Можливості застосування реципрокного апарата в комплексному лікуванні неврологічних хворих Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Медико-профессиональная реабилитация больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей: Инструкция по применению / Республика Беларусь. Минск 2007 МЗ РБ; Регистрационный номер №153-1106.

2. Exercise Rehabilitation Improves Functional Outcomes end Peripheral Circulation in Patients with Intermittent Claudication: A Randomized Controlled Trial / Andrew W. Gardner, Leslie I. et al. // JAGS. - 2001. -Vol. 49. - P. 755-762.

УДК 616.8-036.83:615.83

B.Г. Петров, 1.М. Чернишова, О. В. Варешнюк,

C.В. Ковальова, Н.Ю. Трегуб, А.В. Данильчук

Укратсъкий науково-до^дний тститут протезування, протезобудування та вiдновлення працездатностi (директор - к. техн. н. А.Д. Салеева) м. Хартв

МОЖЛИВОСТ1 ЗАСТОСУВАННЯ РЕЦИПРОКНОГО АПАРАТА В КОМПЛЕКСНОМУ Л1КУВАНН1 НЕВРОЛОГ1ЧНИХ ХВОРИХ

Ключовi слова: реципрокний апарат, реабттащя, неврологгчнг захворювання

Key words: reciprocal apparatus, rehabilitation, neurologic diseases

Резюме. В клинике УкрНИИ протезирования разработаны программы комплексной реабилитации детей с отсутствием функции ходьбы вследствие тяжелых неврологических заболеваний (спастические параличи, вялые спинальные параличи, нервно-мышечные заболевания). Программы реабилитации включают: поэтапное проведение физиотерапевтического лечения, занятий в параподиуме, ходьбу в реципрокном аппарате (RGO). Комплекс процедур, упражнений и двигательный режим подбирались индивидуально с учетом исходного состояния пациента и конкретных задач реабилитации. Результаты тестирования, электронейромиографического и биомеханического исследований, проведенных в динамике, свидетельствуют о том, что предложенные программы реабилитации способствовали улучшению физического и психоэмоционального состояния пациентов, являлись профилактикой осложнений со стороны внутренних органов, что позволяет рекомендовать их использование в практической работе реабилитационных центров.

Summary. In the clinic of Ukrainian Research Institute for Prosthetics and Rehabilitation programs of a complex rehabilitation of children with absence of walking function resulted from serious neurologic diseases (spastic paralyses, flaccid spinal paralyses, neuromuscular diseases) was developed. The programs of rehabilitation includes: stage-by-stage physiotherapeutic treatment, exercises in the parapodium, walking in the reciprocal apparatus (RGO). A complex of procedures, exercises and motor routine were selected individually in the view of initial status of the patient and specific targets of rehabilitation. Results of testing, electroneuromyographical and biome-chanical research, carried out in dynamics, testify that the offered rehabilitation programs promoted the improvement of physical and psycho-emotional status of patients, prevented complications in the internal organs; this allows to recommend their use in practical work of rehabilitation centers.

Реабштащя дтей з вщсутшстю функцп ходь-би внаслщок невролопчних захворювань за-

лишасться проблемою складною i досить актуальною. За даними статистики, в Украш кшь-

08/ Том XIII/ 3

127

юсть дтей iз дитячим церебральним паралiчем (ДЦП) становить понад 23 тисячi чоловш, зi спинномозковою грижею щорiчно народжуеться до 8 дiтей на 1000 полопв, дiтей з рiзними формами нервово-м'язових захворювань - 1,312,9 на 100 тисяч населення [1,2,3,4,6]. Бшьша частина дано! категори хворих вщноситься до «лежачих» або «крюельних». Обмеження рухово! активностi приводить до виникнення хрошчних захворювань внутрiшнiх оргашв, кардю-ресш-раторних порушень, розладiв функцп тазових органiв, остеопорозу, вторинних уражень м'язiв iз формуванням контрактур, а також переш-коджае спiлкуванню, що веде до стресу, депреси та ще бiльше знижуе якiсть життя хворих.

Метою цього дослiдження е виявлення мож-ливостi використання реципрокного апарату (RGO) у дiтей зi стшкими руховими порушен-нями та вщсутшстю функци ходьби внаслiдок невролопчних захворювань у комплексi з ш-шими реабiлiтацiйними заходами. В Укра!нсь-кому НД1 протезування розроблений i пройшов клiнiчнi випробування реципрокний апарат, що дозволяе пащентам пересуватися з мшмальними енерговитратами за рахунок моделюючого ходьбу крокуючого пристрою.

