CC BY
34
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
DOI: 10.26347/1607-2499202003-04050-053
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСКОГЕННОЙ РАДИКУЛОПАТИИ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ
Дискогенная радикулопатия - одна из причин поясничной боли в пожилом возрасте. Если нет эффекта от консервативной терапии, возможно хирургическое лечение. Представлено наблюдение пациента 71 года c большой (9 мм) заднебоковой грыжей межпозвонкового диска L5-S1 справа. Проведено хирургическое лечение с последующей реабилитацией, включающей лечебную гимнастику. Через несколько дней с момента операции отмечены существенное снижение боли по визуальной аналоговой шкале (с 8 до 3 баллов) и уменьшение инвалидизации по шкалам Освестри, Ролланда-Морриса. Наблюдение пациента в течение 6 мес показало стойкий положительный эффект в виде уменьшения боли и улучшения функционального состояния. Обсуждаются вопросы хирургического лечения поясничной дискогенной радикулопатии в пожилом возрасте.
Ключевые слова: пояснично-крестцовая радикулопатия, грыжа межпозвонкового диска, стеноз позвоночного канала, послеоперационная реабилитация
Конфликт интересов: автор заявляет об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки.
Для цитирования: В.С. Прокопович. Хирургическое лечение дискогенной радикулопа-тии в пожилом возрасте. Клиническая геронтология. 2020; 26 (3-4): 50-53. D0I:10.26347/ 1607-2499202003-04050-053.
Работа выполнена в соответствии с этическими принципами проведения исследований с участием человека Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (Declaration of Helsinki), пересмотр 2013 г.
В.С. Прокопович
ФГАОУ ВО Первый Московский медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский университет) Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра нервных болезней и нейрохирургии, 119435 Москва, ул. Трубецкая, 8
SURGICAL TREATMENT OF DISCOGENIC RADICULOPATHY IN THE ELDERLY
Discogenic radiculopathy is one of the possible causes of the low back pain in the elderly. If a conservative therapy produces no effect, surgical treatment is possible. The article studies a case of a 71-year-old patient who suffered for a long time from a large (9 mm) posterolateral herniated disc at L5-S1 (right). The surgical treatment was followed by the rehabilitation, including therapeutic exercises. A few days after the operation, there was a significant decrease in pain intensity on the Visual analogue scale (from 8 to 3 points) and a decrease in disability on the Oswestry, Roland-Morris scales. Observation of the patient for 6 months showed a persistent positive effect in the form of reducing pain and improving the functional state. The issues of surgical treatment of lumbar discogenic radiculopathy in the elderly are discussed.
Keywords: lumbosacral radiculopathy herniated lumbar intervertebral disc, spinal stenosis, postoperative rehabilitation.
The authors declare no competing interests. Funding: the study had no funding.
For citation: Prokopovich VS. Surgical treatment of discogenic radiculopathy in the elderly. Clin. Gerontol. 2020; 26 (3-4): 50-53. D01:10.26347/1607-2499202003-04050-053.
This work has been carried out in accordance with the ethical principles for medical research involving human subjects developed by WMA Declaration of Helsinki (ed. 2013).
Prokopovich VS
Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Department of Nervous Diseases and Neurosurgery, Moscow, Russia
Пояснично-крестцовая радикулопатия как причина боли в поясничной области встречается у 12% пожилых мужчин [1]. Для нее характерны распространение боли по корешковому типу, парестезии, чувствительные нарушения, мышечная слабость и нарушение рефлексов [2,3]. Грыжа межпозвонкового диска в классическом понимании более характерна для молодых пациентов, так как для пожилых больше характерен полифакторный стеноз позвоночного канала на поясничном уровне [4]. Однако грыжа межпозвонкового диска на пояснично-крестцовом уровне у пожилых людей как причина поясничной боли встречается чаще, чем считалось ранее [5,6]. Отмечается увеличение частоты хирургических вмешательств у пожилых пациентов, что может быть связано с восприятием клиницистами того, что результаты консервативного лечения грыжи меж-позвонокового диска хуже в старших группах, чем в более молодых [7,8].
