CC BY
34
DOI: 10.26347/1607-2499202005-06011-016
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПОЯСНИЧНОЙ БОЛИ
Цель исследования: изучить эффективность комплексной терапии пациентов среднего и пожилого возраста с хронической неспецифической поясничной болью (ХНПБ). Материал и методы. Обследованы 22 пациента (3 мужчины, 19 женщин) от 38 до 75 лет (12 пациентов старше 60 лет). Оценивались интенсивность боли по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ), инвалидизация по шкале Освестри, индекс тяжести бессонницы, госпитальная шкала тревоги и депрессии, физическая активность по шкале IPAQ. Проводились стационарное, а затем амбулаторное лечение (в течение 3 мес) с использованием лечебной гимнастики и когнитивно-поведенческой терапии бессонницы.
Результаты. В результате лечения постепенно достигнуты существенное снижение боли, улучшение функциональной активности по Освестри, улучшение сна. Достоверное увеличение физической активности по шкале IPAQ отмечено только у пациентов среднего возраста, снижение показателей тревоги - у пожилых пациентов.
Заключение. Комплексное лечение ХНПБ эффективно в отношении снижения боли, улучшения качества жизни и сна у пациентов среднего и пожилого возраста, но недостаточно эффективно в отношении повышения физической активности у пожилых.
Ключевые слова: хроническая неспецифическая боль в поясничной области, кинезитера-пия, когнитивно-поведенческая терапия инсомнии
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: авторы заявляют об отсутствии прямой/косвенной или иной поддержки исследования.
Для цитирования: Ламкова И.А., Парфенов В.А. Комплексное лечение хронической неспецифической поясничной боли. Клиническая геронтология. 2020; 26 (5-6): 11-16. DOI: 10.26347/1607-2499202005-06011-016.
Работа выполнена в соответствии с этическими принципами проведения исследований с участием человека Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (Declaration of Helsinki), пересмотр 2013 г.
И.А. Ламкова, В.А. Парфенов
ФГАОУ ВО
Первый Московский
государственный
медицинский университет
имени И.М. Сеченова
(Сеченовский
Университет)
Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
COMPREHENSIVE TREATMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN
Objective: To study the effectiveness of complex therapy in middle-aged and elderly patients with chronic non-specific low back pain (CNLBP).
Methods. 22 patients (3 men, 19 women) aged 38 to 75 (12 patients over 60 years old) were examined. Pain intensity was assessed on a Numeric rating scale for pain (NRS), Oswestry Disability Index, Insomnia Severity Index, hospital anxiety and depression scale, and physical activity on the IPAQ. Inpatient and then outpatient treatment was performed (for 3 months) using therapeutic exercises and cognitive behavioral therapy for insomnia.
Results. This treatment has brought a significant reduction in pain, improvement of functional activity in Oswestry, and improvement of sleep were gradually achieved. A significant increase in physical activity on the IPAQ scale was observed only in middle-aged patients, while a decrease in anxiety indicators was observed in older patients.
Interpretation. Comprehensive treatment of CNLBP is effective in reducing pain, improving the quality of life and sleep in middle-aged and elderly patients, but is not effective enough in increasing physical activity in the elderly.
Keywords: chronic non-specific low back pain, kinesiotherapy, cognitive-behavioral therapy of insomnia
The authors declare no competing interests. Funding: the study had no funding.
For citation: Lamkova IA, Parfenov VA. Comprehensive treatment of chronic non-specific low back pain. Clin. Gerontol. 2020; 26 (5-6): 11-16. DOI: 10.26347/1607-2499202005-06011-016.
This work has been carried out in accordance with the ethical principles for medical research involving human subjects developed by WMA Declaration of Helsinki (ed. 2013).
Lamkova IA, Prof. Parfenov VA
Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
ВВЕДЕНИЕ
Более половины пожилых людей отмечают боль в поясничном и(или) шейном отделах позвоночника [1] При активном опросе у 66% жителей домов престарелых выявили хроническую боль, при этом 34% из них никогда не предъявляли такие жалобы [2].
