МУЛЬТИДИСЦИПЛІНАРНИЙ ПІДХІД ДО ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ГЕМОБІЛІЇ (КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КлМчш випадки

УДК 616.367-005.1-072.1-073.75-089.83 DOI 10.26683/2786-4855-2021-3(37)-77-81

МУЛЬТИДИСЦИПЛ1НАРНИЙ П1ДХ1Д ДО Д1АГНО С ТИКИ ТА Л1КУВАННЯ ГЕМОБ1Л11 (КЛ1Н1ЧНИЙ ВИПАДОК)

С.В. ПЛЕМ'ЯНИК, А.Д. ДЕМБИК, С.В. ВЕРЕЩАГ1Н, Б.Г. БОНДАРЧУК

Кшвська обласна клiнiчна лiкарня

*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).

*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).

*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.

*Жодний i3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не пiдпадае пiд вимоги полггики щодо розкриття шформацп фiнансування.

*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.

*Date of submission — 10.09.21 *Date of acceptance — 15.09.21

*Дата подачi рукопису — 10.09.21 *Дата ухвалення — 15.09.21

*Дата подачи рукописи — 10.09.21 *Дата одобрения к печати — 15.09.21

Нин1 завдяки розвитку та впровадженню у повсякденну практику л1кар1в нових тструмен-тальних метод1в досл1дження, таких як комп 'ютерна томограф1я з ангюграф1ею, мультист-ральна комп 'ютерна томограф1я, ультразвукове досл1дження судин 1з дуплексним скануванням, цел1акограф1я, верхня та нижня мезентерикографгя тощо, збшьшуеться к1льк1сть обстежень. Щороку iнформативтсть зазначених метод1в обстеження зростае, що спричиняе збыьшення частоти виявлення рiдкiсних судинних патологт, зокрема тих, як1 призводять до появи гемо-бши. Методом лтування цих судинних патологт е ендоваскулярна емболiзацiя з використан-ням вiдповiдних стралей та речовин. Представлено клшчний випадок мультидисциплтарно-го тдходу до дiагностики та ендоваскулярного лтування a. gastroduodenalis iз формуванням несправжньог аневризми (40 х 20 мм) з антеградним кровотоком по a. pancreaticoduodenalis superior i a. gastroepiploica dextra дистальнше аневризми у пащента втом 28 рок1в, якого ур-гентно було госпiталiзовано до хiрургiчного вiддiлення Кигвськог обласног клшчног лтарт. Шс-ля оперативного лщвання на тлi консервативног терапи загальний стан пащента полтшився, а рiвень гемоглобту тдвищився. Мультидисциплтарний пiдхiд допомагае обрати правильну тактику ведення пащента навть зрiдкiсною судинною патологiею, що призвела до гемобтп. Золотим стандартом дiагностики гемобши е ангiографiя, а лщвання - ендоваскулярна ембо-лiзацiя, що може бути альтернативою вiдкритому оперативному втручанню, мiнiмiзуе ризик тсляоперащйних ускладнень i зменшуе перюд реабттацИ У разi неможливостi використання зазначеног методики або гг неефективностi подальше лщвання е хiрургiчним.

Ключов1 слова: гемобшя; вщеогастродуоденоскотя; целiакографiя; трансартерiальна ем-болiзацiя.

Гемобiлiя - це патолопчний стан, за якого кров надходить через жовчови-вiднi шляхи у просв^ кишкiвника. Ця патологiя трапляеться рiдко, але стано-вить небезпеку для життя пащента через складшсть дiагностики та лiкування [1]. За даними ретроспективного огля-ду [2], двi третини випадкiв гемобшп е ятрогенними, решта - мають iншi причини. До основних ятрогенних чиннимв належать ендоскопiчна ретроградна хо-лангiопанкреатографiя, лапароскопiчна холецистектомiя, бюпЫя печiнки i тран-скутанеальне дренування жовчовивщних шляхiв, до iнших - судинш мальформацп жовчовивiдних шляхiв, травми, пухлини печшки та шдшлунковох залози. Осно-вними виявами щех патологи е мелена, гематемезис i бшь у правому пiдребер' 1' [3]. Дiагностику розпочинають з пальцевого дослщження прямо'' кишки (мелена) i загального аналiзу кровi (зниження рiв-ня гемоглобiну та еритроцитiв). З шстру-ментальних методiв обстеження спершу проводять вiдеогастродуоденоскопiю для виявлення видшення кровi з жовчю через фатерiв сосочок [4]. Золотим стандартом дiагностики е ангiографiя, а лiкування -трансартерiальна емболiзацiя [4]. Якщо малошвазивним втручанням зупинити кровотечу неможливо, то подальше л^у-вання е хiрургiчним [5].

