CC BY
238
ЛАРИНГЕАЛЬНАЯ МАСКА - НОВАЯ КОНЦЕПЦИЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕАЬНЫХ ПУТЕЙ
Е.Л.ДОЛБНЕВА
Laringeal mask (LM) - the new securing of the passing of respiration
E.L.DOLBNEVA
ГУ PHUX им. Б.В. Петровского РАМН, Москва
В историческом аспекте освещена история создания и широкого клинического использования различных модификаций ларингеальных масок (ЛМ). Подчеркивается, что ЛМ является самым оптимальным (физиологичным) решением обеспечения проходимости дыхательных путей (ПАП). Подробно описаны преимущества ЛМ перед с лицевыми масками и эндотрахеальной трубкой. Представляет практический интерес предельно доскональное описание алгоритма применения ЛМ, рекомендации по выбору ее размеров и иллюстрации по технике ее установки.
The issues of creating and wide clinical usage of various modifications of LM were described in the hystorical aspect. It is underlined that LM is the most optimal physiological security of the respirations passing. The advantages of LM in compare with facial masks and endothracheal tube were given in details. The detailed description of the algorithm of LMAs application and the recommendations on the choice have the practical interests.
Обзор литературы
Приступая в начале 80-х гг. к работе над первой ла-рингельной маской (ЛМ), практикующий британский анестезиолог Арчибальд Брэйн (1981-1988) руководствовался принципом анатомической конгруэнтности. Автор делал многочисленные гипсовые слепки гортани человека, разрабатывал на них латексные модели надгортанных воздуховодов и с разрешения этического комитета экспериментировал с установкой прототипов на себе и более чем у 7000 пациентов. Сегодня классическая ла-рингеальная маска (КЛМ LMA) широко применяется в анестезиологической практике почти в 90 странах мира [1,5].
ЛМ предельно проста в применении и при соблюдении ряда приемов позволяет избежать возможной ре-гургитации, что подтверждается результатами многочисленных исследований - 2:10000 (ЭТТ 1,7: 10000). По данным C.Vergese (1996), аспирация у подготовленных пациентов составляет 1:11910, или 0,0083%, а A.Bernandini и соавт. (2001) - 1:15229, или 0,0065%, причем более чем 90% пациентов проводилась IPPV.
Расширение диапазона применения КЛМ повлекло за собой изменение дизайна и, соответственно, создание новых моделей: одноканальных ЛМ - классической ЛМ (LMA Classic, 1988; LMA Unique, 1998), гибкой армированной ЛМ (LMA Flexible и LMA Flexible SU, 1992 г.), двухканальных ЛМ (LMA ProSeal, 2000; LMA Supreme, 2006), интубируюших ЛМ без (LMA Fastrach и LMA Fastrach SU, 1997) и с видеоконтролем (LMA CTrach, 2005). В разработке еше две модификации ЛМ [3,7]. Их отличает максимальное соответствие анатомическим структурам гортаноглотки человека, что обеспечивает эффективное функционирование.
Появление различных модификаций ЛМ, в частности двухканальной и интубируюшей ларингиальной масок, позволило сегодня прочно ввести ЛМ в алгоритм «трудной» интубации, поскольку, как показывает практика, ЛМ наиболее эффективно решает проблему проходимости дыхательных путей (ПДП). Интубируюшая ЛМ
(LMA Fastrach) применяется как на до-, так и на госпитальных этапах и парамедиками, и медперсоналом Англии, Европы, США, что позволило существенно снизить смертность из-за своевременного предупреждения критической гипоксии и количество инфекционных осложнений, а также сократить время доставки пациентов к месту оказания специализированной помоши.