При хронической неспецифической поясничной боли (ХНПБ) наиболее эффективно мульти-дисциплинарное лечение с использованием лечебной гимнастики, образовательной программы, психологических методов, мануальной терапии, рациональной лекарственной терапии [3].
Лечебная гимнастика (ЛГ) признана методом первого выбора в лечении хронической боли в спине [4]. Для пожилых пациентов это наиболее безопасный и оправданный метод, учитывая частую гиподинамию, мышечную гипотрофию, нарастание дегенеративных процессов в суставах и позвоночнике. Ведущее значение имеет регулярность физических упражнений, движения не должны сопровождаться болью [5]. В одном из мета-анализов различных физиотерапевтических воздействий на боль в пояснице у пожилых людей отмечено, что кинезитерапия наиболее действенна в сравнении с другими методами [1]. В обзоре Т. Рао1исс й а1. были проанализированы разные методы физической активности, рекомендованные Американской гериатрической ассоциацией [6]. Не найдено убедительных данных о преимуществе одного подхода по сравнению с другим, все они были эквивалентны в снижении болевого синдрома, инвалидизации и улучшении качества жизни. В контрольных группах без реабилитационного лечения или с раздачей информационных буклетов с домашними упражнениями или эргономическими советами прогрессировала хроническая боль с частыми обострениями [6-9]. Сравнительно мало исследований, в которых сравнивается эффективность комплексного (мультидисциплинарного) подхода у пациентов среднего и пожилого возраста с хронической неспецифической болью в спине.
Цель исследования: изучить эффективность комплексной терапии пациентов среднего и пожилого возраста с ХНПБ.
Задачи: сравнить результаты мультидисцип-линарного лечения у пациентов среднего и пожилого возраста, определить эффективность кине-зитерапии и методов когнитивно-поведенческой
терапии КПТ-И в решении проблем хронической боли и бессонницы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 22 пациента (3 мужчины, 19 женщин) от 38 до 75 лет (12 пациентов старше 60 лет). 12 пациентов были в возрасте от 60 до 75 лет (средний возраст 66,7 года) и 10 пациентов от 38 до 60 лет (средний возраст 47,2 года). До госпитализации все пациенты получали нестероидные противовоспалительные средства и курсы массажа, физиотерапии, 18 пациентов (80%) - миорелаксанты, 2 пациента (9%) - антидепрессанты, ЛГ - только 7 пациентов (30%).
Проводили анкетирование в начале госпитализации, на 7-10-й день и через 3 мес. Использовались цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ) боли, шкалы оценки степени нарушения жизнедеятельности (Ос-вестри), нарушений сна (индекс тяжести инсомнии -ISI), госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), опросник для определения физической активности (International Questionnaire on Physical Activity, IPAQ), который основан на учете активности в последние 2 недели и выделяющий лиц с гиподинамией.
В условиях стационара все пациенты получали стандартное лечение: фармакотерапию, 5 сеансов физиолечения, 5 групповых занятий ЛГ. Дополнительно подбирались индивидуальные упражнения для формирования ежедневного 10-15-минутного комплекса. Учитывались неврологический, нейроор-топедический статус, физические возможности и возраст. В комплекс входили упражнения на расслабление, подвижность, силу мышц спины, живота, нижних конечностей, улучшение паттерна ходьбы. Давались рекомендации по эргономике, увеличению общей физической активности. Целевая задача была в выполнении 15-минутного комплекса ежедневно, увеличении времени ходьбы до 150 мин в неделю, приветствовалось включение в режим плавания, езды на велосипеде, танцев, скандинавской ходьбы. При выявлении нарушений сна (инсомния) в начале госпитализации проводили обучение правилам гигиены сна, давали инструкции, способствующие усилению сна в постели, сохранению правильного распорядка дня, исключению дневного сна и ограничению времени пребывания в постели (только когда пациент спит). Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводился
с использованием программы IBM SPSS Statistics v.23 (разработчик - IBM Corporation). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Ша-пиро-Уилка. В связи с отсутствием нормального распределения, количественные показатели описывали при помощи значений медианы (Me). Номинальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Для сравнения количественных показателей между исследуемыми группами использовался U-критерий Манна-Уитни, при оценке в динамике - критерий Фридмана. Для сравнения процентных долей между группами использовали критерий хи-квадрат Пирсона или точный критерий Фишера. Изменения частот в динамике оценивали с помощью Q-критерия Кохрена.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты лечения пациентов представлены на рис. 1, 2 и в табл. 1, 2.
