CC BY
254
DOI:10.23888/humJ20182361 -389 СПЕЦИФИКА ПРИМЕНЕНИЯ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ «ТРЕТЬЕЙ» ВОЛНЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ
БЕССОННИЦЫ
Мелёхин А.И.
Российский геронтологический научно-клинический центр
Аннотация. Дефицит когнитивно-поведенческих навыковснижения психологического возбуждения у человека способствуют поддержанию и хронизации бессонницы. В связи с этим на данный момент когнитивно-поведенческая психотерапия (КПП) рекомендуется в качестве первой линии выбора среди немедикаментозных подходов при лечении хронической бессонницы. КПП может быть полезна при ряде расстройств сна, таких как нарколепсия, синдроме беспокойных ног и синдромночной еды. Однако, только 30-40% пациентов достигают полной положительной ремиссии после применения стандартных протоколов КПП. В статье представлены недостатки «первой» и «второй» волны КПП. Показано, что «третья» волна КПП может быть эффективным подходом для минимизации хронической бессонницы, и, следовательно, может быть использован в качестве альтернативного и/или дополнительного лечения если пациент не реагируют на стандартные протоколы психотерапии. На конкретных клинических примерах детализирована специфика применения «третьей» волны КПП: терапия принятия и ответственности, метакогнитивная психотерапия, терапия усиления осознанности.Описана двух уровневая модель возбуждения Дж. Онга и С. Алмера и модель А. Шаллскросс и П. Висванатана применения терапии усиления осознанности для минимизации когнитивных и метакогнитивных рисков развития бессонницы.
Ключевые слова: хроническая бессонница, когнитивно-поведенческая психотерапия, гипервозбуждение, метапознание, метакогнитивная психотерапия
THE SPECIFIC USE OF COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY, «THIRD WAVE» IN THE TREATMENT OF CHRONIC INSOMNIA
Melehin, A.I.
Russian gerontological scientific clinical center
Abstract. Lack of cognitive and behavioral skills reduce psychological stimulation in humans contribute to the maintenance and chronization of insomnia. In this regard, at the moment, cognitive behavioral psychotherapy (CBT) is recommended as the first line of choice among non-drug approaches in the treatment of chronic insomnia. CBT may be useful for a number of sleep disorders, such as narcolepsy, restless leg syndrome and night food syndrome. However, only 30-40% of patients achieve complete positive remission after application of standard CBT protocols. The article presents the disadvantages of the «first» and «second» transmission wave. It is shown that the "third" wave of CBT can be an effective approach to minimize chronic insomnia, and therefore can be used as an alternative and/or additional treatment if the patient does not respond to the standard protocols of psychotherapy. The specific application of the «third» CBT wave (acceptance and responsibility therapy; metacognitive psychotherapy; awareness-raising therapy) is detailed on specific clinical examples. Two-level model of j excitation is described. Onga and S. Almera and model A. Shallcross and P. Viswanathan therapy enhance mindfulness (MBCT) to minimize cognitive and metacognitive risk of insomnia. It is emphasized that the third wave CBT should not be considered as a replacement of standard protocols, but rather as a Supplement for patients who have a deficit of cognitive-behavioral skills to reduce hyperexcitation or for those who do not respond to treatment.
Key words: chronic insomnia, cognitive behavioral psychotherapy, hyperarousal, metacognition, metacognitive psychotherapy.
Введение
Почти 40% людей страдают от симптомов бессонницы [9]. По-прежнему данные о этиологии бессонницы остается неубедительными несмотря на то, что-выделяют ряд моделей, объясняющих причины ее возникновения и поддержания^]:
• 3-Пмодель (diathesis-stress (3-P) model, A.J. Spielman);
• Когнитивно-поведенческие модели (cognitive model of insomnia, A.G. Harvey; С.М. Morin);
• Модель психобиологического ингибирования (Psychobiological Inhibition Model, C.A. Espie);
• Нейрокогнитивная модель (Neurocognitive Model, M.L. Perlis);
• Модель гипервозбуждения (Hyperarousal model, D. Riemann).
Общим для всех этих моделей является то, что когнитивные и эмоциональные процессы играют первостепенную роль в активации изменений в качестве сна. Большинство из этих моделей сосредоточены на процессе гипервозбуждения (arousaldysregulation), который поддерживает нарушения сна [11] (рис. 1).
Рис. 1 Модель гипервозбуждения D.Riemann. Примечание.
ГГНС - Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система; ЭЭГ - Электроэнцефалография.
Гипервозбуждение- это состояние повышенной когнитивной, эмоциональной и физиологической активации симпатической нервной системы [11]. Выделяют следующие взаимодополняемые формы гипервозбуждения [6; 11]:
• Физиологическое гипервозбуждение, включает в себя нейрохимические изменения свидетельствующее о стрессовой реакции. Например, увеличение моноаминов, кортизола, орексина, уменьшение серотонина и аденозина, что способствует пре- и интрасомническим нарушениям сна.
• Психологическое гипервозбуждение ^у^о^юа1агоша1) проявляется в высоком уровне когнитивной активности перед сном, негативным тоном и дисфункциональным характером мыслей, связанных со сном.
Дефицита когнитивно-поведенческих навыковснижения психологического возбуждения у человека способствуют поддержанию и хронизации бессонницы [20].
Электронный научный журнал /;-
«личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие» www.humjournal.rzgmu.ru / E-mail: humjournal@rzgmu.ru V mV'
На данный момент когнитивно-поведенческая психотерапия (КПП) рекомендуется в качестве первой линии выбора при лечении бессонницы [9].Выделяют следующие направления ееразвития [26] (рис.2)
Рис. 2 Направления развития когнитивно-поведенческой психотерапии (по Х.