1. Концепция. Dr. A. Brain начал работать над созданием ЛМ (Brain's airway) в 1981 г. в Лондоне (Whitechapel Hospital). Отправной точкой идеи создания ЛМ стало предположение, что самым оптимальным (физиологичным) решением обеспечения проходимости дыхательных путей (ПДП) будет прямое соединение «конец к концу» ДП и искусственного воздуховода. Тем самым нивелировались отрицательные стороны использования и трахеальной интубации, и лицевой маски. Место, где осушествлялся герметизм (находилась раздутая манжета), также было наиболее физиологичным, поскольку эпителий глоточных структур изначально приспособлен к возможному давлению на него находящейся в ротовой полости пиши [4,7,8]. Размеры будущего воздуховода определили многочисленные гипсовые слепки гортаноглотки. За основу автор взял три размера. Поперечный размер между самыми отдаленными точками грушевидных ямок гортаноглотки определял ширину ЛМ. Соответствие соотношений размера гортани длине маски определяло расстояние между верхним краем щитовидного и нижним краем перстневидного хряша и расстояние между верхней границей надгортанника и нижним краем перстневидного.
Все указанные особенности конструкции ЛМ совершенствовались с 1981 по 1988 гг. на нескольких десятках пробных прототипах с проведением клинических испытаний на семи тысячах пациентов. Это привело к созданию основы максимально безопасного функционирования ЛМ и позволило минимизировать все возможные осложнения.
Создание протопипов. В 1981 г. A.Brain создал первый
прототип ЛМ, т.е. соединил воедино раздуваемую манжету лицевой маски Голдмана и отрезанную под углом 300 по диагонали трахеальную трубку, склеив их акриловым клеем. Первоначально устройство имело меньший изгиб внутренней кривизны дыхательной трубки, внутренняя поверхность апертуры ЛМ не имела углубления и горизонтальных перемычек. Манжета была из резины, установка ЛМ выполнялась по типу воздуховода Гведе-ла. Летом 1981 г. первая модель (из латекса) была успешно применена для поддержания проходимости дыхательных путей при операции по поводу паховой грыжи в William Harvey Hospital в Ashford, Kent UK [7,8].
Особенности силиконовой молели. Силиконовый прототип ЛМ был создан в 1985 г. Промышленное производство началось с 1987 г., первые образцы ЛМ поступили в продажу в Великобритании в середине 1988 г. С 1985 г. началось создание различных размеров ЛМ, что значительно расширило диапазон использования их у разных групп пациентов. ЛМ приобрела более мягкую и податливую форму. Это облегчило и изменило процедуру установки «вслепую». [1] Существует целый ряд статей, посвяшенным истории создания и техническому описанию особенностям конструкции классической и др. прототипов ЛМ [4,7].
Характерные особенности использования ЛМ [4]:
1. Быстрая и атравматичная установка.
2. Не требуется ларингоскопия.
3. Возможность установки с согнутой шеей пациента.
4. Анестезиолог может стоять у изголовья больного или в стороне от него.
5. Меньшая стимуляция рецепторов in situ, позволяющая проводить более поверхностную анестезию и спокойное пробуждение.
6. Невозможность интубации пищевода или бронхов.
7. Решение трудных проблем проходимости дыхательных путей.
8. Освобождение рук анестезиолога.
9. Возможность проведения капнометрии у пациентов со спонтанным дыханием.
10. Более раннее восстановление кашля и функции дыхательного эпителия.
Преимущества ЛМ в сравнении с лицевой маской [4]:
1. Лучшая проходимость дыхательных путей.
2. Освобождение рук анестезиолога.
3. Возможность капнометрии.
4. Облегчение перехода со спонтанной на принудительную ИВЛ.
В 1991 г. FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств) классифицировало ЛМ (LMA™) как фаринге-
Таблииа 1. Преимущества ЛМ по сравнению с ЭТТ (по Leach AB, Alexander CA, 1991) [4,9].