Мета публшацп - представити кл^ч-ний випадок устшнох дiагностики та лшу-вання гемобшп за допомогою сучасних ма-лоiнвазивних методик. Наведений випадок е яскравим прикладом сучасних можливос-тей надання допомоги пащентам з ключною картиною гемобшп, яку найчаспше виявляють при проведенш вщеогастрос-копп та тдтверджують методом целiако-графп i верхньо! мезентерикографп. Для тривало! зупинки кровотечi застосовують ендоваскулярну емболiзацiю.

ВЕРЕЩАГ1Н Сергш Вталтович

к. мед. н., серцево-судинний xipy/рг

Кшвсъка обласна клШчна лiкарня,

Центр судинног та

кардюендоваскулярно'1 хiрургii

Адреса: 04107, м. Кшв, вул. Багговутiвсъка, 1

Тел.: (050) 331-49-54

E-mail: doctor-sv@i.ua

ORCID ID: 0000-0001-9302-6653

Кл1н1чний випадок

Пащент Н., 28 ромв, 03.10.2021 р. доставлений каретою швидко! допомоги до приймального вщдшення Ки!всько! об-ласно! ктшчно! л^арш 3i скаргами на за-гальну слабкiсть та появу випорожнення чорного кольору протягом останшх 6 дшв. При об'ективному оглядi загальний стан пащента тяжкий, що зумовлено шлунково-кишковою кровотечею. Свiдомiсть ясна. Колiр шкiри та видимих слизових оболо-нок - блiдi. Пульс - 140 уд ./хв, артерiаль-ний тиск - 80/50 мм рт. ст. 1ндекс Альгове-ра - 1,75. Жив^ м'який, безболюний. При пальцевому оглядi прямо! кишки виявлено мелену.

Загальний аналiз кровi (03.10.2021): ге-моглобiн - 28 г/л, еритроцити - 1,68, гема-токрит - 9,7.

Пщ час вщеогастродуоденоскопп у про-свiтi зацибулинного вщдшу дванадцятипа-ло! кишки виявлено св^лу кров, при дина-мiчному спостереженш фатерова сосочка пiдтiкання кровi з нього остаточно вста-новити було неможливо, оскшьки при на-гштанш повiтря у просвiт дванадцятипало! кишки тдтшання кровi було вiдсутне, а при вщсмоктуванш повiтря та повторному нагштанш в дiлянцi фатерова сосочка вь зуалiзувалася свiтла кров iз жовчю.

Пацiента госпiталiзовано до хiрургiч-ного вiддiлення iз клiнiчним дiагнозом гемобшп та розпочато консервативну гемос-татичну терапiю. Пiсля проведення гемо-трансфузiй рiвень гемоглобiну становив 80 г/л (06.10.2021), але збер^алися мелена i загальна слабкiсть. При повторному проведенш вщеогастродуоденоскопп (04.10.2021 та 06.10.2021) виявлено перюдичне тдть кання кровi iз фатерова сосочка (рис. 1). Проведено консилiум щодо подальшо! тактики лiкування пащента за участю хiрурга, iнтервенцiйного радюлога та ендоскопiста. Прийнято рiшення провести целiакогра-фiю i верхню мезентерикографш. Пiд час целiакографii в проекцп головки шдшлун-ково! залози через проксимальний вщдш a. gastroduodenalis спостер^али заповнення велико! (40 х 20 мм) несправжньо! анев-ризми iз турбулентним кровотоком, а дис-тальшше аневризми - антеградний крово-тш по a. pancreaticoduodenals superior i a. gastroepiploica dextra. Виконано ендовас-

Кл1тчш випадки

кулярну оклюзiю зазначених артерш ембо-лiзацiйними спiралями (рис. 2). Шсля ль кування стан пащента полтшився, рiвень гемоглобiну на момент виписки становив 89 г/л (13.10.2021). Пащента виписано тд нагляд амейного лiкаря.

