CC BY
45MEDICAL SCIENCES
МОЗГ И ПСИХИКА В КОНТЕКСТЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПРОБЛЕМЫ: КЛИНИКО-
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ
Сукиасян С.Г.
Доктор медицинских наук, профессор Академик Российской академии естествознания Центр психосоциального регулирования Армянский государственный педагогический университет им. X. Абовяна
Ереван, Армения
BRAIN AND PSYCHE IN THE CONTEXT OF A PSYCHOSOMATIC PROBLEM: CLINICAL AND
PSYCHOLOGICAL CORRELATIONS
Sukiasyan S.
Doctor of Medical Sciences, Professor Academician of the Russian Academy of Natural Sciences Psychosocial Regulation Center Armenian State Pedagogical University named after Kh. Abovyan
Yerevan, Armenia DOI: 10.5281/zenodo.7107028
АННОТАЦИЯ
С клинических и общефилософских позиций анализируются взаимоотношения между мозгом и психикой. В центре проблемы - психосоматические соотношения. Представлен небольшой исторический экскурс в проблему психиатрической парадигмы, дан обобщающий анализ существующих психосоматических концепций, показана концептуальная неадекватность дуализма психики и тела, которая привела к искусственному разделению тела и психики, несмотря на декларируемое их единство.
Критически рассматриваются подходы, разделяющие психику от мозга, психическую деятельность от церебрального морфологического субстрата, относящие патологию головного мозга к неврологии, а патологию психической деятельности к психиатрии. Подчеркивается, что клиническая практика дает огромное количество эмпирических оснований, подтверждающих взаимосвязь соматических заболеваний с психическими феноменами.
Показана огромная роль на современном этапе развития психиатрии, особенно в психофармакологии, нейрохимических, нейроморфологических, нейрофизиологических, нейроиммунологических исследований в расширении наших познаний в сфере биологических аспектов этиопатогенеза психических расстройств. Но в диагностике психических расстройств они практически ничего существенного не продемонстрировали. Анализируются современные подходы к обновлению теоретического аппарата психиатрии (проект RDoC, базовые принципы 4П, интеграция психиатрических и медико-биологических диагнозов в единые нозографические группы).
Проводится анализ современных и традиционных подходов к пониманию органических процессов мозга. Показаны противоречия, обусловленные несовершенством теоретической базы, существующих классификаций, неадекватностью и несостоятельностью диагностических критериев, не разработанностью психоморфологических корреляций, проблемами клинической дифференциации экзогенных и эндогенных расстройств, возможностью их сочетания, коморбидности. Отмечается отсутствие патогномонич-ных, специфических изменений в мозге, которые могут быть использованы в качестве диагностических критериев в психиатрии.
ABSTRACT
The relationship between the brain and the psyche is analysed from clinical and general philosophical positions. Psychosomatic relations are at the centre of the problem. A short historical digression into the problem of the psychiatric paradigm is presented. A generalizing analysis of existing psychosomatic concepts is given. The conceptual inadequacy of the dualism of the psyche and the body is shown, which led to the artificial separation of the body and the psyche, despite their declared unity.
The approaches separating the psyche from the brain, mental activity from the cerebral morphological substrate, referring the pathology of the brain to neurology, and the pathology of mental activity to psychiatry are critically considered. It is emphasized that clinical practice provides a huge number of empirical grounds confirming the relationship of somatic diseases with mental phenomena.
It shows the huge role at the present stage of the development of psychiatry, especially in psychopharmacol-ogy, neurochemical, neuromorphological, neurophysiological, neuroimmunological research in expanding our knowledge in the field of biological aspects of the etiopathogenesis of mental disorders. But in the diagnosis of
mental disorders, they showed practically nothing significant. Modern approaches to updating the theoretical apparatus of psychiatry are analysed (the RDoC project, the basic principles of 4P, the integration of psychiatric and biomedical diagnoses into single nosographic groups).
The analysis of modern and traditional approaches to understanding the organic processes of the brain is carried out. The contradictions caused by the imperfection of the theoretical base, existing classifications, inadequacy and inconsistency of diagnostic criteria, the lack of development of psychomorphological correlations, problems of clinical differentiation of exogenous and endogenous disorders, the possibility of their combination, comorbidity are shown. There is a lack of pathognomonic, specific changes in the brain that can be used as diagnostic criteria in psychiatry.
Ключевые слова: мозг, психика, предмет психиатрии, психосоматические соотношения, стресс-диатез, психогенез, псевдосоматические расстройства, нейровизуализация.
Keywords: brain, psyche, subject of psychiatry, psychosomatic relationships, stress-diathesis, psychogene-sis, pseudosomatic disorders, neuroimaging.
Психиатрический диагноз - процесс особенный. Он отличается от диагностического процесса в общемедицинской практике. Объект исследования в психиатрии также особенный. Его не пропер-кутировать, не пропальпировать, его не измерить в миллиметрах и не взвесить в миллиграммах, как это доступно и принято во внутренней медицине. Но этот объект так же реален, как и та реальность, в которой мы существуем, и который дан нам в наших ощущениях и существует объективно. Наши мысли (даже бредовые), эмоции (даже патологические), наши восприятия, память и т. д. также объективны, как и материальный мир; они отражаются и познаются всеми как таковые, хотя субъективно каждым из нас могут трактоваться по-разному [1] и приводить к бесконечному многообразию реальности. Психиатрическая диагностика - это научная экспедиция в прошлое человечества и в его будущее, это археологические раскопки, которые проводятся не карьерным экскаватором и даже не лопатой, а нежной кисточкой специалиста, переворачивающего груды пластов, из-под которых выступают древние формы психической деятельности, адекватные в те эпохи, но патологические в наше время [2].
Здесь хочу уточнить позицию. Наша философская платформа, строится на том, что наряду с материальным миром существует мир сознания, мир энергетических (информационных) полей. Мы исходим из равнозначности материи, энергии и духа, равно как и их сочетания, из принципа единого мира, предполагающего развитие физического, биологического и социального миров по единому сценарию и механизму. Материя и Дух представляют непрерывное внутреннее единство на всех уровнях организации бытия. Изучая психику как феномен, имеющий свою историю развития и становления, так же, как и человек, как объект биологический, со своей историей развития, мы рассматриваем психопатологические проявления как исторические артефакты, адекватные в актуальном времени и пространстве, однако приобретшие патологический характер в настоящее время [2]. Это архаические, «животные» страхи и тревога, это «звериный» гнев и оцепенение (ступор, фрустрация), витальная тоска и депрессия, бредовые мысли и галлюцинации - отражение древних форм познания, это состояния отчуждения и метаморфозы -
архаические формы поведения, это потеря ощущения своей реальности и реально существующей «объективной реальности», это «воспоминания» о будущем и переживания о прошлом, это удивительно однотипные, схожие представления о Вселенной или иных мирах и т.д. А это примерно все то, что составляет содержание психики. Клиническая психиатрия дала свое рабочее определение многим психопатологическим феноменам [3, 4]. Однако психиатрическая практика насыщена такими феноменами, такими мистическими проявлениями психики человека, которые позволяют предположить, что человек не всегда был таким, какой он есть сегодня [5]. И если исходить из вышеотме-ченного предположения, то психопатологические симптомы можно рассматривать как нормальные проявления психики для того уровня развития человека, но перенесенные во времени на многие и многие годы и не соответствующие сегодняшней «объективной реальности».
