CC BY
31
Мкарю, що практикуе
To General Practitioner
УДК 616.831-009.11-053.2-039.73 DOI: 10.22141/1608-1706.3.17.2016.75803
КАБАЦ1Й М.С., ГОШКО В.Ю., СЕКЕР Т.М., МЕЛЬНИКМ.В., МОРОЗ Д.М., ДУЛЕВИЧ I.A. ДУ «1нститут травматологи та ортопедИ НАМН Украни», м. Кив, Украна
ЛкУВАННЯ СПАСТИЧНИХ ФОРМ дитячого ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛ1ЧУ В Д|ТЕЙ НА ЕТАПАХ ОПЕРАТИВНОГО ВТРУЧАННЯ
Резюме. Проведено анал!з лкування 320 дтей вком вд 3 до 18 рокв з/ спастичними формами дитячого церебрального паралчу. Дтям було проведено оперативне лкування. До операцИ! дти отримували препарат сирдалуд, псля операцИ — сирдалуд, масаж, лкувальну факультуру. Препарат зменшуе спастичний стан м'яз1в, чинить знеболювальнуд1ю.
Ключовi слова: дитячий церебральний паралч, срдалуд, лкувальна факультура.
Травма
Вступ
Дитячий церебральний паралiч (ДЦП) виникае внасль док ураження головного мозку пщ час внутршньоутроб-ного розвитку, пщ час полопв або в першi тижш життя, коли шляхи та центри розвитку нервово! системи знахо-дяться ще на ранн1х етапах розвитку.
ДЦП зусщчаеться з частотою в середньому 2—4 випадки на 1000 дтей (Лятс З.1., Radeck G., Мартинюк В.Ю.). У дь тей з ДЦП визначають порушення м'язового тонусу, ходи, координацй, школи з порушенням зору, слуху, розумового розвитку або без них. Залежно вщ мiсця локатзаци в мозку патолопчних процес1в можуть розвиватися парези, параль чi; гiперкiнези; атаксiя; шш форми порушення моторики.
Особливостi стану дитини з церебральним паралiчем:
1. Дитина з церебральним паратчем отримуе через сво! пропрiорецептори вщчуття тльки патологiчного м'язового тонусу, патологiчних поз i руив.
2. Дитина вщчувае надмiрне напруження при намаган-ш зробити будь-яю цiлеспрямованi рухи, тобто И сенсор-но-руховий дослiд уже з раннього дитинства е патолопч-ним.
3. У подальшому це сприяе виробленню патологiчних рухових зразюв i формуванню контрактур та деформацш.
4. У ранньому вiцi, коли тонус м'язiв та активнiсть вроджених рефлексiв не дуже високi, а дитина ще не мае патолопчного рухового стереотипу, набагато легше до-помогти дитинi виробляти правильнi рухи та зменшити м'язовий тонус, таким чином запобтаемо швалщносл.
Дiагноз ДЦП встановлюеться дитинi у вiцi 10—12 мь сяцiв, i з цього часу вона повинна перебувати пщ нагля-дом дитячого невролога, лкаря ЛФК, ортопеда. На наш погляд, з моменту встановлення дiагнозу ДЦП ушм паць ентам необх1дно вживати заходiв, спрямованих на профь лактику контрактур i деформацiй.
Одним iз видiв медикаментозно! терапи у дггей зi спастичними формами ДЦП е призначення препарат, що знижують м'язовий тонус. Основш препарати ще! групи, за даними лiтератури (Бадалян Л.О., Журба Л.Т., т!мош-на О.В., Брин 1.Л., Куренков А.Л., Готлиб В.Я., Машков-ський М.Д.), — це мщокалм, баклофен, сирдалуд.
Кожна дитина повинна отримувати шдивщуальний комплекс лiкувальних заходiв. Сьогодш юнуе значна юльюсть методiв реабштаци пащентав ДЦП, бть-шють з яких Грунтуеться на ф!зичнш реабштаци. По-ширеними в свт е методики Бобата, рефлекс-локо-моци Войта, кондуктивна педагогiка Петьо. Останнiми десятирiччями широкого визнання як вичизняних, так i свгтових фахiвцiв набула система штенсивно! нейрофь зюлопчно! реабштаци (С1НР) — метод проф. В.1. Ко-зявкiна. Система спрямована на формування нового функцiонального стану органiзму дитини шляхом акти-ваци внутршшх компенсаторних можливостей i плас-тичност нервово! системи.