Аналiз ретроспективних оглядiв та кль нiчних спостережень з приводу виникнен-ня гемобшп виявив, що найчаслше дже-релом кровотечi е печiнковi протоки. Це пов'язано iз судинними мальформацiями, формуванням псевдоаневризм, травмами печшки, пухлинними утвореннями печiнки або жовчовивщних шляхiв, а також iз про-веденням оперативних втручань, таких як ендоскошчна ретроградна холангюпанкре-

атографiя, лапароскопiчна холецистекто-мiя тощо. У лiтературi описано невелику кiлькiсть випадмв, в яких джерелом крово-течi були судини пiдшлунковоi залози.

Протягом останшх рокiв через збшь-шення кiлькостi обстежень зросла частота дiагностування рiдкiсних судинних пато-логiй, що дае змогу запобтти виникненню гемобшп за допомогою малоiнвазивних втручань.

Таким чином, гемобшя е рщюсною пато-лопею, яку складно дiагностувати та лшу-вати. Часто гемобiлiя розпочинаеться при-ховано i перебiгае без видимих симптомiв у середньому вiд 4 до 6 мю. Потiм пащента по-чинають турбувати загальна слабюсть, бiль

А

Рис. 1. В1деогастродуоденоскотя: А - фатер1в сосочок; Б - просвгт дванадцятипалог кишки

Рис. 2. Цел1акограф1я: А - стрткою показана несправжня аневризма в проекцИ головки тдшлунковог залози; Б - стан тсля ендоваскулярног оклюзИ. Стршкою показано розташування ембол1зац1йних стралей в а. gastгoduodenalis

y правомy тдребер'1 чи мелена. Складшсть дiагностики полягаe в тому, що, по-перше, не завжди вдаeться вiзyалiзyвати фатерiв со-сочок i провести динамiчне спостереження для виявлення шдтшання кровi, по-дрyге, не вс медичнi заклади мають потрiбне об-ладнання та iнтервенцiйних радюлопв, якi володiють сyчасними малоiнвазивними методиками (зокрема трансартерiальною емболiзацieю). Наведений кл^чний ви-

References

1. Izbicki JR, Bloechle C, Kühn R, Knoefel WT, Ro-giers X, Broelsch CE. [Therapeutic approach to hemobilia]. Zentralbl Chir. 1995; 120(6) :455-60. PMID: 7639033. (in German).

2. Green MH, Duell RM, Johnson CD, Jamieson NV. Hemobilia. Br J Surg. 2001 Jun;88(6):773-86. doi: 10.1046/j.1365-2168.2001.01756.x. PMID: 11412246

падок e яскравим прикладом мультидисци-плшарного пiдходy до ведення пацieнтiв iз гемобiлieю. Завдяки сyчасним методикам обстеження та лiкyвання вдаeться запоб^-ти повноцiнним оперативним втрyчанням i можливим yскладненням. Поява техноло-гiчнiших малоiнвазивних методик для дiа-гностики та лiкyвання захворювань оргашв черевно'1 порожнини дасть змогу зменшити летальнiсть i частоту виникнення гемобшп.

3. Bloechle C, Izbicki JR, Rashed MY, et al. Hemobilia: presentation, diagnosis, and management. Am J Gas-troenterol. 1994 Sep;89(9):1537-40. PMID: 8079933.

4. Galun D, Basaric D, Lekic N, et al. [Hemobilia]. Acta Chir Iugosl. 2007;54(1):41-5. doi: 10.2298/ aci0701041g. PMID: 17б338б1 (in Serbian).