Независимо от того, что есть психика, с каких методологических позиций подходить к ее пониманию, всегда актуален вопрос, почему и как возникает психическое расстройство? Мы лишь попытаемся ответить в рамках наших представлений о природе психики и человека. Отметим, что есть точка зрения, исходящая из той позиции, что имеет место, по нашему определению, «внешнее повреждение», то есть происходит сбой психики (или сознания, по Бетиной Л.К.) [6]. Развитие и усложнение человеческого организма происходит одновременно с развитием и усложнением психики и ее высшего проявления - сознания, то есть организм, а точнее головной мозг, есть физическая основа всей структуры. Следовательно, как утверждает Бетина Л.К. [6], болезни тела - это результат болезни всего сознания. Стрессонасыщенность жизни и функционирование «на пределе» возможностей адаптации, сниженная сопротивляемость человека приводят к «блокированию» сознания. К таким стрессам относят ситуации страха, боль, мнительность, чрезмерную увлеченность чем-либо, фанатизм, фиксиро-ванность на чем-либо (работа, прошлое, горе), чувство вины и т.д. Иными словами, состояния фрустрации, прострации, астенизации, агрессивности, аффекта и т.д.
Психическая травма (воспринимаемая как стресс), экзистенциальные переживания, различ-
ные психогении воздействуют на различные системы мозга: кору, подкорковые и стволовые структуры (лимбическую и ретикулярную системы), симпатический отдел вегетативной нервной системы [7], вызывая блок сознания. Адаптивные реакции в этих случаях всегда избыточны, поэтому стрессовые реакции сопровождается патологическими (дезадаптативными) изменениями [8].
Динамика этиопатогенетической мысли в период модерна и особенно постмодерна в отношении психической патологии вообще и психосоматической патологии, в частности, привела к изменению и пересмотру психиатрической парадигмы. Существенную роль в этиологии психических расстройств стали придавать психической травме (стрессу), точнее, оценке значимости действующих (психических) факторов [9, 10]. Затем пришло понимание того, что психические болезни развиваются не только по законам психогенеза. Оказалось, что они мультикаузальны и обусловлены экологическими, социальными, психологическими, генетическими факторами-причинами. Однако, последующие исследования стресса показали важность не только наличия самого стрессового фактора и значимости оценки, которую придает человек, но и роли биологической и психологической составляющей адаптивной реакции, важность физиологических ответных реакций, с которыми соотносится любой действующий экзогенный фактор, важность и целесообразность изучения динамики биологического стрессора.
Как фактор стресса рассматривается внешняя среда. Однако сам стресс далеко не является причиной возникновения болезни. Для того, чтобы развилась болезнь, необходима определенная почва, некое внутреннее состояние индивида, которое называется «диатез».
Анализ существующих концепций [11, 12, 13], сыгравших, безусловно, положительную роль в понимании этиопатогенеза и клиники психосоматической патологии, показал, что все они фиксируются на каком-либо одном аспекте проблемы - психогенезе расстройства, соматической или психической предиспозиции, личностной обусловленности, роли психотравмы (стресса), нейрофизиологических механизмов и т.д. Как ни парадоксально, основное упущение всех концепций заключается в том, что все они недооценивают (или ограничивают) предмет психиатрии, о чем мы писали в предыдущем обзоре [14], рассматривая в качестве такового исключительно патологию психики, пытаясь выделить симптомы, специфические для высших психических функций, для вегетативной нервной системы, соматические симптомы, аффилированные с психопатологическими проявлениями или с органической патологией головного мозга и т.д. Вся проблема в том, что дифференциация синдромов в психиатрии опирается на внешние проявления симптомов, в большинстве случаев при игнорировании или непонимании патогенетических механизмов формирования синдрома. В контексте психической патологии и, в частности, психосоматических расстройств, мы исходим из положения
Гиляровского В.А. [15] о том, что основным источником познания являются ощущения, поэтому при изучении психических заболеваний необходимо начинать с исследования именно ощущений. Они являются тем феноменом, которые составляют основное содержание всех расстройств, определяемых как психосоматические и наиболее часто выявляемые в непсихиатрической сети - в первичном звене здравоохранения, в общесоматических больницах.
Идея психосоматики, привнесенная в медицину немецким профессором психологии Не^оШ-ом, сыграла, безусловно положительную роль в развитии психологии, психиатрии и всей медицины в целом [16]. В глобальном смысле она объединила в одной теоретической базе соматические заболевания с психическими переживаниями и психологическими проблемами. Четыре года спустя Карл Якоби этот термин дополнил близким понятием «соматопсихический», а 100 лет спустя (1922 г.) психоаналитик Феликс Дейч предложил понятие «психосоматическая медицина» [17], основа которой - принятие факта единства двух важнейших сфер человеческого организма - тела и души, тесно переплетенных и взаимодействующих в любом нормальном и патологическом процессе. Это единство тела и души на основе взаимосвязи и взаимовлияния соматической и психической сфер, обусловливает развитие различных по этиологии и патогенезу расстройств, и включают психосоматические заболевания, соматоформные расстройства, соматогении, психогении, нозогении, личностно обусловленные психические и поведенческие расстройства, приводящие к развитию соматических заболеваний [18, 19].
Но 200 лет истории психосоматической идеи привели и к явным перекосам в ее трактовке, оценке, прикладном применении, концептуализации этого понятия. Термин «психосоматика», как отмечал еще в 1939 г. Александер, может подразумевать дихотомию между психикой и телом, что, безусловно, вызывает путаницу в рассуждениях исследователей и заблуждениям. Классические (традиционные) подходы к психосоматической проблеме в основном осуждают концептуальную неадекватность дуализма психики и тела. Остается открытым вопрос каков же характер дуализма? То есть налицо существенный казус в истории психосоматической психиатрии: говорили о единстве психики и тела, а в реальности эти две категории во всех практически психосоматических концепциях разделялись. Однако, как отмечают Grassi L. е! а1. [20], если понимать психические феномены как субъективный аспект определенных соматических (мозговых) процессов, то эта дихотомия исчезает, и «психосоматика» становясь медициной всего человека. Психосоматическими считают и функциональные заболевания, и заболевания с морфологической (органической) основой, и эндогенные психические заболевания, и хронические неинфекционные (соматические) заболевания.
Но и сегодня есть сторонники разделения психики от тела, а в современных интерпретациях -
психики и мозга. В своей статье, посвященной одному из аспектов кризиса в психиатрии, Носачев Г.Н. [21] пишет, что «существует морфология человеческого мозга в норме и патологии и сложная, самостоятельная, зачастую независимая от морфологической патологии функция мозга (с внешним и внутренним миром) - психическая (психологическая) деятельность человека в норме и патологии». То есть, автор оказался в числе тех исследователей, которые разделяют психику и мозг, даже если и говорят об их единстве. Автор отделяет психическую деятельность от церебрального морфологического субстрата, подчеркивая, что патология головного мозга является предметом неврологии, а психическую деятельность «отдает» психиатрам. Причем, само понятие «психическая деятельность» подразделяет на уровни и распределяет их в качестве предмета между разными психолого-психиатрическими дисциплинами. Собственно психическую деятельность автор «отдает» психиатрии, нейропсихологии отводит «высшие корковые функции», «высшую психическую деятельность» «видит» предметом патопсихологии. Такой подход представляется неприемлемым, хотя бы потому, что он не решает проблемы, а еще более усугубляет их. И неврологические, и психиатрические, и патопсихологические и нейропсихологические нарушения могут выявляться и при очаговых поражениях головного мозга, и при диффузной патологии. Морфологические изменения головного мозга сегодня выявляются и при функциональных нарушениях, но это уже процессы на совершенно другом уровне, на уровне мироструктурных процессов [14]. Очевидна связь психических процессов с телесностью как в норме, так и патологии.