Особливо пщвищену увагу л^р! повинш звертати на пащентав вюэм 3—5 роив. У них на фош пщвищено-го м'язового тонусу, нередукованих тошчних рефлекав (шийних, лаб!ринтних, хапальних та шших) формуються патолопчш синерги й установки, шзшше — контрактури, що потребують консервативного, а в раз! неефективносл останнього — оперативного лкування.
Адреса для листування з авторами: Кабацiй М.С. E-mail: [email protected]
© Кабацiй М.С., Гошко В.Ю., Секер Т.М., Мельник М.В.,
Мороз Д.М., Дулевич I.A., 2016 © «Травма», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
166
Травма, p-ISSN 1608-1706, e-ISSN 2307-1397
Том 17, №3 • 2016
Лкарю, що практикуе / To General Practitioner
Таблиця 1. Кльксть оглянутих д1тей з! спастичними формами ДЦП
Форми ДЦП BiK д^ей, роки Всього
3-5 5-7 7-14 > 14 n %
Спастичний гемтарез 8 15 23 17 63 19,7
Спастичний парапарез 20 30 35 25 110 34,4
Спастичний тетрапарез 25 38 47 37 147 45,9
Всього 53 83 105 79 320 100
За даними лггератури (Bleck E., 1987; Comem L. et al., 1995; Мартинюк В.Ю., Козявюн В.1., Бадалян Л.О., 2001), найбтьшою групою пацieнтiв, яка пщлягае консервативному та оперативному ортопедичному лiкуванню, е дат 3i спастичними формами ДЦП.
Мета роботи: створити схему лкування спастичних форм ДЦП у дней на етапах до операцй' та шсля оперативного лiкування.
Матер1али та методи
Пщ нашим спостереженням протягом 2005—2015 рр. було пролшэвано 320 пацieнтiв i3 ДЦП вшэм вщ 3 до 18 роив. Проводились клЫчш, рентгенологiчнi, бюмехашч-ш та спецiальнi (ЕНМГ) методи дослщження. Пiсля об-стеження встановлювався функцюнальний стан нижн1х кiнцiвок хворого з ДЦП за власною методикою: визначав-ся ступiнь тяжкостi ДЦП у дитини. В основу методу по-кладено неврологiчнi данi (м'язовий тонус, хода), а також даш оцшки суми вс1х кугiв контрактур суглобiв нижн1х кiнцiвок (кульшовий, колiнний, гомтковоступневий) в сагiтальнiй площинi.
К1льк1сть оглянутих датей iз рiзними формами ДЦП подано в табл. 1.
Визначення невролопчного стану дитини включае оцшку функцй' черепно-мозкових нервiв, чутливостi, рухово! сфери. Основнi неврологiчнi показники для оцшки стану дггей iз ДЦП для оперативного лшування в умовах ортопедичного вщдтення — це визначання м'язового тонусу та ходи дитини, ортопедичш — визначення купв контрактур у суглобах.
При оцшщ м'язового тонусу застосовували моди-фшовану шкалу Ашворт (Modified Ashworth scale — Bohannon R.W., 1987). Оцшювали ступiнь пiдвищення м'язового тонусу вщ 0 до 4 балiв: вщ вiдсутностi пщви-щення м'язового тонусу (0 батв) до м'язово! ригщносп, повно! вiдсутностi рухiв (4 бали).
Данi рухових порушень автори дослщження рееструва-ли пiд термiном «функцюнальна здатнiсгь нижнгх кшць вок, хода» та, як i при оцшщ тонусу, вимiр проводився вiд 0 до 4 балiв. Коли дитина йде самостiйно, опора на повну стопу — 0 балiв, якщо кiнцiвка (кiнцiвки) не опороздатнi, але можливо стояння на колiнi (колшах), — 4 бали.
Третя складова оцiнки стану нижнгх кiнцiвок у пащен-тiв iз ДЦП — сума купв контрактур у саптальнш площинi нижньо! кiнцiвки. Оцiнка функцй' кшщвок проводилась вимiрюванням кутiв об'ему ругав у суглобах при макси-мальних амплiтудах. Розподлено оцiнку рiвня рухових порушень хворих на гемь, пара- i тетрапарез, впровадже-
но пробу утримування вертикального положення тла при зiгнутому пiд кутом 90° колшному суглобi, що дозволяе повною мiрою оцiнити функцiю кульшового суглоба за наявносгi контрактур у колшному та гомтковоступнево-му суглобах. Оцшювали величину всГх кутiв контрактур у саптальнш площиш кульшового, колiнного i гомтково-ступневого суглобiв також вщ 0 до 4 балiв: 0 балiв — 0—20°, 1 бал — 20-40°, 2 бали — 40-60°, 3 бали — 60-80°, 4 бали — понад 80°.
