CC BY
302
ЛЕКЦИЯ
УДК 616.8-009.836-053.9
ХРОНИЧЕСКАЯ ИНСОМНИЯ (БЕССОННИЦА), ВОЗМОЖНОСТИ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
С.А. Мозговой1
1 Мозговой Сергей Александрович, кафедра нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. E-mail: pushon.pushoff@gmail.com.
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Хроническая инсомния (бессонница) характеризуется трудностями засыпания и поддержания сна, ранним утренним пробуждением. Она может быть самостоятельной или сопутствовать соматическому либо психическому расстройству, ухудшая его течение. Нарушения сна снижают качество жизни пациентов, повышают заболеваемость и смертность. Ключевую роль в поддержании нарушений сна играют когнитивные и поведенческие факторы, а также повышенная возбудимость нервной системы. Когнитивно-поведенческая терапия, направленная на эти факторы, является эффективным методом лечения хронической инсомнии в гериатрической практике. Изложены методика когнитивно-поведенческой терапии инсомнии и особенности ее применения у пожилых пациентов.
Ключевые слова: хроническая инсомния, когнитивно-поведенческая терапия
CHRONIC INSOMNIA (SLEEPLESSNESS),
THE POSSIBILITY OF COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY
S.A. Mozgovoy1
1 Mozgovoy Sergey Alexandrovich, Department of Nervous Diseases and Neurosurgery, First MGMU named after I.M. Sechenov. E-mail: pushon.pushoff@gmail.com.
First MGMU named after I.M. Sechenov
Chronic insomnia (sleeplessness) is characterized by difficulties with falling asleep and staying asleep, as well as early morning awakening. It can be independent or be accompanied by somatic or mental disorder, which is worsening its course. Sleep disorders reduce the quality of life of patients, increase morbidity and mortality. A key role in maintaining sleep disorders play cognitive and behavioral factors and hyperexcitability of the nervous system. Cognitive-behavioral therapy aimed at these factors, an effective treatment for chronic insomnia in geriatric practice. The technique of cognitive behavioral therapy of insomnia, and especially its use in elderly patients are presented. Kew words: insomnia, cognitive-behavioral therapy
Диагностические критерии инсомнии
В пятом пересмотре диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам [1] и третьей редакции Международной классификации расстройств сна [2] были внесены значительные изменения в классификацию инсомний (бессонницы). Вместо применявшегося ранее разделения инсомний на первичные и вторичные в новой классификации применяется более широкое понятие «инсомния», которое может использоваться в случаях, когда нарушения сна сочетаются с другими соматическими либо психическими расстройствами. Эти изменения отражают признание того факта, что, хотя инсомния нередко сопровождает другие заболевания, она может также предшествовать им, ухудшать их течение, а также сохраняться после эффективного излечения сопутствующих патологий [1-3]. Диагностируется хроническая ин-сомния при наличии жалоб на нарушения сна (сложности засыпания и поддержания сна, частые несвоевременные пробуждения), которые возникают минимум трижды в неделю в течение не менее 3 мес и сочетаются с одним и более признаком нарушения повседневного состояния (повышенная утомляемость, нарушение внимания либо снижение работоспособности) [1-3]. Диагноз инсомнии ставят на основании жалоб и анамнеза, только у некоторых пациентов посредством полисомнографического исследования [4]. Это может быть объяснено с экономических позиций, однако на практике такой подход приводит к регулярно наблюдаемым расхождениям между жалобой на снижение сна и нормальными объективными показателями полисомнографии, что расценивается как «парадоксальная инсом-ния» [2,3].
Диагноз инсомнии может быть поставлен только в том случае, когда у пациента есть возможность и условия для полноценного сна [5]. К сожалению, в гериатрической практике инсом-ния нередко не диагностируется, нарушение сна нередко считается неизбежным следствием старения. Хотя структура сна действительно несколько изменяется с возрастом, эти нормальные изменения не проявляются дискомфортом, жалобами на нарушение сна и ухудшением дневного состояния. Наличие жалоб на нарушение сна указывает на инсомнию [6].