Как видно из данных, представленных в таблицах и на рисунках, в группе пациентов среднего возраста отмечено существенное уменьшение боли по ЦРШ и улучшение жизнедеятельности (опросник Освестри) через 7-10 дней и 3 мес с момента лечения. У пожилых пациентов также получены высоко статистически значимые различия через 3 мес после лечения по сравнению с периодом до лечения. Показатели тревоги уменьшились через 3 мес в группе пожилых пациентов. Статистически значимых изменений показателей депрессии не обнаружено. Уровень физи-
Цифровая рейтинговая шкала боли
8
До 60 лет Старше 60 лет
Рис. 1. Цифровая рейтинговая шкала боли в спине. Группа до 60 лет: различия до лечения и через 3 мес, достоверность - р < 0,001. Группа 60 лет и старше: различия до лечения и через 3 мес, достоверность -р < 0,05.
ческой активности в группе среднего возраста умеренно увеличился в период 7-10 дней по сравнению с периодом до лечения и сохранился через 3 мес. В группе пожилых пациентов не отмечено достоверных различий в отношении физической активности. В обеих группах отмечено улучшение показателей сна через 3 мес после лечения.
Результаты проведенного исследования показали эффективность мультидисциплинарного подхода не только у пациентов среднего возраста, но и у пожилых пациентов с ХНПБ, наруше-
Таблица 1
Абсолютные и относительные изменения медиан/средних значений показателей боли и физической активности в группе пациентов до 60 лет (приведены только статистически значимые различия, р < 0,05)
Характеристика Медианное значение* Изменение медиан* по сравнению с периодом ДО лечения Медиана разности *
через 7-10 дней через 3 мес через 7-10 дней через 3 мес
До лечения Через 7-10 дней Через 3 мес Баллы % Баллы % Оценка 99% ДИ Оценка 99% ДИ
низ верх низ верх
ЦРШ, баллы 8 4 2 -4 -50 -6 -75,0 -4,5 -7 -2,5 -5,5 -10 -2
Опросник 36,9 26,2 8 -10,7 -29 -28,9 -78,3 -13,1 -22 -2,2 -25 -46,9 -1,7
Освестри, %
Физ. актив- 15 18 25 3 20 X X 3 2,5 8,5 X X X
ность, баллы
Примечание. * Для функционального статуса Освестри сравниваются не медианные, а средние значения, соответственно приводятся изменения средних и средняя разность. ЦРШ - цифровая рейтинговая шкала боли (для боли в спине).
ниями сна и гиподинамией, что отмечают и другие авторы [10-12]. Так, в исследовании AK Akodu изучалась эффективность упражнений, стабилизирующих позвоночник, в отношении боли, нарушений сна и психологического статуса у пациентов с ХНПБ. В течение 8 недель 26 участников выполняли упражнения, проводилось анкетирование (ISI, HADS, Pain Disability Index) в начале исследования, через 4 и 8 недель. Результаты показали снижение боли, тревоги, депрессии, но не было статистически значимой корреляции между нетрудоспособностью и нарушением сна. Большинство участников попало в категорию подпороговой бессонницы даже после 8 недель упражнений [13]. Таким образом, просто физические упражнения малоэффективны в отношении коррекции нарушений сна.
Результаты другого исследования показывают, что ЛГ для пожилых пациентов должна быть основным компонентом долгосрочного лечения. Целесообразно включать в ЛГ тренировку баланса, гибкости, выносливости и укрепления, сочетание которых должно быть адаптировано для каждого пациента. Простые рекомендации оставаться физически активным, несмотря на боль, при отсутствии специфических упражнений не эффективны [14].
