Ендоваскулярне лікування дистальних церебральних аневризм Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.133.33-007.64-089.819.5

ЕНДОВАСКУЛЯРНЕ Л1КУВАННЯ ДИСТАЛЬНИХ ЦЕРЕБРАЛЬНИХ

АНЕВРИЗМ

Д.В. ЩЕГЛОВ, О.А. пастушин, o.e. СВИРИДЮК,

С.В. КОНОТОПЧИК

ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно'1 нейрорештенохiрургiï НАМН Украши»,

м. Кшв

Мета роботи — визначити особливост1 кл1н1чного переб1гу та рентгеноанатом1чн1 характеристики дистальних аневризм церебральних артерт.

Mamepia^u та методи. Пролтовано 76 хворих з iнтракратальними дистальними аневризмами судин головного мозку, з них 30 (39,4 %) з аневризмами А:-А3-вiддiлiв передньо-мозковог артери, 25 (32,8 %) — з аневризмами М2-М3^ддшв середньомозковог артери, 21 (27,6 %) — з аневризмами вертебробазилярного басейну (мозочковi та Р:-Р3-вiддiлiв). Уам хворим проведено ендоваскулярне хiрургiчне втручання. Серед аневризм передньомозковог артери 27(90 %) були бiфуркацiйними, решта — фузиформними або бiчноïсттки артери, серед аневризм середньомозково1' артери переважали (23 (92 %)) аневризми бiчно'ï сттки артери, решта були фузиформними або бiфуркацiйними, серед аневризм вертебробазилярного басейну була приблизно однакова кшьк1сть фузиформних аневризм та аневризм бiчно'ï сттки артери.

Результати. На пiдставi аналiзу архiвних матерiалiв центру, даних лтератури, аналiзу ангюархтектонти аневризм та гх локалiзацiï ми виявили чинники ризику хiрургiчних усклад-нень, як1 можуть впливати на результати лтування. На IV науковому симпозiумi на тему «Сучасний стан ендоваскулярноïнейрорентгенохiрургiï в Украш: основт напрямирозвитку», який вiдбувся в Харковi 15-16 жовтня 2015р., ми запропонували два варiанти визначення по-няття «дистальних аневризм» та класифтацт.

Висновки. Дистально локалiзованi аневризми залишаються актуальною проблемою. Ендоваскулярне лщвання пацieнтiв цeïгрупи пов'язане з великимризиком неврологiчнихускладнень у ран-нт i вiддалений тсляоперацтний перюд через ускладнену навшацт та стабтзацт мтрокате-тора в порожниш аневризми, а також через обмеження для використання асистувальних технк

Ключов1 слова: дистальш церебральш аневризми, церебральна ангiографiя.

Дистальш аневризми церебральних артерш трапляються досить рщко [3, 5]. Це актуальна проблема, оскшьки вони е склад-ними як для мiкрохiрурrii, так i для ендоваскулярно'1 хiрурrii. Етюпатогенез зазначених аневризм не вiдрiзняеться вщ такого шших

Пастушин Олександр Анатолшович лтар-ттерн ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно'1 нейрорентгенох1рургп НАМН Украти» Адреса: 04050, м. Кшв, вул. П. Майбороды 32, корпус 5 Тел. моб.: (095) 822-19-92 E-mail: [email protected]

церебральних аневризм [3]. За узагальне-ними даними, частота дистальних аневризм передньомозково! артерп (ПМА) становить 7-9 % вщ уах аневризм ПМА, дистальних аневризм середньомозково' артери (СМА) — 2-7 % вщ уах аневризм СМА, дистальних аневризм задньомозково' артерп (ЗМА) — 5 % вщ уах аневризм ЗМА, дистальних аневризм мозочкових артерш — менше шж 1 % вщ уах аневризм, дистальних аневризм пщ-юркових артерш — менше шж 1 % вщ уах аневризм [4, 5].

Проаналiзувавши данi зарубiжноi л^ера-тури, ми дiйшли висновку, що поняття «дис-тальнi аневризми» е досить умовним. Однi автори трактують його як «аневризми поза велiзiйовим колом, крiм аневризм СМА» [3], iншi автори не вiдносять до даноi патологи — аневризми А2-А3-сегменпв ПМА. У ль тературi трапляеться поняття «аневризми дис-тальних сегменпв певно'1' артери» [1]. Аналiз класифiкацiй аневризм церебральних артерiй [1, 2, 9], зокрема етюлопчно-патогенетично'1' класифкаци Ю.А. Медведева та Д.С. Мацко (1993), засвщчив, що поняття, особливосп та характеристики дистальних аневризм вщсут-нi [1]. У лiтературi описано невелик^ найчас-тiше моноцентровi серп, присвячеш дисталь-ним аневризмам, або поодинок кейс-репорти лiкування дистальних аневризм тих чи шших церебральних артерш [3-8].