Тайлору и Х. Хайлез [26])
Поведенческие методы используются для уменьшения когнитивного возбуждения, связанного со сном. У этих методов были некоторые доказательства по эффективности, но оказалось, что сами по себе они недостаточны для эффективного управления когнитивными причинами бессонницы [9]. Рост исследований КПП «второй» волны показал большую эффективность по сравнению с поведенческими подходами и направленность на восстановление регуляции сна, когнитивных компонентов оценки сна [26]. Существуют также некоторые новые исследования, свидетельствующие о том, что КПП может быть полезна при лечении других расстройств сна, таких как нарколепсия [13], синдром беспокойных ног [4;15] и синдром ночной еды [3].Однако только 30-40% пациентов достигают полной положительной ремиссии после лечения [26]. Кроме того, темпы повторного возникновения бессонницыувеличиваются, пациенты сообщают о присутствии возбуждении связанного со сном (pre-sleeparousal) в конце лечении [20].
Одним из недостатков «второй» волны является то, что он требует от человека хорошего понимания своего мышления и убеждений для их когнитивной рест-
руктуризации [22]. Поэтому необходимо применять альтернативные подходы к прямому устранению возбуждения. В связи с этим «третья» волна КПП может быть эффективнымподходом для минимизации хронической бессонницы, и, следовательно, может быть использован в качестве альтернативного и/или дополнительного лечения, если пациент не реагируют на стандартные протоколы КПП [26]. Опишем специфику применения КПП «третьей» волны при лечении пациентов с хронической бессонницей.
Терапия принятия и ответственности Данная форма терапии основан на теории реляционной структуры С. Хейса (Relational FrameTheory, RFT) и включает в себя акцент на стратегии изменения поведения с опорой на принятие и осознанности настоящего момента [2; 16]. Проводиться 6 групповых сессий 1 раз в неделю после 6 сессий КПП, протокола лечения бессонница (CBTi) [26]. Пациента с бессонницей ориентирует на то, чтобы идентифицировать свои ценности и действовать в своей жизни в соответствии с этими ценностями. Научиться обезоружить свои неадатаптивные мысли, связанные со сном в процессе их совершения вместо того, чтобы общаться с ними или пытаться их изменить Пациенту показывается, что мысли - это не факты, а динамические когнитивные события. Это позволяет сформировать навык отпускать чрезмерный контроль достигать определенного количества сна или уровня дневного функционирования, тем самым снижается связанное со сном когнитивное возбуждение [2;20].
Метакогнитивная психотерапия хронической бессонницы Метакогнитивная психотерапия (metacognitivetherapy, MCT) смещает акцент с результат-ориентированного на процесс ориентированный подход, т.е. на что я обратил (а) внимание, что я подчерпнул (а) и что я могу использовать для улучшения своего самочувствия [20].Традиционная когнитивная модель психических расстройств A-B-C заменяется на А-В-М-С, в которой А - триггер, приводящий к
Электронный научный журнал
«личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие» j
www.humjournal.rzgmu.ru / E-mail: humjournal@rzgmu.ru
дезадаптивным реакциям (С), В - негативные автоматические мысли/убеждения, а М - метакогнитивные мысли/убеждения[26].
Метапознание или метаперсональнаясамоинтерпретация - это знание о собственных когнитивных процессах, т.е. мышление о собственном мышлении и познании (я знаю, что я знаю) [20]. Понимание всего, что для человека значимо, основано на метакогнитивной осведомленности, выходе за пределы конкретного содержания события или ситуации. В процессе этого «выхода», понимания человек получает новые знания, способные повлиять на последующее понимание [1, с. 3940).
При лечении хронической бессонницы применяется протокол MCTi предложенный Дж. Онгом и С. Алмером [20] в основе которого лежит предложенная ими двух уровневая модель возбуждения (two-level mode lof arousal) или метаког-нитивная модель (metacognitive mode lof insomnia). Эта модель отличается от других когнитивных моделей хронической бессонницы тем, что большее внимание уделяет метакогнитивным процессам (рис.3).
Рис.3 Двух уровневая модель возбужденияДж. Онга и С. Алмера
«Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие»
www.humjournal.rzgmu.ru / E-mail: humjournal@rzgmu.ru
Из рис.3 видно, что среди причин возникновения и поддержания хронической бессонницы является наличие эмоционального и когнитивного возбуждения, которое подразделяется на следующие уровни [17;18;20]:
• Первичное когнитивное возбуждение (primary arousal) или метакогни-тивные процессы первого порядка, т.е. когнитивная деятельность, непосредственно связанная с изменениями во сне. Тревожные мысли катастрофизирующего характера связанные с предстоящем ночью. Например, «А вдруг я не усну», «а вдруг я не высплюсь», «а как я буду спать на новом месте». Убеждения о дневных последствиях «плохой ночи» или «недостаточного сна». Например, «а как я завтра буду после такой ночи».
• Вторичное когнитивное возбуждение(secondary arousal) или метаког-нитивные убеждения (metacognitive beliefs) это то, как пациент относится к осознанию своих мыслей, убеждений, связанных со сном. Как он их эмоционально оценивает. Степень привязанности к качеству сна, фиксация на пробуждениях и тревожных сновидениях. Наличие негативной оценки удовлетворенности сном в целом, стремление к «идеальному» сну («хочу быть полностью довольным своим сном»), контролю условий. Улучшение качества сна сводится к ключевой ценности человека. Например, «для меня важен мой сон, от него зависит моя жизнь». Для оценки метакогнитивных убеждений, связанных со сном, применяют Metacognitions Questionnaire - Insomnia (MCQ-I) [27].
Вторичное возбуждение имеет тенденцию усиливать негативную эмоциональную валентность и/или создавать предвзятость в отношении повышенного внимания к качеству сна. Например наличие у человека дезадаптивной установки: «я должен спать 8 часов спокойно не просыпаясь ночью, чтобы хорошо работать на следующее утро» создает первичное когнитивное возбуждение, которое происходит, когда человек лежит в кровати и у него наблюдаются трудности засыпания. Жесткая привязанность, чрезмерный фокус внимания человека на мыслях о сне препятствует формированию гибких, адаптивных мыслей, что усиливает негатив-
!
