CC BY
21
Оригинальная статья = Original article = Орипнальна стаття
DOI: https://doi.org/10.25305/unj.136597
Комбинированное радиочастотное лечение поясничных дискогенных радикулопатий
Павлов Б.Б.
Введение. Дегенерация межпозвонковых дисков часто является причиной как болей в нижней части спины, так и реактивных радикулярных болей. Для малоинвазивного лечения дискогенных болей применяют методику термодископластики, или внутридисковой электротермальной терапии (iDET). Пульсовую радиочастотную абляцию (PRF) ганглия заднего спинального корешка (DRG) используют в качестве интервенционного способа купирования радикулярных болей.
Цель: изучить динамику болевого синдрома и социальной адаптации у пациентов, прошедших комбинированное лечение методом IDET и PRF DRG по поводу хронических дискогенных пояснично-крестцовых радикулопатий.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 20 пациентов, пролеченных в клинике «Нейромед» (Киев) и Центре медицины боли (Киев). У всех больных имело место дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонковых дисков L4-L5 и L5-S1 с радикулопатией L4, L5, S1, S2. Стандартное обследование предусматривало проведение спондилографии в двух проекциях и магнитно-резонансной томографии и оценку неврологического статуса. Дискогенный характер боли подтвержден провокативной контрастной дискографией. Заитересованность соответствующего спинального корешка устанавливали при проведении селективной корешковой блокады. Результаты лечения оценивали по визуально-аналоговой шкале боли и индексу нетрудоспособности Освестри.
Результаты. Осложнений не было. У 2 (10%) больных зафиксировали неудовлетворительный результат в виде отсутствия положительной динамики. Им была проведена трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия в сроки до 7 дней. Остальные пациенты отметили достоверное снижение болевого синдрома. Указанная тенденция сохранялась в течение 6 мес.
Выводы. Комбинированное применение IDET и PRF DRG является эффективным и безопасным методом лечения хронических дискогенных пояснично-крестцовых радикулопатий.
Кл ючевые слова: дискогенная боль; пояснично-крестцовая радикулопатия; термодископластика; пульсовая радиочастотная абляция
Украинский нейрохирургический журнал. 2018;(3):41-46.
Combined radiofrequency for the treatment of lumbar discogenic radiculopathy
Borys B. Pavlov
Introduction. Intervertebral disc degeneration often is a cause of low back pain (LBP) and reactive radicular pain. Thermodiscoplasty, or intradiscal electrothermal therapy (IDET) is used for minimally invasive treatment of discogenic pain. Pulsed radiofrequency (PRF) of the dorsal root ganglion (DRG) is used as an interventional method for radicular pain elimination. Objective. To study the dynamics of pain syndrome and social adaptation in patients undergone combined treatment with the IDET and PRF DRG for chronic discogenic lumbosacral radiculopathies.
Materials and methods. A retrospective analysis of 20 patients treated at the Neuromed Clinic in Kyiv and the Pain Medicine Center in Kyiv was conducted. All patients had degenerative-dystrophic disease of intervertebral discs L4-L5 and L5-S1 with L4, L5, S1, S2 radiculopathy. A standard examination included biplane spondylography, MRI, and the neurological status assessment. The character of the pain was confirmed by a provocative contrast discography, the involvement of the corresponding spinal root was established during the selective radicular
Copyright © 2018 Borys B. Pavlov
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License https://creativecommons.Org/licenses/by/4.0/
Клиника «Нейромед», Киев, Украина
Поступила в редакцию 05.07.2018 Принята к публикации 06.08.2018
Адрес для переписки:
Павлов Борис Борисович, Клиника «Нейромед», ул. Енисейская, 8, Киев, 03028, Украина, e-mail: doc. pavloff@ukr.net
Neuromed Clinic, Kyiv, Ukraine
Received: 05 Jule 2018 Accepted: 06 August 2018
Address for correspondence:
Borys B. Pavlov, Neuromed Clinic, 8 Eniseyskaya St., Kyiv, 03028, Ukraine, e-mail: doc.pavloff@ukr.net
blockade. The results of the treatment were assessed using the visual-analogue pain scale (VAS) and the Oswestry Disability Index (ODI). Results. No complications were found. Two patients (10 %) had unsatisfactory results in the form of a lack of positive dynamics. They underwent transforaminal endoscopic discotomy for up to 7 days. The rest of patients noted a significant reduction in pain. This tendency was keeping for 6 months. Conclusions. The combined use of IDET and PRF DRG is an effective and safe method for the treatment of chronic lumbosacral discogenic radiculopathies.