Нинi не iснуе стандартизованих пiдходiв до ендоваскулярного виключення дистальних аневризм з кровотока, тому для "х лiкування використовують ус доступнi методики [4]. Вибiр хiрурriчноi тактики залежить вiд роз-ташування аневризми, и ангiоархiтектонiки та рентгеноанатомiчноi будови, дiаметра ма-теринськоi артери та вираженостi колатераль-ного кровотока [5].

КлЫчним виявом дистальних аневризм у бшьшосп випадкiв е крововилив. Найчаспше вони е випадковою знахщкою.

Мета роботи — визначити особливос-тi клiнiчного перебiгу, рентгеноанатомiчнi характеристики дистальних аневризм цере-бральних артерш; запропонувати визначен-ня поняття «дистальш аневризми»; виявити ознаки, характеры для дистальних аневризм.

Матер1али та методи

Досвщ Науково-практичного Центру ендо-васкулярноi нейрорентгенохiрургii НАМН Украши щодо лiкування хворих з дистальни-ми церебральними аневризмами (1993-2015) становить 76 випадюв, з них 30 (39,4 %) хворих з аневризмами А2-А3-вщдшв ПМА, 25 (32,8 %) — з аневризмами М2-Мз-вщдшв СМА, 21 (27,6 %) — з аневризмами (мозоч-ю^ та Р2-Р3-вщдшв) вертебробазилярного басейну (мозочковi та Р2-Р3-вщдшв). Усiм хворим проведено ендоваскулярне хiрургiчне

втручання. Серед аневризм ПМА 27 (90 %) були бiфуркацiйними, решта — фузиформни-ми або бiчноi стiнки артери, серед аневризм СМА переважали (23 (92 %)) аневризми бiч-но'' стшки артерп, решта були фузиформними або бiфуркацiйними, серед аневризм вертебробазилярного басейну була приблизно од-накова кшьюсть фузиформних аневризм та аневризм бiчноi стiнки артерп.

Результати

На n^^^i аналiзу архiвних матерiалiв центру, даних л^ератури, аналiзу ангюарх^ек-тошки аневризм та ix локалiзацii ми виявили чинники ризику xiрургiчниx ускладнень, яю можуть впливати на результати лшування [4]:

• складна нав^ащя мiкрокатетера, шко-ли — неможливють катетерезувати порожни-ну аневризми;

• нестабшьна позицiя мiкрокатетора в порожниш аневризми;

• обмеження для використання балон- та стент-асистувальних методiв.

Використано таю методики оперативних втручань: вiдокремлювальнi балони та мшро-спiралi, у деяких випадках доповненi вико-ристанням ONYX, пстоакрилу, а також штра-крашальш стенти.

КлМчний випадок

Хвора К., 1976 року народження, госпь талiзована в Центр 25.08.2015 р. зi скаргами, типовими для гострого порушення мозкового кровообiгу за типом субарахно'дального кро-вовиливу. З анамнезу вщомо, що заxворiла гостро, 15.08.2015 р., коли вщчула рiзкий го-ловний бшь та втратила свiдомiсть. Застосо-вано клiнiчнi, лабораторнi та шструментальш методи обстеження, за даними яких верифшо-вано субарахно'дальний крововилив Fisher-3 (стральна комп'ютерна томографiя головного мозку) та аневризму дистальних вщдшв хорощально'' артерп' справа розмiром 3 х 4 мм (селективна церебральна ангiографiя за Сель-дингером) (рис. 1). Невролопчний статус: за шкалою ком Глазго — 15 балiв, за классифша-цieю Hunt-Hess — II, виражений меншгеаль-ний синдром.

Проведено ендоваскулярне втручання з приводу дистально'' аневризми хоро'дально''

Б

Рис. 1. Хвора К., 1976року народження. Церебральна ангюграф1я за Сельдингером: А — передньозадня проекщя; Б — б1чна проекщя

аневризми, з плановою деконструкщею ма-теринсько'1 артерп за допомогою емболiза-цп гiстоакрилу та лшощолу в розведеннi 1:3 (рис. 2) через неможливють катетеризувати порожнину аневризми мшрокатетером (украй малий дiаметр материнсько'1 артерп). Одра-зу пiсля оперативного втручання виникло ускладнення у виглядi правобiчноi гемшле-гл, яка почала регресувати через 18 год тсля операцп. Хвора продовжила консервативне лшування в Центрi. Виписана в задовшьно-му станi зi значним регресом невролопчно'1 симптоматики (гемiплегiя регресувала до по-

мiрного гемiпарезу). За модифшованою шкалою Ренкiна результат л^вання оцiнено 3 балами.