ную эмоциональную валентность, тем самым создавая вторичное когнитивное возбуждение [20]. Человек принимает собственные мысли за жесткие факты и верит в них. Без когнитивной гибкости, позволяющей негативным мыслям просто быть, вторичное когнитивное возбуждение становится механизмом, посредством которого сохраняется бессонница. Вместе как первичное, так и вторичное возбуждение (рис.3) рассматриваются как факторы, которые провоцируют и поддерживают хроническую бессонницу[18;20].
Цель метакогнитивной психотерапии: сформировать у человека метаког-нитивный сдвиг в восприятии проблемы для уменьшения вторичного когнитивного возбуждения и предотвращения усиления негативных эмоций, мыслей, избегающего поведения, которые вызывают и поддерживают цикл хронической бес-сонницы[20].Этот сдвиг мы проиллюстрировали на рис. 4 и включает в себя переход от ориентированно на результат процесса на ориентацию на процесс.
Рис. 4 Цель метакогнитивной психотерапии
Терапия проводится 8 недель 1-2 раз в неделю 1-1,5 часа в индивидуальной или групповой форме [20].
^руктура метакогнитивной психотерапии хронической бессонницы:
Первый шаг. Проблема пациента анализируется с опорой на специфику его метакогнитивной регуляции и познания, когнитивного стиля (рис.5), которые влияют на поведенческие особенности, эмоции и физиологические реакции [7].
Рис. 5 Модель формулировки проблемы пациента и построения цели лечения
М. Селлаи К. Реедер
Второй шаг. Метакогнитивный мониторинг, познание или осведомленность (metacognitive awareness) пациента об актуальной проблеме. Позволяет усилить безоценочную позицию по отношению к собственному сну; осведомленность о факторах, влияющих на качество сна [20]. Многие пациенты с хронической бессонницей застревают в деструктивном цикле бессонницы [11] (рис.6), потому что у них есть трудности рассматривать проблему с объективной точки зрения.
Рис. 6 Когнитивный цикл хронической бессонницы (по E. Херстенстейн)
Люди с хронической бессонницей, как правило, не осознают своих неадаптивных реакций. Если и осознают, то не принимают гибких, эффективных стратегий по их минимизации [9].Уних наблюдаются изменения в восприятии общего времени сна, что приводит к выраженному несоответствию между субъективным восприятием сна и объективным измерением сна [12]. Люди с хронической бессонницей склонны делать чрезмерный акцент на потенциальных краткосрочных и/или долгосрочных негативных последствиях «плохого» сна, и их поведение направлено на предотвращение этих последствий [14].
Многие люди с бессонницей не ориентируются на внутренние сигналы сонливости, не могут дифференцировать усталость от сонливости. Они больше ориентируются на внешние сигналы в качестве руководства чтобы ложиться спать («я
у
должна спать до 00:00», «как прихожу домой у меня есть час, потом я должна ложиться спать»,) или используют различные формы избегания дискомфортных состояний («у меня был тяжелый день, и поэтому я просто лягу спать»; «появляется давление или головная боль ложусь спать») без опоры на актуальное физиологическое состояние. Это поведение усиливает когнитивное возбуждение («все, что я хочу, что выспаться и получить хороший ночной сон, которого давно у меня не было»). Наличие стремления контролировать сон, эмоциональная реактивность по отношению к изменениям во сне и привязанность к удовлетворению потребностей немедленного, «хорошего» сна - это проявления вторичного когнитивного возбуждения [20].
Метакогнитивное познание способствует формированию гибкого поведения: если сон, то заснуть; если усталость, то отдохнуть; если есть состояние повышенного напряжения, то сосредоточиться на его снижении. Этот процесс познания облегчает понимание проблемы, дает человеку время сначаласориентироваться, что в свою очередь снижает бессмысленные, дезадаптивные автоматические реакции. Усиливается проницательность, что позволяет лучше уравновешивать проблемы, а не пытаться немедленно изменить то, что нежелательно менять [20].
Третий шаг. Метакогнитивный сдвиг (metacognitive shifting). Вместо того чтобы изменять негативным мыслям о сне или поведение, мы с помощью принципов ре-восприятия (re-perceiving, S.L. Shapiro, L.E. Carlson), рецентрации (de-centering, Z.V. Segal, J.M. Williams), переоценки (re-appraising, E. Garland, S. Gaylord) усиливаем у пациента большую осознанность, что способствует сдвигу в сторону более объективной, без оценочной позиции. Делается это с помощью метафоры поезда [21]: образ поездов (мысли), проходящих через оживленную железнодорожную станцию (разум) используется для создания визуализации для наблюдения за мыслями. Пациенту дается установка быть проводником, наблюдать за поездами, а не садиться в поезд, т.е. анализировать мысли или вовлекаться в решение проблем. Однако пациенты неизбежно оказываются в поезде. Мы про-
Электронный научный журнал /;
«личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие» )
www.humjournal.rzgmu.ru / E-mail: humjournal@rzgmu.ru V mV'
сим пациента осторожно выйти из поезда и вернуться на платформу железнодорожного вокзала без оценки и осуждения. Ключевым аспектом этой метафоры заключается в том, чтобы практиковать наблюдение с платформы железнодорожного вокзала и/или выходить из поезда. Принятие объективной, непредвзятой перспективы вне желания решать проблему сна обеспечивает новый взгляд на признаки и симптомы бессонницы. Дополнительно на этом этапе лечения применяются следующие техники в зависимости от мишени терапии:
• Минимизация когнитивного возбуждения [14]:
- В течение дня: «Скажите себе стоп. Поставьте таймер на 15-20 мин. Удобно сядьте на стуле с высокой спинкой или прилягте. Закройте глаза и сосредоточьтесь как Вы дышите. Опишите какие у Вас есть ощущения в ногах, руках и груди, особенно в области солнечного сплетения. Определите, где Вы чувствуете дискомфорт, и представьте то Вы выдыхаете в эти места. Этот выдох в дискомфортные области символизирует, что Вы прогоняете эти ощущения. Продолжайте ровно, спокойно дышать и дайте Вашему уму успокоиться. Позвольте Вашим негативным эмоциям проявлять себя. Задержите внимание на эти мысли на какой-то момент, а потом отпустите их. Представьте, что они улетают как бабочки. Снова переведите фокус внимания на дыхании. Делайте глубокие вдохи и выдохи. Если эти негативные эмоции не уходят из Вашего сознания, вернитесь к ним и снова отпустите их словно бабочек. Продолжайте до тех пор, пока эти мысли не оставят Вас. Верните внимание к телу на центр лба и спокойно дышите, пока не прозвучит таймер».