Распространенность и последствия инсомнии
Инсомния встречается во всех возрастных группах, но преобладает у пациентов старшего возраста. От 12 до 25% пожилых пациентов без серьезных заболеваний отмечают у себя нарушения сна, а среди пациентов с выявленным соматическим или психическим расстройством этот показатель еще выше [7]. В дополнение к нормальным изменениям в картине сна, с возрастом повышается частота соматических заболеваний и применения лекарств, изменяется образ жизни — это обусловливает повышенный риск нарушений сна у пожилых пациентов. В гериатрической практике инсомния часто проявляется нарушением поддержания сна [7].
Инсомния ухудшает качество жизни не менее, чем другие распространенные в пожилом возрасте заболевания [8]. Пациенты с инсомни-ей имеют значительно более высокий риск развития инфаркта миокарда [3,9]. Высокий риск ассоциирован с недостаточной продолжительностью сна как при субъективной оценке, так и при полисомнографическом исследовании [3]. Инс-мония повышает риск когнитивных нарушений [3,10]. Выявлена корреляция между неудовлетворительным качеством сна и кортикальной атрофией у пожилых [3]. Пациенты с инсомни-ей имеют в 2 раза больший риск депрессии относительно лиц без нарушений сна [11,12]. Раннее выявление и лечение инсомнии могут уменьшить риск развития депрессии у пациентов пожилого и старческого возраста [11].
Инсомния наносит чисто экономический ущерб. Он складывается из прямых (медикаменты и медицинская помощь) и косвенных (повышение риска аварий, травм и др.) расходов, связанных с последствиями инсомнии [13].
Патофизиология и причины инсомнии
До настоящего времени патофизиологические механизмы инсомнии остаются недостаточно изученными. Были предложены гипотезы, связывающие нарушения сна с недостатком ме-латонина, недостаточностью бензодиазепино-вых рецепторов и гиперактивностью нейронов, ответственных за выброс кортикотропин-рили-зинг фактора [14].
На данное время ведущей является модель, связывающая нарушения сна с повышенной воз-
будимостью. Исследования активности нервной системы показали, что повышенная возбудимость является конечным общим патофизиологическим звеном, которое обусловливает дисбаланс в системе регуляции «сон—бодрствование», состоящий в чрезмерной активности систем возбуждения, недостаточной функции систем сна либо сочетании этих нарушений [3].
У пациентов с хронической инсомнией чаще отмечаются ипохондрические нарушения в виде повышенного внимания к телесным ощущениям, что ухудшает сон [15]. Модели инсомнии, связанные с повышенной возбудимостью [16], построены на когнитивных и поведенческих моделях с привлечением принципов теории обучения. Они указывают на условно-рефлекторную возбудимость как ключевой фактор поддержания инсомнии. Снижающаяся с возрастом способность нервной системы подавлять избыточное возбуждение после стрессовых ситуаций может быть первым шагом к хронической инсомнии. Если в этом случае развиваются нарушение продолжительности сна и нестабильность фазы быстрого сна, характерные для инсомний, дополнительно повышается возбудимость и замыкается порочный круг хронической инсомнии [17].
Наиболее частыми в гериатрической практике первичными расстройствами сна являются нарушение дыхания во сне, расстройство сна в фазу быстрых движений глаз (БДГ) и синдром беспокойных ног [18].
Нарушением дыхания во сне называют ряд нарушений внешнего дыхания, которые периодически наступают во время сна — от храпа до полного прекращения дыхания (апноэ) во сне. Число случаев апноэ за час сна называется «индекс апноэ» (ИА). Диагноз нарушения дыхания во сне устанавливается при ИА 10—15 [18].