Проаналiзувавши власнi результати ль кування хворих та даш iнших авторiв, на IV науковому симпозiумi на тему «Сучасний стан ендоваскулярно'1 нейрорентгенохiрургii в Укршш: основш напрями розвитку», який вiдбувся в м. Харковi 15-16 жовтня 2015 р., ми запропонували два варiанти визначення поняття «дистальш аневризми»:

1) це аневризми гшок магiстральних артерш головного мозку, зокрема пiдкiркових артерш;

Рис. 2. Шсляоперацтна ангюграма: А — передньозадня проекщя; Б — б1чна проекщя

2) це аневризми гшок 2-го та 3-го порядку мозкових артерш, зокрема тдюркових артерий.

За типом дистальш аневризми ми розподь лили на:

1) мiшкоподiбнi:

а) бiфуркацiйнi;

б) бiчноi стiнки артерп;

2) фузиформш. Залежно вiд локалiзацii:

1) гiлок ПМА(А2-Аз-вiддiли);

2) гшок СМА (М2-Мз-вщдши);

3) гiлок ЗМА (Р2-Рз-вщдши);

4) аневризми мозочкових артерш, розта-шованi дистальнiше вiд устя;

5) аневризми тдюркових артерiй;

6) аневризми а. ophtalmica, розташоваш дистальшше вiд устя.

Обговорення

Наведено матерiали Науково-практично-го Центру ендоваскулярно'' нейрорентгено-хiрургii НАМН Укра'ни за перюд з 1993 до 2015 р. Дистальш аневризми церебральних

Список лтератури

1. Медведев Ю.А., Мацко Д.Е. Классификация аневризм головного мозга, основанная на этиологическом и патогенетическом принципах // Патологическая анатомия хирургических заболеваний нервной системы: Науч. тр. — СПб, 1991. — С. 32-104.

2. Сазонов И.А. Аневризмы дистальных сегментов передней мозговой артерии (перикаллезные аневризмы) (Клиника, диагностика и особенности хирургического лечения): Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.28. — «Нейрохирургия». — М., 1998. — С. 1-12.

3. Biondi A., Jean B., Vivas E. et al. Giant and large peripheral cerebral aneurysms: etiopathologic considerations, endovascular treatment, and long-term follo-wup // AJNR. — 2006. — P. 1685-1692.

4. Chapoulka J., Putman C., Awad I. Endovascular therapeutic approach to peripheral aneurysms of the superior cerebellar artery // AJNR Am. J. Neuroradiol. — 1996. — P. 1338-1342.

артерш — захворювання досить рщкюне, складне як для xipypri4Horo, так i для ендо-васкулярного лшування. З огляду на анпо-арх^ектошку, рентгеноанатомiчнy будову, а також локалiзацiю найчаспшим методом оклюзп цих аневризм, описаним у л^ератур^ е деконструкшя материнсько'1' артерп [6-8]. Рання дiагностика таких аневризм ускладне-на через ïx ангiоархiтектонiкy i не типове для аневризм розташування крововиливу, тому церебральна ангiографiя за Сельдингером залишаеться золотим стандартом дiагности-ки зазначено'1' патологи.

Висновки

Дистально локалiзованi аневризми зали-шаються актуальною проблемою. Ендоваску-лярне лiкyвання пацiентiв ще'1' групи пов'язане з великим ризиком невролопчних ускладнень у раннiй i вщдалений пiсляоперацiйний перь од через ускладнену навшашю та стабiлiзацiю мшрокатетора в порожнинi аневризми, а та-кож через обмеження для використання асис-тувальних теxнiк.

5. Ciceri E., Klucznik R., Grossman R. et al. Aneurysms of the posterior cerebral artery: Classification and endovascular treatment // AJNR Am. J. Neuroradiol. — 2001. — P. 27-34.

6. Cognard C., Weill A., Tovi M. et al. Treatment of distal aneurysms of the cerebellar arteries by intraaneurys-mal injection of glue // AJNR Am. J. Neuroradiol. — 1999. — P. 780-784.

7. Eckard D., O'Boynick P., McPherson C. et al. Coil occlusion of the parent artery for the treatment of symptomatic peripheral intracranial aneurysm. // AJNR Am. J. Neuroradiol. — 2000. — P. 137-142.

8. Hodes J.E., Aymard A., Gobin Y.P. et al. Endovascu-lar occlusion of intracranial vessels for curative treatment of unclippable aneurysms: report of 16 cases // J. Neurosurg. — 1991. — P. 694-701.