- При наличии пресомнических нарушений сна: «Лежа в кровати, положите руки на живот ладонями вниз. Закройте глаза. Сделайте вдох и выдох. Сосредоточьтесь на процессе дыхания. Пусть кровать примет вес Вашего тела. Погрузитесь в нее. Расслабьте поясницу. Расслабьте тело и широко откройте рот, словно собираетесь зевнуть. Если Вам действительно захочется зевнуть, не сдерживайтесь. Сосредоточьтесь на пальцах ног, уделяя внимание каждому по очереди. За-
тем перейдите к ступням, щиколоткам, икрам. Продвигайтесь вверх по телу: переходите к коленям, бедрам и рукам. Почувствуйте их тяжесть на поверхности кровати. Продолжайте двигаться вверх, переведя внимания на солнечное сплетение под диафрагмой. Сделайте несколько глубоких выдохов. Переведите внимание еще выше, в область грудной летки, и подумайте, как она расширяется и раскрывается, когда в нее поступает воздух. Переходите к рукам; ощутите какие они тяжелые и расслабленные. Переведите внимание на шею, лицо и голову. Расслабьте рот. Почувствуйте, как тяжелая голова погружается в подушку, а плечи в матрас. Погружайтесь в сон»
- При наличии интрасомнических нарушений сна: «Встаньте с кровати. Найдите тихое уединенное место в квартире, где можно присесть на 5 минут. Сядьте и закройте глаза; Сделайте глубокий вдох и выдох. Определите, где в Вашем теле проявляется напряжение. Сделайте 5 глубоких вдохов и выдохов. Пусть каждый последующий вдох будет глубже предыдущего. Потянитесь плечами вверх, затем расслабьте их. Повторите 3 раза. Дышите спокойно. Почувствуйте свою челюсть, руки, прочно стоящие на полу ноги. Широко откройте рот, как будто хотите зевать. Затем расслабьте его. Зевните, если можете. Сосредоточьтесь на дыхании. Не погружайтесь в свои мысли. Откройте глаза и улыбнитесь»
- При наличии постсомнических нарушений сна: «Не вставайте сразу. Полежите в кровати 5-10 минут. Раскиньте руки и ноги, словно Вы морская звезда. Пошевелите пальцами на ногах и руках. Лежа на спине, закройте глаза и обратите внимания на ощущения в теле. Почувствуете все места в теле, где есть дискомфорт или боль. Сделайте глубокий вдох и выдох. Повторите три раза. Откройте глаза, снова потянитесь, потом сядьте. Посмотрите вокруг; Найдите в комнате три вещи, которые Вам нравятся: предмет, фото, яркое цветное пятно. Сосредоточьтесь на мгновение на каждом из них. Встаньте. Поставьте ноги на ширине плеч, вытяните руки вверх, потом опустите их. Встряхните ногами и руками. Сделайте глубокий вдох и выдох. Вы готовы к новому дню».
Электронный научный журнал
«личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие» j
www.humjournal.rzgmu.ru / E-mail: humjournal@rzgmu.ru
Четвертый шаг. Формирование новой метакогнитивной позиции по отношению к проблеме осуществляются с помощьюследующихпринципов [18;20] (табл.1).
Таблица 1
Структура метакогнитивной терапии хронической бессонницы
Компоненты вторичного когнитивного возбуждения Принципы метакогнитивного сдвига Снижение вторичного когнитивного возбуждения
Повышенное внимание, негативное эмоциональное смещение по отношению ко сну. Наличие избегающих форм поведения Баланс Разрешить состояние сонливости с акцентом на гибкое поведение по отношению к сну
Ригидность в убеждениях и поведении связанных со сном Гибкость Уравновешенность Усиление гибкости убеждений и поведения. Усиление толерантности к неопределенности.
Привязанность к связанным со сном потребностям и ожиданиям Невозмутимость Усиление спокойствия и принятия изменений в качестве сна в зависимости от различных факторов
Поглощенность решением проблем по улучшению качества сна Приверженность личным ценностям Стремление ценить жизнь в контексте круга мыслей и эмоций.
Детальнее опишем структурные компоненты адаптивной позиции:
• Принцип баланса позволяет управлять амбивалентным эмоциональным отношением к качеству сна. Согласно концепции жажды сна (conceptofcra-vingsleep,C. Baglioni, C. Lombardo) люди с хронической бессонницей проявляют повышенные физиологические реакции на положительные стимулы, связанные со сном. Показано, что страх потери бдительности (fear of lost vigilance) является независимым предиктором удовлетворенности качеством сна[23]. Наблюдение за часами (clock watching behavior), использование электронных гаджетов находясь в постели чрезмерно распространено среди пациентов с бессонницей, что способствует усилению эмоционального возбуждения [25]. Пациенты с бессонницей долгое время пребывают в кровати без сна, что является дезадаптивным ответом на изменения во сне и может усиливать состояние возбуждения. В ходе психотерапии мы делаемакцент на усиление распознавания внутренних признаков сонливости и бодрости [24]. Принятие сбалансированной позиции включает в себя расширенное внимание, направленное не только на сигналы связанным со сном, что предотвращает предвзятое восприятие сна.