Характерные особенности ЛМ
Характерные особенности ЭТТ
Быстрая и атравматичная установка
Незначительная гипердинамическая реакция кровообращения
Не требуется ларингоскопия Возможна установка при согнутой шее При установке врач может стоять или у изголовья пациента или сбоку
Меньшая стимуляция ответных рефлексов in situ, что позволяет проводить анестезию на более поверхностных уровнях и характерен мягкий и плавный выход из наркоза
При установке невозможна интубация пищевода или бронха
Решение проблемы «трудной» интубации «Свободные руки» анестезиолога Возможно проведение капнометрии при анестезии со спонтанной вентиляцией
Более раннее восстановление кашля и функции реснитчатого эпителия после операции
ЛМ лежит над входом в гортань Боль в горле после анестезии 4-8 %, интенсивность боли менее выражена по сравнению с эндотрахеаль-ной трубкой (ЭТТ)
ЛМ не контактирует с голосовыми связками ЛМ может использоваться в режиме спонтанной вентиляции
Установка часто сопровождается травмой, особенно зубов
Выраженная гипердинамическая реакция кровообращения
Необходима ларингоскопия
Врач должен обязательно стоять у изголовья пациента Требуется более глубокий уровень анестезии
Бронхоспазм
Возможна интубация пищевода или бронха
Возможна проблема «трудной» интубации «Свободные руки» анестезиолога Проведение капнометрии при анестезии с принудительной вентиляцией
Возможны повторяющиеся попытки кашля в течение анестезии, в момент экстубации и в раннем послеоперационном периоде
Нарушение функции реснитчатого эпителия и продуцирования мокроты М.б. ларингоспазм после экстубации Возможно смещение черпаловидных хрящей Боль в горле имеет более выраженный характер и возникает чаще, чем при использовании ЛМ
Возникновение фарингитов, ларингитов, трахеитов в послеоперационный период Возможно изменение фонации (охриплость) Возможны осложнения, связанные с применением сукцинилхолина
альное воздуховодное устройство, т.е. ЛМ - это альтернатива лицевой маске, и она не является заменой ЭТТ. Новая классификация FDA 1996 года признала ларин-геальные маски устройствами Класса 1, а это значит, что при регистрации новых масок LMA™ не требуется более предоставлять в FDA данные об их клинической безопасности и эффективности [7].
Основополагающими принципами эффективного и безопасного функционирования ЛМ являются большая физиологичность, максимальная анатомическая точность при меньшем уровне инвазивности дистального конца воздуховодного устройства. При этом тщательным образом были продуманы и соотнесены между собой следующие нюансы конструкции:
1. форма манжеты после многочисленных экспериментов с гипсовыми слепками в анатомическом театре позволила создать максимально точный слепок горта-ноглотки человека, что обеспечивает основу герметичности соединения;
2. консистенция специально созданного для манжеты медицинского силикона имеет особенную (!) эластичность, что обеспечивает и поддерживает высокую герметичность соединения (95% и более). При этом мягкая манжета нетравматично и достаточно плотно окружает вход в гортань, не влияя на кровоток в слизистой гортаноглотки;
3. размеры манжеты по высоте различны (!),она имеет облегченный и заостренный дистальный конец, что позволяет при раздувании фиксировать ЛМ преимущественно за счет вставления (спереди, сбоку) в углубления грушевидных ямок гортаноглотки. Заостренный кончик значительно облегчает установку ЛМ, оставляя надгортанник интактным, что повышает эффективность осуществляемой респираторной поддержки;
4. маска имеет углубление в виде чаши, что обеспечивает наличие прижимающего давления, необходимое для создания высокой герметичности соединения (чем чаша глубже, тем возможно > Р вд);
5. внутренний диаметр дыхательной трубки соответствует характеристикам В/У низкого давления, что позволяет поддерживать высокую герметичность соединения; обеспечивать вентиляцию при низких цифрах давления вдоха, предотвращая попадание газонаркотической смеси в желудок при любых способах вентиляции; при необходимости провести ЭТТ);
