НОВЫЙ ПОДХОД К ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПРОБЛЕМЕ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

MEDICAL SCIENCES

НОВЫЙ ПОДХОД К ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПРОБЛЕМЕ

Сукиасян С.Г.

доктор медицинских наук, профессор Центр психического здоровья «Лавмед», руководитель клиники Армянский медицинский институт, заведующий кафедрой психиатрии и психического здоровья Армянский государственный педагогический университет им. X Абовяна,

профессор кафедры прикладной психологии Ереван, Республика Армения

A NEW APPROACH TO THE PSYCHOSOMATIC PROBLEM

Sukiasyan S.

MD, PhD, DSc, professor «Lavmed» mental health centre, head of clinic Armenian Medical Institute, head of department ofpsychiatry and mental health Kh. Abovyans Armenian State Pedagogical University, professor of department of applied psychology Yerevan, Republic of Armenia

АННОТАЦИЯ

Все существующие концепции развития психосоматической патологии опираются либо на психологические, либо физиологические предпосылки, что предполагает наличие широкого круга феноменов. Но ведущим проявлением являются соматические симптомы. Они не могут рассматриваться однозначно как психопатологические феномены, и трактуются как соматические дисфункции при соматических и психических расстройствах. Наиболее значимыми критериями этих расстройств являются стресс и доминирующие соматические симптомы. Как соматические, так и психические расстройства опосредованы общими этиопатогенетическими механизмами развития, сложным переплетением биопсихосоциальных факторов, изменениями структуры и функций головного мозга. Представлена клиническая характеристика каждого из типов расстройства и весь спектр расстройств, рассматриваемый как психосоматический, а также диагностические критерии психосоматических расстройств (DCPR).

Выдвинут тезис о роли психического стресса, его интенсивности, длительности и характера в процессе развития соматической и психической патологии. Психосоматическими рассматриваются большинство хронических неинфекционных заболеваний, обнаруживающих симптоматические взаимосвязи с психической сферой. Эти заболевания часто наблюдаются в общемедицинской сети здравоохранения. Tакие психиатрические феномены, как депрессия и тревога являются самыми частыми «сугубо психиатрическими» феноменами именно в первичном звене здравоохранения. Клиническая реальность на всех этапах оказания медицинской помощи этим больным создает проблемы для психиатров и для интернистов: терминологические, диагностические, терапевтические. Эта реальность создает не психиатрическую область психиатрии, поскольку занимается изучением, диагностикой и лечением психических расстройств в общей медицине. Эти проблемы имеют корни в специализации врачей, в их отношении к предмету исследования. Психиатрия остается «психиатрической» в области психотических расстройств, и трансформируется в «непсихиатрическую» в области «малой» психиатрии. Решение этих проблем требует новых подходов и концепций, представленных в статье.

ABSTRACT

All existing concepts of development of psychosomatic pathology have both psychological and physiological background. It means that we deal with wide spread of phenomenon where somatic symptoms describes as core symptoms. They cant be considered unequivocally as psychopathological phenomena and are interpreted as somatic dysfunctions of somatic and mental disorders. The most significant criteria for these disorders are stress and leading somatic symptoms.

Both somatic and mental disorders mediated by the same general etiopathogenetic mechanisms of development, by intertwining of biopsychosocial factors, by changing in structure and functions of the brain. They considered both as psychosomatic and diagnostic criteria for psychosomatic disorders. Thesis about the role of mental stress, its intensity, duration, nature in the development of somatic and mental pathology is suggested. Most of chronic non-infectious disorders (observed in general healthcare) having symptomatic and pathogenetic relationships with mental area are considered as psychosomatic. Depression and anxiety are the most frequent «pure psychiatric» phenomena in primary health care due to the dominance of somatic symptoms in the clinical picture.