5. Navuluri R. Hemobilia. Semin Intervent Radiol. 201б Dec;33(4):324-31. doi: 10.1055/s-0036-1592321. PMID: 27904252.

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГЕМОБИЛИИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

С.В. ПЛЕМЯНИК, А.Д. ДЕМБИК, С.В. ВЕРЕЩАГИН, Б.Г. БОНДАРЧУК Киевская областная клиническая больница

На сегодняшний день благодаря развитию и внедрению в повседневную практику врачей новых инструментальных методов исследования, таких как компьютерная томография с ангиографией, мультиспиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование сосудов с дуплексным сканированием, целиакография, верхняя и нижняя мезентерикография и т. д., увеличивается количество обследований. Ежегодно информативность упомянутых методов обследования возрастает, что вызывает увеличение частоты выявления редких сосудистых патологий, в частности тех, которые приводят к появлению гемобилии. Методом лечения этих сосудистых патологий является эндоваскулярная эмболизация с использованием соответствующих спиралей и веществ. Представлен клинический случай мультидисциплинарного подхода к диагностике и эндоваскулярному лечению a. gastroduodenalis с формированием ложной аневризмы (40 х 20 мм) с антеградным кровотоком по a. pancreaticoduodenalis superior и a. gastroepiploica dextra дистальнее аневризмы у пациента в возрасте 28 лет, который ургентно был госпитализирован в хирургическое отделение Киевской областной клинической больницы. После оперативного лечения на фоне консервативной терапии общее состояние пациента улучшилось, а уровень гемоглобина повысился. Мультидис-циплинарный подход помогает выбрать правильную тактику ведения пациента даже с редкой сосудистой патологией, которая привела к гемобилии. Золотым стандартом диагностики гемобилии является ангиография, а лечения - эндоваскулярная эмболизация, что может быть альтернативой открытому оперативному вмешательству, минимизирует риск послеоперационных осложнений и уменьшает период реабилитации. В случае невозможности использования упомянутой методики или ее неэффективности дальнейшее лечение хирургическое.

Ключевые слова: гемобилия; видеогастродуоденоскопия; целиакография; трансартериальная эмболизация.

Knimqm Binia.ik'ii

MULTIDISCIPLINARY APPROACH TO THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF HEMOBILIA (CLINICAL CASE)

S.V. PLEMYANIK, A.D. DEMBYK, S.V. VERESCHAGIN, B.G. BONDARCHUK Kyiv Regional Clinical Hospital

Today, thanks to the development and implementation of new modern instrumental research methods in the daily practice of doctors, such as computed tomography with angiography, multispiral computed tomography, ultrasound examination of vessels with duplex scanning, celia-cography, upper and lower mesentericography, etc. Every year, the information content of the above examination methods is growing, which will certainly lead to an increase in the frequency of detecting rare vascular pathologies that cause hemobilia. The method of treatment for this vascular pathology is endovascular embolization using embolizing coils and substances. A clinical case of a multidisciplinary approach to diagnosis and endovascular treatment is presented. a. gas-troduodenalis with the formation of a pseudo-aneurysm (40 x 20 mm) with antegrade blood flow along a.pancreaticoduodenalis superior and a.gastroepiploica dextra distal to the aneurysm of a 28-year-old patient who was urgently hospitalized in the surgical department of Kyiv Regional Clinical Hospital. After the surgical treatment against the background of conservative treatment, the patient's general condition improved and the hemoglobin level increased. A multidisciplinary approach helps to choose the right tactics for managing a patient, even with such a rare vascular pathology that has led to hemobilia. The gold standard for diagnosis and treatment hemobilia is angiography and endovascular embolization, which can be an alternative to open surgery, minimizes the risk of postoperative complications and reduces the rehabilitation period. If it is impossible to carry out the above technique or its ineffectiveness, further treatment is surgical.

Key words: hemobilia; video gastroduodenoscopy; celiacography; transarterial embolization.