О непригодности термина «психосоматика» писал еще в 1956 году Морозов В.М. [22], подчеркивая, что этот термин скорее означает дуализм души и тела, чем их единство. Предпочтительнее говорить о психосоматической точке зрения, подходе, тенденции в медицине, чем о психосоматической медицине как о специальном предмете. Он не считал психосоматическую медицину специальностью, а только методом подхода, который применим ко всей медицине. В 1959 году Т. Lidz писал, что термин «психосоматическая медицина» в настоящее время «не в почете», потому что он «закрепляет дихотомическую ориентацию (дуализм) и злоупотребление этим термином, что заметно снижает его значение» [23].
В настоящее время термин стал применяться настолько широко, что «подвел» под себя практически всю медицину (за исключением, пожалуй, инфекционных болезней), и в соответствии с существующими
методологическими перегибами практически все заболевания стали рассматриваться как психосоматические. Сущность методологических перегибов, на наш взгляд, заключается в том, что декларируя единсто тела и психики, все исследователи «настойчиво» дифференцировали соматическое от психического, разделяли психику от головного мозга, игнорируя морфологический
субстрат, лежащий в основе любых заболеваний, в том числе и психических. Но современные методы исследования мозга, в том числе и методы прижизненного исследования, свидетельствуют о наличии биологического субстрата при всех психических расстройствах, что говорит о связи между психикой и мозгом. Но об этом свидетельствуют и клинико-психологические исследования.
Клиническая практика, особенно в первичном звене, перенасыщена случаями, когда соматические жалобы пациентов связаны с хроническим стрессом, однако диагноз заболевания не всегда очевиден. В ряде случаев симптомы этих расстройств могут быть расценены как функционально-соматические [24], в других - как соматические жалобы, которые не полностью объясняются соматическим состоянием; могут определяться как соматические симптоматические расстройства согласно DSM-5, вызывающие клинически значимые расстройства в социальной, профессиональной или других областях функционирования [25]. Эти расстройства могут определяться как несколько взаимосвязанных симптомокомплексов, которые характеризуются наличием симптомов, переживаниями, страданиями, не обнаруживают под собой каких-либо структурных аномалий [26].
Как фактор стресса рассматривается внешняя среда, однако сам стресс далеко не является причиной развития болезни. Для того, чтобы развилась болезнь, необходима определенная почва, некое внутреннее состояние индивида, которая называется «диатез». Имеется ввиду определенная «предрасположенность» к возникновению той или иной болезни, которая формируется под воздействием генетических факторов, негативного социального опыта и т.д. Сам же стресс выступает в качестве триггера, который в сочетании с «почвой» разворачивает психопатологический процесс [27, 28]. Многими исследователями показано, что болезни (и психические, и психосоматические) развиваются на базе физиологической готовности органа или системы к функциональному нарушению, иначе говоря стресс-диатеза [29, 30, 31, 32, 33, 34, 34, 36]. Феномен стресс-диатеза наряду с другими этиопа-тогенетическими факторами является одним из важнейших и решающих факторов, значимых для возникновения и развития многих (если не всех) расстройств и заболеваний. Многие заболевания, которые однозначно относятся к спектру психосоматических и расстройства, которые относятся к психосоматическим с определенными оговорками и допущениями, а также психические и соматические расстройства, в клинической картине которых в разных соотношениях выявляются как соматические, так и психические симптомы, имеют, в глобальном аспекте, один и тот же патогенетический механизм: они возникают под влиянием внешних и/или внутренних сверхсильных для организма или невыраженных, но пролонгированных, воздействий (аллостатических перегрузок) на почве диатеза, то есть соответствующего предрасположения организма к той или иной патологии. Причем как в
случаях патологии, так и здоровья, в основе их лежат единые нейробиологические механизмы и морфологические изменения структур мозга.
Модель стресс-диатеза постулирует, что для возникновения заболевания необходимо, с одной стороны, наличие специфической уязвимости человека к различным стрессорам окружающей среды (диатез), а с другой стороны, воздействие этих стрессоров. Под стрессором подразумевается, кроме уже отмеченных биологических и психологических факторов, также и социо-культуральные и социально-экономические факторы, которые оказывают значительное влияние на заболеваемость и смертность [37, 38].
Так, психосоматические расстройства, развивающиеся в результате психогенеза (стресса), на почве «стресс-диатеза» и определенных личностных расстройств, проявляются различными функциональными расстройствами сердечно-сосудистой, респираторной, пищеварительной и других систем (кардионевроз, синдром гипервентиляции, синдром кома в горле, раздраженного желудка и раздраженного кишечника, синдром возбужденной толстой кишки). Эти же нарушения внутренних органов связываются с психическими расстройствами: тревогой, депрессией, астенией, ипохондрией. Просматривается идея, что в числе ведущих клинических факторов, определяющих многолетнее персистирование функционально-соматических нарушений следует рассматривать формирование расстройств тревожного спектра. Так, кардиофобия представляет собой подтип панических атак - пароксизмальная тревога с функциональными сердечно-сосудистыми
расстройствами. Функциональные нарушения в дыхательной системе у пациентов с паническими атаками рассматриваются в качестве «гипервентиляционного подтипа» панического расстройства [39]. Синдром раздраженного кишечника, различные функциональные нарушения кишечника (диарея, метеоризм, позывы на дефекацию), ожирение и другие функциональные расстройства связываются с тревожными (паническими) расстройствами [40, 41, 42]. Длительное сочетание тревожных феноменов с функциональными нарушениями внутренних органов приводит к ипохондрической фиксации на деятельности кишечника. Таким образом, тревога рассматривается как облигатный патогенетический фактор формирования и динамики дисфункций внутренних органов.
Аффективные расстройства с
доминирующими псевдосоматическими симптомами описаны давно. Но научно обоснованные представления о депрессиях с соматическими проявлениями сформировались в первой половине 20-го века, когда Ю.В. Каннабих [43], впервые ввел понятие эквивалентов депрессивного приступа. Подобные расстройства стали квалифицировать как латентные [44], вегетативные [45], циклосомии [46], депрессии без депрессии [47], ларвированные [48], соматизированные [49], маскированные [50],
скрытые [51] и т.д. Еще в 1920 году В.П. Протопопов [52] стал рассматривать тахикардию, мидриаз, запоры, уменьшение веса тела, аменорею как сома-товегетативные проявления аффективного расстройства. Исследование соматовегетативных нарушений при депрессиях позволило автору выделить характерную для аффективных расстройств соматовегетативную триаду, включающую расширение зрачков, тахикардию, запоры. Тем самым автор указал на бесспорную корреляцию между сома-товегетативным и аффективным синдромами. Хо-рошко В.К. [53] соотносит ритмически повторяющиеся приступы рвоты, пароксизмаль-ную тахикардию, гипертермию с вариантами соматической циклотимии. Кассирский И.А. [54] полагал, что соматизированная циклотимия может имитировать язву желудка и холецистит, своеобразную анорексию, гипертонические и гипотонические кризы. Волнообразно протекающее ожирение Плетнев Д.Д. [55] связывал с проявлением депрессии и выдвинул предположение о том, что при циклотимии соматические и психические симптомы могут в одних случаях сосуществовать, в других -проявляются диссоциированно. Близкой позиции придерживается Pollitt J. [56], который выделяет два типа депрессий: физиологический и психологический. Первый тип протекает с выраженными со-матовегетативными нарушениями (изменение аппетита, нарушения моторики и секреторной функции желудочно-кишечного тракта). Формирование соматической симптоматики объясняется «депрессивным функциональным сдвигом», детерминированным наследственностью, патологией на уровне гипоталамуса и личностными особенностями с тенденцией к подавлению эмоций. Более того, Pollitt подчеркивает роль таких предрасполагающих к развитию функциональных нарушений при гипотимии, как средний возраст больных, ананкастный склад личности, условия среды: урбанизация, высокое социальное положение.
