CC BY
115
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
DOI: 10. 26347/1607-2499202003-04054-059
МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БЕССОННИЦЫ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ
Впервые представлена психологическая модель связи бессонницы и симптомов гериатрической депрессии П. Садлера. Описан алгоритм оценки расстройств сна в пожилом возрасте K. Сузуки и М. Миямото и мишени клинико-психологического обследования гериатрического пациента с жалобами на бессонницу. Ряд зарубежных клинических рекомендаций по лечению хронической бессонницы в качестве первой линии терапии коморбидной бессонницы рекомендуют применять когнитивно-поведенческую психотерапию, которая направлена на изменение дисфункциональных поведенческих схем плохого сна, минимизацию и обучение управлять факторами, приводящими к бессоннице. Описан стандартный, расширенный и короткий протокол когнитивно-поведенческой психотерапии бессонницы в позднем возрасте. Показана эффективность и перспективы применения данной формы психотерапии при лечении бессонницы у гериатрического пациента.
Ключевые слова: бессонница, когнитивно-поведенческая психотерапия, пожилой возраст, сон, старческий возраст
Конфликт интересов: автор заявляет об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки.
Для цитирования: Мелехин А.И. Клиническая геронтология. 2020; 26 (3-4): 54-59. DOI: 10.26347/1607-2499202003-04054-059.
Работа выполнена в соответствии с этическими принципами проведения исследований с участием человека Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (Declaration of Helsinki), пересмотр 2013 г.
А.И. Мелёхин
Многопрофильный медицинский центр ЛАГУНА-МЕД, Российская Федерация, 129515 Москва, ул. Кондратюка, 2
MULTIMODAL COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY FOR CHRONIC INSOMNIA IN THE ELDERLY
For the first time the article presents a psychological model of the correlation between insomnia and Sadler's symptoms of geriatric depression. It describes an algorithm for assessing sleep disorders in the elderly proposed by Suzuki and Miyamoto and clinical and psychological examination of a geriatric patient with insomnia. A number of foreign clinical recommendations for the treatment of chronic insomnia as the first line of treatment of comorbid insomnia name the cognitive behavioral therapy aimed at changing the dysfunctional behavioral patterns of poor sleep, minimizing factors leading to insomnia and training to manage them. The article gives standard extended and short protocols of cognitive behavioral psychotherapy of insomnia in senior age. It confirms the effectiveness and prospects of this psychotherapy for insomnia in geriatric patients.
Keywords: insomnia, cognitive behavioral therapy, old age, sleep, senior patient The author declares no competing interests. Funding: the study had no funding.
For citation: Melehin AI. Multimodal cognitive behavioral therapy for chronic insomnia in the elderly. Clin. Gerontol. 2020; 26 (3-4): 54-59. DOI: 10.26347/1607-2499202003-04054-059.
This work has been carried out in accordance with the ethical principles for medical research involving human subjects developed by WMA Declaration of Helsinki (ed. 2013).
Melehin AI
Multidisciplinary Medical Center LAGUNA-MED, Moscow, Russia
Бессонница является широко распространенной формой нарушений сна у75-80% пожилых людей (>59 лет). До 90% пожилых людей с гериатрической депрессией сообщают о бессоннице [1,2]. Считалось, что бессонница - главный симптом или естественное последствие депрессии [2]. Однако более свежие исследования показывают, что бессонница часто предшествует наступлению депрессии у людей пожилого и старческого возраста. Служит фактором развития гериатрической депрессии, тревожного спектра расстройств и их рецидива [1,3]. П. Садлер и со-авт. выделяют следующие психологические переменные, которые влияют на путь от бессонницы к гериатрической депрессии - это дисфункциональные убеждения (представления) о сне и чувство безнадежности [4] (рис. 1).