6. место прикрепления трубки к спинке маски и манжете рассчитано так, что углубление чаши маски располагается непосредственно перед входом в гортань, не затрагивая пищеводное отверстие, что позволяет избежать прямого поддувания газонаркотической смеси в желудок. Кроме того, полоса-маркер по всей длине дыхательной трубки позволяет контролировать месторасположение дистального отверстия дыхательной трубки относительно входа в гортань;
7. дыхательная трубка прикреплена к спинке маски под углом 30 градусов, при этом, естественный изгиб ЛМ после установки изменяет ситуацию: эластичная дыхательная трубка стремится принять первоначальное положение, что приводит к приподниманию заостренного кончика манжеты над верхним пищеводным сфинктером (ВПС). В результате не возникает запуска рефлекса «открытия кардии на глоток» и, соответственно, не провоцируется возникновение регургитации;
8. наличие апертурной решетки внутри чаши маски полностью предотвращает возможность попадания надгортанника в просвет дыхательной трубки, что обеспечивает эффективную и безопасную вентиляцию;
9. наличие небольшого колбообразного расширения (и, соответственно, увеличения внутреннего диаметра дыхательной трубки) в месте прикрепления дыхательной трубки к спинке чаши маски позволяет усилить позицию В/У низкого давления, что увеличивает герметичность дыхательного контура;
10. отдельная магистраль для раздувания манжеты ЛМ сводит к минимуму вероятность возможной разгерметизации из-за повреждения канала. Т.е. пациент не сможет
Алгоритм применения ДМ
перекусить тонкий отдельный канал линии для раздувания, и герметичность дыхательного контура сохраняется даже при надкусывании дыхательной трубки маски;
11. Наличие в новых моделях ригидной дыхательной трубки, анатомически конгруэнтной анатомическим особенностям пациента, позволило внести изменение в технику установки при сохраняющемся способе установки. Это позволяет не вводить палец анестезиолога в гортаноглотку пациента (Наличие специального интро-дьюсера LMA ProSeal, ригидная короткая дыхательная трубка LMA Fastrach и LMA CTrach, LMA Supreme) [6].
Таким образом, тонкое сбалансирование соотношение элементов конструкции ЛМ при высоком уровне анатомической точности - основа безопасного и эффективного функционирования.
При этом эффективность функционирования напрямую зависит от точного соблюдения: а) выбора оптимального размера ЛМ; б) точного соблюдения стандартной методики установки ЛМ; в) выбора времени для установки ЛМ, где вопрос глубины анестезии имеет приоритетное значение, т.к. от этого зависит глубина ответных реакций и безопасность дальнейшего функционирования ЛМ. Это выглядит в виде определенного алгоритма применения ЛМ (см. ниже)
Анестезия для установки ЛМ. Несмотря на то, что диприван вызывает релаксацию челюстно-лицевой мускулатуры и угнетает глоточно-гортанные рефлексы в значительной степени, при мононаркозе диприваном присутствуют негативные глоточно-гортанные рефлексы в виде поперхивания, икоты, рвотных движений в 12-26 % [2, 3, 10]. Для оптимизации методики индукции анестезии в условиях самостоятельного дыхания можно сочетать диприван с наркотическими анальгетиками и бензодиазепинами (н-р: «диприван 1,25 мг/кг + мида-золам (0,04 мг/кг)+ альфентанил (0,1 мкг/кг)» [10].
Барбитураты при установке ЛМ в условиях самостоятельного дыхания реализуют от 12 до 76% нежелательных фаринголарингеальных рефлексов [21]. Поэтому, для оптимизации методики индукции анестезии перед введением барбитуратов можно использовать в премедикации наркотические анальгетики и 0,1 мг фентанила [10]; также достаточно эффективно сочетание «мидазолам 0,1 мг/ кг + тиопентон 5 мг/кг». В детской практике целесообразно добавление закиси азота, галотана, изофлюрана и эн-флюрана. При применении любых методик индукции можно использовать миорелаксанты [2].
Дополнительная информация по конструкции моделей ЛМ.