Slater E. [57] подразделяет депрессивные эквиваленты на следующие группы: ревматоидные (неврологические) атаки, периодические люмбаго; приступы астмы; приступы пептической язвы с выраженными явлениями гастрита; проявления экземы, эритемы, псориаза, нейродермита, дерматозов. Ануфриев А.К. [58] выделяет сердечно-сосудистые, центрально-неврологические, абдоминальные, кожно-мышечные (суставные), кожно-подкожные соматовегетативные сенсации. Десятников В.Ф. и Сорокина Т.Т. [59] говорят о 4-х группах «масок» скрытой депрессии: алгическая, агрипническая, диэнцефальная и наркоманическая, из которых 3 - собственно психосоматические. Зеленина Е.В. [60] в группе больных с депрессивными расстройствами выделяет вариант течения циклотимии, в рамках которого депрессивный аффект проявляется преимущественно соматовегетатив-ным диспепсическим комплексом. Heitkemper M.M. et al. пишут о высокой (60-70%) сопряженности гипотимии с расстройствами пишеварительной системы [61]. Авторы рассматривают функциональные расстройства
кишечника (абдоминалгии, тошнота, метеоризм, вздутие живота, запоры и пр.) в ряду проявлений депрессивного симптомокомплекса. Синдром раздраженного кишечника стали рассматривать в качестве эквивалента аффективного расстройства, которое в подобных случаях должно диагностироваться как первичное [62].
В более современных исследованиях гастроэнтерологической патологии [63] особый акцент ставится на изучение функциональных заболеваний, распространенность которых в популяции составляет 12-45% [64]. Интерес исследователей к этим заболеваниям связан также с противоречивой трактовкой многих неясных вопросов, сопряженных с диагностикой и лечением этих больных. Среди этих вопросов особое звучание имеет наличие психической патологии у гастроэнтерологических пациентов, которые по данным Magni G. et а1. [65] выявляются у 34% диспептических пациентов; при этом тревожные расстройства были наиболее частыми. Сопоставление данных соматического и психического состояния, анализ имеющихся вегетативных нарушений свидетельствуют о преобладающем значении психопатологических механизмов в син-дромообразовании функциональной диспепсии. Выявленные симптомы вегетативной дисфункции входили в структуру имеющихся психопатологических расстройств - депрессивного, соматоформ-ного, конверсионного, сенсоипохондрического, составляя в конечном итоге психовегетативный синдром. То есть, наличие психопатологического расстройства есть облигатный фактор при функциональной гастроэнтерологической патологии. Большинство исследователей склонны относить со-матовегетативные проявления при депрессивных состояниях к числу соматических эквивалентов депрессии наравне с собственно психопатологическими нарушениями.
Аналогичные взаимосвязи между психологическим состоянием и соматическим статусом пациентов выявляются и при посттравматических стрессовых нарушениях [66]. Так, Максумова Н.В., Поздняк [66], изучая психо лого-соматические взаимосвязи у ветеранов боевых действий, выявили достоверные корреляции между уровнем депрессии и заболеваниями желудочно-кишечного тракта, между уровнем тревоги и случаями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Авторы исследовали вариабельность ритма сердца, которая является надежным предиктором сердечной смертности. Существуют доказательства, что вариабельность ритма сердца снижается при наличии депрессивного расстройства, которое в свою очередь связано с двух-четырехкратным увеличением риска сердечной смертности [67], определяя прямую связь между вариабельностью и депрессивными и сопутствующими тревожными расстройствами. Физическая травма у участников боевых действий часто сопровождается психологической травмой [68]. Их сочетание приводит к достоверной корреляции между перенесенными контузиями и изменением уровней соматизации, депрессии и тревоги.
Клиническая практика дает огромное количество эмпирических оснований, подтверждающих взаимосвязь соматических заболеваний с психическими феноменами, в частности с личностными особенностями. В этом аспекте интересны исследования F. Dunbar, которые выявили связь некоторых соматических заболеваний с типологическими особенностями личности [69]. Было показано, что пациенты с повторными травмами в анамнезе обнаруживают импульсивность, агрессию, протест и более низкий образовательный уровень. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями выявлялись упорство, честолюбие, недовольство своим социальным положением. Однако, психофизиологическая специфика психосоматических соотношений определяется не столько личностью, как отмечает F. Dunbar, сколько своеобразным сочетанием трех факторов: базовых интрапсихических конфликтов, характером психотравмирующей ситуации и наследственной или приобретенной соматической предрасположенностью [70]. Alexander F.G. и сотрудники сделали предположение о роли взаимодействия биологической предрасположенности к соматическим заболеваниям и хронических психо-травмирующих воздействий, специфичных по своему психологическому содержанию [71]. То есть, хроническое повышение артериального давления при гипертонической болезни поддерживается эмоциями обиды и негодования, связанных с фрустрацией инфантильной потребности в любви. Иначе говоря, стойкая гипертензия является проявлением и результатом замещения трансформированных эмоций в стрессонасыщенных условиях. При тиреотоксикозе доминирует страх, обусловленный ранними утратами опеки и любви. В результате характерный для этих больных психологический конфликт выражается попытками преодолеть стремление к психологической зависимости через заботу о других.
Подтверждением связи между психопатологией и соматическими заболеваниями является выделение поведенческого стиля типа A, характеризующегося агрессивностью, повышенными амбициями, склонностью к конкуренции и нетерпением. Указанный стиль поведения связан с двукратным повышением частоты ишемии миокарда у пожилых мужчин [72].