Keywords: discogenic pain; lumbosacral radiculopathy; thermodiscoplasty; pulsed radiofrequency
Ukrainian Neurosurgical Journal. 2018;(3):41-46.
Комбшоване радючастотне лшування поперекових дискогенних радикулопатш
Павлов Б.Б.
Вступ. Дегенеращя мiжхребцевих дисюв часто е причиною як болiв у нижнш частит спини, так i реактивних радикулярних болiв. Для малошвазивного л^ування дискогенних болiв застосовують методику термодископластики, або внутршньодисковоТ електротермальноТ терапií (IDET). Пульсову радючастотну абляцiю (PRF) ганглiя заднього стнального корiнця (DRG) використовують як штервенцшний способ купiрування радикулярних болiв.
Мета: вивчити динамку больового синдрому та сошально'Т адаптаци у пацiентiв, як пройшли комбiноване лiкування методом ЮЕТ i PRF DRG з приводу хрошчних дискогенних попереково-крижових радикулопатiй. Матер1али I методи. Проведено ретроспективний аналiз 20 пацiентiв, пролiкованих у клш^ «Нейромед» (КиТв) та Центрi медицини болю (КиТв). У всiх хворих мали м^це дегенеративно-дистрофiчнi ураження мiжхребцевих дискiв L4-L5 i L5-S1 з радикулопа^ею L4, L5, S1, S2. Стандартне обстеження передбачало проведення спондилографп в двох проекцiях i магштно-резонансноТ томографiТ та оцiнку неврологiчного статусу. Дискогений характер болю тдтверджено провокативною контрастною дискографiею. Зацiкавленiсть вiдповiдного стнального коршця встановлювали при проведеннi селективноТ корiнцевоТ блокади. Результати лiкування оцшювали за вiзуально-аналоговою шкалою болю та шдексом непрацездатностi Освестрi.
Результати. Ускладнень не було. У 2 (10%) хворих заф^совано незадовтьний результат у виглядi вiдсутностi позитивноТ динамiки. 1м було проведено трансфорамiнальну ендоскопiчну дискектом^ в термiни до 7 дшв. Решта пацiентiв вiдзначали достовiрне зниження больового синдрому. Зазначена тенденшя спостер^алася протягом 6 мiс. Висновки. Комбшоване застосування ЮЕТ i PRF DRG е ефективним i безпечним методом л^ування хронiчних дискогенних попереково-крижових радикулопатш.
Ключов1 слова: дискогений бль; попереково-крижова радикулопатя; термодископластика; пульсова радочастотна абляця
Укра'шський нейрох1рурпчний журнал. 2018;(3):41-46.
Клiнiка «Нейромед», КиТв, УкраТна
Над1йшла до редакцп 05.07.2018 Прийнята до публ1кацп 06.08.2018
Адреса для листування:
Павлов Борис Борисович, Кл'/н'/ка «Нейромед», вул. Енсейська, 8, Ки/в, 03028, Укра/на, e-mail: doc. pavloff@ukr.net
Введение
Распространенность боли в нижней части спины (БНС) в развитых странах имеет размеры пандемии и является серьезной не только медицинской, но и социально-экономической проблемой. В США и странах Западной Европы распространенность БНС достигает 40-80 %, а ежегодная заболеваемость
- 5 %. Это вторая по частоте после респираторных заболеваний причина обращения к врачу и третья
— по частоте госпитализаций [1]. В 85 % случаев причина БНС неспецифическая, в 8 % ее вызывают
опухоли, метастазы, компрессионные переломы, анкилозирующие спондилиты, в 7 % - стеноз позвоночного канала, дегенерация межпозвонкового диска и радикулопатия [1-3]. Более чем у 50 % пациентов с БНС выраженность боли снижается через 1 нед, а в 40 % случаев улучшение наступает через 8 нед. Остальные больные продолжают испытывать боль в течение более 6 мес. У 70-90 % пациентов болевые ощущения в пояснице через какое-то время повторяются [4]. Связь поясничной боли с ирритацией межпозвонковых дисков была
Статья содержит рисунки, которые отображаются в печатной версии в оттенках серого, в электронной — в цвете.
