CC BY
11
УДК 616.13-007.64:616.831 DOI 10.26683/2304-9359-2019-4(30)-23-30
ДОСВ1Д Л1КУВАННЯ ХВОРИХ 13 ФУЗИФОРМНИМИ АНЕВРИЗМАМИ СУДИН ГОЛОВНОГО МОЗКУ
Д.В. ЩЕГЛОВ1, Я.Е. КУДЕЛЬСЬКИЙ1, О.А. ПАСТУШИН1,
о.е. свиридюк1, о.м. гончарук2
1 ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно! нейрорентгенохiрурril НАМН Украши», м. Ки1в 2 Нащональна медична академiя тслядипломно! осв^и iменi П. Л. Шупика, м. Ки!в
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфл^у iнтересiв). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослщження (людина/тварина) не пiдпадае тд вимоги полiтики щодо розкриття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 27.11.19 *Date of acceptance — 11.12.19
*Дата подачi рукопису — 27.11.19 *Дата ухвалення — 11.12.19
*Дата подачи рукописи — 27.11.19 *Дата одобрения к печати — 11.12.19
Мета роботи - проанал1зувати результати лтування хворих 1з фузиформними аневризмами (ФА) залежно eid ix локал1заци та виду х1рург1чного втручання.
Mamepianu та методи. У перюд з 2007 до 2019 р. в ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярноi нейрорентгеноxiрургii НАМН Украши» пройшли лтування 127 хворих зi 133 ттракратальними ФА судин головного мозку. Для дiагностики ФА використовували магнтно-резонансну томографю, магнтно-резонансну томографю з ангюпрограмою, мультистральну комп 'ютерну томографю, церебральну селективну ангюграфт за Сель-дингером. У 56 пацieнтiв (29 (51,8 %) чоловШв i 27 (48,2 %) жток) дiагностовано ФА каротидних басейтв. Середнт вт хворих - 45,2 року. Прооперовано 31 (55,3 %) хворого. У 71 пащента (43 (60,6%) чоловти, 28 (39,4%) жток) дiагностовано ФА вертебробазиляр-ного басейну. Середнт вт хворих - 54,5 року. Прооперовано 48 (67,6 %) хворих.
Результати. Тотально виключити ФА каротидних басейтв з кровотоку ттраоперацтно вдалося у 16 (51,6 %) хворих. Ураннт тсляоперацтний перюд зменшення симптомiв захво-рювання вiдзначено у 5 (16,1 %) пацiентiв, неврологiчнi симптоми прогресували у 3 (9,6 %). У решти пацiентiв динамжа неврологiчниx виявiв залишалася незмтною. Летальних на^дюв не було як у раннт, так i в тзнт тсляоперацтний перюд. На момент виписки зi стацюнару у 22 (71 %) пацiентiв було >5 балiв за розширеною шкалою виходу Глазго, у 9 (29 %) - 4 бали. У перюд з 3-го до 5-го тижня вiдзначено 2 симптомт тромбози поттперенаправляючих стен-тiву виглядi клтичних виявiв iшемiчного iнсульту. Через 3-6 мw контрольне обстеження пройшли 22 (71 %) хворих. Ангiографiчно у 19 (86,3 %) з них виявлено тотальне виключення ФА з кровотоку, у 3 (13,7 %) - зменшення об'ему ФА >65 %. Клшчш симптоми повтстю регресу-вали у 16 (72,7 %) пацiентiв, частково регресували - у 3 (13,7 %), збшьшились - у 2 (13,6 %).
Через 12-18 мгс контрольне обстеження пройшли 7 (31,8 %) пацгентгв. Тотальне виключення ФА з кровотоку виявлено у 5 (71,4 %) з них, зменшення аневризми на 80 % - у 2 (28,6 %). В1-Ымнадцятим1сячна виживатсть становила 100 %.