Таким чином, проводилась оцшка функцюнального стану нижнгх кшщвок у хворих на ДЦП до та шсля оперативного лшування.
Вш дата на еташ передоперацшно! пщготовки отриму-вали препарати сирдалуд по 2-4 мг або мщокалм по 0,01— 0,015 г/добу залежно вщ вшу пащента протягом 3-5 дГб та 10-30 дГб шсля операци.
Резудьтати
Нами проведено аналГз обстеження й лшування 320 па-щенпв Гз ДЦП у формГ гемшарезу — 63, парапарезу — 110, тетрапарезу — 147.
При надходженш до клшши функцюнальний стан нижнгх кшщвок був оцшений за вшма формами ДЦП вщ 4 до 10 балГв. Показаннями до оперативного втручання були неефективнють консервативного лшування та на-явш деформацй нижнгх кшщвок, стшк контрактури. Значний спазм м'язГв у поеднанш з рефлекторними контрактурами при рухах Г ходьбГ також були показаннями до проведення оперативних втручань.
Загальна оцшка функцюнального стану нижнгх кшщвок у хворих на ДЦП проводилась до початку лшування та шсля нього. ПроаналГзувавши даш, ми отримали так результати:
— у хворих Гз гемшарезом середнш бал до лшування був 5,6, а шсля — 3,0;
— у хворих Гз нижшм спастичним парапарезом середнш бал до лкування — 7,3, шсля — 3,4;
— у хворих Гз тетрапарезом середнш бал до лкування — 8,1, шсля — 3,7.
Перед оперативним втручанням 285 дГтей отримували препарат сирдалуд по 1 мг (дата до 7 роив), по 2 мг (дати з 7 до 14 рокГв), 4 мг (дата вшэм понад 14 роив) 1-2 рази на добу протягом 5-7 дГб. 35 дГтей вГком пГсля 14 рокГв отри-мували мщокалм по 50 мг удень та 50-100 мг увечерг
Сирдалуд чинить центральну мюрелаксуючу даю, зни-жуе викид збуджуючих амГнокислот Гз промГжних нейро-нГв спинного мозку. Препарат справляе антиспастичну дш при хрошчних спастичних станах сшнального й цере-
Том 17, №3 • 2016
www.mif-ua.com
167
Д Лкарю, що практикуе / To General Practitioner
брального походження, усувае rocTpi болючi м'язовi спаз-ми та клошчш судоми, зменшуе ошр пасивним рухам, пщвищуе силу довтьних скорочень.
Ефективнiсть мщокалму при пщвищеному м'язовому тонусi обумовлена порушенням полюинаптичних зв'язюв у каудальнiй частинi стовбура головного мозку. Вiн блокуе полюинаптичш спинномозковi рефлекси, що призводить до зменшення спастичность Мщокалм виявляе також по-мipну спазмолiтичну та судинорозширюючу активнiсть, покращуе тpофiку м'язiв.
Шсля оперативного лiкування протягом 2 мюяцш хвоpi були у гiпсових пов'язках, потiм надходили для зняття гш-сiв i ф1зично1 реабштаци.
Шсля проведених оперативних втручань д1ти продо-вжували приймати сирдалуд або мщокалм протягом мюя-ця. Перший прийом препарату призначали зранку, за 30 хвилин до масажу, другий — шсля вечерь Препарат змен-шував напруження м'яз1в юнщвок, покращував емоцшну дяльшсть та вегетативний стан нервово! системи. При електронейромюграфи визначено зменшення синерпч-но! тошчно! дшльносп, полшшення супрасегментарних вплив1в i внутршньосегментарних взаемодш.
Також д1тям п1сля оперативного втручання в ранньому реаб1л1тац1йному пер1од1 для зменшення больового синдрому призначали маз1 Traumeel S або фастум гель 1—2 рази на добу на нижш к1нц1вки. У хворих значно зменшу-валась болюч1сть м'яз1в, в1дбувалась 1х релаксация, покра-щувалось вщновлення рухових функц1й.
Ми продовжуемо спостер1гати за зм1нами м'язового тонусу, ходи та контрактурами у суглобах юнщвок. У хворих на ДЦП можна спостер1гати, а в подальшому i про-гнозувати, як! симптоми захворювання регресують i якою м1рою.