Clinical reality at all stages of providing medical care to the patients creates problems for psychiatrists and internists: terminological, diagnostic, therapeutic. It creates a non-psychiatric field of psychiatry, as it deals with study, diagnosis and treatment of mental disorders in general health care. Psychiatry remains «psychiatric» in area of psychotic disorders and transforms into «non-psychiatric» in area of «borderline» psychiatry. New approaches and concepts solving these problems are presented in current article.

Ключевые слова: психосоматические расстройства, соматизация, стресс, DCPR, биопсихосоциальные факторы, концепция непсихиатрической психиатрии.

Keywords: psychosomatic disorder, somatization, stress, DCPR, biopsychosocial factors, concept of non-psychiatric psychiatry.

Все существующие концепции развития психосоматической патологии происходят из чисто психологических или физиологических предпосылок, и их классификации включают широкий круг расстройств - соматических, соматогенных, сома-тоформных и психосоматических, протекающих в виде соматоформных, соматизированных, функционально-соматических, психовегетативных, со-мато-вегетативных, ипохондрических, сенестопа-тических, необъяснимых с медицинской точки зрения, тревожных, депрессивных и тому подобных симптомов. Любой клиницист подтвердит, что нет психических расстройств, представленных исключительно психопатологическими нарушениями. Наоборот, все психические заболевания сопровождаются или начинаются соматическими сенсациями, что обусловлено тем, что в основе этих заболеваний также лежат метаболические процессы, в частности, расстройства нейромедиации, иммунобиологические нарушения, эндокринные сдвиги, неврологические феномены, расстройства вегетативной регуляции. Среди этих симптомов выделяют такие, как колебания артериального давления, изменения частоты сердечных сокращений, дисфункции желудочно-кишечного тракта, нарушения терморегуляции, отклонения в иммунных процессах, инфламаторные процессы, в том числе в головном мозге, и т.д. Соматические симптомы вне связи с психопатологическими феноменами являются неопределенными признаками неблагополучия в организме, и однозначно рассматриваться в качестве психопатологических феноменов не могут. С одной стороны, они трактуются как нарушения соматических функций, возникающие как при соматических, так и при психических расстройствах, с другой -выступают в качестве симптомов соматического заболевания, с третьей - считается, что они вызываются психологическими факторами-причинами, но проявляются телесно в виде заболеваний отдельных органов или систем. Так, по данным ряда авторов [1, 2, 3] симптомы кардионевроза, гипервентиляции, раздраженного кишечника могут нарастать и персистировать в структуре психосоматического развития. Динамика функциональных расстройств, параллельная нарушениям патохарактерологиче-ского круга, может быть обусловлена стойкими нейрогенными изменениями со стороны внутренних органов и систем. Была подтверждена связь между паникой и гипервентиляцией у пациентов с торакальной болью. Кроме того, пациенты с гипервентиляцией, вызванной физическими нагрузками, чаще страдают психическим расстройством, чем

сердечным расстройством [4]. По данным Н.Д. Ла-косиной и Г.К. Ушакова [5] расстройства функций внутренних органов при депрессиях или длительном снижении настроения опосредуются через нейрохимические механизмы, приводящие (например, в случаях гастроинтестинальных нарушений) к чрезмерному всасыванию воды и рефлекторному снижению двигательной активности кишки, обезвоживанию ее содержимого и, как следствие, к запорам.

Основные психосоматические расстройства в русскоязычной специальной литературе интерпретируются и представляются следующим образом.

Соматогенные (соматопсихические) симптомы - представлены психическими симптомами, возникающими в структуре соматической патологии, в форме психоэндокринных симптомов (нарушения влечений, эмоций и активности), делириоз-ных проявлений у лиц пожилого возраста на почве, например, пневмонии. Здесь психические симптомы, фактически, являются вторичными по отношению к соматическим.