Синдром беспокойных ног (СБН) — неприятное ощущение в конечностях, которые чаще появляются или нарастают в вечернее время, особенно в период, когда пациент пытается заснуть. Пациенты описывают СБН как некомфортное ощущение в ногах, которое сопровождается желанием двигаться. Диагноз СБН зачастую может быть поставлен [18] на основании положительного ответа пациента на вопрос: «Когда Вы вечером лежите в постели, возникают ли у Вас неприятные, не дающие покоя ощущения в ногах, которые проходят при ходьбе или движении?»
Расстройство сна в фазу БДГ более характерно для пациентов старшего возраста и значительно чаще встречается у пожилых мужчин [18].
Методы лечения инсомнии
в гериатрической практике
Основные методы терапии инсомнии в клинической практике — когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), бензодиазепины и агонисты бензодиазепиновых рецепторов. С помощью этих средств удается достичь стойкой ремиссии у 40 % пациентов с хронической инсомнией [3].
Бензодиазепины и агонисты бензодиазепино-вых рецепторов связываются с бензодиазепино-вой частью ГАМК-рецептора, что увеличивает эффект тормозного медиатора ГАМК и ведет к усилению тормозных влияний на ствол мозга и гипоталамус, которые обеспечивают возбуждение [3]. Согласно данным мета-анализа исследований, бензодиазепины и агонисты бензодиазе-пиновых рецепторов безопасны и эффективны для кратковременного лечения острой инсомнии [3,7]. Однако их долгосрочное применение не рекомендовано для лечения хронической инсом-нии из-за серьезных побочных эффектов (например, когнитивных и мнестических нарушений), изменения картины сна (уменьшения 3-й и 4-й фаз сна, усиления бета-активности) и риска привыкания и зависимости [3,7,19]. В гериатрической практике применение бензодиазепинов может увеличивать риск падений и переломов, автомобильных аварий, а также общую смертность [7,19]. Применение гипнотиков рекомендуется сроком в 2-4 недели, однако более 65 % пациентов продолжают принимать их более 1 года, а около 30% — более 5 лет [7,19]. У гериатрических пациентов наиболее часто наблюдается хроническое течение инсомнии и других заболеваний, а также наиболее высок уровень недовольства сном. В связи с этим продолжительное использование гипнотиков пожилыми людьми наиболее часто [7,19]. После продолжительного приема бензодиазепинов отмена может представлять значительные трудности из-за ряда физиологических (синдром отмены) и психологических (страх инсомнии, тревожность) факторов, которые могут поддерживать лекарственную зависимость.
Принципиально отличный подход — блокато-ры холинергических и гистаминовых рецепто-
ров. Антигистаминные и трициклические антидепрессивные препараты все чаще используются в последние годы, хотя данных в пользу этого лечения немного [3]. Преимуществом подобных препаратов является отсутствие зависимости. Однако их применение связано с рядом серьезных побочных эффектов, таких как усиление ин-сомнии после отмены, нарушения функции печени и сердечного ритма. Эти препараты также не одобрены для долгосрочного применения [3,7].
Новым методом лекарственного лечения ин-сомнии являются антагонисты орексиновых рецепторов с хорошим уровнем безопасности и эффективности [20]. Суворексант — первый доступный препарат, связывающий орексиновые рецепторы и блокирующий возбуждающую активность орексиновой системы в регуляции сна и бордствования [3,20]. Этот подход принципиально отличается от традиционного — при котором усиливаются тормозные влияния (например, за счет бензодиазепинов) — и дает возможность избежать развития зависимости [3,20]. Существуют клинические данные, демонстрирующие возможность антигипертензивных препаратов с а-адреноблокирующими свойствами вызывать сон [3], однако исследования в этой области не проводятся.