• Принцип когнитивной гибкости включает в себя любознательность, открыть, позицию «новичка», принятие широкого спектра когнитивных и эмоциональных явлений [20]. Показано, что когнитивная ригидность является значительным предиктором тяжести бессонницы[8]. Основываясь на ироничной теории психического контроля (ironic processes of mental control, D.M. Wegner) попытки контролировать сон имеют парадоксальный эффект усиления бессонницы, особенно когда изменения во сне сохраняются после стадии острого стресса, чрезмерной сенсорной перегрузки. Когнитивная гибкость способствует процессу отпускания ситуаций произошедших в течении дня тем самым у человека уменьшается вторичное когнитивное возбуждение.
- Психообразование пациента о когнитивной гибкости. Для иллюстрации используют стихотворение «гостевой дом» Д. Румив котором описывается как
различные эмоции могут считаться гостями и что всех гостей следует приветствовать, а не сразу выгонять [20].
- Техника эмоционально осознанного фокусирования (simplified emotion-focused mindfulness ехегс1зе):«Скажите тебе остановись. Задайте себе вопрос: «Что Вы сейчас чувствуете?» «Если ли у Вас дискомфортные чувства?». Если на данный момент нет таких чувств, вспомните ситуацию за последнее время когда у Вас возникали эти чувства. Когда Вы начнете вспоминать/обращать внимание на эти чувства - признайте, что они у вас есть. Будьте с этим чувством. Просто чувствуйте их. Наслаждайтесь ими. Отложите в сторону мысли о том, что Вы не должны ощущать эти эмоции. Просто ощущайте, не отрицая их. Дайте себе разрешение чувствовать, ощущать их»[16].
- Техника «глаза новичка» (beginner's mind approach). Если пациент говорит, что «каждый день, ночь одна и та же», тогдаему дается следующая инструкция, что при приближении вечера следует отказываться от оценки непредвиденных обстоятельств, ожиданий относительно будущей ночи. Применять прием самоприказа в форме: «Остановись, будьте открытым к диапазону опыта без заранее определенных результатов или непредвиденных обстоятельств, основанных на прошлом опыте или будущих ожиданиях. Каждый день является уникальным» [20].
• Принцип невозмутимости и уравновешенности направлен на усиление-позиции без привязанности, отвращения, с большим хладнокровием относиться к стимулам, связанным с изменениями во сне. Это облегчает регулирование эмоций в условиях недостаточного сна и усталости. Этот принцип является активной стратегией, не предполагает подавление мыслей. Например, пациенту говорится, что «отказ от необходимости спать 8-9 часов в сутки не означает, что у Вас больше не должно быть мысли о потребностях сна. Скорее всего, эти мысли будут стремиться к тому, как Вы себя чувствуете в настоящий момент» [20].
Электронный научный журнал л
«личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие» www.humjournal.rzgmu.ru / E-mail: humjournal@rzgmu.ru
Пациенты с хронической бессонницей демонстрируют большее когнитивное возбуждениев течение дня и вечером[5]. В связи с этим при появлении этого возбуждения пациентов обучают применять следующих алгоритм [14]:
- S - Стоп, медленно, не суетиться. Сделайте паузу перед тем, как реагировать, замедлите движения и реакции, опустите плечи.
- О - Принцип принятия. Наблюдайте. Отметьте, какие мысли, чувства охватили Вас, но без оценки и осуждения.
- В - Дышите. Концентрация внимания на дыхании: сосредоточьте внимание на кончике носа, на струе выдыхаемого воздуха.
- Е - Составьте общую картину ситуации. Знакомо ли то, что происходит? К чему приводят Вас эти мысли? Что самое страшное может произойти (по факту)? Что дает Вам такой тип мышления?
- R - Реагируйте гибко.
• Принцип приверженности ценностям. Частым стимулом обращения за лечением у пациентов с хронической бессонницей является ценность благополучия. Однако сами пациенты часто отмечают, что теряютиз виду некоторые из своих жизненных ценностей, поскольку их фокус внимания становится больше направленным на контроль качества сна. Например, человек, который любит утренние пробежки, может отказывать себе в этом, чтобы компенсировать потерянные сон из-за «плохой» ночи. В этом случае ценность физического здоровья приносится в жертву из-за убеждения пациента, что нужно восполнить те часы, которые он не доспал. Аналогичным образом пациенты могут пропускать вести дневник сна, выполнять когнитивно-поведенческие рекомендации и гигиену сна. Таким образом они игнорируют связь между приверженностью лечения и их заявленной ценностью сохранитьблагополучие. Через повышение осведомленности о личных ценностях, не связанных со сном, происходитусиление готовности пациента к принятию рекомендаций для улучшения сна [20]. В ходе терапии мы поощряем пациента совершать действия через призму собственных заявленных ценностей.
Для определения ценностей пациента мы используем технику жизненный компас (Life Compass, J. Dahl, T. Lundgren) в которой необходимо оценить важность различных сфер жизни. Как только ценности пациента идентифицированы, мы помогаем пациенту осознать вес поведения. Это позволяет пациенту с акцентом на гибкость и невозмутимость видеть большую картину жизни, живую ценность жизни, несмотря на стремление к идеальному сну [18;20].