Соматоформные симптомы это психические по сути, но соматические по форме симптомы. В развитии соматоформных нарушений подчеркивается роль эмоциональных проявлений: подчеркивается роль дефицита регуляции эмоций в формировании процесса соматизации, отмечается связь между регуляцией аффекта и соматоформными расстройствами. Соматоформные расстройства связаны с дефицитом способности сознательно переживать и дифференцировать эмоции и выражать их адекватным и здоровым образом. В МКБ-10 главными критериями соматоформных расстройств рассматриваются наличие множественных и вариабельных соматических симптомов, не имеющих соответствующих морфологических оснований. При этом пациенты не верят результатам медицинских обследований и врачебных консультаций, отрицающих наличие органических причин выявленных симптомов, и отказываются следовать советам врачей.

Наконец, психосоматические симптомы - это симптомы, которые возникают путем переключения эмоционального напряжения на соматическую сферу и превращения его в признаки соматической дисфункции. Исторически такие симптомы рассматривались как конверсионные. Предполагалось, что психологический конфликт, вытесняясь, обнаруживает себя в психологически понятных символических соматических симптомах - выпадение чувствительности, функциональный парез или па-

ралич, истерическая амблиопия, истерический припадок и т.д. и т.п. При наличии определенной предрасположенности, некоего locus minoris resistentiae с течением времени возникают психосоматические заболевания (язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и др.).

Психосоматические расстройства включают широкий спектр заболеваний, в возникновении которых ведущее значение имеют психологические факторы, прежде всего, психические травмы, рассматриваемые как значимые критерии дефиниции [6, 7]. Не менее значимым критерием определения психосоматических расстройств является критерий наличия соматических симптомов, занимающих доминирующее положение в структуре расстройства по сравнению с психопатологическими симптомами.

Перечисленный выше спектр симптомов в русскоязычной психиатрии относят к психосоматическому спектру; среди них бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов головного мозга, хронический гиперацидный гастрит, язва двенадцатиперстной кишки, спастический энтероколит, фибромиома матки, нейродермит, экзема, псориаз, ревматоидный артрит. К этим заболеваниям относят также психосоматический тиреотоксикоз, сахарный диабет 2-го типа, ожирение, а также сомато-формные расстройства, патологические психогенные реакции на соматические заболевания, сомато-патии, симптоматические психозы, психические расстройства, осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, алкоголизм и др.); психические нарушения (депрессивные и тревожные расстройства), осложняющие некоторые методы лечения (операции аортокоронарного шунтирования, гемодиализ, гипербарическая оксигенация и т.д.); психические расстройства периода обратного развития и связанные с генеративным циклом у женщин («синдром предменструального напряжения», «климактерический невроз», синдромы «грусти рожениц», депрессии беременных, послеродовые депрессии, инволюционные депрессии и т.д.).

Клиническая картина психосоматических расстройств достаточно полиморфная, многоуровневая, сложная, полигенная. Она включает ряд взаимосвязанных симптомов, синдромов и состояний органного (соматического), неврологического и психопатологического (личностного, невротического, соматоформного) уровней. Развитие этих расстройств вызывается сложным взаимодействием определенных личностных факторов [8, 9, 10, 11] и алекситимии [12, 13], психогенеза [14] и аллостатической перегрузки [15, 16], конверсионных механизмов [17, 18, 19] стресс-диатеза и психосоциальных стресс-факторов [20], сложным переплетением биологических, психических, социальных и экологических факторов [21, 22, 23].

Многие (если не все) из этих симптомов воспринимаются и пациентами, и многими врачами как не «психиатрические», а как «неврологические» и «соматические». Что и способствует обра-

щению этих пациентов в не психиатрические учреждения и к интернистам, в поликлиники или больницы общего типа. Комплексы таких симптомов многие интернисты объединяют в «свои» узкоспециальные синдромы: синдром раздраженного кишечника в гастроэнтерологии, гипервентиляционный синдром в пульмонологии, синдром вегетативной дистонии или дисциркуляторный синдром, синдром психогенной боли в голове, шее, спине в неврологии, синдром нейроциркуляторной дисто-нии и синдром да Коста в кардиологии. Среди диагнозов, выставленных врачами соматического профиля, часто фигурируют «остеохондроз», «вегето-дистония», «функциональное расстройство нервной системы», «нейродерматит», «бронхиальная астма или астмоидный бронхит», «артериальная гипертензия неясного генеза». В результате, пациенты с психиатрическим диагнозом «невроз» все чаще и чаще стали оказываться в не психиатрических учреждениях. Называя эти расстройства переходными, Huber G. и не предполагал, что они перейдут из компетенции психиатров в поле деятельности интернистов [24].