Описание масок. 1 .Одноканальные ЛМ. LMA Classic™ (size 1; 1,5; 2; 2,5; 3; 4; 5; 6)-имеет 8 размеров; классическая ларингеальная маска многоразового (из медицинского силикона) и одноразового применения (LMA Unique™ (size 1; 1,5; 2; 2,5; 3; 4; 5)- 7 размеров (из медицинского ПВХ), состоит из трёх основных компонентов: дыхательной трубки воздуховода, маски и отдельной магистрали для раздувания манжеты (рис. 1). Трубка воздуховода имеет большой диаметр просвета и снабжена стандартным несъёмным полисульфоновым 15 мм коннектором. 2. LMA Flexible™ (size 2; 2,5; 3; 4; 5; 6) - имеет 6 размеров (из медицинского силикона), гибкая ЛМ, армированная металлической спиралью многоразового и одноразового применения LMA Flexible™ SU (size 2; 2,5; 3; 4; 5) - 5 размеров (из медицинского ПВХ): имеют более длинную армированную дыхательную трубку воздуховода меньшего диаметра. Противоположный конец всех воздуховодов имеет специальной формы манжету, которую надувают и сдувают через клапан, находящийся на конце магистрали для раздувания. Маска соответствует контурам нижней части глотки с проёмом и апертурной решёткой, направленным к голосовой шели. Трубка маски, изготовленная из медицинского силикона с указанием (внимание: Все маски LMA ) на дистальном конце дыхательной трубки название маски (н-р: LMA Classic), серийного номера и размера маски, имеет рентгенеконтрастную полосу и маркировку: отсутствие латекса в изделии, условий и количества циклов стерилизации, массы тела пациента, объёма раздувания манжеты, значений максимального давления в манжете маски.
2. Все интубируюшие ЛМ (ИЛМ). LMA Fastrach™, LMA CTrach многоразового (из медицинского силикона) и LMA Fastrach™ SU (из медицинского ПВХ) одноразового использования имеют только -3 размера (3; 4; 5). В комплекте имеется также набор специальных ЭТТ- Fastrach™ ETT (6,0 mm; 6,5 mm; 7,0 mm; 7,5 mm; 8,0 mm).
ИЛМ представляет собой улучшенный воздуховод, специально созданный для облегчения интубации трахеи эндотрахеальной трубкой. Жёсткая, анатомически изогнутая трубка воздуховода заканчивается стандартным 15 мм коннектором. Трубка имеет достаточный внутренний диаметр для проведения эндотрахеальной трубки до 8 мм с манжетой, и соответственно укорочена, чтобы обеспечить прохождение манжеты ЭТТ между голосовыми связками. На задней поверхности трубки воздуховода LMA Fastrach™ нанесена шкала с делениями с приблизительным интервалом через 1 см. Ды-
Таблица 2. Рекоменлаиии по выбору размера возлуховолов LMA™
Размер ЛМ
1/2
42
42
1/2
43
44
45
46
Масса тела пациента, кг Максимальный
Новорожденные 5-10 до 5
47
10-20 20-30
10 л
объем раздувания манжеты ЛМ
«The La-ryngeal Mask Airway Co. Ltd.», мл
15 14
30-50 20
50-70 30
70-100 40
> 100
50
Примечание. Выбор размера ЛМ соответственно массе пациентов аналогичен лля всех молелей ЛМ. Объем возлуха в манжете (мм) = (N, маски-1)*10 (Лолбнева Е.Л., 2007).
Таблица 3 (а). Станлартныи способ установки ЛМ указательным пальнем по A. Brain (2006)
NB! Перед первым использованием ЛМ должна проводиться обязательная стерилизация автоклавированием (не выше 1 340 С). Предварительно из манжеты ЛМ необходимо полностью удалить воздух, поскольку, оставленный воздух под влиянием изменения температур может повредить клапан или манжету ЛМ. После использования ЛМ моют со щеткой, обрабатывают в моющем растворе и стерилизуют. Обработка методом холодной стерилизации запрещена, т.к. она может спровоцировать раздражение тканей гортаноглот-ки при контакте с раздутой манжетой ЛМ.
Рис.1. (обшии!) Вывеление возлуха из манжеты ЛМ (LMA™) вручную.