установлена C. Hirsch и K. Lindblom в 1948 г. [5,6]. Продолжаются попытки устранения БНС с помощью внутридисковых процедур. M. Van Kleef [7], R. Derby [8], M. Karasek и N. Bogduk [9] использовали внут-ридисковое радиочастотное прогревание как способ дерецепции дисков. Один из методов термокоагуляции дисков - термодископластика IDET (in^adis«! elektrothermal therapy). Способ основан на прогревании диска с использованием электротермического катетера, который вводят в диск перкутанно через троакар. В диске катетер проводят в виде петли по внутренней поверхности боковой и задней стенок фиброзного кольца. Это значительно увеличивает площадь электротермического воздействия [10]. Предполагают два наиболее вероятных механизма эффективности данной процедуры: тепловая денер-вация (деафферентация) диска и тепловая структурная перестройка и денатурация коллагеновых волокон [11,12].
В здоровом межпозвонковом диске иннервацию и васкуляризацию получают только внешние слои фиброзного кольца. Они находятся в зоне ответственности синувертебрального нерва, который является смешанным. Внутридисковые сенсорные волокна в основном ноцицептивные [13]. При дегенерации межпозвоночного диска стимулируются местные воспалительные реакции. Как результат - трещины фиброзного кольца замещаются грануляционной тканью с сосудами, а нервные волокна прорастают в более глубокие слои вплоть до центральных его участков. Этот процесс сопровождается увеличением плотности иннервации диска [14].
Пульсовую радиочастотную абляцию (PRF) ганглия заднего спинального корешка (DRG) рассматривают в спектре интервенционного лечения радикулярных болей. Обычное, то есть непрерывное радичастотное воздействие на эти структуры недопустимо из-за высокого риска развития деафферен-тации и моторного блока. Таким образом, неразруша-ющаятехника пульсовой нейромодуляции наиболее привлекательна для потенциального использования. Этот способ заключается в параневральном установлении электрода, подключенного к радиочастотному генератору. Ток высокой частоты в пульсовому режиме приводит к частичному нарушению передачи нервного сигнала. Эффект достигается за счет воздействия в первую очередь на С-волокна, отвечающие за проведение болевого импульса [12,15]. Это значительно уменьшает корешковую боль как проявление радикулопатии.
Цель: изучить динамику болевого синдрома и социальной адаптации у пациентов, прошедших комбинированное лечение методом IDET и PRF DRG по поводу хронических дискогенных пояснично-крестцовых радикулопатий.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ 20 пациентов (14 мужчин и 6 женщин), пролеченных в клинике «Нейромед» (Киев) и Центре медицины боли (Киев) в период с 2016 по 2017 г. По 7 пациентов были в возрасте 20-40 и 41-60 лет, 6 - старше 60 лет.
Стандартное обследование предусматривало проведение спондилографии в двух проекциях и магнитно-резонансной томографии и оценку неврологического статуса. Критерием отбора было наличие терапевтически резистентной хронической дискогенной радикулярной боли. В исследование не включали ранее прооперированных больных, пациентов со стенозированием позвоночного канала, нестабильностью позвоночно-двигательных сегментов, секвестрированными дисковыми грыжами с нарастающим неврологическим дефицитом.