Тотально виключити ФА вертебробазилярного басейну з кровотоку гнтраоперацгйно вдалося в 11 (22,9 %) випадках. Ураннт тсляоперацтний перюд частковий регрес невроло-г1чног симптоматики в1дзначеноу 7 (14,5 %) пацгентгв. У10 (20,8 %) випадках спостер1гали наростання або появу нового неврологгчного дефщиту тсля ¡мплантаци ¡нтракратальних стент1в, який частковорегресував на тл1 консервативного л1кування. Зареестровано 4 (8,3 %) летальт насл1дки в раннт тсляоперацтний перюд. На момент виписки у 27 (56,2 %) па-цгентгв було >5 бал1в за розширеною шкалою виходу Глазго, у 17 (35,4 %) - 4 бали, у 4 (8,3 %) - 1 бал. Через 3-6 м1с контрольне обстеження пройшли 19 (39,5 %) пацгентгв. Ан-гюграф1чно у 14 (73,7 %) з них виявлено тотальне виключення аневризми з кровооб1гу, у 2 (10,5 %) - зменшення об'ему аневризми >70 %, у 3 (15,8 %) - зменшення об'ему аневризми 47-64 %. Клшчш симптоми регресували у 7 (36,8 %) пацгентгв, зменшення неврологгчного дефщиту в1дзначено у 2 (10,5 %), збтьшення неврологгчного дефщиту - у 3 (15,8 %). Зареестровано 3 летальш випадки. Через 12-18 мгс контрольне обстеження пройшли 12 (25 %) пацгентгв. Ангюграф1чноу 10 (83,3 %) з них виявлено тотальне виключення ФА з кровооб1гу, у 2 (16,7 %) - зменшення об'ему аневризми на 80 %. Кл1н1чн1 симптоми регресували у 8 (66,6 %) пацгентгв, збшьшилися - в 1 (8,3 %). Померли 2 пащенти. Вшмнадцятим1сячна виживатсть становила 89,5 %, померли 5 (10,5 %) пацгентгв.
Висновки. Фузиформн аневризми частше трапляються в ос1б чолов1чог стат1 пра-цездатного в1ку. Несприятливий переб1г захворювання частше рееструють у пацгентгв 1з симптомними ФА вертебробазилярного басейну через компрест та дисфункщю стовбуро-вих в1дд1л1в головного мозку I стовбурових структур. Деконструктивн1 методи виключення ФА з кровотоку дають змогу отримати тривал1 задов1льн1 результати лтування, але потребують ретельного в1дбору пацгентгв для таких втручань. Ендоваскулярне лтування слгд розглядати як основний метод лгкування, пов 'язаний з меншим ризиком для хворого. Для аневризм, якг не можуть бути виключен ендоваскулярними методами, слгд розглянути можлив1сть м1крох1рург1чного лтування. Запорукою успгшного лтування хворих 1з ФА ере-тельний в1дб1р пацгентгв та 1ндив1дуальний тдх1д до вибору методу лтування зурахуванням форми, локал1заци та розм1ру ФА.
Ключов1 слова: фузиформна аневризма; ендоваскулярне л^вання; нейрохiрурriя; анriографiя.
ПерелЫ скорочень
ВББ Вертебробазилярний басейн
ФА Фузиформш аневризми
ЦАГ Церебральна ангiографiя
Аневризми судин головного мозку кла-сифшують за патогенезом, формою або причинами виникнення. Найчаспше застосо-вують класифшащю за 1х формою, зпдно з якою видшяють мiшкоподiбнi, фузиформш або веретеноподiбнi та блютерш аневризми.
КУДЕЛЬСЬКИЙ Ярослав Едуардович лiкар-нейрохiрург
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярноЧ
нейрорентгенохiрургii НАМН Украти»
Адреса: 04050, м. Кшв, вул. Платона Майбороди, 32
Тел. роб.: (067) 972-91-46
E-mail: orion_grs@ukr.net
ORCID ID: 0000-0002-4345-5959
Фузиформш аневризми (ФА) - це дилатацп судини, яю виникають на певному i"i B^pi3-ку та характеризуются вщсутшстю шийки [1]. Внутршньочерепш ФА трапляються рщко (3-13 % вщ уах внутршньочерепних аневризм). Бшьшють ФА виявляють у верте-бробазилярному басейш (ВББ) [1, 2]. Фузиформш аневризми передньо" циркуляцп най-часпше розташоваш на середнш мозковш артерп, рщше - на внутршнш соннш та пе-реднш мозковш артерп [1, 2]. ФА переважно виявляються геморапями, iшемiями та псев-дотуморозним переб^ом [1, 2]. Нерщко ФА бувають безсимптомними.
Спричинити виникнення ФА може рiзна патолопя, котра ушкоджуе стшку крово-носно! судини. Найчастiшими причинами е дисекщя i атеросклероз [3-5]. Пащенти, у яких виникають симптоми, спричинеш ФА, мають несприятливий природний переб^ захворювання, оскiльки частота повторних геморагш становить вiд 30 до 85 % [6, 7]. Згщно з даними дослщження, в якому оць нювали результати консервативного лшу-вання розiрваних ФА ВББ, рiвень смертнос-тi становив 38 % при середньому перiодi спостереження 18 мю [8].
З огляду на рiзноманiтнiсть форм та роз-мiрiв, локалiзащi ФА, наявностi колатераль-ного кровотоку стандартизувати пщхщ до ендоваскулярного лшування ФА i тактику його складно.