Рис. 2. Фиксация рукои возлуховола LMA™ при станлартнои технике установки.
Рис. 3. При согнутой шее и разогнутой голове (положение «принюхивания») аккуратно разместить кончик манжеты возлуховола 1МЛ™ напротив твёрлого нёба пациента.
Рис.4. Указательным пальцем необходимо постоянно прижимать воздуховод НМЛ™ в краниальном направлении, следуя контурам твёрдого и мягкого нёба.
Рис. 5. Сохраняя давление пальцем на трубку в краниальном направлении, маску необходимо провести до появления заметного сопротивления при достижении дна полости глотки. ЫБ! сгибание запястья.
Рис.6. При извлечении указательного пальца из полости рта другой рукой слегка придержать трубку, сохраняя давление в краниальном направлении.
хательная трубка снабжена жёсткой рукояткой, позволяющей устанавливать воздуховод одной рукой из любого положения: без разгибания головы и сгибания шеи; из нейтрального положения, без введения пальца в рот пациента, удалять и управлять положением устройства по отношению к гортани; а также обеспечивает стабилизацию воздуховода в момент проведения через него ЭТТ в голосовую щель или желудочного зонда в пищевод. В связи с тем, что воздуховод может использоваться как самостоятельное устройство, во время попыток интубации возможно проведение адекватной вентиляции. Это уменьшает вероятность возникновения эпизодов снижения сатурации, и оксигенация крови пациента остается постоянной. Наличие видеомонитора в 1_МЛ СТгасЬ позволяет выполнять интубацию трахеи под визуальным контролем.
ЭТТ минимально травматичная ЭТ многоразового и одноразового применения из медицинского силикона, армированная металлической спиралью с встроенным портом для раздувания манжеты низкого давления, мягким закруглённым кончиком типа Мэрфи, съёмным 15 мм коннектором, предназначенная для проведения в
трахею через LMA Fastrach™ или LMA CTrach™. ЭТТ имеет рентгеноконтрастную полосу с поперечными делениями по 2 см, заканчивающуюся поперечной полосой на отметке 1 5,5 см; маркировку: LMA Fastrach ETT, Oral, размеров внутреннего и наружного диаметра ЭТТ, с указанием условий и количества циклов стерилизации.
Двухканальные маски. На сегодняшний день имеется 2 модели. LMA ProSeal™ (size 1,5; 2; 2,5; 3; 4; 5) ЛМ многоразового применения с дыхательной трубкой, армированной проволочной спиралью и дренажным каналом для проведения желудочного зонда; с встроенным антизаку-сывателем, фиксатором для интродьюсера, отдельной магистралью для раздувания манжеты с контрольным клапаном и стандартным 15 мм коннектором, изготовленная из медицинского силикона. Установка маски выполняется классическим способом с использованием указательного пальца или специального интродьюсера.
LMA Supreme™ (size 3; 4; 5). ЛМ одноразового применения с ПВХ манжетой и устройством, препятствующим обструкции просвета дыхательной трубки надгортанником; с жёсткой, плоской, анатомически изогнутой дыхательной трубкой из прозрачного пластика, с встроенным каналом
Таблица 3 (б). Станлартный способ установки ЛМ большим пальцем по A. Brain (2006).
NB! Смазывание манжеты облегчает установку ЛМ, делает метод менее травматичным и способствует снижению случаев послеоперационной боли в горле. (Brain A.,2006). Смазывание манжеты (при всех способах установки) ЛМ производится непосредственно перед установкой. Смазка наносится только на заднюю поверхность ЛМ, на передней поверхности манжеты или её углублении мази быть не должно, т.к. это может заблокировать апертуру ЛМ или привести к попаданию мази в дыхательные пути. Рекомендуется нанести болюс любриканта (около 1 - 1,5 мл) на заднюю сторону кончика сдутой манжеты. Не следует использовать мази, содержащие анальгетики и местные анестетики (White D., 1994).