В большинстве случаев, когда не помогает консервативная терапия, может быть эффективным хирургическое лечение, что и демонстрирует клиническое наблюдение.
Пациент Т., 71 год, госпитализирован в нейрохирургическое отделение госпиталя ветеранов войн № 2 Москвы с жалобами на боль в пояснично-крестцо-вой области позвоночника с иррадиацией в правую ногу по наружному краю до стопы и слабость в ноге. Отмечает покалывание в этой зоне. Пациент страдает этой болью более 2 мес, в последние 3 недели присоединилось покалывание в данной области. Консервативное лечение по месту жительства неэффективно, поэтому с учетом обнаруженной при магнитно-резонансной томографии грыжи диска направлен на хирургическое лечение. По данным медицинской документации, длительно страдает гипертонической болезнью, хроническим панкреатитом. Наследственной отягощенности по сердечно-сосудистой патологии не отмечается. Диеты не придерживается. Курит 10 лет по 5 сигарет в сутки. Имеет высшее образование. Пенсионер, работа была связана с проектированием деталей на приборостроительном заводе. После выхода на пенсию не поддерживал физическую активность, много времени проводил с внуками.
В соматическом статусе не обнаружено существенных изменений, артериальное давление -150/90 мм рт. ст. Болезненность при пальпации остистых отростков Ц, 81 позвонков, сглаживание поясничного лордоза, напряжение мышц и значительное ограничение подвижности в поясничном отделе из-за боли. При неврологическом обследовании - ги-
пестезия в зоне иннервации 81 корешка справа, снижение силы трехглавой мышцы голени, умеренная гипотрофия икроножной мышцы, затрудненное состояние при стоянии на носках, снижен ахиллов рефлекс справа; положительный симптом Ласега справа. По визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) -8 баллов; инвалидизация по анкете Освестри - 53%, Ролланда-Морриса - 17 баллов на время поступления.
В клиническом и биохимическом анализах крови без существенных изменений. Серологические исследования на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С - отрицательные. ЭКГ: синусовый ритм, частота сердечных сокращений - 80 в 1 мин, горизонтальная электрическая ось сердца, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника: заднебоковая грыжа межпозвонкового диска Ц^ справа размером 9 мм с компрессией спинномозгового корешка.
С учетом жалоб, анамнеза, результатов неврологического осмотра и данных дополнительных методов обследования выставлен диагноз грыжи межпозвонкового диска Ц^ с правосторонней ра-дикулопатией Б1. С учетом неэффективности консервативного лечения предложено хирургическое лечение. Выполнено удаление грыжи межпозвонкового диска Ь5-Б1 справа заднебоковым доступом с аркото-мией на этом уровне.
После операции значительно снизилась боль и улучшилось функциональное состояние. Пациент выписан из стационара на 12-е сутки после оперативного лечения с положительной неврологической динамикой. При выписке пациенту даны рекомендации о проведении лечебной гимнастике (комплекс упражнений с определенным количеством повторений и временными интервалами), использование поясничного полужесткого корсета при физической нагрузке. При повторных консультациях обсуждались вопросы лечебной гимнастики, профилактики повторных обострений.
Через 10, 30, 90, 180 дней после операции у пациента оценена боль по ВАШ, анкетам Освестри, Рол-ланда-Морриса (таблица).
Через 180 дней после операции боль в правой ноге - до 4 баллов по ВАШ, по опросникам Освестри и Ролланда-Морриса наблюдалось значительное улучшение жизнедеятельности на протяжении всего времени наблюдения.