Сдвиги, которые имеют место в современной психиатрии, диктуют актуальность и необходимость концептуального исследования психосоматических расстройств с иных позиций. Эти сдвиги определяются, с одной стороны, смещением акцента с «большой» на «малую» психиатрию, неуклонным ростом пограничной психической патологии, приобретающей все более атипичный характер; с другой стороны, появилась необходимость осмысления накопившихся данных и сведений в отношении маскированных депрессий, конверсионных и диссоциативных нарушений, ипохондрии, психовегетативных расстройств, являющихся фактически содержанием этих расстройств. Наконец, необходимость нового подхода к исследованию психосоматических расстройств обусловливается экономическими интересами - нецелесообразностью дополнительных, порой неоправданных материально-финансовых расходов.

МКБ-10 предложил рассматривать вегетативные симптомы в качестве диагностических критериев многих психических расстройств (паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, социальные фобии, острые стрессовые и адаптативные расстройства и др.). Эти расстройства были объединены в одну рубрику «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства». Сложилась ситуация, когда камуфлирующие, «непсихиатрические» диагнозы стали психиатрическими, их названия прямо связывались с психическим расстройством. Это позволяет нам говорить о «непсихиатрической психиатрии», основным содержанием которой являются психические расстройства, проявляющиеся психовегетативными, функционально-соматическими, нейро-вегетативными расстройствами, сенестопатиями и соматическими симптомами. Расстройства, определяемые как «непсихиатрические» психические расстройства, имеющие в своей структуре соматиче-

ские симптомы, в МКБ-10 из-за значительного полиморфизма клинических проявлений не объединены в единую рубрику. Более того, они не ограничиваются только кругом психических расстройств, а представлены также в соматических кластерах. Поэтому этиопатогенетическая разнородность и клиническая несхожесть этих расстройств реализована в нескольких не идентичных рубриках: F0 «Органические, включая симптоматические психические расстройства»; F4 «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства; F5 «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» [25]. Такой разброс психосоматических расстройств по нескольким рубрикам МКБ-10 указывает на эклектичность, отсутствие обоснованного подхода к классификации. Часть из этих расстройств имеет преимущественно органический ге-нез, часть - психогенный, а часть представлена отдельными, часто этиопатогенетически неясными и не связанными между собой расстройствами син-дромального уровня. Последние, наряду с нарушениями сна, пищевого и сексуального поведения, включают еще и депрессивные, тревожные, астенические и мнестические расстройства, развивающиеся после операций, инвазивных методов обследования [26, 27, 28] и т.д. Попытка разобраться со всем этом конгломерате психических расстройств, представленных и в виде отдельных нозологий, и в виде синдромальных образований, и эндогенных, и экзогенных, и психогенных, но протекающих обязательно соматическими сенсациями, выявляемых по объективным и субъективным причинам в основном в общесоматической сети, имеющих единую биопсихосоциальную природу, привело нас к идее «не психиатрической психиатрии», которая не отрицает психосоматическую концепцию, а расширяет ее в понимании этиопатогенетических механизмов.