Когнитивно-поведенческая терапия
В настоящее время КПТ — метод выбора при хронической инсомнии [3,6,13]. В нее входят компоненты, направленные на поведенческие (дезадаптивные привычки, нерегулярный режим сна, плохая гигиена сна) и когнитивные (нереалистичные ожидания, беспокойство, дезадаптив-ные убеждения) факторы поддержания инсом-нии, а также релаксационные техники [13]. КПТ не уступает фармакотерапии по эффективности в краткосрочной перспективе и имеет лучшие отсроченные результаты [3,6,7,13,21]. Новые разработки в КПТ включают укороченные курсы [22], терапию через интернет [23], а также применение терапии средним медицинским персоналом [22]. Однако основные компоненты КПТ включают набор рекомендаций: а) ложиться в постель только при наступлении сонливости; б) не находиться в постели, если сон не наступает; в) использовать постель только для сна (избегать чтения, телевидения, размышлений и др.);
г) вставать в одно и то же время каждое утро;
д) избегать дневного сна.
Ограничение сна — метод, состоящий в регулировании времени, которое пациент проводит в постели. Пациенту предписывают проводить в постели время, максимально приближенное ко времени фактического сна. Вначале это создает некоторый дефицит сна, что способствует наступлению более качественного сна. После этого время в постели постепенно увеличивают до достижения оптимальной продолжительности сна.
Релаксационные методики — набор процедур, направленных на уменьшение соматического напряжения (прогрессивное мышечное расслабление, аутогенная тренировка и др.) или избавление от навязчивых мыслей, которые мешают наступлению сна.
Когнитивный компонент КПТ — психотерапевтический метод, направленный на облегчение беспокойства и избавление от дезадаптивных представлений о сне, инсомнии и ее последствиях. Точками приложения когнитивной терапии являются нереалистичные ожидания, страх последствий инсомнии, неверные представления о причинах нарушений сна.
Гигиена сна включает общие рекомендации об образе жизни (питание, гимнастика и др.) и факторах окружающей среды (шум, свет, температура и др.), которые могут способствовать или препятствовать наступлению сна. Рекомендуется а) избегать стимуляторов (кофеин, никотин и пр.) за несколько часов до сна; б) избегать алкоголя перед сном, так как он нарушает картину сна; в) практиковать регулярные физические упражнения (это может улучшать картину сна); г) не следить за часами; д) поддерживать в спальне, тишину и комфортную температуру [6,7,13,24], ко времени сна в ней не должно быть света.
Когнитивно-поведенческая терапия в гериатрической практике
КПТ применяется в виде курса от 4 до 6 сессий с недельными интервалами, хотя количество посещений может значительно различаться в зависимости от серьезности инсомнии, сопутствующих состояний и мотивации пациента. Острые и нетяжелые формы инсомнии могут потребовать значительно меньшее число сеансов и быть
излечены в первичном звене, в то время как для излечения более тяжелых случаев может потребоваться помощь специалиста по поведенческой терапии инсомнии [24].
В некоторых странах у пожилых пациентов краткие курсы КПТ проводят медицинские сестры после соответствующего обучения [22]. КПТ может быть применена дистанционно, через интернет, при этом отмечены высокая приверженность (78%) и умеренный положительный эффект [23].
Когда КПТ применяется в гериатрической практике, важно помнить характерные особенности пожилых пациентов, и это прежде всего изменения когнитивных функций. У разных людей с возрастом когнитивные функции меняются в различной степени, поэтому важно при необходимости вносить в структуру КПТ необходимые изменения. У пожилых пациентов могут наблюдаться уменьшение скорости когнитивных процессов, снижение памяти, трудности с концентрацией внимания и нарушения интеллекта. В этой ситуации требуется снизить скорость подачи информации, дополнить курс частыми повторениями и обобщениями. Полезно представлять информацию в различных формах и поощрять пациентов делать записи во время сессий. Чтобы увеличить эффективность обучения в условиях снижения интеллекта, целесообразно представлять новую информацию в контексте ранее полученного опыта. Прогрессу терапии также могут способствовать аудиозаписи с ключевой информацией и выводами о когнитивных преобразованиях, которые пациенты могут слушать в перерывах между сессиями. В сеансах могут участвовать ухаживающие за пациентами лица, что способствует реализации КПТ вне сессий; они могут улучшать результаты лечения [25].