По нашим данным, пожилые пациенты с ХНПБ менее привержены к выполнению физических упражнений, они нуждаются в большей
Индекс тяжести инсомнии (ISI)
14
До 60 лет Старше 60 лет
Рис. 2. Индекс тяжести инсомнии (181) обеих групп при динамическом наблюдении. Группа до 60 лет: различия до лечения и через 3 мес, достоверность -р < 0,05. Группа 60 лет и старше: различия до лечения и через 3 мес, достоверность - р < 0,001.
мотивации, что согласуется с результатами ранее проведенного исследования [15]. К Макто й а1. наблюдали 693 пожилых пациента с ХНПБ в течение 2 лет и оценивали влияние уровня физической активности на степень инвалидизации [16]. Пожилые с более низким уровнем физической активности показали более высокую инвали-дизацию. В исследовании было установлено время оптимальной физической активности: легкая -22 мин/день, умеренная/высокая - 15 мин/день.
Таблица 2
Абсолютные и относительные изменения медиан/средних значений показателей боли и физической активности в группе пациентов 60 лет и старше (приведены только статистически значимые различия, р < 0,05)
Характеристика Медианное значение* Изменение медиан* по сравнению с периодом ДО лечения Медиана разности *
через 7-10 дней через 3 мес через 7-10 дней через 3 мес
До лечения Через 7-10 дней Через 3 мес Баллы % Баллы % Оценка 99% ДИ Оценка 99% ДИ
низ верх низ верх
ЦРШ, баллы 8 3 2 -5 -62,5 -6 -75,0 -4 -7 -1 -4 -6,5 -1
Оценка 7 5 4 X X -3 -42,9 X X X -3 -7 -1
по ЫЛБ8,
тревога, баллы
Опросник 47,2 32,2 16,7 -15 -31,8 -30,5 -64,6 12,8 2,1 23,5 22,3 10,7 33,9
Освестри, %
ИТИ, баллы 15 10 6 -5 -33,3 -9 -60,0 -2,8 -5,1 -1,1 -6,5 -10,5 -3
Примечание.* Для функционального статуса Освестри сравниваются не медианные, а средние значения, соответственно приводятся изменения средних и средняя разность. ЦРШ-цифровая рейтинговая шкала боли (для боли в спине). ИТИ (181)- индекс тяжести инсомнии (бессонницы).
Выявлена ассоциация инвалидизации с количеством шагов в день и временем умеренной/высокой физической активностью. Поддержание по крайней мере умеренной физической активности достаточно эффективно среди пожилых пациентов.
В нашем исследовании у большинства пациентов пожилого возраста было нарушение сна (инсомния). Улучшение сна достигнуто образовательной программой. Пребывание пациента в стационаре способствовало соблюдению и закреплению общих рекомендаций по улучшению качества сна. H Wang указывает на необходимость учета тревоги, депрессии, бессонницы у пациентов с ХНПБ [17]. Среди пациентов с ХНПБ и клинической бессонницей 56,9% имеют депрессию и тревогу. Снижение физической активности из-за депрессии и/или боли может усугублять бессонницу.
Использование нефармакологических методов лечения бессонницы необходимо для пациентов с ХНПБ, особенно старшего поколения [17]. AD Bramoweth et al. в своем алгоритме лечения бессонницы у пожилых с хронической болью отмечают, что индивидуальный подход с акцентом на нефармакологическую терапию значительно улучшает результаты лечения [18]. В группе пожилых пациентов установлено значимое снижение тревоги, но не депрессии. Взаимосвязь нарушений сна, настроения и боли обсуждается в немногочисленных исследованиях. В одном из исследований у 4000 пожилых людей Соединенного Королевства рассматривались как независимые факторы тревога, депрессия и сон, предшествующие боли; была выявлена важная роль тревоги и нарушений сна, но не депрессии [19]. В Американском исследовании с использованием данных общества Национального исследования тенденций в области здравоохранения и старения NHATS (за 2011-2013) было проанализировано 2239 пожилых людей; во взаимосвязи бессонницы и боли выявлена роль тревоги, но не депрессии [20].