Рис. 7. Фиксация рукой воздуховода 1_МД™ Рис. 8. Пальцы разогнуты, большим пальцем при установке большим пальцем. трубка прижимается к задней стенке глотки.
Рис. 9. Большой палец вводится в ротоглотку полностью.
Рис. 10. При извлечении большого пальца другой рукой слегка продвинуть маску на место.
Рис. 11. (общий!) Для правильной установки маски, не удерживая трубку, раздуть манжету объёмом воздуха, необходимым только для достижения герметичности; это должно соответствовать внутриманжеточному давлению около 60 см вод.ст. Нельзя перераздувать манжету маски.
Рис. 12. (общий!) Соединить кляп и трубку воздуховода лейкопластырем, расположив трубку вперед и вниз напротив подбородка.
для зонда, антизакусывателем, рукояткой для установки и удержания, отдельной магистралью для раздувания манжеты с контрольным клапаном на конце. Установка маски выполняется без введения пальца в рот.
ЛМ и современное состояние проблемы обеспечения проходимости дыхательных путей (ПДП). Как известно, на протяжении многих лет ЛМ является воздуховодом Na1 в мире в ситуации «невозможно вентилиро-вать-невозможно интубировать» («НВ-НИ»)
Известно, при выполнение трахеальной интубации (ТИ) зачастую зависит от методики ее и опыта анестезиолога [1,2]. Rose и Cohen показали, что даже опытный врач-анестезиолог в 2% выполняет ТИ с третьей и более попыток, из них 0,3% при использовании ларингоскопа [3]. Неудачи ТИ происходят в 0,05-0,02% случаев у пациентов общехирургического профиля и в 4 раза чаще в акушерстве. Зачастую, в 0,01%, ситуация выглядит как «НВ-НИ», где наиболее важной задачей является предотвращение гипоксии [4]. ASA использует алгоритм, где ситуация «НВ-НИ» решается с применением как инвазивного так и неинвазивного способа обес-
печения ПДП [5]. КЛМ и другие модификации ЛМ эффективно решают проблему «НВ-НИ», как взрослых, так и у детей, поэтому она внесена в алгоритм обеспечения ПДП в трудных случаях («Difficult Airway Algorithm») обществами ASA, Difficult Airway Society (DAS,Великобритания) и Канады [6]. КЛМ используется при «НВ-НИ» при плановых анестезиях и при необходимости в экстренных ситуациях для обеспечения ПДП. При этом не отмечено короеляции между усложнением установки КЛМ и прогнозированием «трудной ТИ» по Mallampati и Cormack & Lehane. Описано успешное применение КЛМ при невозможности ТИ при экстренном оперативном родоразрешении у пациентки с тяжелой формой ожирения [8]. В 1995 г. M.Godley и соавт. [7] сообщили, что 72% анестезиологов из 209 роддомов (с>1000 родов/год каждый) рекомендовали использование КЛМ в ситуации «НВ-НИ». Как рекомендует DAS, при неожиданном возникновения проблем ПДП КЛМ может быть использована при применении МА у пациентов в сознании с последующим выполнением фибро-оптической ТИ. Прием Селлика является методом вы-
Рисунок 1. Составные части LMA ProSeal™.
бора с различными вариантами его использования опытными анестезиологами, т.к. при этом возможно снижение тонуса нижнего сфинктера пищевода и изменение анатомии гортани (необходимо ослабить давление при установке КЛМ!), что затрудняет ИВЛ и ТИ в дальнейшем; причем, невозможность адекватной оксигенации является более частой причиной смерти, чем аспирация [9,10]. КЛМ успешно применяется у пациентов с акромегалией, анкилозирующим спондилитом, ревматоидным артритом, при неудачной бронхоскопии ригидным бронхоскопом, неудачной ТИ у рожениц, у пациентов с синдромами Treacher-Collins, Pierre Robins и др.
