки
5. Грушевидная ямка
6. Задняя группа хрящей гортани
7. Щитовидный хрящ
8. Перстневидный хрящ
9. Вход в пищевод.
Скользя по стенке глотки во время установки, воздуховод становится более узким и вытянутым, что генерирует тягу вовне, которая, в свою очередь, обеспечивает герметичный контакт со структурами гортаноглотки.
На рисунке показано соответствие манжеты анатомическим структурам.
Подготовка к установке
Пациент должен иметь достаточную степень релаксации для атравматичного введения ¡-де!. Если степень релаксации недостаточна и при этом пациент находится без сознания, то проблема обычно решается в/в введением 5-10 мг диазепама или 2,5-5 мг мидазолама. После релаксации нижней челюсти прекращают ингаляцию анестетика и приступают к введению 1-де!.
Если планируется ИВЛ, то следует использовать миорелак-сант (атракурий, векуроний, рокуроний и пр.).
Однако применение этих препаратов требует подготовки и практики. Мы же говорим о применении ¡-де! не только врачами специализированных, но и линейных бригад. Следовательно рекомендуем премедикацию барбитуратами и/или опиоидами короткого действия (фентанил)
Во всех случаях необходима предварительная оксигена-ция.
Нужно удостовериться в том, что размер 1-де! выбран правильно. Он зависит от телосложения и веса больного. Следует отметить, что 1-де! выглядит меньше, чем иные надгортанные воздуховоды с раздувной манжетой.
3. Ротовой стабилизатор конструктивно приспособлен адаптировать свою форму к кривизне ротоглотки больного. Его уплощенная и вогнутая форма препятствует вращению, снижая риск установки в неправильную позицию и обеспечивая хорошую вертикальную устойчивость.
4. Блокатор надгортанника - это защитный гребень предохраняющий надгортанник от складывания, которое может быть причиной обструкции дыхательных путей, а так же предотвращает движение воздуховода кверху и потерю контакта верхушки воздуховода со входом в пищевод.
5. Мягкая нераздувная манжета точно соответствует структурам гортаноглотки. Каждой из них соответствует определенной формы углубление на манжете, что помогает обеспечить герметичность. Верхушка воздуховода обтурирует вход в пищевод, изолируя его от входа в гортань. Благодаря форме наружной поверхности манжеты не создается избыточного давления на структуры гортаноглотки, что позволяет сохранить их нормальное кровоснабжение и снижает риск повреждения нервов.
Размер I-gel Вес больного (кг)
5 большой взрослый 90 и >
4 средний взрослый 50-90
3 малый взрослый 30-60
2,5 Большой педиатрический 25-35
2 Малый педиатрический 10-25
1,5 Ребенок первого года жизни 5-12
1 Новорожденный 2-5
Всегда под рукой должны быть экземпляры I-gel размером больше и меньше выбранного.
За минуту до завершения предварительной оксигенации раскройте лоток и поместите воздуховод на его внутреннюю половину. Выдавите небольшую каплю любриканта, изготовленного на водяной основе (например, K-Y Jelly ) на гладкую поверхность лотка. Любрикант наносится тонким слоем на переднюю, заднюю и боковую поверхности манжеты. Необхо-
димо убедиться, что в чаше манжеты или еще где-либо на поверхности воздуховода не осталось загустевшего любриканта. Не кладите воздуховод прямо на грудную клетку больного или на подушку (это нарушает стерильность); всегда используйте лоток из упаковки. Не применяйте нестерильные марлевые салфетки и другие перевязочные материалы для нанесения любриканта на воздуховод.
Адекватная подготовка, хорошее увлажнение надгортанного воздуховода любрикантом, правильное положение головы и шеи больного и оптимальное открывание рта - все эти факторы исключительно важны для успешной установки 1-де!.
Техника установки
Перед введением 1-де! следует извлечь съемные зубные протезы и ортодонтические пластинки.
1. Плотно захватите увлажненный любрикантом 1-де! в области защитного усиления. Расположите его так, чтобы апертура 1-де! была направлена в сторону подбородка больного.
2. Голова должна быть разогнута в атлантозатыл очном сочленении (поза «человека, вдыхающего утренний воздух»). Исключая случаи перелома шейного отдела позвоночника или подозрения на таковой. Перед введением 1-де! нужно слегка надавить на подбородок. Дистальный кончик воздуховода вводят в рот больного по направлению к твердому небу.
3. Оказывая давление - непрерывное, но не чрезмерное - 1-де! направляют вниз и назад вдоль твердого неба, пока не возникнет ощущение значительного сопротивления. Не прикладывайте чрезмерной силы во время введения 1-де!. В ходе установки нет необходимости вводить пальцы в рот больного. Если слишком рано в ходе введения появилось ощущение сопротивления, то рекомендуется выдвинуть вперед нижнюю челюсть или провести «глубокую ротацию». Иногда ощущение сопротивления возникает слишком рано в ходе введения. Это может быть обусловлено прохождением чаши 1-де! между нёбными дужками. В том случае, когда появилось ощущение сопротивления, а зубы находятся на уровнезащитного усиления, не нужно пытаться провести 1-де! глубже, прикладывая чрезмерную силу.