Возможно также применение дополнительных адаптаций. Для пациентов со значительным снижением когнитивных функций когнитивное преобразование может быть не так эффективно, как поведенческие компоненты терапии. Так как дезадаптивные убеждения у пожилых пациентов часто существуют на протяжении многих лет, для их изменения может потребоваться больше времени — за счет этого завершающая часть курса терапии может занять больше времени, чем у молодых пациентов [25].
Абсолютных противопоказаний к КПТ нет, но чем больше выражены когнитивные расстройства, тем меньше эффективность терапии. Тяжелая депрессия или выраженная тревожность также мешают пациенту принимать участие в КПТ — в этих случаях терапия может стать более эффективной по мере того, как состояние пациента улучшается в связи с приемом препаратов. Затрудняют применение КПТ и тяжелые соматические заболевания, потеря слуха или зрения [24,25].
Следует соблюдать осторожность при применении методики ограничения сна — на начальном этапе она увеличивает дневную сонливость и может ухудшать течение маниакальной фазы у пациентов с биполярным расстройством. Значительная сонливость днем служит показанием к запрету на вождение и управление техникой [24].
Применению КПТ может помешать злоупотребление алкоголем или психоактивными препаратами.
В конечном итоге успех КПТ зависит от желания, способности и мотивации пациента к изучению и претворению в жизнь предписаний об изменениях в повседневных привычках. Для успеха терапии пациенты должны, во-первых, принимать КПТ как оптимальное решение проблем со сном, во-вторых, соглашаться с предписаниями КПТ и придерживаться их, перенося навыки и модели, полученные во время терапии, в свою повседневную жизнь.
Опыт клинических наблюдений показывает, что пациенты старшего возраста с относительно хорошим здоровьем и без значительного снижения когнитивных функций являются хорошими кандидатами для КПТ. Эти пациенты склонны соглашаться с предписаниями, заинтересованы в применении терапевтических навыков и моделей и имеют хорошую мотивацию читать терапевтическую литературу [25]. Благодаря хорошей структурированности и ориентированности на результат, КПТ у этих пациентов является относительно быстрым методом терапии — состояние может значительно улучшаться после 6-8 сессий [6,13,22,25].
На основании большого количества исследований показано, что КПТ эффективна для лечения хронической инсомнии у пациентов старшего возраста [6,19]. Она может значительно
облегчить инсомнию, сочетающуюся с другими соматическими или психическими нарушениями, что также часто встречается в гериатрической практике [6,7].
По данным рандомизированных контролируемых исследований, обзоров и мета-анализов [3,6,7,13,14,19,21,22,24,26-28], КПТ эффективна в уменьшении степени нарушения сна, времени бодрствования после наступления сна, числа ранних пробуждений. При этом улучшение регистрируется как субъективно, так и при поли-сомнографии. Позитивные сдвиги устойчивы во времени, хорошо сохраняются до года [27]. Клиническое улучшение картины сна подтверждается не только пациентами, но и их близкими или ухаживающими лицами. В общем можно заключить, что КПТ эффективна при хронической инсомнии у пожилых [6,19,24,27].
По данным систематического обзора [21], КПТ не менее эффективна при лечении хронической инсомнии, чем гипнотики. При этом эффекты КПТ лучше сохраняются в долгосрочной перспективе, чем эффекты фармакотерапии. По ряду субъективных и объективных параметров КПТ более эффективна, чем фармакотерапия, при лечении инсомнии у пожилых пациентов через 6 мес и более после завершения курса [3,7,19,21,24,29,30].
Исследования эффективности с хорошим дизайном, описанные выше, дают веский довод в пользу клинической эффективности КПТ при хронической инсомнии у пожилых пациентов. Их недостатком можно считать то, что тщательно подобранные группы добровольцев в исследованиях могут быть нерепрезентативны для типичного контингента пациентов, страдающих ин-сомнией, в гериатрической практике. Остается открытым вопрос, будут ли результаты этих исследований с высокой вероятностью распространяться на всех пациентов с инсомнией. Для его решения необходимы дополнительные клинические исследования эффективности, проведенные с менее тщательно отобранными группами пациентов.