На современном этапе развития психиатрии нейрохимические, нейроморфологические, нейрофизиологические и нейроиммунологические исследования существенно расширили наши познания в сфере биологических аспектов этиопатогенеза психических расстройств [73]. Но эти достижения дали позитивные результаты в психофармакотерапии. В диагностике же психических расстройств биологические методы исследования практически ничего существенного не продемонстрировали. Клинико-психопатологическое исследование было и остается на сегодня ведущим методом диагностики психических расстройств. Но с учетом современного уровня наших знаний адекватная диагностика психических расстройств должна строится на рацио-
нальном сочетании качественного и количественного исследований и оценке психопатологических синдромов. Диагностическая оценка должна учитывать (по возможности) биологические механизмы этиопатогенеза психопатологических феноменов, особенности закономерностей течения заболевания, а также соотношения продуктивной и негативной симптоматики. Диагностический процесс должен опираться на данные экспериментально-психологических обследований, инструментальных и лабораторных исследований соматического и неврологического статуса пациентов. В этом процессе особое внимание уделяется объективизации диагностического процесса. Шамрей В.К и соавт. [74] с помощью комплекса инструментальных, лабораторных и психофизиологических методик исследования психических расстройств (автоматизированный этологический анализ психодиагностических интервью, иммуноферментный твердофазный анализ, пиктополиграфическое обследование, психометрические шкалы, стресс-тестирование, методики структурной и функциональной нейровизуализации) показали достоверные различия при обследовании пациентов с психическими расстройствами. Методами нейрови-зуализации установлены достоверные различия в структуре и функциональной активности разных отделов головного мозга у пациентов с эндогенными, органическими, невротическими депрессиями, а также при аддиктивных расстройствах по сравнению со здоровыми лицами. «Нейровизуали-зационные маркеры» депрессивных расстройств показали, что «эндогенные» депрессии при пози-тронно-эмиссионно-томографическом исследовании определялись снижением уровня метаболизма в головках хвостатых ядер на 20-40% от нормы при умеренной депрессии (до 25 баллов по HAMD) и более чем на 40% - при тяжелой (свыше 26 баллов по НЛМЭ) по сравнению с контрольной группой, чего не наблюдалось при «реактивной» депрессии. Выявлены значимые различия в объеме поведенческих реакций у больных, страдающих расстройствами шизофренического спектра. С помощью пиктополиграфической методики показаны достоверные различия у пациентов, страдающих невротическими расстройствами и депрессивными эпизодами. Установлено, что даже простой сравнительный анализ выявляет статистически значимые показатели в объеме поведенческих реакций у больных, страдающих расстройствами шизофренического спектра, по сравнению со здоровыми лицами. Выявлено, что использование «нейроэндо-кринных маркеров» (тромбоцитарного серотонина, кортизола) в диагностике депрессивных нарушений позволяет, с одной стороны, изучить каузальные механизмы психических расстройств с внешне сходной феноменологической картиной, а с другой - оценить патофизиологические последствия и выраженность психической патологии.
С учетом всего выше изложенного встает проблема обновления теоретического и технологического аппарата медицины и психиатрии, что позволило бы достичь понимания и описания болезней
как психосоматических процессов, составляющих «единый континуум механизмов совладания с дезадаптирующей реальностью» [75]. Такое интегра-тивное понимание потребует теоретических разработок, выходящих за пределы традиционной интерпретации патофизиологических и психопатологических явлений. Это позволяет нам предполагать, что и психика, и тело представляют единство, развивающееся по единым законам, и, соответственно, любая патология, затрагивающая одно из составляющих этого единства, вовлекает в патологический процесс другую составляющую. Иными словами, актуализируется проблема пересмотра предмета психиатрии: во всей истории нашей науки предметом психиатрии считалась патология психики, а не патология головного мозга. Представленные выше клинические образования не соответствуют традиционному пониманию синдрома. С одной стороны, это психопатологические состояния, в которых так называемые «зависимые» второстепенные признаки являются ведущими. То есть в структуре психосоматических расстройств мы не выделяем ведомых и ведущих признаков, а все симптомы и элементы системы являются равнозначными и равноценными. С другой стороны, это не психопатологический синдром в классическом понимании, а церебросоматический синдром, в котором также равнозначно представлены симптомы патологии не психики и не центральной нервной системы, а симптомы патологии головного мозга -органа соматического, неврологического, эндокринного и психического. Данная патодинамиче-ская структура психосоматических расстройств полностью соответствует клинической реальности, отражая клинико-психопатологические, патогенетические и клинико-динамические особенности данной патологии.
Попытки обновления теоретического аппарата психиатрии уже предпринимаются, в частности американские психиатры работают над проектом RDoC (проект Национального института психического здоровья США - Research Domain Criteria) [76], в некоторые разделы DSM-5 и МКБ-11 привнесены определенные изменения. Намечается три основных вектора работ в проекте. Первое направление - это «привнесение» материального биологического субстрата под каждую психическую патологию (нозологию), которое возможно реализовать кроме адекватных целенаправленных исследований, также и развитием трансляционной и интегра-тивной медицины, основанной на базовых принципах 4П современной медицины: предсказатель-ность, профилактика, персонализация, при участии пациента [77]. Это новое научное направление, которое достижения фундаментальных научных исследований переводит в прикладные разработки инновационного продукта, внедряет в психиатрию методологические достижения в диагностике, терминологии, исследовании других медицинских, биологических дисциплин. Второе направление предполагает включение в систему клинической квалификации психопатологических состояний,
широко распространенных в наше время психометрических оценок, позволяющих характеризовать выраженность того или иного психопатологического феномена. Третье направление заключается в интеграции психиатрических и медико-биологических диагнозов в единых нозографических группах [78], в первую очередь, на основе детального описания клиники расстройств.
И именно исходя из этого мы говорим не о психосоматической патологии, а о непсихиатрической психиатрии. Мы уже говорили о том, что определенная надежда на понимание клинико-морфологи-ческих соотношений появилась в связи с внедрением методов «прижизненной верификации» и визуализации церебральных изменений [14]. Эти методы удачно «сработали» в общей медицине, но в психиатрии все сложилось иначе. И в норме, и при самых разных патологических состояниях методами нейровизуализации головного мозга были выявлены многочисленные отклонения во многих отделах мозга. Но в психиатрии, кроме факта наличия патологических изменений, выявленные данные ничего нового не привнесли: говорить о какой-либо специфичности в зависимости от локализации или степени выраженности тех или иных отклонений мы не можем. Видимая патогенетическая связь между психопатологическими симптомами и нейробиологическими изменениями является иллюзорной, поскольку выявилось, что в основе психопатологических дименсий RDoC лежат схожие паттерны мозговой активности как у пациентов с психическими расстройствами, так и у здоровых лиц. Что же происходит в головном мозге при психической патологии, до сих пор остается неизвестным. Но очевидно, что в основе этих процессов лежат одни и те же механизмы. Но в одних случаях эти процессы приводят к нормальной адекватной психической деятельности, в других - к пограничным не психотическим расстройствам, в том числе и к психосоматическим, в третьих - к психотическим проявлениям.
Выявленные современными методами визуализации мозговой патологии изменения, независимо от локализации в мозге, формы церебральной патологии, от степени выраженности, не отражают какой-либо специфичности мозговых изменений для той или иной патологии. На сегодня нет патогномоничных, специфических изменений в мозге, которые могут быть использованы в качестве диагностических критериев в психиатрии.
Закономерно возникает вопрос, как и насколько развитие психических расстройств обусловлено изменениями мозга? Неоднозначным остается и само понимание органического процесса, приводящего к развитию психической патологии. Как отмечает Хохлов Л.К. [79], в настоящее время существуют две основные точки зрения. Традиционный подход рассматривает органическое расстройство как деструкцию головного мозга с характерной топикой и стойкостью психопатологических проявлений. Другая точка зрения рассматри-
вает органическую патологию как результат действия различных органических, непсихологических факторов (в том числе системных соматических заболеваний, интоксикаций), не обязательно вызываемых церебральной деструкцией; но в конечном итоге возможно органическое церебральное поражение. Приводимое противоречие отражает клиническую действительность. Современные возможности прижизненной визуализации мозговых структур (особенно позитронно-эмиссионная томография) позволяют каким-то образом решать эту дилемму: если нет атрофических и очаговых изменений коры головного мозга и белого вещества, как при первом варианте, то обязательно выявляются изменения на уровне нейромедиации. Но на уровне клиники выявляется существенная разница в клинической интерпретации органической патологии между двумя подходами. И проявляется она в выраженности когнитивных нарушений при органических церебральных заболеваниях. Хотя сегодня показано, что когнитивные нарушения выявляются и при функциональных психических расстройствах. Здесь много противоречий, обусловленных несовершенством наших интерпретаций получаемых данных, несовершенством существующих классификаций, неадекватностью и несостоятельностью диагностических критериев, неразработанностью психоморфологических корреляций, проблемами клинической дифференциации экзогенных и эндогенных расстройств, возможностью их сочетания, коморбидности.