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ

Аналiз контингенту хворих, що потребують забезпечення апаратом RGO, дозволив видшити три основнi групи по подiбностi патогенезу та клшчно! картини захворювання:

1 група - спастичнi паралiчi;

2 група - в'ялi спинальш паралiчi;

3 група - нервово-м'язовi захворювання.

Ефективнiсть комплексно! програми реабш-

таци оцiнювалася за системою комплексно! кл> нiко-фiзiологiчно! оцiнки, що включае: клiнiчне та рентгенологiчне обстеження хворого, стабшо-i базометрiю, реовазографiю, електронейромю-графiю та клiнiко-фiзiологiчне тестування. Нами використовувався тест „Стутнь рухових можли-востей", розроблений в клiнiцi УкрНД1 протезування, тест „Функцюнальш категори ходьби" i тест Ловетта для ощнки м'язово! сили [5]. Роз-глянута можливiсть сполученого застосування взаемнопотенщюючих засобiв реабiлiтацi! (ФТЛ, ЛФК, динамiчний параподiум, апарат е^ва-лентно! ходьби) для трьох основних груп невролопчних хворих. З метою поступово! адаптаци серцево-судинно!, дихально! i юстково-м'язово! систем до осьового та фiзичного навантаження програма реабiлiтацi! роздiлена на три етапи: тдготовчий, етап занять у параподiумi i етап навчання ходьбi в апаратi RGO.

Пщготовчий етап включае:

а) фiзiотерапевтичне лiкування;

б) загально-фiзичну пiдготовку з елементами спещальних вправ для кожно! групи хворих;

Етап занять у динамiчному параподiумi вклю-чае:

а) фiзiотерапевтичне лiкування;

б) елементи ЛФК у параподiумi.

Етап навчання користуванню апаратом скла-даеться з:

а) проведення спецiально! фiзично! пiдготов-

ки;

б) освоення навичок одягання апарату е^ва-лентно! ходьби, стояння, навчання ходьбi в апа-рать

Пiдготовчий етап дуже важливий в навчанш дитини користуванню апаратом реципрокно! ходьби. Широкий спектр фiзiотерапевтичних за-ходiв специфiчний для кожно! групи хворих i направлений на адаптащю серцево-судинно!, нервово! i юстково-м'язово! систем до фiзичного навантаження. За допомогою фiзичних методiв лiкування проводились: стимулящя послаблених та розслаблення спастичних м'язiв, розробка рух1в у суглобах кшщвок, стимуляцiя обмiнно-трофiчних процешв у тканинах. Загальнофiзична пiдготовка направлена на постуральне укрiп-лення м'язiв ши!, плiч, тулуба, верхнiх кшщвок за допомогою активних вправ та вправ на отр, дихальш вправи i навчання пересуванню дiтей на колшах повзком, лежачи на живота

На другому етапi паралельно з проведенням фiзiотерапевтичного лiкування проводяться за-няття в динамiчному параподiумi. Динамiчний параподiум дозволяе хворим прийняти стшке вертикальне положення без додатково! опори, що сприяе адаптацi! кiстково-м'язово! системи хворих до осьового навантаження, а також зменшенню контрактур суглобiв нижнiх кшщ-вок.

Наступний етап реабiлiтацi! - етап навчання користуванню апаратом RGO, ходьба в апарап. Повторення курсiв реабштацп (2-3 рази на рiк).

Комплекс вправ i руховий режим шдбиралися iндивiдуально з урахуванням вихiдного стану i конкретних задач реабiлiтацi!. Заняття проводив методист iндивiдуально з кожним пацiентом. З метою усунення м'язових контрактур суглобiв i деформацiй нижшх кiнцiвок на час сну засто-совувались ортези. Проведення комплексно! програми реабштаци передбачало навчання батьюв надяганню апарату i прийомам ЛФК, яю реко-мендуються дитинi для щоденних занять у

перервах мiж курсами вщновлювального лiку- Всього пройшли обстеження i курс реаб> вання, що пiдвищуe ефективнiсть заходiв, якi лгаци 25 oci6. Розподш хворих по групах i но-проводяться. зологiчних формах наведено в таблиц 1.

Таблиця 1

Розподш хворих по групах i нозолог1чних формах

Кл1н1чн1 групи

Нозологiчнi форми

К1льюсть хворих (чол.)