Ощущение значительного сопротивления свидетельствует о том, что кончик 1-де! упирается во входное отверстие пищевода, а манжета находится в контакте со структурами гортаноглотки. Резцы больного должны находиться на уровне встроенного защитного усиления.
На рисунке показано положение ¡-де! после введения
Как правило, 1-де! удерживается на месте самостоятельно. Вместе с тем, при необходимости его можно закрепить с помощью бинта или лейкопластыря.
При введении надгортанного воздуховода необходимо соблюдать следующие меры предосторожности:
1. При проведении ИВЛ пиковое давление в дыхательных путях не должно превышать 40 см. вод. ст.
2. Нельзя применять избыточную силу при установке 1-де! или проведении через его желудочный канал назогастрального зонда.
3. Нельзя устанавливать 1-де! больше чем на 4 ч.
Рассмотрим показания к применению надгортанного воздуховода. Они довольно обширны. Однако в условиях СМП он может применяться для:
1. обеспечения проходимости дыхательных путей, при проведении ИВЛ и сердечно-легочной реанимации у больных на догоспитальном этапе сотрудниками бригады скорой помощи при трудной или неудавшейся интубации трахеи.
2. использования в качестве проводника для эндотрахеаль-ной трубки при трудной или неудавшейся интубации трахеи. Однако при этом могут встречаться затруднения с трубками отдельных производителей. При проведении через ¡-де! трубку необходимо хорошо смазать.
Размер I-gel Максимальный размер эндотрахеальной трубки (с манжетой), которую можно провести через 1-де!
3 6,0 мм
4 7,0 мм
5 8,0 мм
А есть ли противопоказания к введению i-gel? Производители на обманывают нас - противопоказания есть.
1. Полный желудок.
2. Заболевания и состояния, повышающие риск полного желудка: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, сепсис, сахарный диабет, ожирение, беременность, операции на верхнем отделе ЖКТ в анамнезе и т. д.
3. Оценка 3 по шкалам ASA и Маллампати.
4. Тризм, затрудненное открывание рта, абсцессы и объемные образования глотки и гортаноглотки.
И в заключении не много личных впечатлений
Надгортанный воздуховод i-gel вызывает положительные эмоции. Он очень прост в установке (которая успешна в подавляющем большинстве случаев) и достаточно атравматичен. Учитывая, складывающееся в последнее время в мире, отношение к эндотрахеальной интубации на догоспитальном этапе i-gel имеет неплохой шанс стать основным надгортанным воздуховодом для обеспечения проходимости ВДП во внебольничных условиях не-реаниматологами (спасатели, парамедицинский персонал, персонал линейных бригад СМП и т. д.).
В странах СНГ (Беларусь, Россия) i-gel уже не первый год состоит на оснащении бригад СМП и вызывает положительные эмоции не только у работников бригад СМП, но и работников стационаров.
Не секрет, что врачи с опаской относятся к новым методам. Недоверие к подобного рода устройствам имеет под собой обычно следующие причины:
- сомнение в надежности обеспечения ими проходимости ВДП;
- осознание ненадежности защиты надгортанными девайса-ми дыхательных путей в плане развития аспирации;
- опасения из-за возможного смещения воздуховода во время транспортировки пациента.
По первому пункту - уже давно доказано, что ларингеальная маска и ее аналоги обеспечивают проходимость дыхательных путей очень надежно, с чем и связано их повсеместное включение в протоколы ведения трудной интубации во всех развитых странах.
Со вторым пунктом сложнее. Теоретическая возможность аспирации существует. В этом плане эндотрахеальная трубка выигрывает и это понятно. С другой стороны, существует значительный опыт применения подобного рода устройств в ситуации полного желудка (в акушерстве) и реальная опасность аспирации при их применении оценивается как очень низкая, о чем имеется масса сообщений. Также накоплен значительный опыт (и он продолжает накапливаться) применения ларин-геальных масочных воздуховодов на догоспитальном этапе.
Никаких сообщений о массовых аспирациях ни в литературе, ни в периодических изданиях нет.
Ну и по третьему пункту. Безусловно, трубе с манжетой и здесь выигрывает, но, тем не менее, опытным путем давно установлено, что даже классическая 1_МА, при корректной установке и хорошей фиксации, держится достаточно надежно и при транспортировке не смещается. В анестезиологии накоплен значительный опыт использования ларингеальных масок при операциях в положении на боку, в стоматологии, при операциях в ЛОР-практике, лапароскопических вмешательствах и т. д.