Мета роботи - проаналiзувати результати лшування хворих iз фузиформними аневризмами (ФА) залежно вщ !'х локалiзацii та виду хiрургiчного втручання.
Матер1али та методи
У перюд з 2007 до 2019 р. в ДУ «На-уково-практичний Центр ендоваскулярно! нейрорентгенохiрурrii НАМН Укра!'ни» перебували на лшуванш 127 хворих зi 133 iнтракранiальними ФА судин головного мозку. Аневризми первинно виявлено за даними методiв нейровiзуалiзацii (магшт-но-резонансно! томографа, комп'ютерно! томографа, магштно-резонансно! томографа iз ангiопрограмою, мультистрально! комп'ютерно! томографа). Крiм того, для вибору тактики ендоваскулярного лшуван-ня ФА обов'язково проводили суперселек-тивну церебральну ангюграфш (ЦАГ) за Сельдингером, яка дае повне уявлення про функщонування аневризми за рахунок про-ходження контрастно! рiдини.
Пацiентiв розподiлили на двi групи залежно вщ локалiзацii ФА.
У 56 пащентсв (29 (51,8 %) чоловтв i 27 (48,2 %) жшок) дiагностовано ФА каротидних басейшв. Середнiй вiк хворих - 45,2 року. Прооперовано 31 (55,3 %) хворого. Для виключення ФА з кровотоку залежно вщ ана-томiчних особливостей судинно! системи, будови аневризми, '!'! розмiру, локалiзацii та перюду захворювання використовували рiзнi види хiрургiчних втручань (табл. 1).
Таблиця 1. Види хгрурггчних втручань у пацгентгв 1з фузиформними аневризмами каротидних басейтв
Втручання К1льк1сть пащенпв
1мплантащя протекцшних стенпв 8
Iмплантацiя 3
потiкперенаправляючих стентiв
Реконструктивне виключення
мiкроспiралями зi стент- 3
асистенцiею
Реконструктивне виключення мiкроспiралями з балон- 1
асистенцiею
Деконструктивне виключення 9
мiкроспiралями
Деконструктивне виключення
вщокремлюваними балон- 4
катетерами
Реконструктивне мiкрохiрургiчне 2
виключення
Деконструктивне мiкрохiрургiчне 1
виключення
У 71 пащента (43 (60,6%) чоловши, 28 (39,4%) жшок) дiагностовано ФА вертеброба-зилярного басейну. Середнiй вш хворих - 54,5 року. Прооперовано 48 (67,6 %) хворих. Види хiрургiчних втручань наведено в табл. 2.
Результати лшування хворих iз ФА про-аналiзовано окремо по групах. Ощнку проводили двiчi (через 3-6 i 12-18 мю пiсля втручання) за кл^чними виявами захворювання та результатами ЦАГ.
Таблиця 2. Види хгрурггчних втручань у пацгентгв 1з фузиформними аневризмами вертебробазилярного басейну
Втручання К1льк1сть пащент1в
1мплантащя протекцшних 28
стенив
Реконструктивне виключення
мiкроспiралями зi стент- 5
асистенцiею
Iмплантацiя графт-стенту 1
Iмплантацiя 2
потшперенаправляючих стентiв
Iмплантацiя
потiкперенаправляючих стентiв у комбшаца з протекцiйними 1
Деконструктивне виключення 11
мшростралями
Результаты
Результати л1кування хворих 1з фузи-формними аневризмами у каротидних ба-сейнах
Тотально виключити ФА каротидних ба-сейшв з кровотоку штраоперацшно вдалося у 16 (51,6 %) хворих: ендоваскулярно (де-конструктивно) - у 13, мiкрохiрургiчне кль пування ФА (2 випадки реконструктивного виключення, 1 випадок деконструктивного виключення) проведено у 3. У раннш тсляоперацтний перюд зменшення симптомiв захворювання вiдзначено у 5 (16,1 %) паць еш^в, неврологiчнi симптоми прогресува-ли у 3 (9,6 %) i частково регресували на rai консервативно! терапп. У решти пацiентiв динамiка невролопчних виявiв залишала-ся незмiнною. Летальних випадюв не було як у раннш, так i в тзнш тсляоперацтний перюд.
На момент виписки 3i стацюнару у 22 (71 %) пащенпв було > 5 балiв за розши-реною шкалою виходу Глазго, у 9 (29 %) - 4 бали. У перюд з 3-го до 5-го тижня вщзначе-но 2 симптомш тромбози потшперенаправ-ляючих стенав у виглядi клiнiчних виявiв iшемiчного шсульту.