1 група — спастичт парал1ч1 Дитячий церебральний парал1ч 7

2 група — в'ял1 спинальн1 парал1ч1 Спинномозкова грижа 2

Пухлини спинного мозку 2

Шсляшфекцтний м1ел1т 1

Спинальна травма 1

3 група — прогресуюч1 нервово- Прогресуюча м'язова дистроф1я II типу 10

м'язов1 захворювання Прогресуюча м'язова дистроф1я Дюшена-Ерба 2

Всього 25

Першу групу склали хворi, що не рухалися, з тяжкою формою дитячого церебрального пара-лiчу - подвiйною гемшлепею - 7 дiтей. Всi хворi 3i спастичною формою паралiчу сидши хитливо, стояти i ходити не могли навт i3 значною тдтримкою.

Другу групу склали хворi з в'ялими спи-нальними паралiчами внаслщок: спинномозково! кили поперекового та попереково-крижового вщ-дiлiв хребта - 2 дитини, оперативного лшування пухлини спинного мозку - 2 дитини, шфек-цшного мieлiту - 1 дитина, спинально! травми -1 дитина. Могли пересуватись з опорою на ходунки, шдтягуючи корпус тша до рук, двое хворих зi спинномозковою килою i хворий пiсля оперативного видалення пухлини попереково-крижового вщдшу хребта. Решта пересувалась у колясщ.

У третiй групi хворих iз прогресуючими нер-вово-м'язовими захворюваннями бiльша частина пацiентiв (10 оаб) страждали прогресуючою м'язовою дистрофiею II типу, у двох була про-гресуюча м'язова дистрофiя Дюшена. Бшьше половини пацiентiв (7 чоловiк) погано тримали голову через слабкiсть м'язiв ши!. Сiм хворих ще! групи мали виражену кiфотичну деформацiю хребта, стояти могли тшьки два пащенти, i дуже обмежений час (2-3 хвилини).

Динамша рухово! активностi хворих ощню-вались за результатами тестування. Результат реабштацп розцiнювався як добрий при форму-ваннi у пащента крокових рухiв i освоення ходьби з тдтримкою або в ходунках. Задо-вшьним признавався результат, при якому у пащента вiдмiчалась позитивна динамша в орто-педичному i неврологiчному статусах, що вщби-

валось на результатах тестування, однак вона була недостатньою для формування функцп опори i пересування.

У груш хворих з ДЦП (7 осiб) трое пройшли чотири курси реабштаци iз застосуванням RGO, решта (4 особи) пройшли (1-3) курси реаб> лгаци.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ

Ступiнь рухових можливостей (СРМ) у вшх хворих зрiс у середньому на 10 %. Добрий результат реабштаци спостерпався у трьох хворих ДЦП (43 %): двое з них користувались апаратом один рш, пройшли два курси реаб> лгаци, одна дитина двiчi забезпечувалась апаратом е^валентно! ходьби, пройшла чотири курси реабштаци. У дггей з'явились кроковi ру-хи, змiцнiли м'язи ши! i спини, що дозволило 1м утримувати корпус у вертикальному положены i пересуватись з опорою одшею або двома руками. В подальшому цi д^и були забезпеченi ортезами на всю ногу з вертлюгами до поясу для корекцп патолопчних згинальних установок кшщвок. Результат реабштаци у решти хворих можна вважати задовiльним, оскшьки за перiод лшу-вання i ходьби в апаратi RGO усунено кон-трактури в тазостегнових суглобах у 5 (70 %) хворих, контрактури в колшних суглобах - у 4 (56 %) хворих, деформащя стоп - у 5 (70 %) хворих, сформувати руховий навик за (1-2) роки ходьби в апарат не вдалося, але д™ добре осво!ли ходьбу в апарат RGO.

Динамiка рухово! активностi хворих ще! групи вiдбилася на результатах тестування: сила м'язiв верхшх i нижнiх кiнцiвок збiльшилась з 2 до 3 балiв у 4 (57 %) хворих; тест „Функщо-нальш категори ходьби", який вщбивае ступiнь

08/ Том XIII/ 3

129

незалежносп хворого при пересуванш, показав позитивну динамшу у 3 (43 %) дггей - перехщ з рiвня № 0 до рiвня № 1; стушнь рухових мож-ливостей у ще! категорi! хворих зрiс на 10 % у вшх пащенпв.

Результати клiнiчного спостереження шд-тверджуються даними дослiдження порiвню-вально! статики без апарату з тдтримкою i в апаратi пiсля курсу реабштаци (табл. 2).