В целом пожилым пациентам требовалось большее число индивидуальных занятий кине-зитерапией, времени на выявление и изменение неадаптивных мыслей пациентов по поводу их боли. Но все же в нашем исследовании мы не получили статистически значимого увеличения физической активности у пожилых пациентов. Возможно, это связано с низкой приверженно-
стью к изменению образа жизни, низким уровнем внутренней мотивации, наличием заблуждения, что упражнения могут навредить (или они выполняют неправильно) в отсутствие внешнего контроля. Отрицательно сказывались и наличие нескольких сопутствующих заболеваний, социальные и психологические проблемы пожилых (отсутствие четкого жизненного ритма, сужение сферы общения, уход от активной трудовой деятельности, ощущение одиночества, собственной ненужности).
Наш клинический опыт позволяет сделать вывод: положительный результат лечения ХНПБ во многом связан с рациональной психотерапией (разъяснение причин боли, возможности ее контроля, благоприятного исхода заболевания). Лечебная гимнастика позволила преодолеть страх движений, повысила мотивацию на выздоровление. Использование методов когнитивно-поведенческой терапии бессонницы способствовало коррекции нарушений сна. Мультидисциплинар-ный подход в лечении ХНПБ у пожилых - наиболее эффективный метод лечения, позволяющий решать не только проблемы боли, но и нарушений сна.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Jorge MS, Zanin C, Knob B, et al. Physiotherapeutic intervention on chronic lumbar pain impact in the elderly. Rev Dor Sao Paulo. 2015 Oct-Dec; 16 (4): 302-305. DOI: 10.5935/1806-0013.20150062
2. Sengstaken EA, King SA. The problems of pain and its detection among geriatric nursing home residents. J Am Geri-atr Soc. 1993, 41 (5): 541-544. DOI: 10.1111/j. 1532-5415.1993.tb01892.x
3. Парфенов В.А., Яхно Н.Н., Давыдов О.С.и др. Хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2019; 11 (2): 7-16. Parfenov VA, Yakhno NN, Davy do v OS, et al. [Chronic nonspecific (musculoskeletal) low back pain. Guidelines of the Russian Society for the Study of Pain (RSSP)]. Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2019; 11 (2): 7-16]. Russian. DOI: 10.14412/2074-2711-2019-2S-7-16
4. American Geriatrics Society Panel on pharmacological management of persistent pain in older persons. Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc. 2009; 57 (8): 1331-1346. DOI: 10.1111/ j.1532-5415.2009.02376.x
5. Парфенов В.А, Исайкин А.И. Боли в поясничной области. М.: 2018. 200. Parfenov VA, Isaykin AI. [Pain in the lumbar region]. Moscow; 2018. 200 p. Russian. ISBN 978-5-00030-586-7
6. Paolucci T, Attanasi C, Cecchini W, et al. Chronic low back pain and postural rehabilitation exercise: a literature
review. J Pain Res. 2019; 12: 95-107. DOI: 10.2147 / JPR.S171729
7. Hasanpour-Dehkordi A, Dehghani A, Solati K A. Comparison of the effects of pilates and McKenzie training on pain and general health in men with chronic low back pain: a randomized trial. Indian J Palliat Care. 2017; 23 (1): 36-40. DOI: 10.4103/0973-1075.197945
8. Kliziene I, Sipaviciene S, Vilkiene J, et al. Effects of a 16-week Pilates exercises training program for isometric trunk extension and flexion strength. J Bodyw Mov Ther. 2017; 21 (1): 124-132. DOI: 10.1016/j.jbmt.2016.06.005
9. Lawand P, Lombardi Jtnior I, Jones A, et al. Effect of a muscle stretching program using the global postural reeducation method for patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Joint Bone Spine. 2015; 82 (4): 272-277. DOI: 10.1016/j.jbspin.2015.01.015
10. Kuss K, Becker A, Quint S, et al. Activating therapy modalities in older individuals with chronic non-specific low back pain: a systematic review. Physiotherapy. 2015; 101 (4): 310-318. DOI: 10.1016/j.physio.2015.04.009