Другой актуальный вопрос: насколько обосновано выделение органических и функциональных психических расстройств в качестве самостоятельных? С появлением качественно новых возможностей современных инструментальных методов исследования создается реальная возможность разработки новой концепции церебрально-органических заболеваний головного мозга. В целом ряде исследований показана роль и значимость инструментальных и лабораторных методов исследования в диагностике органических психических расстройств [74, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86], позволяющих проводить выделение психических расстройств на основе биологических маркеров, отражающих этиологию и патогенез заболевания, дифференциальную диагностику органических, эндогенных и психогенных расстройств. Но изменения в мозге выявляются и при психических расстройствах другого генеза. И вот здесь, в сфере психиатрической диагностики, есть и возможно будут еще больше трудностей и проблем, связанных, кроме всего прочего, в контексте биологического и социального функционирования мозга с многоуровневым структурным и функциональным многообразием. А при известном многообразии причинных факторов при той или иной патологии - это многообразие многократно возрастает. Здесь психиатрия одна, предоставленная сама себе, решить проблему не в силах. И лишь в интеграции с другими дисциплинами проблема представляется решаемой. Смулевич А.Б. [87] развивает в качестве основного направления концепцию «встречного
движения» психиатров и врачей-интернистов, подчеркивая важность совместного исследования соче-танной психической и соматической патологии. Мы говорим о концепции «непсихиатрической психиатрии» [88, 89, 90], в которой соматические и психические симптомы понимаются как мозговые нарушения, а не как психическая патология. Но в отличие от соматических, органических расстройств, при которых существуют идентифицируемые морфологические
повреждения вещества мозга, мозговые нарушения «локализуется» на уровне нейромедиаторов [91, 92]. Но на этом же уровне локализуются и протекают нормальные психические процессы. Разница в характере телесных ощущений, в vigor vitalis [93, 94]. Чем отличается обычное понижение настроения от депрессии на нейромедиаторном уровне и в чем различие механизмов развития нормальных телесных сенсаций от патологических, мы сегодня не знаем. Но мы знаем поведенческие нюансы и нейромедиаторные механизмы, что и требует проект RDoC.
Эти вопросы ожидают адекватного ответа. Но в любом случае психиатрия остается естественнонаучной, медицинской наукой и дисциплиной, рассматривающей болезни с системных позиций, на уровне организма в целом.
Литература
1. Сметанников П.Г. Психиатрия: краткое руководство для врачей. Изд. 2-е, доп. СПб.: СПб-МАПО, 1995. 320 с.
2. Сукиасян С.Г. Психоархеология как метод исследования психики. Психолог. 2015; 6: 1-31. doi: 10.7256/2409-8701.2015.6.17129. URL: http://e-notabene.ru/psp/article_17129.html
3. Рыбальский М.И. Бред: систематика, семиотика, нозологическая принадлежность бредовых, навязчивых, сверхценных идей. М., 1993. 367 с.
4. Снежневский А.В. Общая психопатология: курс лекций. М.: «МЕДпресс-информ», 2001.
5. Гильбурд О.А. Роль шизофрении и родственных ей состояний в эволюции человека: ан-тропоэкологический и палеопсихиатрический аспекты. Реабилитация в психиатрии (клинические и социальные аспекты) / Под ред. акад. В.Я. Семке. Томск, 1998. с. 39-42.
6. Бетина Л.К. Информация и сознание. Сознание и физическая реальность. 2002; 6 (6): URL: http://nowimir.ru/DATA/070909.htm
7. Вейн А.М. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. Под редакцией А.М. Вейна. М: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. 752 с.
8. Смекалкина Л.В., Шевцов С.А. Клинико-диагностические аспекты последствий боевого стресса. Вестник новых медицинских технологий. 2007; 14: 2: 199-200
9. Averil JP, Opton EM, Lazarus RS. Cross-cultural Studies of Psychophysiological Response during Stress and Emotion. Symposium: Society, Stress and Disease. Oxford, 1971. p. 110.
10. Эверли Дж., Розенфельд Р. Стресс. Природа и лечение. М., 1985. 244 с.
11. Сукиасян С.Г. Психосоматические концепции как предпосылки концепции «непсихиатрической психиатрии»: психологические и психобиологические концепции. Часть 1. Sciences of Europe. 2021; 70: 2: 45 - 54. doi: 10.24412/3162-2364-202170-2-45-54
12. Сукиасян С.Г. Психосоматические концепции как предпосылки концепции «непсихиатрической психиатрии»: клинически ориентированные концепции. Часть 2. Sciences of Europe. 2021; 70: 2: 55 - 64. doi: 10.24412/3162-2364-2021-70-2-55-64
13. Сукиасян С.Г. Психосоматические концепции как предпосылки концепции «непсихиатрической психиатрии»: современные подходы. Часть 3. Sciences of Europe. 2021; 71: 1: 36-42. doi: 10.24412/3162-2364-2021-71-1-36-42.
14. Сукиасян С.Г. Мозг и психика: биологические основы психиатрии. Science of Europe. 2022; 90: 1: 42-54
15. Гиляровский ВА. Избранные труды. М., Медицина, 1973. 328 с.
16. Heinroth JCA. Lehrbuch der Störungen des seelenlebens oder der seelenstörungen und ihrer behandlung vom rationalen standpunkt aus entworfen. Teile. Leipzig 1818.
17. Аммон Г. Психосоматическая терапия. СПб.: Речь, 2000. 238 с.
18. Dimsdale JE. Research on Somatization and Somatic Symptom Disorders: Ars longa, vita brevis. Psychosom Med. 2017; 79(9): 971-973. doi: 10.1097/PSY.0000000000000533
19. Mukharovskaya IR, Markov MV, Abdryakhimova TB, Kleban KI, Sapon DM. Psychosomatic disorders in clinical practice. Journal of Education, Health and Sport. 2019; 9(12): 181-186. http://dx.doi.org/10.12775/JEHS.2019.09.12.020
20. Grassi L, Wise T, Cockburn D, Caruso R, Riba MB. Psychosomatic and Biopsychosocial Medicine: Body-Mind Relationship, Its Roots, and Current Challenges. In: Grassi L., Riba M., Wise T. (eds) Person Centered Approach to Recovery in Medicine. Integrating Psychiatry and Primary Care. Springer, Cham. 2019; 19-36. https://doi.org/10.1007/978-3-319-74736-1_2
21. Носачев Г.Н. Дефицит институционального общения как одна из причин кризиса психиатрии. Социальная и клиническая психиатрия. 2019; 29(1): 73-78.
22. Морозов В.М. Новый зарубежный психосоматический журнал. Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 1956; 56: 10: 839-842.
23. Lidz T. General concepts of psychosomatic medicine. In: American handbook of psychiatry. Ed. by Arieti S. New York: Basic Books. 1959; 1: 647-658.