Через 3-6 мiс контрольне обстеження пройшли 22 (71 %) хворих. Ангiографiчно у 19 (86,3 %) з них виявлено тотальне виклю-чення ФА з кровотоку, у 3 (13,7 %) - змен-шення об'ему ФА > 65 %. Клшчш симптоми повшстю регресували у 16 (72,7 %) паць ентiв, частково регресували - у 3 (13,7 %), збшьшились - у 2 (13,6 %).
Через 12-18 мю контрольне обстеження пройшли 7 (31,8 %) пащешив. Тоталь-не виключення ФА з кровотоку виявлено у 5 (71,4 %) з них, зменшення аневризми на 80 % - у 2 (28,6 %). Вiсiмнадцятимiсячна ви-живашсть становила 100 %.
Результати л1кування хворих 1з фузи-формними аневризмами у вертебробазиляр-ному басейт
Тотально виключити ФА вертебробази-лярного басейну з кровотоку штраоперацшно вдалося в 11 (22,9 %) випадках. У раннш тсляоперацшний перюд частковий регрес невролопчно!' симптоматики вщзначено у 7 (14,5 %) пащенлв. У 10 (20,8 %) випадках спостер^али наростання або появу нового
невролопчного дефщиту тсля iмплантацiï штракрашальних стенав, який частково ре-гресував на тл консервативного лшування. Зареестровано 4 (8,3 %) летальш випадки в раннш тсляоперацшний перюд. Один випа-док пов'язаний з наростанням невролопчно'1' симптоматики пiсля iмплантацiï штракрань ального стенту, решта - з наявшстю супут-ньо'1' серцево-судинно'1' патологи (в одному випадку - з розвитком гострого шфаркту мюкарда, в двох - з наростанням серцево'1' недостатносп на тлi перенесеного ранiше ш-фаркту мiокарда).
На момент виписки у 27 (56,2 %) пащен-тсв було >5 балiв за розширеною шкалою виходу Глазго, у 17 (35,4 %) - 4 бали, у 4 (8,3 %)
- 1 бал.
Через 3-6 мю контрольне обстеження пройшли 19 (39,5 %) пащешйв. Ангiографiчно у 14 (73,7 %) з них виявлено тотальне виключення аневризми з кровооб^у, у 2 (10,5 %)
- зменшення об' ему аневризми > 70 %, у 3 (15,8 %) - зменшення об'ему аневризми 47-64 %. Кл^чш симптоми регресували у 7 (36,8 %) пащешйв, зменшення невролопчного дефщиту вщзначено у 2 (10,5 %), збшь-шення невролопчного дефщиту - у 3 (15,8 %). Зареестровано 3 летальш випадки.
Через 12-18 мю контрольне обстеження пройшли 12 (25 %) пащешйв. Ангiографiчно у 10 (83,3 %) з них виявлено тотальне виключення ФА з кровооб^у, у 2 (16,7 %) - зменшення об'ему аневризми на 80 %. Кшшчш симптоми регресували у 8 (66,6 %) пащешйв, збшьшилися - в 1 (8,3 %). Померли 2 пащ-енти. Вiсiмнадцятимiсячна виживашсть становила 89,5 %, померли 5 (10,5 %) пащешйв. Причини летальних наслщюв не встановле-но, оскшьки вони виникли поза стащонаром.
Обговорення
У лiтературi в дослщженнях результат лшування ФА судин головного мозку ФА представлен гетерогенними групами як ро-зiрваних, так i не розiрваних аневризм, ви-бiрки хворих невелик [9].
Найбшьше дослщження проведене Е. Barletta та ствавт. та являе собою об'еднаний аналiз публшацш за перюд з 2003 до 2017 р. (загальна кшькють пащешив 1556) [10]. Зпдно з даними цього дослщження ФА судин головного мозку трапляються часпше
у чоловiкiв (59 %) молодше 50 pokíb. У 80 % випадюв ФА локалiзувалися у ВББ.
У дослщженш, проведеному S.H. Park та ствавт., видiлено групу пащешпв, яким було проведено мiкрохiрургiчне лiкування. 1з 22 хворих Í3 ФА 17 (77 %) повшстю одужали та не мали невролопчного дефiциту, в 3 (14 %) пащенпв вiдзначено тяжкий неврологiчний дефщит, який частково регресував, в 1 (4,5 %) - стшкий тяжкий невролопчний дефiцит. Один (4,5 %) пащент помер унаслiдок повторно! геморагп з клшовано! аневризми [1].