КПТ может быть эффективна при сочетании инсомнии с хронической болью [31], она улучшает картину сна и облегчает боль как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе у пожилых пациентов с остеоартритом и сопут-
ствующей инсомнией. Было установлено, что улучшение картины сна само по себе может облегчать боль. Таким образом, направленные на улучшение сна методики могут быть с пользой применены в программах контроля боли при остеоартрите и, возможно, других состояниях с хронической болью [31].
КПТ может быть эффективна при отмене гипнотиков: ограниченная по времени, структурированная КПТ эффективно помогает пациентам, хронически употребляющим безодиазепи-новые препараты, прекратить их прием или значительно снизить их дозу. КПТ облегчает течение инсомнии при отказе от препаратов, однако улучшения картины сна становятся заметными только после нескольких месяцев полного воздержания от бензодиазепинов [19].
Хотя КПТ эффективна как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе у пациентов пожилого и старческого возраста с нарушением сна, в нашей стране КПТ практически не применяется. Более широкое применение КПТ может способствовать снижению не только распространенности инсомнии, но и риска развития депрессии и других связанных с инсомнией соматических и психических патологий [3,11]. С учетом относительно невысокой стоимости и подтвержденной действенности, КПТ может стать весьма эффективным методом лечения инсомнии, депрессии, тревожности и других расстройств в гериатрической практике.
Таким образом, хроническая инсомния является распространенным и значимым нарушением жизнедеятельности, в поддержании которого ключевую роль играют повышенная тревожность и набор нарушающих сон моделей мышления и поведения. КПТ направлена на эти поддерживающие факторы, поэтому предпочтительна при инсомнии в гериатрической практике. КПТ приводит к субъективному и объективному улучшению сна и других клинически значимых показателей при инсомнии — при этом улучшения оказываются стойкими в долгосрочной перспективе. КПТ показала себя эффективной в клинических испытаниях и легко может быть адаптирована для большинства пожилых пациентов с инсомнией. КПТ хорошо принимается пожилыми пациентами и зачастую и предпочтительнее лекарственного лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. DSM-5 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders // Arlington: American Psychiatric Publishing. 2013.
2. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders-third edition (ICSD-3) // AASM Resource Library [online]. 2014.
3. Riemann D. et al. The neurobiology, investigation, and treatment of chronic insomnia // The Lancet Neurology. 2015. Vol. 14. № 5. P. 547-558.
4. Полуэктов М.Г. Инсомния: диагностика и возможности коррекции // Лечащий врач. 2010. № 10. С. 79-82.
5. Полуэктов М.Г. Клинический алгоритм диагностического и лечебного выбора при инсомнии // Эффективная фармакотерапия. 2013. № 12. С. 22-29.
6. Belanger L., LeBlanc M., Morin C.M. Cognitive behavioral therapy for insomnia in older adults // Cognitive and Behavioral Practice. 2012. Vol. 19. № 1. P. 101-115.
7. Morin C.M. et al. Behavioral and pharmacological therapies for late-life insomnia: a randomized controlled trial // Jama. 1999. Vol. 281. № 11. P. 991-999.
8. Kyle S.D., Morgan K., Espie C.A. Insomnia and health-related quality of life // Sleep Medicine Reviews. 2010. Vol. 14. № 1. P. 69-82.
9. Spiegelhalder K.A.I. et al. Heart rate and heart rate variability in subjectively reported insomnia // Journal of sleep research. 2011. Vol. 20. № 1pt2. P. 137-145.
10. Nissen C. et al. Sleep-related memory consolidation in primary insomnia // Journal of sleep research. 2011. Vol. 20. № 1pt2. P. 129-136.
11. Baglioni C. et al. Insomnia as a predictor of depression: a meta-analytic evaluation of longitudinal epidemiological studies // Journal of affective disorders. 2011. Vol. 135. № 1. P. 10-19.