Бессонница может предсказать возникновение депрессии как прямо, так и опосредованно, через дисфункциональные убеждения о сне и чувство безнадежности. Из рис. 1. видно, что наличие хронической бессонницы у гериатрического пациента и жестких дезадаптивных убеждений насчет сна предсказывает увеличение чувства безнадежности. Высокий уровень чувства безнадежности у пожилого человека в свою очередь связан с симптомами гериатрической депрессии [5]. Многие из симптомов, необходимых для диагностики гериатрической депрессии (например, ангедония, усталость, чувство безнадежности, изменения в концентрации внимания), можно отнести к повышенному уровню нарушений сна. Таким образом бессонница - не только симптом депрессии, а независимый дисфункциональный процесс, сопутствующий расстройству, которое впоследствии ставит под угрозу эффективность лечения как гериатрической депрессии, так и когнитивных нарушений, нейро-дегенеративных расстройств позднего возраста [1,2].
Наличие пре- и интрасомнических нарушений сна существенно увеличивается с возрастом. Бессонница пожилым человеком начинает восприниматься как «каждодневная и 24-часовая проблема». Однако хроническая бессонница и другие формы нарушений сна вовремя не диагностируются. Из-за этого пожилой человек чувствует себя подавленным, беспомощным и неправильно понятым специалистами [1,6].
Дисфункциональные Чувство
убеждения о сне безнадежности
Бессонница
Симптомы депрессии
Рис. 1. Психологическая модель связи бессонницы и симптомов гериатрической депрессии П. Садлера и соавт. [4].
При лечении хронической инсомнии в пожилом возрасте часто используется симптоматическое лечение с акцентом на медикаментозный подход. Не учитывается, что старение сопровождается потенциальным риском побочных эффектов фармакотерапии [1,2]. Перед назначением фармакотерапии не выявляются предрасполагающие, поддерживающие и провоцирующие факторы нарушений сна у гериатрического пациента, в том числе поведенческие (плохая гигиена сна, смещенный график сна), психологические (нереальные ожидания о сне, дисфункциональные убеждения о сне), физиологические (мышеч-но-тоническое напряжение, когнитивное гипервозбуждение) факторы. Субъективные переживания гериатрических пациентов о сне специалистами часто не учитываются. Такая форма лечения приводит к короткой ремиссии и высокой частоте рецидивов бессонницы с течением времени [1-3,7].
Ряд зарубежных клинических рекомендаций по хронической бессоннице (American Academy of Sleep Medicine, British Association for Psycho-pharmacology, American College of Physicians, European Sleep Research Society) в качестве первой линии терапии коморбидной (вторичной), хронической, неострой бессонницы рекомендуется применять немедикаментозные подходы, а точнее когнитивно-поведенческий подход (cognitive behavioural approach) или когнитивно-поведенческую психотерапию (cognitive behaviour therapy for insomnia, CBT-I, далее сокр. КПП-Б) [1,8,9].
Это структурированная, ограниченная по времени, многокомпонентная мишень-ориентированная программа, которая направлена на обеспечение понимания у пожилого человека факторов, приводящих к нарушению сна; обучению целенаправленным практическим стратегиям для исправления бесполезных когнитивных и пове-
Формы когнитивно-поведенческой психотерапии бессонницы (СВТ-!)
Рис. 2. Формы когнитивно-поведенческой психотерапии инсомнии (СВТ-1) [1].
денческих паттернов, приводящих в бессоннице [1]. Этот подход носит неинвазивную форму, опирается на пациент-ориентированный, персонифицированный подход и превосходит фармакотерапию (е82ор1е1опе, 1еша2ераш, 1ога2ераш, 2ор1е1опе) в плане безопасности, долгосрочной, устойчивой ремиссии (от 6 мес). Улучшает у пациента с бессонницей следующие показатели сна:
время, требующееся для засыпания (до 8-10 мин); количество пробуждений (1-2); общее время сна, проведенное в состоянии бодрствования после пробуждения в течение ночи (до 9-10 мин) и эффективность и качество сна [5,11,12].
Основная цель КПП-Б в гериатрической практике - с помощью персонализированных протоколов изменить дисфункциональные когнитивно-поведенческие схемы плохого сна у пожилого человека, минимизировать и обучить управлять факторами, приводящими к нарушению сна [6].