Таблиця 2

Середш показники стабшо-базометрн хворих 1з ДЦП в апарат RGО

Патолопя Коефщкнт опорност1 (КО) Коливання загального центру тиску (ЗЦТ)

ДЦП 0,8 ± 0,5 по ос1 ОХ - 6,4 ± 2,2 по оа OY - 6,7 ± 4,1

При оцiнцi електрофiзiологiчного стану м'я-зово! системи пащенпв iз ДЦП методом по-верхнево! ЕМГ можна сказати, що у дiтей, яю користувались апаратом реципрокно! ходьби, тонiчна активнiсть спокою спастичних м'язiв не змiнювалась. Зменшилась амплiтуда синкiнезiй глобального характеру та тiбiальних синкiнезiй. Пiдвищились амплiтудно-частотнi характеристики штерференцшно! криво! довiльного руху у м'язах-антогонiстах, що означае тдвищення сили м'язiв нижнiх кiнцiвок при довшьному русi. Коефiцiент реципрокних сшввщношень м'язiв зрiс у м'язах гомшки i стегна, рееструвався феномен «вирiвнювання» у м'язах стегна. От-римаш данi вiддзеркалюють розширення рухових можливостей пацiентiв, для реабiлiтацi! яких застосовують апарат реципрокно! ходьби.

У груш дтей iз в'ялими спинальними па-ралiчами (6 осiб) одна дитина забезпечувалась апаратом RGO двiчi та пройшла шiсть куршв реабiлiтацi! протягом двох рокiв, решта користувались апаратом один рш.

Добрий результат реабiлiтацi! досягнуто у пащента з iнфекцiйним поперечним мiелiтом. Пiсля проведення двох курсiв реабштаци в апарат RGO у дитини змщнилась м'язова система, сила м'язiв збiльшилась з 0 до 3 батв, ступiнь незалежностi при ходьбi зрiс з № 0 до № 2, стушнь рухових можливостей збшьшився з 25 до 75 %; вщновились кроковi рухи, по^м опорна i локомоторна функцi!, ходить самостшно. У п'яти пацiентiв, прооперованих з приводу спин-номозково! кили, пухлини i травми, результат

реабштаци можна вважати задовшьним, пащ-енти засво!ли ходьбу в апаратi, результати тесту-вання залишались без динамши. Вiдновлення функцi! опори i пересування не вщбулося через тяжкiсть ураження спинного мозку, однак мали мюце зменшення еквiнусно! деформацi! стоп на 10° у чотирьох хворих, контрактури в тазо-стегнових i колшних суглобах на 10° у трьох хворих, полшшення загально! тренованостi орга-нiзму i опороздатностi нижнiх кшщвок в апаратi RGO, що тдтверджуеться даними базометрi!, проведено! в динамщ.

Середнi показники стабiло-базометрi! хворих iз в'ялими спинальними паралiчами в апарат RGО пiсля проведення реабiлiтацiйних заходiв наведенi в таблицi 3.

Таблиця 3

Середш показники стабшо-базометрн хворих 1з в'ялими спинальними парал1чами в апарат RGО

Коеф1ц1снт Коливання

Патолог1я опорност1 загального

(КО) центру тиску (ЗЦТ)

В'ял1 спинальн1 парал1ч1

0,88 ± 0,026

по ос1 ОХ - 6,83 ± 2,6 по ос1 OY - 6,7 ± 3,0

Шляхом стимуляцiйно! ЕНМГ визначалась швидкiсть розповсюдження збудження (ШРЗ) по периферiйних нервах нижнiх кшщвок, в нормi вона дорiвнюе (40-60) м/с. Дослщжувались М-вiдповiдi м'яза, який стимулюють, шляхом ощн-ки !! амплiтуди i порiвнянням iз загально-визначеною нормою, обчислювався вщсоток втрати функцi! м'яза.

Бiльшiсть пащеипв групи (4 особи) - це пащенти з високим рiвнем ураження спинного мозку, яю мали 100 % втрату функцш м'язiв стегна, гомшки та стопи. У одного пащента за даними дослщження рееструвалась нормальна ШРЗ по нервах, а амплггуда М-вщповш у дистальних вщдшах нижнiх кiнцiвок мала де-фщит функцi! (30-42) %.

У груш хворих iз прогресуючими нервово-м'язовими захворюваннями шiсть дiтей пройшли по три курси реабштаци в апарап RGO, решта -1-2 курси. Враховуючи етюлопю i патогенез дано! групи захворювань, прогресуючий характер перебпу i ускладнення з боку серцево-ле-генево! системи, ми не ставили метою реабь лiтацi! формування рухового навику. Позитив-

ний результат реабштаци був досягнутий у 11 (91 %) дтей, завдяки усуненню деформацш i контрактур нижнiх кшщвок, адаптаци дiтей до ходьби в апарат^ тренування серцево-судинно! i легенево! систем. У одше! дитини спостерпалось прогресування захворювання за даними ЕНМГ (пройшов один курс реабштаци). Хоча лшу-вання дано! категори хворих справа невдячна, вилшувати !х неможливо, реабiлiтацiя з застосу-ванням апарата RGO дозволяе зменшити перебiг прогресування захворювання i раннього розвит-ку кардюмюпати з дихальною недостатнiстю, яю е основною причиною несприятливого результату.