Терапия усиления осознанности при лечении хронической бессонницы
Терапия усиления осознанности (Mindfulness-based Behavioral Therapy for Insomnia, MBTI) сочетает в себе протокол осознанности (MBSR) и когнитивно-поведенческие стратегии (контроль стимулов, ограничение сна) [17;18;19;21]. С помощью применение техник осознанности происходит сдвиг в метапознании, что предполагает более высокий уровень управления мыслями, убеждениями, а не их содержанием [22]. Многие пациенты с бессонницей очень фиксированы на решение проблем со сном и часто говорят, что «как только я буду спать лучше, вся моя жизнь нормализуется». Это показывает смещение внимания к постоянному решению проблем со сном. Осознанность позволяет отпустить привязанность ко сну, увеличить когнитивную гибкость в ответ на «недостаточный» сон и принять альтернативные пути к благополучию[22].Терапия проводится 8 недель 1 раз в неделю 1-1,5 часа в групповой форме [21].
Цель терапии: формирование гибкого отношения к самому процессу познания, а не самим мыслям, что в свою очередь снижает гипервозбуждение [14]. Мишени терапии, показаны на рис.7.
Рис.7 Модель А. Шаллскросс и П. Висванатана применения терапии усиления осознанности (MBCT) для минимизации когнитивных и метакогнитивных
рисков развития бессонницы
Первичное когнитивное возбуждение приводит к возникновению вторичного возбуждения, т.е. отрицательной метакогнитивной оценке или суждении о первичном возбуждение, которое приводит к усилению дистресса и физиологической активации. Например, пациент говорит, что «я ненавижу как я себя чувствую из-за этого сна, я не должен чувствовать себя так, я не заслужил такого сна». Появление этих мыслей усиливает чрезмерное наблюдение за качеством сна, избирательному вниманию к внутренним и/или внешним сигналам сна, которые не учитываются при засыпании. Эта избирательность усиливает дисфункциональную потребность контролировать собственный сон. Все вышеописанное поведение приводит к развитию искаженного восприятия сна, т.е. регулярной переоценки
нарушения сна. Искаженное восприятие дефицита сна часто приводить к чрезмерному отрицательному восприятию сна тем самым укрепляя порочный круг хронической бессонницы (рис.6) [14].
В ходе психотерапии пациента обучают техникам усиления осознанности (mindful awareness) [18;21]: трехминутная медитация, ориентированная на дыхание, сканирование тела, осознанные движения. Эти техники способствуют эмпирическому, непредвзятому осознанию целого ряда переживаний, включая внутренние ивнешние стимулы. Это, по сути, самооценка, чтобы лучше осознать текущее состояние ума и тела, включая ощущения сонливости и бодрствования. Выполняя эти техники, пациент приобретает навыки управления вниманием: фокусирования внимание на дыхании, перенаправление внимание на этот «якорь» всякий раз, когда возникают мысли, мешающие сну, связанные с возбуждением. Как правило, у людей с бессонницей наблюдаются ригидные мысли и поведение сосредоточенные на достижение немедленное облегчения дискомфорта. В результате это близорукой перспективы обостряется фрустрация и негативные эмоции, рассеивается рациональное мышление [18]. Пациента обучают гибко менять свое отношение к опыту, учат принимать, а не избегать или контролировать мысли, эмоции и физические ощущения. Навыки принятия осваиваются пациентом путем непредвзятого, гибкого наблюдения за своими мыслями, чувствами и физическими ощущениям, а также путем восприятия переживаний когнитивных событий, а не фактов Эти навыки направлены на вторичное когнитивного возбуждение, мониторинг и контроль сна, а также искаженное восприятие сна (рис.6) [14].Тем не менее, есть случаи, когда хроническая бессонницаможет сохраниться, несмотря на выполнение техник осознанности. В этих случаях осведомленность, смещение и принятие осознанной позиции все еще могут быть использованы для поиска факторов, поддерживающих хроническую бессонницу и рассмотрения альтернативного лечения [18].
Электронный научный журнал г |
«личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие» j
www.humjournal.rzgmu.ru / E-mail: humjournal@rzgmu.ru
Выводы
• Когнитивно-поведенческую терапию «третьей» волны» не следует рассматривать в качестве замены стандартных протоколов (CBTi), а скорее рассматривать как дополнение для пациентов, у которых наблюдается гипервозбуждение или для тех, кто не реагирует на лечение.
• Применение метакогнитивного подхода при лечении хронической бессонницы является новой тенденцией в поведенческой медицине сна. Этот подход направлен на сокращение внимания к контекст-ориентированным когнитивным вмешательствам с большим акцентом на метакогнитивных процессах. Вместо того, чтобы воздействовать на непосредственное изменение содержания мышления, пациентов следует привлекать к процессу познания, просто замечая или наблюдая за своими мыслями.
• Метакогнитивных подход направлен на использование более эмпирических стратегий изменения против стратегий прямого изменения проблемного поведения пациента. Делается акцент на более широких жизненных целях или вообще применяемых навыках, а не на конкретных симптомах. Акцент на контекст и широкое направление изменений.
Конфликт интересов отсутствует.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Знаков В.В., Рябикина З.И. Психология человеческого бытия. М.: Смысл, 2017, 416 с.
2. Мэдоус Г. Я не могу уснуть. Уникальная система избавления от бессонницы за 5 недель. М.: Эксмо, 2014, 224 с.
3. Allison K.C., Lundgren J.D., Moore R.H. Cognitive behavior therapy for night eating syndrome: a pilot study.// Am J Psychother. 2010. Vol. 64. № 1. P. 91-106.
4. Bablas V., Yap K. Mindfulness-Based Stress Reduction for Restless Legs Syndrome: a Proof of Concept Trial// Mindfulness. 2016. Vol. 7. № 2. P. 396-408 doi: 10.1007/s 12671-015 -0457-9
5. Baglion C., Lombardo, C., Bux E. Psychophysiological reactivity to sleep-related emotional stimuli in primary insomnia. //Behavioural Research Therapy, 2010. Vol. 48. № 6, P. 467-475.