Представленный клинический случай - типичное проявление дискогенной радикулопатии, которая наиболее часто вызвана поражением первого крестцового или пятого поясничного корешков [9]. У пожилого пациента боль и парестезии распространялись от поясницы по задней
Интенсивность боли и инвалидизация (по анкетам Освестри и Ролланда-Морриса) в течение 6 мес наблюдения
Время ВАШ Анкета Освестри, % Анкета Роланда-Морриса
При поступлении 8 53 17
Через 10 дней 3 17 5
(после операции)
Через 30 дней 2 18 6
Через 90 дней 3 19 7
Через 180 дней 4 22 7
поверхности бедра к наружному краю стопы и последним пальцам, зона гипестезии по наружной поверхности голени, выпал ахиллов рефлекс, слабость сгибателей стопы и пальцев, что указывало на поражение как чувствительной, так и двигательной порции первого крестцового корешка [10].
Течение поясничной дискогенной радику-лопатии благоприятное, у большинства пациентов улучшение состояния отмечается в течение 6-8 недель, что связано с уменьшением воспалительных изменений, вызванных образованием грыжи, однако уменьшение размера самой грыжи возможно только в течение нескольких месяцев [11]. В части случаев, как у наблюдаемого пациента, симптомы не проходят при консервативной терапии, поэтому около 15% пациентов проводят хирургическое лечение: удаляют грыжу диска большой открытой операцией или мик-родискэктомией [12]. В последние годы, особенно у пожилых пациентов, предпочтение отдается микродискэктомии, эндоскопическим методам удаления грыжи диска [13].
Хирургическое лечение в сравнении с консер -вативным обычно приводит к более быстрому уменьшению боли и улучшению функционального состояния [14]. Если сопоставить пациентов с дискогенной радикулопатией, часть из ко -торых лечилась консервативно, а другие перенесли операцию, то результаты показывают, что в ранние сроки (до 3 мес) небольшое преимущество (в отношении уменьшения боли и улучшения функционального состояния) имеет хирургическое лечение, однако в отдаленные сроки (через 1-2 года) уже не отмечается существен-
ных различий [15]. Поэтому рекомендуется информировать пациента о благоприятном исходе консервативного лечения, отмечая при этом, что более положительный эффект может быть достигнут путем хирургической операции. Наш пациент выбрал хирургический метод лечения, существенный положительный эффект отмечен сразу после операции.
Лечебная гимнастика после операции по поводу дискогенной радикулопатии - один из глав -ных способов не только улучшения состояния пациентов, но и профилактики повторных обострений. Начинать лечебную гимнастику целесообразно уже в раннем послеоперационном периоде [16]. Следует учитывать, что помимо механической компрессии корешка немаловажную роль в развитии и сохранении боли играет динамика воспалительного процесса в зоне диско-радику-лярного конфликта [17]. Положительного эффекта от консервативной терапии нередко удается достичь у пациентов, которым ранее проведено хирургическое лечение по поводу грыжи межпозвоночного диска [15].
Важно отметить, что пожилой возраст пациента - не противопоказание к хирургическому лечению [14]. Длительная боль при консерватив -ном лечении может способствовать снижению активности пожилого пациента, развитию депрессии, утяжелению коморбидных заболеваний.
Таким образом, хирургическое лечение дис-когенной радикулопатии в виде микродискэкто-мии даже в пожилом возрасте может быстро уменьшить боль и существенно восстановить функциональное состояние пациента. В послеоперационном периоде главное - лечебная гимнастика, профилактика повторных обострений.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Vogt MT, Cawthon PM, Kang JD, et al. Prevalence of symptoms of cervical and lumbar stenosis among participants in the Osteoporotic Fractures in Men Study. Spine. 2006; 31: 1445-1451. Doi: 10.1097/01.brs.0000219875.19688.a6
2. Hicks GE, Gaines JM, Shardell M, et al. Associations of back and leg pain with health status and functional capacity of older adults: Findings from the Retirement Community Back Pain Study. Arthritis Rheum. 2008; 59: 13061313. Doi: 10.1002/art.24006
3. Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. New Engl J Med 2007; 356: 2245-2256. Doi: 10.1056/ NEJMoa064039
4. Jonsson B, Stromqvist B. Influence of age on symptoms and signs in lumbar disc herniation. Eur Spine J 1995; 4: 202-205. https://doi.org/10.1007/BF00303410.