24. Nakao M. Somatic manifestation of distress: clinical medicine, psychological, and public health perspectives. BioPsychoSocial Med, 2017; 11: 33. doi: https://doi.org/10.1186/s13030-017-0119-3
25. Wollburg E, Voigt K, Braukhaus C, Herzog A, Löwe B. Construct validity and descriptive validity of
somatoform disorders in light of proposed changes for the DSM-5. J Psychosom Res. 2013; 74: 18-24. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2012.09.015
26. Barsky AJ, Borus JF. Functional somatic syndromes. Ann Intern Med. 1999; 130: 910-921. https://doi.org/10.7326/0003-4819-130-11-199906010-00016
27. Тукаев Р Д. Триггерные механизмы биологического и психического стресса в соотнесении с диатез-стрессовыми моделями психиатрии. Социальная и клиническая психиатрия. 2012; 22: 2: 69-77.
28. Психиатрия. Национальное руководство. Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова и соавт. 2009. 1022 с.
29. Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., Пенчул Н.А. Предвестники психического заболевания. Сообщение 2. Психосоматический диатез. Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2013; 3: 11-16.
30. Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Аксенова И.О., Шейнина Н.С., Зайцев В.В. Шизофрения: уязвимость-диатез-стресс-заболевание. СПб.: Гиппократ. 2004: 117-137.
31. Овчинников Б.В., Дьяконов И.Ф., Богданова Л.В Психическая предпатология (превентивная диагностика и коррекция). СПб: ЭЛБИ-СПб. 2010. 368 с.
32. Циркин С.Ю. Концептуальная диагностика функциональных расстройств: диатез и шизофрения. Социальная и клиническая психиатрия. 1995; 5(2): 114-118.
33. Сукиасян С.Г. Психосоматический диатез как составляющая концепции «непсихиатрическая психиатрия». Sciences of Europe. 2021; 72: 11-22. doi: 10.24412/3162-2364-2021-72-1-11-22
34. Costa P.T., McCrae R.R. Hypochondriasis, neuroticism, and aging: When are somatic complaints unfounded? American Psychologist. 1985; 40(1): 1928. https://doi.org/10.1037/0003-066X.40.L19
35. Kendler K.S., Myers J., Prescott C.A. The ethology of phobias: an evaluation of the stress-diathesis model. Arch. Gen. Psychiatry. 2002; 59: 3: 242-250. https://doi.org/10.1001/archpsyc.59.3.242
36. Belsky J., Pluess M. Beyond diathesis stress: differential susceptibility to environmental influences. Psychol. Bull. 2009; 135: 6: 885-908. https://doi.org/10.1037/a0017376
37. Adler N.E., Boyce T.W., Chesney M.A., Folkman S., Syme L. Socioeconomic inequalities in health. JAMA. 1993; 269: 3140-3145. https://doi.org/10.1001/jama.1993.03500240084031
38. Adler N.E., Marmot M., McEwen B.S., Stewart J.E. Socioeconomic Status and Health in Industrial Nations: Social, Psychological, Biological Pathways. New York: NY Acad. Sci., 1999.
39. Jacobi F., Wittchen H.U., Hölting C., Höfler M., Pfister H., Müller N., Lieb R. Prevalence, comorbidity and correlates of mental disorders in the general population: results from the German Health Interview and Examination Survey (GHS). Psychological medicine. 2004; 34(4): 597-611. https://doi.org/10.1017/S0033291703001399
40. De Waal M., Arnold I., Eekhof J., Van Hemert A. Somatoform disorders in general practice: Prevalence, functional impairment and comorbidity with anxiety and depressive disorders. British Journal of Psychiatry. 2004; 184(6): 470-476. https://doi.org/10.1192/bjp.184.6.470
41. Buist-Bouwman M.A., De Graaf R., Vollebergh W.A., Alonso J., Bruffaerts R., Ormel J. the ESEMeD/AHEDAE 2000 investigators: Functional disability of mental disorders and comparison with physical disorders: a study among the general population of six European countries. Acta Psychiatr Scand. 2006;113:492-500. doi.org/10.1111/j.1600-0447.2005.00684.x
42. Scott K.M., McGee M.A., Wells J.E., Browne M.A. Obesity and mental disorders in the adult general population. Journal of psychosomatic research. 2008; 64(1): 97-105. https://doi.org/10.1016/jjpsychores.2007.09.006
43. Каннабих Ю.В. История психиатрии. М.: Минск, 2002. 559 с.
44. Lange J. Die endogenen und reaktiven Gemütserkrankungen und die manisch-depressive Konstitution. Handbuch der Geisteskrankheiten. 1928; 6 (part II): 1-231.
45. Lemke R. Über die vegetative Depression. Psychiatr Neurol Med Psychol. 1949; 1: 161-166.
46. Краснушкин ЕК. О некоторых отношениях между душевными и соматическими болезнями (избранные труды). М., 1960. с. 427-445.
47. Lesse S., Mathers J. Depression sine depression: Masked depression. New York State Journal of Medicine. 1968; 68(4): 535-543.
48. Glatzel J. Larvierte Depressionen. Psychopathology. 1973; 6: 53-64. https://doi.org/10.1159/000283264
49. Ануфриев А.К. Скрытые эндогенные депрессии. Сообщение I. Псевдоорганическая невросоматическая симптоматика. Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1978;78:6:857-862.
50. Kielholz P. The concept of masked depression (author's transl). L'Encephale. 1979; 5(5 Suppl): 459462.
51. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б. Современный взгляд на проблему ипохондрии в аспекте клиники и терапии. Фарматека. 2006; 7: 7176.
52. Протопопов В. П. Соматический синдром, наблюдаемый в течении маниакально-депрессивного психоза. Научная медицина. 1920;7:721-749.
53. Хорошко В.К. О ритмической гипертермии как проявлении циклотимии. Русская клиника, 1929. т. 12.
54. Кассирский И.А. Об ятрогенных заболеваниях (новые вопросы классификации, патогенеза, клиники и профилактики). Клин. медицина. 1969; 47(10): 20-27.
55. Плетнев Д.Д. Избранное. Из истории медицинской мысли. М.: Медицина, 1989. 432 с.
56. Pollitt J. Suggestions for a Physiological Classification of Depression. British Journal of
Psychiatry. 1965; 111(475): 489-495. https://doi.org/10.1192/bjp. 111.475.489
57. Slater E. Zur Periodik des manischdepressiven Irreseins. Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie. 1938; 162(1): 794-801. https://doi.org/10.1007/BF02890996
58. Ануфриев А.К. Скрытые эндогенные депрессии. Сообщение II. Клиническая систематика. Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1978;78:8:1202-1208.
59. Десятников В.Ф., Сорокина Т.Т. Скрытая депрессия в практике врачей. Минск, 1981. 238 с.
60. Зеленина Е.В. Соматовегетативный симптомокомплекс в структуре депрессий (типология, клиника, терапия). Автореф. канд. мед. наук. Москва, 1997. 23 с.
61. Heitkemper M.M., Jarrett M., Cain K.C., Shaver J., Walker E., Lewis L. Daily gastrointestinal symptoms in women with and without a diagnosis of IBS. Digest Dis Sci. 1995; 40: 1511-1519. https://doi.org/10.1007/BF02285200
62. Liss J.L., Alpers D., Woodruff R.A. The irritable colon syndrome and psychiatric illness. Diseases of the Nervous System. 1973; 34(4): 151-157.
63. Ромасенко Л.В., Махов В.М., Кузьмичев А.Ф., Кашеварова С.С. Психиатрический и гастроэнтерологический аспекты синдрома функциональной диспепсии. Российский психиатрический журнал. 2010; 1: 43-46.