Показовим е дослщження, проведене К.К. Devulapalli та ствавт., в якому проаналiзова-но результати ендоваскулярного лшування 18 хворих Í3 ФА судин головного мозку. У 13 хворих дебютом захворювання був суба-рахнощальний крововилив. У 10 (55,6 %) пащешив проведено реконструктивне ендо-васкулярне лшування, у 8 (44,4 %) - декон-структивне. Хорошi кшшчш результати до-сягнуто у 9 (69,2 %) хворих з геморапею, у решти пацiентiв незадовiльнi результати були спричинеш клiнiчним перебiгом кро-вовиливу. Кращi клiнiчнi результати були у груш, в якш аневризму виключено з кровотоку деконструктивним методом (тсля задо-вшьно! реакцп на тест-оклюзiю) [11].
D. Kashiwazaki та спiвавт. також установили в дослщженш з участю 78 хворих, що ендоваскулярне деконструктивне виключен-ня ФА дае змогу досягти тривалих задовшь-них результатсв лiкування [12].
Одним з нов^шх пристро!в для реконструктивного ендоваскулярного лшування аневризм судин головного мозку е потшпере-направляючi стенти [13]. У дослщженш, проведеному Р. Bhogal та ствавт. з участю 56 хворих, задовшьш ангiографiчнi результати були лише у 57,4 %. Дев'ять пащентсв померли за контрольний перюд, який тривав 7 роюв [14].
References
1. Park SH, Yim MB, Lee CY, Kim E, Son EI. Intracranial fusiform aneurysms: It's pathogenesis, clinical characteristics and managements. J Korean Neurosurg Soc. 2008;44:116-23.
2. Onofrj V, Cortes M, Tampieri D. The insidious appearance of the dissecting aneurysm: Imaging findings and related pathophysiology. A report of two cases. In-terv Neuroradiol. 2016;22:638-42.
3. Coert BA, Chang SD, Do HM, Marks MP, Steinberg GK. Surgical and endovascular management of symptom-
y HamoMy gocmg^eHm npegcTaB.neHa re-TeporeHHa rpyna na^emiB, mi Ma^H aK CHMn-TOMHi, TaK i acHMnTOMHi OA cygHH ranoBHoro
M03Ky, pi3Hi 3a ,noKa.m3a^ero. na^eHTH 3 OA y BEE Ma^H Gmtm HecnpuaxnHBHH nepe6ir 3a-xBoproBaHHa, Hi« xBopi 3 OA KapoTHgHHx 6a-cenmB. iMoBipHo, цe noB'a3aHo 3 guc^yH^iero CToB6ypoBHx BiggmiB ronoBHoro Mo3Ky Hepe3 nporpecyBaHHa KoMnpecii aHeBpu3Moro Ta ime-MinHHMH ^BH^aMH a6o Hepe3 napacToB6ypoBi reMoparii. EHgoBacKy.napHHH gocTyn go apTe-pii 3 OA npocTHH, nopiBH^Ho 3 xipyprinHHM, oco6^hbo ^ cTocyeTbca OA BEE. EHgoBacKy-.napHe mKyBaHHa y ^ei KaTeropii xBopux Mae 6yTH nepmHM Bu6opoM.
Bhchobkh
Oy3H^opMHi aHeBpH3MH nacrime Tpan.na-roTbca b oci6 Ho^oBinoi CTaTi npa^3garaoro BiKy. HecnpHaTnHBHH nepe6ir 3axBoproBaH-Ha HacTime peecTpyroTb y пaцieнтiв i3 CHMn-tomhhmh OA BepTe6po6a3H^apHoro 6aceHHy Hepe3 KoMnpeciro Ta guc^yH^iro CToB6ypo-bhx BiggmiB ranobhoro Mo3Ky i CToB6ypoBHx cTpyKTyp.
^eKoHCTpyKTHBHi MeTogu BHKnroneHHa OA 3 KpoBoToKy garoTb 3Mory oTpHMaTH TpHBarn 3agoBi^bHi pe3y^bTaTH mKyBaHHa, a^e noTpe-6yroTb peTe^bHoro Big6opy na^emiB gna Ta-khx BTpynaHb.
EHgoBacKy^apHe mKyBaHHa c^ig po3raaga-th aK ochobhhh MeTog mKyBaHHa, noB'a3aHHH 3 MeHmHM ph3hkom gna xBoporo. ^.na aHeB-pu3M, aKi He Mo«yTb 6yTH BHKnronem eHgo-BacKy^apHHMH MeTogaMH, c^ig po3raaHyTH
Mo^^HBicTb MiKpoxipypriHHoro mKyBaHHa. 3a-nopyKoro ycnimHoro mKyBaHHa xBopux i3 OA e peTe^bHHH Big6ip пaцieнтiв Ta rnguBigya^b-hhh nigxig go Bu6opy MeTogy niKyBaHHa 3 ypa-xyBaHHaM $opMH, ,noKa.m3a^i Ta po3Mipy OA.
atic posterior circulation fusiform aneurysms. J Neurosurg. 2007;106:855-65.