По сей день считается, что данная форма немедикаментозного лечения - трудоемкий процесс для пожилого пациента, уступает фармакотерапии в плане достижения быстрого улучшения [2]. Однако существуют различные формы когнитивно-поведенческой психотерапии бессонницы, учитывающие потребности и возможности пациента (рис. 2) [1].
Дистанционная форма (web-based CBT, e/i CBT)
Телефонная форма (telephoпe-delivered Ш)
Рис. 3. Алгоритм оценки расстройств сна в пожилом возрасте К. Сузуки и М. Миямото (перевод А.И. Мелехин, 2018 [2]).
Наряду с индивидуальным, групповой КПП-Б формат оказался особенно полезным для пожилых людей, так как повышает социализацию, чувство принадлежности, обеспечивает взаимную поддержку, усиливает мотивацию к изменениям, а также является экономически эффективным. Восемь еженедельных сеансов продолжительностью от 60 до 90 мин, которые включают небольшие группы из 5-6 пациентов [1]. Однако в повседневной практике мы наблюдаем, что посещение данного формата является сложным процессом, особенно для гериатрических рефрактерных пациентов, которым присущи различные формы избегающего поведения и зависимость от снотворных препаратов. Несмотря на то что активно в гериатрическую практику внедряются дистанционные формы КПП-Б (ЮВТ-^Б), которые показывают многообещающие результаты для минимизации коморбидной бессонницы и депрессии (например, [5]), пожилые люди, у которых наблюдаются выраженные нарушения сна, симптомы депрессии и низкая компьютерная грамотность в качестве основного режима лечения, проходят индивидуальную, очную психотерапию [10,11,12].
Клинико-психологическое обследование бессонницы у гериатрического пациента. На рис. 3 представлен предложенный Кейсаки Сузуки и Масауки Миямото экспресс-алгоритм диагностики расстройств сна у гериатрического пациента [2].
На основе приведенного алгоритма и ряда зарубежных руководств нами систематизирован
протокол клинико-психологической оценки хронической бессонницы у пациентов пожилого и старческого возраста (табл. 1 [1]).
Протоколы когнитивно-поведенческой психотерапии гериатрической бессонницы
Выделяют следующие протоколы КПП-Б в позднем возрасте [1,5,6,8,10-12]:
• Стандартная форма КПП-И (8СВТ-1). 8 ежедневных сессий от 60 до 90 мин включающая: психообразование (изменения сна в пожилом возрасте, бессонница и депрессия, гипервозбудимый фенотип), когнитивные и поведенческие техники (табл. 2), алгоритм профилактики рецидивов и поддержания прогресса.
В отличие от гигиены сна, методов релаксации, применение ограничения сна, контроля стимулов и модификации дисфункциональных убеждений о сне предсказывает улучшение симптомов бессонницы в пожилом возрасте.