5. Akagi S, Saito T, Kato I, et al. Clinical and pathologic characteristics of lumbar disk herniation in the elderly. Orthopedics 2000; 23: 445-448. https://doi.org/10.3928/ 0147-7447-20000501-12
6. Katz JN, Harris MB. Clinical practice. Lumbar spinal stenosis. New Engl J Med. 2008; 358: 818-825. Doi: 10.1056/ NEJMcp0708097
7. Fujii K, Henmi T, Kanematsu Y, et al. Surgical treatment of lumbar disc herniation in elderly patients. J Bone Joint Surg Br. 2003; 85: 1146-1150. Doi: 10.1302/0301-620x.85b8.14625
8. Gembun Y, Nakayama Y, Shirai Y, et al. Surgical results of lumbar disc herniation in the elderly. J Nippon Med Sch 5 Nihon Ika Daigaku zasshi. 2001; 68: 50-53. Doi:10.1272/ jnms.68.50
9. Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007; 147: 478-91. Doi: 10.7326/0003-4819-147-7-200710020-00006
10. Парфенов В.А., Исайкин А.И. Боли в поясничной области. Библиотека практического врача. Серия «Неврология». М.: МЕДпресс-информ; 2018. 196 с. Parfenov VA, Isaykin AI. [Pain in the lumbar region]. The Library of a Physician. Neurology Series. Moscow: MEDpress-Inform 2018; 196 p. Russian.
11. Tavee J O, Levin KH. Low back pain. Continuum. 2017; 23 (2): 467-486. DOI: 10.1212/C0N.0000000000000449
Сведения об авторе
Прокопович Владислав Сергеевич - аспирант кафедры нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУ ВО Первый Московский медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский университет) Министерства здравоохранения Российской Федерации, 119435 Москва, ул. Трубецкая, 8. Тел.: 8(922)195-19-28. E-mail: prokopovichvlad@yandex.ru.
About the author
Vladislav S. Prokopovich - Doctoral student, Department of Nervous Diseases and Neurosurgery, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), 119435, Russia, Moscow, Trubetskaya Str., 8. Tel.: 8(922)195-19-28. E-mail: prokopovichvlad@yandex.ru.
12. Kim SG, Yang JC, Kim TW, et al. Spontaneous regression of extruded lumbar disc herniation: three cases report. Korean J Spine. 2013; 10 (2): 78-81. Doi: 10.14245/ kjs.2013.10.2.78
13. Kamper SJ, Ostelo RW, Rubinstein SM, et al. Minimally invasive surgery for lumbar disc herniation: a systematic review and meta-analysis. Eur Spine J. 2014; 23 (5): 10211043. https://doi.org/10.1007/s00586-013-3161-2
14. Chou R, Atlas SJ, Stanos SP, et al. Nonsurgical interventional therapies for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society clinical practice guideline. Spine (Phila Pa 1976). 2009; 34: 1078-93. Doi: 10.1097/ BRS.0b013e3181d2ad36
15. Jacobs WC, van Tulder M, Arts M, et al. Surgery versus conservative management of sciatica due to a lumbar her-niated disc: a systematic review. Eur Spine J. 2011; 20 (4): 513-22. DOI: 10.1007/s00586-010-1603-7
16. Ostelo RW, Costa LO, Maher CG, et al. Rehabilitation after lumbar disc surgery: an update Cochrane review. Spine (Phila Pa 1976). 2009; 34: 1839-1848. http://dx.doi. org/ 10.1097/BRS.0b013e3181abbfdf
17. Kato T, Haro H, Komori H, et al. Sequential dynamics of inflammatory cytokine, angiogenesis inducing factor and matrix degrading enzymes during spontaneous resorption of the herniated disc. Journal of Orthopedic Research. 2004; 22: 895-900. Doi10.1016/j.orthres.2003.11.008
Поступила 20.10.2019 Принята к опубликованию 27.02.2020 Received 20.10.2019 Accepted 27.02.2020