4. Day AL, Gaposchkin CG, Yu CJ, Rivet DJ, Dacey RG Jr. Spontaneous fusiform middle cerebral artery aneurysms: characteristics and a proposed mechanism of formation. J Neurosurg. 2003;99:228-40.
5. Sacho RH, Saliou G, Kostynskyy A et al. Natural history and outcome after treatment of unruptured intra-dural fusiform aneurysms. Stroke. 2014;45:3251-6.
6. Aoki N, Sakai T. Rebleeding from intracranial dissecting aneurysm in the vertebral artery. Stroke.1990;21:1628-31.
7. Mizutani T, Aruga T, Kirino T et al. Recurrent subarachnoid hemorrhage from untreated rup- tured vertebrobasilar dissecting aneurysms. Neurosurgery. 1995;36:905-13.
8. Echiverri HC, Rubino FA, Gupta SR, Gujrati M. Fusiform aneurysm of the vertebrobasilar arterial system. Stroke. 1989;20:1741-7.
9. Sacho R, Saliou G, Kostynskyy A et al. Natural history and outcome after treatment of unruptured intradural fusiform aneurysms. Stroke. 2014;45:3251-6.
10. Barletta E, Ricci R, Di Gugliemo Silva R et al. Fusiform aneurysms: A review from its pathogenesis to treatment options. doi: 10.4103/sni.sni_133_18
11. Devulapalli KK, Chowdhry SA, Bambakidis NC, Selman W, Hsu DP. Endovascular treatment of fusiform intracranial aneurysms. J Neurointerv Surg. 2013 Mar;5(2): 110-6. doi: 10.1136/neurint-surg-2011-010233. Epub 2012 Jan 25.
12. Kashiwazaki D, Ushikoshi S, Asano T, Kuroda S, Houkin K. Long-term clinical and radiological results of endovascular internal trapping in vertebral artery dissection. Neuroradiology. 2013 Feb;55(2):201-6. doi: 10.1007/s00234-012-1114-9. Epub 2012 Nov 14.
13. Awad A, Mascitelli J, Haroun R et al. Endovascular management of fusiform aneurysms in the posterior circulation: the era of flow diversion. https://thejns. org/doi/abs/10.3171/2017.3.F0CUS1748
14. Bhogal P, Pérez MA, Ganslandt O et al. Treatment of posterior circulation non-saccular aneurysms with flow diverters: a single-center experience and review of 56 patients. J Neurointerv Surg. 2017 May;9(5):471-81. doi: 10.1136/neurintsurg-2016-012781. Epub 2016 Nov 11.
15. Shcheglov DV i dr. Jendovaskuljarnoe vykljuchenie fuziformnyh anevrizm s ispolzovaniem stenta LE0+. Endovaskuljarna nejrorentgenohirurgija. 2014;4:20-5. (in Russian)
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ФУЗИФОРМНЫМИ АНЕВРИЗМАМИ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Д. В. ЩЕГЛОВ 1, Я.Э. КУДЕЛЬСКИЙ 1, О. А. ПАСТУШИН 1, О.Е. СВИРИДЮК 1, ОН. ГОНЧАРУК 2 1ДУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины», г. Киев
2Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика, г. Киев
Цель работы - проанализировать результаты лечения больных с фузиформными аневризмами (ФА) в зависимости от локализации и вида хирургического вмешательства.
Материалы и методы. В период с 2007 по 2019 г. в ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины» прошли лечение 127 больных со 133 интракраниальными ФА сосудов головного мозга. Для диагностики ФА использовали магнитно-резонансную томографию, магнитно-резонансную томографию с ангиопрограм-мой, мультиспиральную компьютерную томографию, церебральную селективную ангиографию по Сельдингеру. У 56 пациентов (29 (51,8 %) мужчин и 27 (48,2 %) женщин) диагностированы ФА каротидных бассейнов. Средний возраст больных - 45,2 года. Прооперирован 31 (55,3 %) больной. У 71 пациента (43 (60,6 %) мужчины, 28 (39,4 %) женщин) диагностированы ФА вертебробазилярного бассейна. Средний возраст больных - 54,5 года. Прооперированы 48 (67,6 %) больных.