64. Talley N.J. Dyspepsia: management guidelines for the millennium. Gut. 2002; 50 (suppl 4): iv72-78. http://dx.doi.org/10.1136/gut.50.suppl_4.iv72
65. Magni G, di Mario F., Bernasconi G., Mastro-paolo G. DSM-III diagnoses associated with dyspepsia of unknown cause. Am. J. Psychiatry. 1987; 144: 9: 1222-1223. https://doi.org/10.1176/ajp. 144.9.1222
66. Максумова Н.В., Поздняк А.О. Анализ взаимосвязи психологического состояния с соматической патологией и дезадаптацией у ветеранов боевых действий при амбулаторном обследовании. Практическая медицина. 2016; 1; 93: 119-122.
67. Kemp A.H., Quintana D.S., Felmingham K.L., Matthews S., Jelinek H.F. Depression, comorbid anxiety disorders, and heart rate variability in physically healthy, unmedicated patients: implications for cardiovascular risk. PLoS One. 2012; 7(2): e30777. doi: 10.1371/journal.pone.0030777
68. Пыркова К.В., Ушкова А.О. Особенности психосоциального и медицинского статуса ветеранов боевых действий с разной степенью выраженности посттравматических стрессовых нарушений. Современные проблемы науки и образования. 2015; 3. URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=20325 (дата обращения: 31.03.2022).
69. Dunbar F. Emotions and bodily changes; A report of some recent psychosomatic studies. Annals of Internal Medicine. 1940; 14(5): 839-853. https://doi.org/10.7326/0003-4819-14-5-839
70. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и применение. М.: Институт Общегуманитарных Исследований, 2004. 336 с.
71. Alexander F.G., Selesnick S.T. The history of psychiatry: an evaluation of psychiatric thought and practice from prehistoric times to the present. N.Y.: Signet, Signet Classic, Mentor, Plume and Meridian Books, 1968. 573 p.
72. Rosenman R.H., Brand R.J., Jenkins C.D., Friedman M., Straus R., Wurm M. Coronary heart disease in the Western Collaborative Group Study: Final follow-up experience of 8 1/2 years. JAMA. 1975; 233(8): 872-877. doi:10.1001/jama.1975.03260080034016
73. Кутько И.И., Панченко О.А., Линев А.Н., Рачкаускас Г.С. Клинический метод диагностики на современном этапе развития психиатрии. Новости медицины и фармации в мире. 2013; 20: 10 (461): 16-20. URL: http://www.mif-ua.com/archive/article/36357
74. Шамрей В.К., Марченко А.А., Курасов Е.С. Современные подходы к объективизации диагностики психических расстройств. Вестник российской военно-медицинской академии, 2018 4 (64): 38-44
75. Бобров А.Е. Проблема психосоматических соотношений и некоторые методологические вопросы психопатологии. Социальная и клиническая психиатрия. 2017; 27: 1: 98-103.
76. Cuthbert B.N., Insel T.R. Toward the future of psychiatric diagnosis: the seven pillars of RDoC. BMC Medicine. 2013; 126: 11. http://www.biomedcentral.com/1741-7015/11/126
77. Ребриков Д.В., Тарасов В. В. Трансляционная медицина: нетранслируемые области и СТОП-кодоны. Вестник РГМУ. 2016; 6: 4-9.
78. Ферст М. Процесс разработки главы МКБ-11. Психические и поведенческие расстройства. 2015. http://psychiatr.ru/news/474
79. Хохлов Л.К. Экзогенно-органическая психопатология: традиции и перспективы. Материалы Российской конференции с международным участием: «Общая психопатология: традиции и перспективы», г. Ростов-на-Дону, 09.06.2017. с. 368371.
80. Игумнов С.А., Докукина Т.В., Минзер М.Ф. Компьютерная ЭЭГ с применением анализа в диагностике органических неврозоподобных расстройств и расстройств, связанных со стрессом. ХУсъезд психиатров России, М.: ИД «Медпрак-тика-М», 2010. с. 381.
81. Никитина В.Б., Ветлугина Т.П., Рудницкий В.А., Менявцева Т.А., Лебедева В.Ф. Дифференциальная диагностика непсихотических психических расстройств органического регистра с использованием иммунологических критериев. Сборник материалов XVI съезда психиатров России, Казань, 2326 сентября 2015 года. с. 119-120.
82. Оганесян Л.П., Мкртчян Г.М., Бояджян А.С., Сукиасян С.Г. Иммунные комплексы и классический каскад комплемента при посттравматическом стрессовом расстройстве. Биомедицинский журнал: Иммунология, 2008; 9: 23: 269-274.
83. Hovhannisyan L.P., Mkrtchyan G.M., Sukia-sian S.H., Boyajyan A.S. Alterations in the complement cascade in post-traumatic stress disorder. Allergy,
Asthma & Clinical Immunology. 2010; 6: 3: 1-5. https://doi.org/10.1186/1710-1492-6-3
84. Оганесян Л.П., Бояджян А.С., Мкртчян Г.М., Сукиасян С.Г., Айвазян В.А., Петросян М.Ш., Арутюнян К.К., Мусаелян Р.И. Иммунные комплексы как индикаторы хронического воспаления, сопутствующего посттравматическому стрессовому расстройству. Медицинская иммунология. 2012; 14: 6: 545-548. http://dx.doi.org/10.15789/1563-0625-2012-6-545-548
85. Мкртчян Г.М., Бояджян А.С., Аветян Д.Г., Сукиасян С.Г. Вовлечение аномального апоптоза в нарушение синаптической пластичности при посттравматическом стрессовом расстройстве. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013; 113: 1: 26-29.
86. Mkrtchyan в.М., Boyadzhyan A.S., Avetyan D.G., Sukiasyan S.G. Involvement of Anomalous Apoptosis in Impairments to Synaptic Plasticity in Post-Traumatic Stress Disorder. Neuroscience and Behavioral Physiology, 2014; 44: 4: 442-446. doi: 10.1007/s11055-014-9930-5
87. Психические расстройства в клинической практике. Под ред. А. Б. Смулевича. Москва: МЕД-прессинформ, 2011. 719 с.
88. Сукиасян С.Г. Непсихиатрическая психиатрия: быть или не быть новой концепции.
Армянский журнал психического здоровья. 2020; 11: 1: 40-48.
89. Сукиасян С.Г. Новый подход к психосоматической проблеме. Sciences of Europe. 2021; 75: 1: 28-41. doi: 10.24412/3162-2364-2021-75-1-28-41
90. Сукиасян С.Г., Тадевосян М.Я. Новый подход к психосоматической проблеме: концепция непсихиатрической психиатрии. Sciences of Europe. 2021; 80:2: 35-45. doi: 10.24412/3162-2364-2021-802-35-45
91. Insel T., Cuthbert B., Garvey M., Heinssen R., Pine D.S., Quinn K., Sanislow C., Wang P. Research domain criteria (RDoC): toward a new classification framework for research on mental disorders. American Journal of psychiatry. 2010; 167(7): 748-751. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2010.09091379
92. Wakefield J.C. Wittgenstein's nightmare: why the RDoC grid needs a conceptual dimension. World Psychiatry. 2014; 13(1): 38-40. doi: 10.1002/wps.20097
93. Гиляровский ВА. О взаимоотношениях соматического и психического в медицине. Врачeб-ное дело. 1947; 8: 625-632.
94. Сеченов ИМ. Избранные произведения. М.: Учпедгиз, 1953. 335 с.