6. Buysse D.J., Germain A., Hall M. A Neurobiological Model of Insomnia. //Drug Discovery Today. Disease Models, 2011, Vol. 8. № 4. P. 129-137.
7. Cella M., Reeder C., Wykes T. Lessons learnt? The importance of metacogni-tion and its implications for Cognitive Remediation in schizophrenia. //Frontiers in Psychology, 2015. Vol. 6, P. 1259.
8. Hall M., Thayer J.F., Germain A. Psychological stress is associated with heightened physiological arousal during NREM sleep in primary insomnia. //Behavioral Sleep Medicine, 2007. Vol. 5. № 3. P.178-193.
9. Harsora P., Kessmann J. Nonpharmacologic management of chronic insomnia // Am Fam Physician. 2009. Vol. 79. № 2. P. 125-130.
10. Hayes S.C., Strosahl K.D., Wilson K.G. Acceptance and commitment therapy: an experiential approach to behavior change. New York: The Guilford Press, 1999.304 p.
11. Hertenstein E., et al. Treatment of insomnia - A preventive strategy for cardiovascular and mental disorders// Mental Health & Prevention. 2016. Vol. 4, № 2, P 96103
12. Manconi M., Ferri R., Sagrada C. Measuring the error in sleep estimation in normal subjects and in patients with insomnia. //Journal of Sleep Research, 2010. Vol. 19. № 3, P. 478-486.
13. Marin Agudelo H.A., Jimenez Correa U., Carlos Sierra J. Cognitive behavioral treatment for narcolepsy: can it complement pharmacotherapy? //Sleep Sci. 2014. Vol. 7. № 1. P. 30-42.
14. Mindfulness-Based Cognitive Therapy. Innovative Applications. / Ed. Stuart J. Eisendrath. CA, USA, Springer, 2016, 244 p.
15. Newman C. Using REBT in the Treatment of Restless Leg Syndrome: A Case-Study// J Rat-Emo Cognitive-BehavTher. 2014. Vol. 32. P. 139-149.
16. Noguchi R., Sekizawa Y., So M. Effects of five-minute internet-based cognitive behavioral therapy and simplified emotion-focused mindfulness on depressive symptoms: a randomized controlled trial. //BMC Psychiatry. 2017. Vol. 17. № 1. P. 85.
17. Ong C., Manber R. Mindfulness-Based Therapy for InsomniaBehavioral Treatments for Sleep Disorders // A volume in Practical Resources for the Mental Health Professional 2011, P.133-141
18. Ong J., Sholtes D. A Mindfulness-Based Approach to the Treatment of Insomnia. //Journal of Clinical Psychology. 2010. Vol. 66. № 11. P. 1175-1184.
19. Ong J.C., Shapiro S.L., Manber R. Combining mindfulness meditation with cognitive-behavior therapy for insomnia: A treatment-development study. //Behavior Therapy. 2008. Vol. 39. P.171-182.
20. Ong J.C., Ulmer C.S., Manber R. Improving sleep with mindfulness and acceptance: a metacognitive model of insomnia. //Behav Res Ther. 2012. Vol. 50. № 11. P. 651-60.
21. Ong JC. Mindfulness-based therapy for insomnia. Washington, DC: American Psychological Association; 2017. 233 p
22. Peters A., Cunnington D., Kenneth M. The need for psychological therapies for sleep disorders other than insomnia: Potential for mindfulness// European Health Psychologist. 2017. Vol. 18. №. 2.
23. Pietrzak R.H., Morgan C.A., Southwick S.M. Sleep quality in treatment- seeking veterans of operations enduring freedom and Iraqi freedom: the role of cognitive coping strategies and unit cohesion. //Journal of Psychosomatic Research, 2010. Vol. 69. № 5, P. 441-448.
24. Suh S., Nowakowski S., Bernert R.A., Clinical significance of night-to-night sleep variability in insomnia. //Sleep Medicine, 2012. Vol.13. № 5. P. 469-475.
25. Tang N.K, Anne Schmidt D., Harvey A.G. Sleeping with the enemy: clock monitoring in the maintenance of insomnia. //Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 2007. Vol.38. № 1, P. 40-55.
26. Taylor H.L., Hailes H.P. Third-Wave Therapies for Insomnia // Curr Sleep Medicine Rep. 2015. Vol. 1. P. 166-176
27. Waine J., Broomfield N.M., Banham S. Metacognitive beliefs in primary insomnia: developing and validating the Metacognitions Questionnaire--Insomnia (MCQ-I). //J BehavTherExp Psychiatry. 2009. Vol. 40. № 1. P. 15-23.
REFERENCES:
1. Znakov V.V., Ryabikina Z.I (2017). Psixologiya chelovecheskogo by'tiya [Psychology of human existence]. M.: Smy'sl, 416 p. (in Russian)
2. Me'dous G. (2014). Ya ne mogu usnut\ UnikaFnaya sistema izbavleniya o tbessonnicy za 5 nedeF [I can not sleep. A unique system of getting rid of insomnia in 5 weeks]. M.: E'ksmo, 224 p. (in Russian)
3. Allison K.C., Lundgren J.D., Moore R.H. (2010). Cognitive behavior therapy for night eating syndrome: a pilot study.// Am J Psychother. 64(1). 91-106.
4. Bablas V., Yap K. (2016). Mindfulness-Based Stress Reduction for Restless Legs Syndrome: a Proof of Concept Trial// Mindfulness. 7(2). 396-408 doi: 10.1007/s 12671-015 -0457-9
5. Baglion C., Lombardo, C., Bux E. (2010). Psychophysiological reactivity to sleep-related emotional stimuli in primary insomnia. //Behavioural Research Therapy. 48(6). 467-475.
6. Buysse D.J., Germain A., Hall M. (2011). A Neurobiological Model of Insomnia. //Drug Discovery Today. Disease Models. 8(4), 129-137.