Показанием для проведения операции было наличие экструзии межпозвонкового диска до 7 мм, сохраненная как минимум наполовину высота межпозвонковой щели, наличие не более двух симптомных дисков. Заинтересованность спинальных корешков подтверждена с помощью селективной блокады с местным анестетиком. Верификацию уровня поражения проводили провокационной дискографией при давлении <50 psi (3,4 атм) и объеме <3 мл.
Процедуре термодископластики были подвергнуты 7 (35%) межпозвонковых дисков на уровне L4-L5 и 11 (55%) - на уровне L5-S1. В 2 (10%) случаях процедура проведена на обоих уровнях. В общей сложности PRF выполнена на 40 заднекорешковых узлах. Это связано с тем, что в большинстве случаев имела место бирадикулярная симптоматика. Количество радикулопатий соответственно уровню поражения: L4 - 2, L5 - 8, S1 - 15, S - 25, два уровня - 10.
Операцию выполняли следующим образом. Пациент располагался в положении на животе на рентген-прозрачном операционном столе. Под радиологическим контролем из паравертебрального доступа в межпозвонковое пространство устанавливали канюлю 17G (местная анестезия). Выполняли провокационную дискографию, при этом клинически подтверждался уровень поражения и целостность дискового кольца. В канюлю вводили электрод с рабочим кончиком длиной от 10 до 40 мм. Электрод-катетер присоединяли к радиочастотному генератору (Radionics RFG 3C Plus). Электроды и канюли производства Cosman. Используя методику туннельной визуализации, в межпозвоночное отверстие непосредственно рядом с ганглием заднего корешка устанавливали канюлю 22G с рабочим кончиком длиной 5 мм. Для предотвращения двигательного дефицита проводили тестирование в сенсорном (частота
- 50 Гц, импульс - 1 мс, напряжение - 0,4-0,6 В) и моторном (частота - 2 Гц, импульс - 1 мс, напряжение
- 0,8-1,2 В) режиме. Во время тестирования пациент отмечал парестезии в соответствующем дерматоме, двигательная активность отсутствовала. Это было показателем корректного расположения электрода. Чтобы избежать интратекального или внутрисосу-дистого расположения электрода в канюлю вводили 0,5-1,0 мл рентген-контрастного раствора в режиме флюороскопии. Следующим этапом проводили радиочастотную лечебную процедуру (рис. 1).
Протокол ее выполнения состоит из двух частей, которые выполняли симультантно. Первая часть заключается в проведении термодископластики (IDET). На интрадискально установленный электрод-катетер подают ток высокой частоты (500 кГц) в постоянном
Рис. 1. ЮЕТ L4-L5 и PRF DRG L4 слева. Фотоотпечаток интраоперационной флюорограммы в прямой проекции и внешний вид операционного поля (черными стрелками указан интрадискальный катетер для термодископластики, белыми стрелками - электрод для радиочастотной пульсовой абляции ганглия заднего спинального корешка). В межпозвонковой щели визуализируются следы рентген-контрастного раствора для провокационной дискографии. Заинтересованный спинальный корешок также контрастирован
режиме. При этом рабочая часть катетера нагревается ступенчато: 50°С в течение 120 с, 55°С в течение 120 с, 60°С в течение 120 с и 65°С в течение 240 с. Таким образом достигается температурная модификация коллагеновых волокон и деактивация ноцицепторов.
Вторую часть (PRF DRG) выполняли в пульсовому режиме, который за счет влияния в первую очередь на нервные С-волокна обеспечивает уменьшение проведения болевого импульса. Выполняли две серии продолжительностью 120 с каждая, во время которых температура кончика электрода не должна превышать 42°С. Импульсы частотой 500 кГц, длительность каждого - 2 мс. Эту манипуляцию можно проводить с введением анестетиков для комфортности пациента. Операцию заканчивали удалением электродов с канюлями и наложением асептической повязки на несколько часов. Послепроцедурное наблюдение с постельным режимом длилось 1,0-1,5 ч. Во время его проведения оценивали динамику болевого синдрома, контролировали общесоматическое состояние и неврологический статус. Критерием достаточности проведенного лечения было уменьшение боли более чем на две трети сразу после процедуры при отсутствии моторного и сенсорного дефицита соответствующего корешка.