Результаты. Тотально выключить ФА каротидных бассейнов из кровотока интраопераци-онно удалось у 16 (51,6 %) больных. В ранний послеоперационный период уменьшение симптомов заболевания отмечено у 5 (16,1 %) пациентов, неврологические симптомы прогрессировали у 3 (9,6 %). У остальных пациентов динамика неврологических проявлений оставалась неизменной. Летальных исходов не было как в ранний, так и в поздний послеоперационный период. На момент выписки из стационара у 22 (71 %) пациентов было > 5 баллов по расширенной шкале исхода Глазго, у 9 (29 %) - 4 балла. В период с 3-й по 5-ю неделю отмечено 2 симптоматических тромбоза потокперенаправляющих стентов в виде клинических проявлений ишемического инсульта. Через 3-6 мес контрольное обследование прошли 22 (71 %) больных. Ангиографически у 19 (86,3 %) из них выявлено тотальное выключение ФА из кровотока, у 3 (13,7 %) - уменьшение объема ФА > 65 %. Клинические симптомы полностью регрессировали у 16 (72,7 %) пациентов, частично регрессировали - у 3 (13,7 %), увеличились - у 2 (13,6 %). Через 12-18 мес контрольное обследование прошли 7 (31,8 %) пациентов. Тотальное выключение ФА из кровотока выявлено у 5 (71,4 %) из них, уменьшение аневризмы на 80 % - у 2 (28,6 %). Восемнадцатимесячная выживаемость составила 100 %.
Тотально выключить ФА вертебробазилярного бассейна из кровотока интраоперацион-но удалось в 11 (22,9 %) случаях. В ранний послеоперационный период частичный регресс неврологической симптоматики отмечен у 7 (14,5 %) пациентов. В 10 (20,8 %) случаях наблюдали нарастание или появление нового неврологического дефицита после имплантации интракраниальных стентов, частично регрессировавший на фоне консервативного лечения. Зарегистрировано 4 (8,3 %) летальных исхода в ранний послеоперационный период. На момент выписки у 27 (56,2 %) пациентов было > 5 баллов по расширенной шкале исхода Глазго, у 17 (35,4 %) - 4 балла, у 4 (8,3 %) - 1 балл. Через 3-6 мес контрольное обследование прошли 19 (39,5 %) пациентов. Ангиографически у 14 (73,7 %) из них выявлено тотальное выключение аневризмы из кровообращения, у 2 (10,5 %) - уменьшение объема аневризмы > 70 %, у 3 (15,8 %) - уменьшение объема аневризмы 47-64 %. Клинические симптомы регрессировали у 7 (36,8 %) пациентов, уменьшение неврологического дефицита отмечено у 2 (10,5 %), увеличение неврологического дефицита - у 3 (15,8 %). Зарегистрировано 3 летальных исхода. Через 12-18 мес контрольное обследование прошли 12 (25 %) пациентов. Ангиографически у 10 (83,3 %) из них выявлено тотальное выключение ФА из кровообращения, у 2 (16,7 %) - уменьшение объема аневризмы на 80 %. Клинические симптомы регрессировали у 8 (66,6 %) пациентов, увеличились - у 1 (8,3 %). Умерли 2 пациента. Восемнадцатимесячная выживаемость составила 89,5 %, умерли 5 (10,5 %) пациентов.
Выводы. Фузиформные аневризмы чаще встречаются у лиц мужского пола трудоспособного возраста. Неблагоприятное течение заболевания чаще регистрируют у пациентов с симптомными ФА вертебробазилярного бассейна из-за компрессии и дисфункции стволовых отделов головного мозга и стволовых структур. Деконструктивные методы выключения ФА из кровотока позволяют получить длительные удовлетворительные результаты лечения, но требуют тщательного отбора пациентов для таких вмешательств. Эндоваскулярное лечение следует рассматривать как основной метод лечения, сопряженный с меньшим риском для больного. Для аневризм, которые не могут быть выключены эндоваскулярными методами, следует рассмотреть возможность микрохирургического лечения. Залогом успешного лечения больных с ФА являются тщательный отбор пациентов и индивидуальный подход к выбору метода лечения с учетом формы, локализации и размера ФА.
Ключевые слова: фузиформная аневризма; эндоваскулярное лечение; нейрохирургия; ангиография.
EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH FUSIFORM ANEURYSMS OF CEREBRAL VESSELS
D.V. SHCHEHLOV 1, Ya.E. KUDELSKYI 1, OA. PASTUSHYN 1, O.E. SVYRYDIUK 1, O.M. GONCHARUK 2
1 SO «Scientific-Practical Center of Endovascular Neuroradiology NAMS of Ukraine», Kyiv
2 Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv
Objective - to analyze there sults of treatment of patients with fusiform aneurysms (FA) depending on localization and type of surgery.