Интубирующие ЛМ Fastrach (ИЛМ) и CTrach могут заменить КЛМ, поскольку они специально разработаны для более эффективного решения проблем ПАП (открытие рта >25 мм!). Устанавливаемая вслепую, ИЛМ (1998) разработана и в качестве маски LMA и средства для ТИ (ID<8 мм) (1 3).Металлическая рукоятка позволяет подстраивать положение ИЛМ для оптимизации ПАП и предотвращения аспирации. Пропофол (2,5 мг/кг) и фен-танил (2,5 мкг/кг) позволяют установить ИЛМ в100%, при подстройке положения у 4 из 50 чел., без введения пальцев в рот и нейтральной позиции головы и шеи. При этом 13 из 150 больных ранее имели проблемы ПАП; у 10 (77%) из 13 ТИ была выполнена с 1-й попытки, у 3 (23%) потребовалось применение однократной подстройки положения ИЛМ. При этом ТИ потребовала значительно меньше манипуляций и подстройки положения ИЛМ у пациентов с предполагаемой трудной ТИ (Р<0,05). Ferson и соавт. успешно использовали ИЛМ у 254 чел. с предполагаемой «трудной ТИ», J.Shung и соавт. успешно применяли ИЛМ у аналогичной категории пациентов в сознании. При подозрении на «трудную ТИ» выбором автора является ТИ вслепую с применением ИЛМ или под контролем зрения ЛМ CTrach.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоглазов В.Г., Чиненов И.М. Одномоментная эн-доназальная дакриоцисториностомия у детей с двусторонним хроническим дакриоциститом. Современные технологии диагностики и лечения в оф-
По часовой стрелке от 12 часов
Лренажная трубка
Магистраль лля разлувания манжеты
Контрольный баллон
Клапан
Красная пробка стерилизаиионного затвора (выше стрелки)
Маска (полпись большой скобки) Манжета
Вхолное отверстие лренажной труб-ки Внутренняя часть лренажной трубки Вхолное отверстие трубки возлухо-вола Фиксатор Интрольюсера Трубка возлуховола Встроенный антизакусыватель 15 мм коннектор
тальмологии: Сб. науч.тр Махачкала 2004; 80-81.
2. Бунятян A., Аолбнева Е.Л. Использование тотальной миорелаксации для установки ЛМ и последующей искусственной вентиляции легких Вест РАМН 1998; 6: 21-28.
3. Аолбнева Е.Л. Ларингеальная маска как альтернатива эндотрахеальной интубации при операциях с использованием мышечных релаксантов. Дис....кан-д.мед.наук. М 1997; 257.
4. Аолбнева Е.Л. Ларингеальная маска: к вопросу о стандартном способе установки ВИТ 2007; 3: 3-8, 11-15.
5. Аолбнева Е.Л., Бунятян A.A. Проблема герметизма
при использовании ЛМ в условиях карбоперитоне-ума и миорелаксации. Анест и реаниматол 1997; 5: 54 - 57.
6. Brain A.I.J. The development of the laryngeal mask-a brief history of the invention, early clinical stu-dies and experimental work from which the laryngeal mask evolved. Europ J Anaesth 1991; 4: 5-17.
7. Leach A.B., Alexander C.A. The laringeal mask: An overview. Europ J Anaesth 1991; 4: 19-31.
8. White D.C. The laryngeal mask-a none-invasive airway.
Europ J Anaesth 1991; 4: 1-4.
Ларингеал никой — нафас йуллари утказувчанлигини таъминлашда янги ёндашув
Е.Л.Долбнева Б.В.Петровский номидаги РЖИМ, Москва
Ларингиал никоблар (ЛН)нинг турли модификациялари яратилиши ва клиник амалиётда кенг кулланишининг тарихи ёритилган. Нафас йулларининг утувчанлиги (НЙУ)ни таъминлашда ЛН энг окилона (физиологик) ечим эканлиги таъкидланган. ЛНнинг бошка никоблардан ва эндотрахеал трубкадан афзалликлари уктирилган. Маколада ЛНни куллаш алгоритми, улчамларини белгилаш ва уни урнатиш техникаси батафсил келтирилган.