Результаты и обсуждение
Осложнений в ходе поведения операций и после них не наблюдали. Результаты лечения оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) боли и индексу нетрудоспособности Освестри (ODI). Основными критериями оценки результатов лечения были интенсивность боли и динамика социальной адаптации. Проведена оценка показателей до лечения, непосредственно после манипуляции, спустя месяц и через 6 мес после ее проведения.
У 2 (10%) больных наблюдали неудовлетворительный результат в виде сохранения доопера-
ционных болей (рис. 2). Им была предложена и выполнена трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия в сроки до 7 дней. Они были исключены из дальнейших исследований. У остальных пациентов сохранялась тенденция к значительному снижению болевого синдрома. Так, большинство из оставшихся пациентов в дооперационный период характеризовали болевые ощущения как «ужасные, приводящие к дистрессу». А уже в первые сутки после хирургического вмешательства максимальное количество больных оценивало боль как «слабую, но дискомфортную» (рис. 3). Часто эти неприятные ощущения носили миогенный характер, обусловленный неизбежной травмой мягких тканей при осуществлении доступа. Результаты лечения через 1 мес после лечения свидетельствовали о сохранении тенденции к снижению болевого синдрома: более 60% прооперированных отметили полное отсутствие болевого синдрома, а около трети пациентов оценивали болевые ощущения как «слабые».
Заслуживающими внимания, на наш взгляд, являются данные, полученные при использовании Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (ODI, по J.Fairbank, 1980). Этот опросник был выбран нами, поскольку он не только содержит вопросы относительно болевого синдрома и потребности в аналгетиках, но и дает информацию о том, насколько боль в спине нарушает деятельность пациента в повседневной жизни.
Большинство пациентов через 1 мес после операции могли значительно дольше находиться в вертикальном положении, что позволяло им принимать участие в общественной жизни, а также осуществлять длительные поездки. Многие из пострадавших получили возможность обслуживать себя без приема аналгетиков. Значительная часть обследуемых отметила нормализацию сна. Такая тенденция сохранялась и через 6 мес (рис. 4).
Рис. 2. Выраженность болевого синдрома до и непосредственно после операции (визуально-аналоговая шкала, 1987)
Рис. 3. Выраженность болевого синдрома до операции и через 1 и 6 мес после операции (визуально-аналоговая шкала, 1987)
Рис. 4. Динамика показателей до операции и через 1 и 6 мес после операции согласно Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (1980)
Выводы
Комбинированное применение IDET и PRF DRG является эффективным и безопасным методом лечения хронических дискогенных пояснично-крест-цовых радикулопатий.
Раскрытие информации
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении любых препаратов, материалов, устройств, методов, использованных в этом исследовании, или результатов, указанных в этой статье. Этические нормы
Все процедуры, выполненные участникам в ходе исследования, соответствуют этическим стандартам институционального и национального комитетов по этике, Хельсинской декларации 1964 и ее более поздним поправкам или аналогичным этическим стандартам.
Информированное согласие
Информированное согласие получено от каждого из участников, включенных в исследование.
References
1. Chistik T. Bol' v nizhney chasti spiny: algoritmy diagnostiki i effektivnogo lecheniya. Bol'. Sustavy. Pozvonochnik [Internet]. 2015 [cited 2018 May 05];3(19):43-45. Russian. Available from: http://www.mif-ua.com/archive/article/41738
2. Scientific approach to the assessment and management of activity-related spinal disorders. A monograph for clinicians. Report of the Quebec Task Force on Spinal Disorders. Spine (Phila Pa 1976). 1987 Sep;12(7 Suppl):S1-59. Review. PubMed PMID: 2961086.