7. Cella M., Reeder C., Wykes T. (2015). Lessons learnt? The importance of metacognition and its implications for Cognitive Remediation in schizophrenia. //Frontiers in Psychology, 6. 1259.
8. Hall M., Thayer J.F., Germain A. (2007) Psychological stress is associated with heightened physiological arousal during NREM sleep in primary insomnia. //Behavioral Sleep Medicine, 5(3), 178-193.
9. Harsora P., Kessmann J. (2009). Nonpharmacologic management of chronic insomnia // Am Fam Physician.79(2),125-130.
10. Hayes S.C., Strosahl K.D., Wilson K.G. (1999). Acceptance and commitment therapy: an experiential approach to behavior change. New York: The Guilford Press, 304 p.
11. Hertenstein E., et al. (2016). Treatment of insomnia - A preventive strategy for cardiovascular and mental disorders// Mental Health & Prevention. 4(2), 96-103
12. Manconi M., Ferri R., Sagrada C. (2010). Measuring the error in sleep estimation in normal subjects and in patients with insomnia. //Journal of Sleep Research, 19(3), 478-486.
13. Marin Agudelo H.A., Jimenez Correa U., Carlos Sierra J. (2014). Cognitive behavioral treatment for narcolepsy: can it complement pharmacotherapy? //Sleep Sci. 7(1), 30-42.
14. Mindfulness-Based Cognitive Therapy. Innovative Applications. (2016) / Ed. Stuart J. Eisendrath. CA, USA, Springer, 244 p.
15. Newman C. Using REBT in the Treatment of Restless Leg Syndrome: A Case-Study (2014) // J Rat-Emo Cognitive-BehavTher. 32, 139-149.
16. Noguchi R., Sekizawa Y., So M. (2017). Effects of five-minute internet-based cognitive behavioral therapy and simplified emotion-focused mindfulness on depressive symptoms: a randomized controlled trial. //BMC Psychiatry. 17.(1), 85.
17. Ong C., Manber R. (2011). Mindfulness-Based Therapy for InsomniaBeha-vioral Treatments for Sleep Disorders // A volume in Practical Resources for the Mental Health Professional. 133-141
18. Ong J., Sholtes D. (2010). A Mindfulness-Based Approach to the Treatment of Insomnia. //Journal of Clinical Psychology. 66(11), 1175-1184.
19. Ong J.C., Shapiro S.L., Manber R. (2008). Combining mindfulness meditation with cognitive-behavior therapy for insomnia: A treatment-development study. //Behavior Therapy. 39, 171-182.
20. Ong J.C., Ulmer C.S., Manber R. (2012). Improving sleep with mindfulness and acceptance: a metacognitive model of insomnia. //Behav Res Ther. 50(11), 651-60.
21. Ong J.C. (2017). Mindfulness-based therapy for insomnia. Washington, DC: American Psychological Association. 233 p
22. Peters A., Cunnington D., Kenneth M. (2017). The need for psychological therapies for sleep disorders other than insomnia: Potential for mindfulness// European Health Psychologist. 18(2). 73-79
23. Pietrzak R.H., Morgan C.A., Southwick S.M. (2010). Sleep quality in treatment- seeking veterans of operations enduring freedom and Iraqi freedom: the role of cognitive coping strategies and unit cohesion. //Journal of Psychosomatic Research. 69(5),441-448.
24. Suh S., Nowakowski S., Bernert R.A.(2012). Clinical significance of night-tonight sleep variability in insomnia. //Sleep Medicine, 13(5), 469-475.
25. Tang N.K, Anne Schmidt D., Harvey A.G. (2007). Sleeping with the enemy: clock monitoring in the maintenance of insomnia. //Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,38(1), 40-55.
26. Taylor H.L., Hailes H.P. (2015). Third-Wave Therapies for Insomnia // Curr Sleep Medicine Rep.1. P.166-176
27. Waine J., Broomfield N.M., Banham S. (2009). Metacognitive beliefs in primary insomnia: developing and validating the Metacognitions Questionnaire--Insomnia (MCQ-I). //J BehavTherExp Psychiatry. 40(1),15-23.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Мелёхин Алексей Игоревич - клинический психолог высшей квалификационной категории Российского геронтологического научно-клинического центра, аспирант ФГБУН Институт психологии Российской Академии Наук, e-mail:clinmelehin@yandex.ru
INFORMATION ABOUT AUTHORS:
Melekhin Alexey Igorevich - clinical psychologist of the highest qualification category of the Russian gerontological scientific and clinical center, PhD student, Institute of Psychology of the Russian Academy of Sciences, e-mail: clinmelehin@yandex.ru
Дата поступления: 21.05.2018г. Дата принятия в печать: 18.06.2018г.
ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:
Мелёхин А.И. Специфика применения когнитивно-поведенческой психотерапии «третьей» волны при лечении хронической бессонницы [Электронный ресурс] /А.И. Мелёхин // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие: сетевой журн. 2018 т.6 №2 (21). Режим доступа: http://humjournaLrzgmu.ш/art&id=328 (дата обращения: чч.мм.гггг).
REFERENCE FOR CITING:
Melekhin A.I. Spetsifika primeneniya kognitivno-povedencheskoy psikhoterapii «tret'yey» volny pri lechenii khronicheskoy bessonnitsy [The specific use of cognitive-
behavioral therapy, «third wave» in the treatment of chronic insomnia] [Electronic resource] / A.I.Melekhin // Lichnost' v menyayushchemsya mire: zdorov'ye, adaptatsiya, razvitiye: setevoy zhurnal [Personality in a changing world: health, adaptation, development: network journal] 2018 v.6 №2 (21). Access mode: http://humjournal.rzgmu.ru/art&id=328 (date of reference: hh.mm.yyyy).