Висновки
1. У дтей з1 спастичними формами ДЦП до оперативного лкування необхщно виробляти зразки рух1в, що сприяють норматзаци м'язового тонусу, запобiгають формуванню патолопчно! пози, контрактур i дефоpмацiй, створюють можлив1сть самостiйно пересуватися та вироб-ляти навички самообслуговування.
2. Препаратами вибору для зменшення спастичносл у дтей 1з ДЦП е сирдалуд i мщокалм, що призначаються впродовж 3—5 д16 до операци та 10—30 д16 шсля оперативного лкування.
3. Розроблена комплексна система диагностики та виновного лiкування дозволила в уах пацiентiв досягти по-зитивних результат. Так, функцюнальний стан нижн1х юнщвок у хворих !з гемiпаpезом до лкування становив у середньому 5,6 бала, шсля лкування — 3 бали, у хворих з нижшм спастичним парапарезом до лiкування — 7,3 бала, а шсля — 3,4 бала, найбтьший прир^ функци вщзначено у групи хворих !з тетрапарезом — вщ 8,1 до 3,7 бала.
Список л1тератури
1. Бадалян Л.О. Невропатология. — М. : Академия, 2001. —
381 с.
2. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. — М.:
Триада-Х, 2001. — 638 с.
3. Козявкш В.1. Актуальшсть проблеми мшмальноИмозко-
во1 дисфункци у дтей для медичногреабштаци// Укр. вкн. психоневрологи. — 2000. — Т. 8, № 2. — С. 79-81.
4. Мовчан Т.М. Динамiчне спостереження дтей, що пере-
несли перинатальне ураження нервово'1 системи в нео-натальному та постнатальному перiодах// Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя. — 1999. — № 4. — С. 22-23.
5. Основи медико-сощальног реабштаци дтей з оргашчним
ураженням нервово'1 системи / За ред. В.Ю. Марти-нюка, С.М. Зтченко. — К.: 1нтермед, 2005. — 416с.
6. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемиче-
ская энцефалопатия новорожденных: Рук-во для врачей. — СПб.: Питер, 2000. — 224с.
7. Руководство по детской неврологии / Под ред. В.М. Гу-
зевой. — СПб.:Гос. педиатр. мед. акад., 1998. — 493с.
8. Guiding principles for feeling infants and young children
during emergencies // World Health Organization. — Ann. — Geneva, 2004. — XII. — P. 59-84.
9. Haas G., Asprion B., Leidig E. Obstetrical and neonatal
risk factors in very low birth weight infants related to their neurological development// Europ. J. Pediatr. — 2002. — Vol. 145, № 5. — P. 31-35.
Отримано 23.05.16 ■
Кабаций М.С., Гошко В.Ю., Секер Т.М., Мельник М.В., Мороз Д.Н., Дулевич И. А. ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», г. Киев, Украина
ЛЕЧЕНИЕ СПАСТИЧЕСКИХ ФОРМ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА У ДЕТЕЙ НА ЭТАПАХ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Резюме. Проведен анализ лечения 320 детей в возрасте от 3 до массаж, лечебную физкультуру. Препарат уменьшает спастиче-18 лет со спастическими формами детского церебрального пара- ское состояние мышц, оказывает обезболивающее действие. лича. Детям было проведено оперативное лечение. До операции Ключевые слова: детский церебральный паралич, сирдалуд, дети получали препарат сирдалуд, после операции — сирдалуд, лечебная физкультура.
Kabatsyi M.S., Hoshko V.Yu., Seker T.M., Melnik M.V., MorozD.M., Dulevich I.A. SI «Institute of Traumatology and Orthopaedy of NAMS of Ukraine», Kyiv, Ukraine
TREATMENT OF SPASTIC FORMS OF CHILDREN CEREBRAL PALSY AT STEPS OF OPERATIVE THERAPY
Summary. Analysis of examination of 320 children with the sirdalud, massage and therapeutic gymnastics. This remedy reduces spastic forms of cerebral palsy from 3 to 18 years old was carried muscular tonus and pain.
out. All children were treated by surgical therapy. Children received Key words: infantile cerebral palsy, sirdalud, therapeutic sirdalud before the operation, after the operation they received gymnastics.
168
Травма, p-ISSN 1608-1706, e-ISSN 2307-1397
TOM 17, №3 • 2016