3. Eun IS, Park WW, Suh KT, Kim JI, Lee JS. Association between osteoprotegerin gene polymorphism and bone mineral density in patients with adolescent idiopathic scoliosis. Eur Spine J. 2009 Dec;18(12):1936-40. doi: 10.1007/s00586-009-1145-z. Epub 2009 Aug 25. PubMed PMID: 19705167; PubMed Central PMCID: PMC2899432.
4. Povoroznyuk VV. Bol' v nizhney chasti spiny. Rasprostranennost',
prichiny, mekhanizmy razvitiya i osobennosti diagnostiki. Bol'. Sustavy. Pozvonochnik [Internet]. 2011 [cited 2018 May 07]; 1 (01): 120-130. Russian. Available from: http://www. mif-ua.com/archive/article/16182
5. Hirsch C. An attempt to diagnose the level of disc lesion clinically by disc puncture. Acta Orthop.Scand. 1949;18(1-4):132-140. doi: 10.3109/17453674908988964.
6. Lindblom K. Diagnostic puncture of intervertebral disks in sciatica. Acta Orthop Scand. 1948;17(3-4):231-9. doi: 10.3109/17453674808988943. PubMed PMID: 18879767.
7. Van Kleef M, Barendse GAM, Wilmink JT, Lousberg R, Bulstra
SK, Weber WEJ, Sluijter ME. Percutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulation in chronic non-specific low back pain. Pain Clin [Internet]. 1996 [cited 2018 May 11];9(3):259-268. Available from: http://s3.amazonaws.com/ publicationslist.org/data/wim.weber/ref-147/PainClinic1996. pdf
8. Derby R, Eek B, Chen Y, O'neill C, Ryan D. Intradiscal Electrothermal Annuloplasty (IDET): A Novel Approach for Treating Chronic Discogenic Back Pain. Neuromodulation. 2000 Apr;3(2):82-8. doi: 10.1046/j.1525-1403.2000.00082. x. PubMed PMID: 22151403.
9. Karasek M, Bogduk N. Twelve-month follow-up of a controlled trial of intradiscal thermal anuloplasty for back pain due to internal disc disruption. Spine (Phila Pa 1976). 2000 Oct 15;25(20):2601-7. doi: 10.1097/00007632-200010150-00010. PubMed PMID: 11034644.
10. Prodan AI, Kutsenko VA, Kolesnichenko VA. [Intervertebral discs dereception: old idea - new technology]. Hirurgiâ pozvonocnika [Internet]. 2005 [cited 2018 May 07];(4):55-60. Russian. Available from: http://www.spinesurgery.ru/jour/ article/view/1074/892
11. Freeman BJ, Walters RM, Moore RJ, Fraser RD. Does intradiscal electrothermal therapy denervate and repair experimentally induced posterolateral annular tears in an animal model? Spine (Phila Pa 1976). 2003 Dec 1;28(23):2602-8. doi: 10.1097/01.BRS.0000097889.01759.05. PubMed PMID: 14652477.
12. Kim DH, Kim Y-C, Kim K-H. Minimally invasive percutaneous spinal techniques. Elsevier Saunders, Philadelphia PA. 2011.
13. Bogduk N. The innervation of the lumbar spine. Spine (Phila Pa 1976). 1983 Apr;8(3):286-93. doi: 10.1097/00007632198304000-00009. PubMed PMID: 6226119.
14. Roberts S, Eisenstein SM, Menage J, Evans EH, Ashton IK. Mechanoreceptors in intervertebral discs. Morphology, distribution, and neuropeptides. Spine (Phila Pa 1976). 1995 Dec 15;20(24):2645-51. doi: 10.1097/00007632-19951215000005. PubMed PMID: 8747242.
15. Erdine S, Bilir A, Cosman ER, Cosman ER Jr. Ultrastructural changes in axons following exposure to pulsed radiofrequency fields. Pain Pract. 2009 Nov-Dec;9(6):407-17. doi: 10.1111/ j.1533-2500.2009.00317.x. Epub 2009 Sep 15. Erratum in: Pain Pract. 2010 May-Jun;10(3):264. PubMed PMID: 19761513.