9. Kondo S., Hashimoto N., Kikuchi H. et al. Cerebral aneurysms arising at nonbranching sites: an experimental study // Stroke. — 1997. — P. 398-404.

10. Yasargil M.G. Microneurosurgery. Vol. 1. — Stuttgart: Thieme, 1984. — 371 p.

ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСТАЛЬНЫХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ

Д.В. ЩЕГЛОВ, А.А. ПАСТУШИН, О.Е. СВИРИДЮК, С В. КОНОТОПЧИК

ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины», г. Киев

Цель работы — определить особенности клинического течения и рентгеноанатомические характеристики дистальных аневризм церебральных артерий.

Материалы и методы. Пролечено 76 больных с интракраниальными дистальными аневризмами сосудов головного мозга, из них 30 (39,4 %) с аневризмами А2-Аз-отделов перед-немозговой артерии, 25 (32,8 %) — с аневризмами М2-Мз-отделов среднемозговой артерии, 21 (27,6 %) — с аневризмами вертебробазилярного бассейна (мозжечковые и Р2-Рз-отделов). Всем больным проведено эндоваскулярное хирургическое вмешательство. Среди аневризм переднемозговой артерии 27 (90 %) были бифуркационными, остальные — фузиформными или боковой стенки артерии, среди аневризм среднемозговой артерии преобладали (23 (92 %)) аневризмы боковой стенки артерии, остальные были фузиформными или бифуркационными, среди аневризм вертебробазилярного бассейна было примерно одинаковое количество фузи-формных аневризм и аневризм боковой стенки артерии.

Результаты. На основании анализа архивных материалов Научно-практического Центра эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины, данных литературы, анализа ан-гиоархитектоники аневризм и их локализации мы выявили факторы риска хирургических осложнений, которые могут влиять на результаты лечения. На IV научном симпозиуме на тему «Современное состояние эндоваскулярной нейрорентгенохирургии в Украине: основные направления развития», который состоялся в г. Харькове 15-16 октября 2015 г., мы предложили два варианта определения понятия «дистальные аневризмы» и их классификацию.

Выводы. Дистально локализованные аневризмы остаются актуальной проблемой. Эндо-васкулярное лечение пациентов данной группы связано с большим риском неврологических осложнений в ранний и отдаленный послеоперационный период как из-за усложненной навигации и стабилизации микрокатетора в полости аневризмы, так и из-за ограничения для использования ассистирующих техник.

Ключевые слова: дистальные церебральные аневризмы, церебральная ангиография.

ENDOVASCULAR TREATMENT OF DISTAL CEREBRAL ANEURYSMS

D.V. SCHEGLOV, OA. PASTUSHYN, O.E. SVIRIDYUK, S.V. KONOTOPCHIK SO «Scientific-practical Center of Endovascular Neuroradiology of NAMS of Ukraine», Kyiv

Objective — determine the clinical features, rentgenanatomical characteristics inherent distal aneurysms of cerebral arteries.

Materials and methods. 76 patients with intracranial distal cerebral aneurysms were treated. Patients with aneurysms of A2-A3-parts of the anterior cerebral artery were 30 (39.4 %), with aneurysms of М2-Мз-parts of the middle cerebral artery — 25 (32.8 %), with aneurysms of vertebro-basilar pool (cerebellar and P2-P3-parts) — 21 (27.6 %). All patients underwent endovascular surgery. Among aneurysms of the anterior cerebral artery 27 (90 %) were bifurcation aneurysm, the remaining — fusiform or side wall of the artery, among aneurysms of the middle cerebral artery 23 (92 %) were sidewall artery aneurysm, 2 (8 %) — fusiform aneurysm or bifurcation aneurysm, among aneurysms of vertebro-basilar pool were approximately the same number of fusiform aneurysm and side wall of the artery aneurysm.

Results. Based on the analysis of archive materials of the Scientific-practical Center of Endovascular Neuroradiology NAMS of Ukraine, the data of literature, analysis of angioarchitectonics of aneurysms and their localization, we have identified risk factors for surgical complications that may influence on outcome. At the IV Scientific Symposium «Modern state of endovascular neurorentgen-surgery in Ukraine: the main directions of development», which took place in the Kharkiv, on 15-16 October 2015, we offered two options for the definition of «distal aneurysm» and their classification.

Conclusions. Distally located aneurysm are still an actually problem. Endovascular treatment of this group of patients is associated with greater risk of neurological complications in the early and late postoperative period, both through complicated navigation and stabilization of microcatheter in the cavity of the aneurysm, and limits the use of assisting technician.

Key words: distal cerebral aneurysm, cerebral angiography.