12. Baglioni C. et al. Sleep changes in the disorder of insomnia: a meta-analysis of polysomnographic studies // Sleep medicine reviews. 2014. Vol. 18. № 3. P. 195-213.
13. Edinger J.D., Means M.K. Cognitive—behavioral therapy for primary insomnia // Clinical Psychology Review. 2005. Vol. 25. № 5. P. 539-558.
14. Schwartz D.R., Carney C.E. Mediators of cognitive-behavioral therapy for insomnia: A review of randomized controlled trials and secondary analysis studies // Clinical psychology review. 2012. Vol. 32. № 7. P. 664-675.
15. Тхостов А.Ш., Рассказова Е.И. Психологические факторы хронической инсомнии и субъективная и объективная картина сна // Вестник Томского государственного университета. 2009. № 323.
16. Riemann D. et al. The hyperarousal model of insomnia: a review of the concept and its evidence // Sleep medicine reviews. 2010. Vol. 14. № 1. P. 19-31.
17. Riemann D. et al. REM sleep instability-a new pathway for insomnia? // Pharmacopsychiatry. 2012. Vol. 45. № 5. P. 167.
18. Neikrug A.B., Ancoli-Israel S. Sleep disorders in the older adult-a mini-review // Gerontology. 2010. Vol. 56. № 2. P. 181.
19. Morin C.M. et al. Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzo-diazepine discontinuation in older adults with chronic insomnia. 2014.
20. Michelson D. et al. Safety and efficacy of suvorexant during 1-year treatment of insomnia with subsequent abrupt treatment discontinuation: a phase 3 randomised, doubleblind, placebo-controlled trial // The Lancet Neurology. 2014. Vol. 13. № 5. P. 461-471.
21. Mitchell M.D. et al. Comparative effectiveness of cognitive behavioral therapy for insomnia: a systematic review // BMC family practice. 2012. Vol. 13. № 1. P. 40.
22. Buysse D.J. et al. Efficacy of brief behavioral treatment for chronic insomnia in older adults // Archives of internal medicine. 2011. Vol. 171. № 10. P. 887-895.
23. Cheng S.K., Dizon J. Computerised cognitive behavioural therapy for insomnia: a systematic review and meta-analy-sis // Psychotherapy and psychosomatics. 2012. Vol. 81. № 4. P. 206.
24. Morin C.M., Benca R. Chronic insomnia // The Lancet.
2012. Vol. 379. № 9821. P. 1129-1141.
25. Chand S.P., Grossberg G.T. How to adapt cognitive-behavioral therapy for older adults // Current Psychiatry.
2013. Vol. 12. № 3. P. 10.
26. McCurry S.M. et al. Evidence-based psychological treatments for insomnia in older adults. // Psychology and Aging. 2007. Vol. 22. № 1. P. 18.
27. Morin C.M. et al. Cognitive-behavior therapy for late-life insomnia. // Journal of consulting and clinical psychology. 1993. Vol. 61. № 1. P. 137.
28. Irwin M.R., Cole J.C., Nicassio P.M. Comparative meta-analysis of behavioral interventions for insomnia and their efficacy in middle-aged adults and in older adults 55 + years of age. // Health Psychology. 2006. Vol. 25. № 1. P. 3.
29. Omvik S. et al. Daytime functioning in older patients suffering from chronic insomnia: treatment outcome in a randomized controlled trial comparing CBT with zopiclone // Behaviour research and therapy. 2008. Vol. 46. № 5. P. 623-641.
30. Sivertsen B. et al. Cognitive behavioral therapy vs zopi-clone for treatment of chronic primary insomnia in older adults: a randomized controlled trial // Jama. 2006. Vol. 295. № 24. P. 2851-2858.
31. Vitiello M.V. et al. Cognitive behavioral therapy for insomnia improves sleep and decreases pain in older adults with co-morbid insomnia and osteoarthritis // Journal of clinical sleep medicine: JCSM: official publication of the American Academy of Sleep Medicine. 2009. Vol. 5. № 4. P. 355.
Поступила 30.06.2015