Результати тестування при надходженш i шс-ля проведеного курсу реабштаци залишалися без динамiки.

Даш дослшження стабiло- i базометри в ди-намiцi свiдчать про добру адаптащю дiтей до ходьби в апарат RGO, всi бiомеханiчнi обсте-ження дано! групи дiтей проводились iз додат-ковою опорою на палищ або милицi. Середнi показники стабшо-базометри хворих iз нервово-м'язовими захворюваннями в апаратi RGО шсля проведення реабiлiтацiйних заходiв наведенi в таблиц 4.

Таблиця 4

Середш показники стабшо-базометрн хворих 1з нервово-м'язовими захворюваннями в апарат ЯСО

Коефщкнт Коливання

Патолопя опорност1 загального

(КО) центру тиску (ЗЦТ)

Нервово-м'язов1 0,80 ± 0,1 по ос1 ОХ - 4,8 ± 2,20

захворювання по ос1 OY - 6,8 ± 6,1

Електронейромiографiчнi дослiдження, проведет в динамщ нагляду за хворими, суттево не

вiдрiзнялись. Коливання полiпшення або попр-шення функци м'язiв були в межах 6-5%.

За результатами клшчного i функцiональних методiв дослiдження проведено прогностичний аналiз реабштаци з використанням апарату RGO у хворих iз тяжкою неврологiчною патологiею.

У груш хворих iз ДЦП, враховуючи результати реабштаци, вважаемо виправданим застосування дано! методики для формування стереотипу крокових рух1в.

У групi хворих iз в'ялими спинальними паралiчами устх реабштаци залежить вiд сту-пеня ураження спинного мозку. При повнш денерваци нижнiх кiнцiвок методику реабштаци iз застосуванням апарату RGO можна реко-мендувати для тренування серцево-легенево! системи, полiпшення трофiки м'язово! i юстково! тканин, профiлактики деформацiй кшщвок i захворювань внутрiшнiх органiв, пов'язаних iз гiподинамiею. Використання методики реабштаци в перюд реконвалесценци шсля шфек-цiйних захворювань спинного мозку дозволяе повшстю вiдновити функцiю опори i ходьби.

П1ДСУМОК

Проведення куршв реабштаци з використанням апарату RGO у хворих iз нервово-м'язовими захворюваннями дозволяе тдвищити тренова-шсть м'яза серця i легенево! системи, що е профiлактикою порушення мшроциркуляци i прохiдностi по трахеобронхiальному дереву, запобпае розвитку дихально! недостатностi, яка е основною причиною летального кшця у дано! категори хворих. Запропоноваш програми реаб> лiтацi! даного тяжкого контингенту хворих i можливiсть пересуватися в апарат RGO сприяли полшшенню фiзичного та психоемоцiйного стану пащенпв, були профiлактикою ускладнень з боку внутршшх органiв, що дозволяе реко-мендувати !х використання в практичнш роботi реабiлiтацiйних центрiв.

СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ

1. Крись-Пугач А.П., Гук Ю.М., Зима А.М. Су-часний погляд на прогресуючу м'язову дистрофш як ортопедичну проблему // Вюник ортопеди, травматологи та протезування. -2006. -№ 3. - С.4-15.

2. Моюеенко Р.О., Мартинюк В.Ю. Медико-ор-гашзацшш технологи в удосконаленш допомоги да-тям з обмеженими можливостями здоров'я // Сощаль-на пед1атр1я: Зб. наук. праць. -К. :1нтермед, 2003. -Вип. 2. -С. 4-11.

3. Ненько А.М. Значение хирургического лечения для комплексной терапии детей с церебральным параличом // Сощальна пед1атр1я. Роздш: "Медико-сощальш аспекти реабштаци дтгей з оргашчним

ураженням нервово! системи". - К.: 1нтермед, 2003.

4. Ненько А.М., Сиротюк М.В. Комплексное санаторно-курортное лечение наследственных нервно-мышечных заболеваний: Методическое пособие для врачей. -Евпатория, 2004. - 6с.

5. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / Под. ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепе-товой. - М. :Антидор, 2002. - 440с.

6. Щедрина Т.Г. Восстановительное лечение детей с поражением центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата: Учебно-методическое пособие. - Санкт-Петербург: 2004. - 241с.

08/ Том XIII/ 3

131