• Расширенная или полимодальная форма КПП-И (шиШсошропей СВТ-1) с акцентом на положительные стратегии стабилизации настроения (СВТ-1-0, СВТ-1+). Включает стандартную форму (8 сессий) и обучение ряду стратегий для минимизации коморбидной депрессии (поведенческая активация, когнитивный рефреминг, работа с глубинными убеждениями, положительное самоподкрепление/подтверждение, составление когнитивной карты надежды). Дополнительно 4-5 сессий. Расширенный протокол особенно полезен, когда гериатрический пациент 1) использует кровать как спасение от ощущения беспомощ-
Таблица 1
Клинико-психологическое обследование гериатрического пациента с жалобами на бессонницу
Мишень обследования Диагностический инструментарий
Симптомы бессонницы и качество сна • Индекс выраженности бессонницы (ISI) • Дневник сна (Consensus Sleep Diary, CSD)
Дисфункциональные убеждения о сне Шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна (DBAS-10)
Симптомы депрессии Гериатрическая шкала оценки наличия и степени выраженности депрессии (GDS-15)
Чувство безысходности Шкала оценки безысходности А. Бека (BHS)
Усталость Шкала оценки усталости (FAS)
Симптомы тревоги • Шкала тревоги Гамильтона (HAM-A) • Гериатрическая шкала оценки и степени выраженности тревоги (GAI-SF)
Когнитивное функционирование Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA)
Удовлетворенность качеством жизни Анкета EQ-5D-3L
Таблица 2
Содержание когнитивно-поведенческих стратегий по минимизации бессонницы
в позднем возрасте [11]
Поведенческие стратегии
• Установление стабильного времени сна и бодрствования 7 дней в неделю
Когнитивные стратегии
• Снижение катастрофизирующих мыслей, связанных с бессонницей
1 Снижение мышечно-тонического (физического) гипервозбужде- • Модификация неуместных ожиданий о времени сна
• Сокращение времени пребывания в кровати (ограничение сна)
• Поощрение использовать кровать только для сна и близости. Ложиться в кровать только тогда, когда хочется спать. Вставать с кровати, если возникает беспокойство, трудности засыпания (контроль стимулов)
• Персонифицированная гигиена сна
• Модификация неверного отношения к последствиям бессонницы
• Снижение когнитивного гипервозбуждения с помощью метакогнитивного сдвига, техник усиления осознанности
ности, связанной с депрессией; 2) наблюдается повышенное желание спать, отказ от повседневной деятельности, что увеличивает попытки заснуть. Это в свою очередь усиливает физическое и когнитивное гипервозбуждение, вещающее общее качество сна [10,12].
• Короткая форма КПП-И (Ь-СВТ-1) 2 сессии с пациентом, направленные на поведенческое улучшение циркадной регуляции сна (ограничение сна, контроль стимулов) [11].
Эффективность
Несколько исследований [3,5,9,10-12] оценивали сравнительную эффективность стандартной формы КПП-Б (СВТ-1), фармакотерапии и комбинированной терапии в качестве начальной тактики. Только КПП-Б и в сочетании с фармакотерапией демонстрируют относительно эквивалентные результаты, превосходят только монотерапию препаратами. Долгосрочные исследование (от 12 до 24 мес) также показали эффективность КПП-Б отдельно или в сочетании с фармакотерапией при лечении бессонницы в пожилом возрасте. Преимущества КПП-Б без фармакотерапии состоит в том, что гериатрический пациент не столкнется с побочными эффектами препаратов, зависимостью от них. Когнитивно-поведенческие навыки минимизации бессонницы будут с большей вероятностью сохранены и использованы пожилым человеком на протяжении всей жизни, а также в случае рецидива бессонницы. Среднее время засыпания - 19 мин, время бодрствования после засыпания - 26 мин. Проведен-
ное время в кровати без сна - 8 мин. Наблюдалось снижение тяжести выраженности бессонницы. Улучшение качества сна сохранялось на протяжении 6-12 мес. Показана эффективность КПП-Б для пожилых людей с коморбидной бессонницей и депрессией по сравнению с психообразованием и гигиеной сна. Комбинированные или полимодальные протоколы КПП-Б более эффективно снижают симптомы бессонницы и депрессии по сравнению со стандартной формой КПП-Б [1,6].
Перспективы
Будущие программы КПП-Б для гериатрических пациентов могут быть улучшены увеличением продолжительности терапии (например, с 8 до 12 сеансов). Добавления многомерного подхода (multi-dimensional learning methods) к обучению когнитивно-поведенческим навыкам (например, визуальное/аудио/ наставничество) и предлагая различные формы лечения (например, групповое, индивидуальное, интернет, телефон) [1].
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Мелехин А.И. Когнитивно-поведенческая психотерапия расстройств сна. Практическое руководство. М.: Гэотар-Медиа; 2020. 496 с. Melehin AI. [Cognitive behavioral therapy for sleep disorders]. Practical guide. Moscow: GEOTAR-Media; 2020. 496 p. Russian.