Противопоставление надгортанных воздуховодов интубаци-онной трубке не совсем корректно, так как первые всегда будут проигрывать по надежности, степени защиты дыхательных путей и т. д. Но в условиях догоспитального этапа мы всегда должны учитывать такие аспекты, как простоту, быстроту и атравматичность установки. Частота ятрогенных травм при до-
госпитальной интубации трахеи очень высока, высока частота неправильного расположения эндотрахеальной трубки, что влечет за собой самые разнообразные последствия. Так как зачастую интубация выполняется персоналом, проводящим ее от случая к случаю и поэтому не имеющим достаточного опыта в этом отношении.
Лично я неоднократно применял ¡-де! и остался доволен простотой и надежностью данного воздуховода. Особенно при обслуживании вызовов в общественных местах, на глазах у многочисленных зевак, где скорость и точность работы важны не только для жизни пациента, но и для престижа скорой помощи.
Поэтому в плане простоты, быстроты и корректности установки альтернативы ларингеальным масочным воздуховодам пока что нет, и именно это дает нам повод обратить на них самое пристальное внимание.
Реконструкция цепи слуховых косточек титановыми протезами при нарушении слуха
Жакенова С.С., Амангалиев А.Б.
Центральная клиническая больница УДП РК, г.Алматы Введение
В течение многих лет хирургическое лечение при хроническом среднем отите применялось, прежде всего, для санации патологического очага и предупреждения серьезных осложнений. На сегодняшний день в качестве замены разрушенных слуховых косточек используют протезы (обработанные соответствующим образом кусочки кости, хряща, пластмассы, титановые протезы) [1]. Идеальная реконструкция цепи слуховых косточек должна быть относительно легко выполнима, материал хорошо переносимым, случаи экструзии редкими, а функциональные результаты приемлемыми. Таким материалом на сегодняшний день является титан [2].
Целью
нашей работы было исследование эффективности использования титановых протезов для замещения дефектов цепи слуховых косточек при нарушении слуха.
Материалы и методы
В нашей клинике за период с 11.2010г по 07.2011 г было прооперировано 13 пациентов, из них 9 - с хроническим средним отитом, 4 - со склерозом. Были использовали протезы слуховых косточек из титана. Возраст больных колебался от 22 до 58 лет, среди них было 12 женщин и 1 мужчин. Пластику дефектов цепи слуховых косточек выполняли с целью улучшения слуха. Кроме этого, 4 (22,2%) пациентам проводили санирующую операцию с сохранением задней стенки наружного слухового прохода, 3 (16,6%) - стапедопластику, а 11 (61,1%) - только тимпанопластику. При этом полный протез слуховых косточек (Ariel-Total) был применен у 7(38,8%) больных, а частичный (Bell) - у 6 (33,3%) больных.
Всем больным перед операцией и через 3 месяца после операции проводили компьютерную томографию височных костей и аудиологическое исследование, включающее определение средней потери слуха (СПС) и костно-воздушный интервал (КВИ). Если КВИ достигал 20 дБ и менее, то функциональный результат операции считали удовлетворительным.
Результаты
Больные находились под наблюдением врача в течение 2-3-х месяцев после выписки из стационара с последующим аудио-логическим исследованием через 3 месяца. У 2 (11,1%) больных наблюдалась послеоперационная оторея, купированная консервативным лечением. У 1 (5,5%) больной сохранялась перфорация барабанной перепонки, потребовавшая повторную операцию. У 1 (5,5%) больного производилась ревизия ранее оперированного уха, с установкой титанового шунта. У 3 (16,6%) больных с холестеатомой и смешанной тугоухостью, установка протеза дала незначительный результат. В среднем СПС уменьшилась с 60 дБ перед операцией до 36 дБ через 3 месяца после операции, а КВИ уменьшился с 37 дБ до 23 дБ. Удовлетворительный результат операции имел место в 53% случаев, при этом самый отдаленный результат был оценен через 6 месяцев.
Заключение
Результаты наших наблюдений подтверждают, что титановые протезы относительно легки в использовании. Титан является удовлетворительным материалом для использования в оссикулярной реконструкции, так как легко устанавливается, имеет невысокую частоту экструзии и хорошую тканевую толерантность и дает удовлетворительные функциональные результаты. Применение титановых протезов для реконструкции цепи слуховых косточек с целью улучшения звукопроведения позволило добиться большей эффективности восстановления слуха и улучшения качества жизни пациентов.
Список литературы
1. Сушко Ю.А., Борисенко О.Н. Лечение хронического среднего отита //Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-2004.-№1-С. 13-15
2. Вишняков В.В. Реконструкция цепи слуховых косточек титановыми протезами //Вестник оториноларингологии - 2009.-№.2-С.45-47.