11. Nascimento P, Costa L, Araujo A, et al. Effectiveness of interventions for non-specific low back pain in older adults. A systematic review and meta-analysis. Physiotherapy. 2019; 105 (2); 147-162. DOI: 10.1016 / j. physio.2018.11.004
12. Malfliet A, Ickmans K, Huysmans E, et al. Best evidence rehabilitation for chronic pain. Part 3: Low Back Pain. J Clin Med. 2019; 8 (7): 1063. DOI: 10.3390/jcm8071063
13. Akodu AK, Akindutire OK. The effect of stabilization exercise on pain-related disability, sleep disturbance, and psychological status of patients with non-specific chronic low back pain. Korean J Pain. 2018; 31 (3): 199-205. DOI: 10.3344/kjp.2018.31.3.199
14. Reid MC, Eccleston C, Pillemer K. Management of chronic pain in older adults. BMJ. 2015; 350: h532. DOI: 10.1136/bmj.h532
15. Tse MM, Vong SK, Tang SK. Motivational interviewing and exercise program for community-dwelling older persons with chronic pain: a randomized controlled study. J Clin Nurs. 2013; 22: 1843-56. DOI: 10.1111 / j.1365-2702.2012.04317.x
16. Makino K, Lee S, Lee S, et al. Daily physical activity and functional disability incidence in community-dwelling older adults with chronic pain: a prospective cohort study. Pain Medicine. 2018; 00 (0): 1-9. DOI: 10.1093/pm/pny263
17. Wang H-Y, Fu T-S, Hsu S-C, et al. Association of depression with sleep quality might be greater than that of pain intensity among outpatients with chronic low back pain. Neu-ropsychiatric Disease and Treatment. 2016; 12: 1993-1998. DOI: 10.2147/NDT.S110162
18. Bramoweth AD, Renqvist JG, Germain A, et al. Deconstructing chronic low back pain in the older adult - step by step evidence and expert-based recommendations for evaluation and treatment: Part VII: Insomnia. Pain Medicine. 2016; 17: 851-863. DOI: 10.1093 / pm / pnw063
19. McBeth J, Lacey RJ, Wilkie R. Predictors of new-onset widespread pain in older adults: results from a population-based prospective cohort study in the UK. Arthritis Rheumatol. 2014; 66 (3): 757-767. DOI: 10.1002/art.38284
20. Dunietz GL, Swanson LM, Jansen EC, et al. Key insomnia symptoms and incident pain in older adults: direct and mediated pathways through depression and anxiety. Sleep. 2018; 1; 41 (9) 1-8. DOI: 10.1093 / sleep / zsy125
Поступила 16.02.2020 Принята к опубликованию 18.04.2020 Received 16.02.2020 Accepted 18.04.2020
Сведения об авторах
Ламкова Ирина Асламбиевна - аспирант кафедры нервных болезней и нейрохирургии ИКМ, ФГАОУ ВО ПМГМУ имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) Министерства здравоохранения Российской Федерации, 119991 Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 1. Тел.: 8 (964) 700-01-99. E-mail: d.irina77@mail.ru.
Парфенов Владимир Анатольевич - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии, ФГАОУ ВО ПМГМУ имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) Министерства здравоохранения Российской Федерации, 119991 Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 1. Тел.: +7 (495) 410-11-60, E-mail: vladimirparfenov@mail.ru.
About the authors
Irina A. Lamkova - Doctoral Student, Department of Nervous Diseases and Neurosurgery, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Russian Federation, 119991, Moscow, Trubetskaya Str. 8, bldg. 1. Tel.: +7 (964) 700-01-99. E-mail: d.irina77@mail.ru.
Prof. Vladimir A. Parfenov - Sc.D. in Medicine, Head of Department of Nervous Diseases and Neurosurgery, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Russian Federation, 119991, Moscow, Trubetskaya Str. 8, bldg. 1. Tel.: +7 (495) 410-11-60. E-mail: vladimirparfenov@mail.ru.
Представленные результаты являются частью клинического исследования, проводимого нами на базе 3-го неврологического отделения УКБ № 3, Клиника нервных болезней им А.Я. Кожевникова. Москва ул. Россолимо д. 11