2. Мелехин А.И. Когнитивно-поведенческая психотерапия расстройства сна в пожилом и старческом возрасте. Консультативная психология и психотерапия.
2015; 23 (1): 84-103. URL: https://psyjournals.ru/files/ 75853/kpip_1_2015_melehin.pdf. Melehin AI. [Cognitive-behavioral psychotherapy sleep disorders in elderly and senile age]. Counseling Psychology and Psychotherapy. 2015; 23 (1): 84-103. Russian. URL: https://psyjour-nals.ru/files/75853/kpip_1_2015_melehin.pd
3. Мелехин А.И. Хроническая бессонница в пожилом возрасте: современные подходы к диагностике и лечению. Клиническая и специальная психология. 2018; 7 (2): 135-161. URL: https://psyjournals.ru/files/93597/Me-lehin.pdf. Melehin AI [Chronic insomnia in the elderly: current approaches to diagnosis and treatment]. Clinical Psychology and Special Education. 2018; 7 (2): 135-161. URL: https://psyjournals.ru/files/93597/Melehin.pdf.
4. Blom K, Jernelöv S, Rück C. Three-year follow-up of insomnia and hypnotics after controlled internet treatment for insomnia. Sleep. 2016; 39 (6): 1267-12 74. Doi: 10.5665/sleep.5850
5. Koffel EA, Koffel JB, Gehrman PR. A meta-analysis of group cognitive behavioural therapy for insomnia. Sleep Med Rev. 2015; 19: 6-16. Doi: 10.1016/j.smrv.2014.05.001
6. Morin CM, Benca R. Chronic insomnia. Lancet. 2012; 379: 1129-1141. Doi: 10.1016/S0140-6736(11)60750-2
7. Sadler P, McLaren S, Jenkin M. The psychological pathway from insomnia and depression among older adults. International Psychogeriatrics. 2013; 8: 1375-1383. Doi: 10.1017/S1041610213000616
8. Sadler P, McLaren S, Klein B. Advancing cognitive behaviour therapy for older adults with comorbid insomnia and depression. Cognitive Behavior Therapy. 2018; 47 (2): 139-154. Doi: 10.1080/16506073.2017.1359206
9. Sadler P, McLaren S, Klein B. Cognitive behavior therapy for older adults with insomnia and depression: a randomized controlled trial in community mental health services. Sleep. 2018; 41 (8): 1-15. Doi: 10.1093/sleep/zsy104
10. Sadler P, McLaren S, Klein B. Cognitive behaviour therapy for older adults experiencing insomnia and depression in a community mental health setting: Study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2015; 27 (16): 538-550. Doi: 10.1093/sleep/zsy104
11. Sadler P, McLaren S, Klein B. Cognitive behaviour therapy for insomnia and depression: qualitative reflections from older adults who participated in a randomised controlled trial. Aging Ment Health. 2019; 12: 1-7. Doi: 10.1080/13607863.2019.1571013
12. Suzuki K, Miyamoto M, Hirata K. Sleep disorders in the elderly: Diagnosis and management. Journal of General and Family Medicine. 2017; 18 (2): 61-71. Doi: 10.1002/ jgf2.27
Поступила 17.07.2019 Принята к опубликованию 27.02.2020 Received 17.07.2019 Accepted 27.02.2020
Сведения об авторе
Мелехин Алексей Игоревич - к.п.н., клинический психолог высшей квалификационной категории, когнитивно-поведенческий психотерапевт, Многопрофильный медицинский центр ЛАГУНА-МЕД, Российская Федерация, 129 515 Москва, ул. Кондратюка, 2. Тел.: 8(926)572-53-26. E-mail: clinmelehin@yandex.ru.
About the author
Alexey I. Melehin - Ph.D. in Psychology, clinical psychologist of the highest qualification category, cognitive-behavioral psychotherapist, Multidisciplinary Medical Center LAGUNA-MED, Russia, 129 515 Moscow, Kondratuyk Str., 2. Tel.: 8(926)572-53-26. E-mail: clinmelehin@yandex.ru.