Materials and methods. In the period from 2007 to 2019 127 patients with intracranial fusiform cerebral aneurysms underwen treatment in Scientific and Practical Center of Endovascular Neuroradiology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine. 133 fusiform aneurysms were identified. The following neuroimaging methods were used to diagnose FA: magnetic resonance imaging, multispiral computed tomography and cerebral selective angiography according to Seld-inger. In this study, patients with fusiform aneurysms are divided according to localization in the FA of the carotid poolsand the FA of the vertebrobasilar basin. Patients with FA of carotid basins were 56 (27 (29 (51.8 %) men and 48.2 %) women). The average age of patients was 45.2 year. 31 (55.3 %) patients were operated. Patients with FA in the vertebrobasilar basin were 71 (43 (60.6 %) men and 28 (39.4 %) women). The average age of patients was 54.5 year. It was operated 48 (67.6 %) patients.
Results. It was possible to completely eliminate FA from the bloodstream intraoperative in 16 (51.6 %) patients. In the early postoperative period in this group 5 (16.1 %) patients had a decrease
in disease symptoms, in 3 (9.6 %) patients neurological symptoms increased. In other patients the dynamics of neurological manifestations remained unchanged. There were nofatal out comes in either the early or late post operative period. According to the extended Glasgow outcome scale at the time of discharge from the hospital 22 (71 %) patients had > 5 points, 9 (29 %) - 4 points. In the period from 3 to 5 weeks 2 symptomatic thromboses of flow-directingstents were noted, in the form of clinical manifestations of ischemic stroke. In the period from 3 to 6 months 22 (71 %) patients underwent control examination. Angiographically in 19 (86.3 %) revealed a completes hut down of FA from the bloodstream, in 3 (13.7 %) - decrease of volume of FA > 65 %. Clinical symptoms completely regressed in 16 (72.7 %) patients, partially regressed - in 3 (13.7 %), increased - in 2 (13.6 %). In the period from 12 to 18 months 7 (31.8 %) patients underwent control examination. Total FA shut down from the bloodstream was detected in 5 (71.4 %) patients, in 2 (28.6 %) aneurysms decreased by 80 %. Eighteen-month survival was 100 %.
It was possible to intraoperatively switch off FA in the vertebrobasilar basin from the bloodstream in 11 (22.9 %) cases. In the early postoperative period a partial regression of neurological symptoms was observed in 7 (14.5 %) patients. In 10 (20.8 %) cases a new or increasing neurological deficit was observed after intracranial stent implantation, which partially regressed against the background of conservative treatment. Four (8.3 %) deaths were recorded in the early postoperative period. The clinical results of 48 patients on the Glasgo woutcome scale at the time of discharge were > 5 points in 27 (56.2 %) patients, 4 points - in 17 (35.4 %) and 1 points - in 4 (8.3 %). In the period from 3 to 6 months 19 (39.5 %) patients underwent control examination. Angiographically in 14 (73.7 %) patients the aneurysm was completely turned off from the blood circulation, in 2 (10.5 %) the decrease in the volume of the aneurysm was > 70 %, in 3 (15.8 %) patients the decrease in the volume of the aneurysm was 47-64 %. Clinical symptoms regressed in 7 (36.8 %) patients, a decrease in neurological deficit was noted in 2 (10.5 %) patients, an increase in neurological deficit in 3 (15.8 %) patients. Three deaths were recorded. In the period from 12 to 18 months, 12 (25 %) patients underwent control examination. Angiographically in 10 (83.3 %) patients FA was excluded totally from the bloodcirculation, in 2 (16.7 %) - the volume of aneurysm was reduced by 80 %. Clinical symptoms regressed in 8 (66.6 %) patients and increased in 1 (8.3 %). During the control period 2 patients died. The 18-month survival rate was 89.5 %, 5 (10.5 %) patients died.
Conclusions. Fusiform aneurysms are more common in people of working age, more common in men. A more unfavorable course of the disease occursin patients with symptomatic FA of the vertebrobasilar basin, due to the compression and dysfunction of the brainstem and stem structures. Deconstructive methods for eliminating FA from the bloodstream provide long-termsatis factory treatment results, butrequire careful selection of patients for such in terventions. Endovascular treatment should be considered as the main treatment, asitentails fewer risks for the patient. For aneurysms that cannot be treated with endovascular methods, microsurgical treatments hould be considered. The main forsuccess ful treatment of patients with fusiform aneurysms is th ecareful selection of patients and individual approach to the choice of treatment based on the shape, location and size of the FA.
Key words: fusiform aneurysm; endovascular treatment; neurosurgery; angiography.