Традиционная медицинская модель болезни, как сугубо физической аномалии, вызванной воздействием физико-химических факторов, принципиально отличается от другой модели медицины -психосоматической. Психосоматический подход к здоровью и болезни рассматривает психосоматические состояния как взаимодействие психологических, социальных и биологических факторов [29, 30]. Принцип единства телесного и душевного является основой медицины еще с античных времен [31]. В современном понимании психосоматическая медицина - область медицинской науки о единстве и взаимосвязи психических и соматических процессов, которые обеспечивают связь человека с окружающей средой [29]. Происхождение психосоматических расстройств рассматривается с позиций психосоматической парадигмы, которая в этиологии этих расстройств выделяет три группы факторов [32, 33, 34]: наследственно-конституциональные, психоэмоциональные и органические. В их основе лежит соматическая реакция на переживание внутрипсихического конфликта или психологической травмы, сопровождающаяся изменениями и патологическими нарушениями в органах.

Наследственно-конституциональные факторы включают наследственно-типологические особенности центральной нервной системы и личностные особенности. Психоэмоциональные факторы - это острые или хронические внешние воздействия, опосредованные через психическую сферу, и имеющие как когнитивное, так и эмоциональное значение, в силу чего играют роль психогении. Органические факторы включают разного рода премор-бидную органическую (травматическую, инфекционную, токсическую, гипоксическую и т.п.) недостаточность интегративных церебральных систем надсегментарного уровня, прежде всего лимбико-ретикулярного комплекса. Иначе говоря, данная парадигма опирается на биопсихосоциальную модель Engel [21, 22].

Несколько иной, но все же опирающийся на биопсихосоциальную модель Engel, подход был выбран в понимании и классификации психосоматических расстройств в европейских странах. С целью идентификации различных форм патологии с 1995 года применяются так называемые «диагностические критерии для психосоматических исследований» (Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research (DCPR), которые представляют собой операциональный инструмент для диагностики психосоматических расстройств. Этот инструмент оказался наиболее результативным и эффективным, особеннов в сочетании с DSM [35]. DCPR представляет собой набор из ряда клинических синдромов, объединенных в 4 кластера: 1) кластер «стресс» -аллостатическая перегрузка; 2) кластер «личность» - поведенческий тип А и алекситимия; 3) кластер «болезненное поведение» - ипохондрия, нозофо-бия, танатофобия, тревога за здоровье, персистиру-ющая соматизация, конверсионные симптомы, реакция на годовшину, анозогнозия; 4) кластер «психологические манифестации» - деморализация, раздражительное настроение, вторичные соматические симптомы [36, 37, 38, 39]. Причем, оценка психосоматической патологии проводится независимо от «органического» или «функционального» характера заболевания [39, 40].

Согласно DCPR наиболее значимыми этиопа-тогенетическими критериями являются стресс (психогении) и личность. Причем, насколько понятно значение фактора аллостатической нагрузки или перегрузки для развития психосоматической патологии, значение фактора алекситимии, настолько же не понятно выделение фактора поведенческого типа личности А, как значимого для развития психосоматической патологии, и полное игнорирование роли поведенческого типа личности D, который также является фактором уязвимости для возможных эпизодов эмоционального стресса [41, 42]. Этот личностный тип в психокардиологии считается одним из решающих психосоциальных факторов риска для развития и прогноза ишемиче-ской болезни сердца.

Критериями клинического содержания психосоматических расстройств, согласно DCPR, являются кластеры «болезненное поведение» и «психологические манифестации». Понятие «болезненное

поведение» применяется и в психосоматической медицине [43], и в первичном звене здравоохранения [44]. Термин «болезненное поведение» был введен Mechanic D. и Volkart E.H., под которым они имели ввиду различные способы реагирования людей на состояние своего здоровья - «способы, как разные люди воспринимают, оценивают и принимают (или отрицают) симптомы здоровья (болезни)» [45]. Впоследствии Mechanic D. [46] предложил следующее определение: «болезненное поведение является формой реагирования личности на соматические симптомы, которые проявляются в том, как они следят за внутренним состоянием, определяют и контролируют себя, интерпретируют симптомы, приписывают чему-то, принимают корректирующие меры, используют различные источники неформального и формального ухода». При этом некоторые люди при наличии определенных соматических симптомов немедленно обращаются за медицинской помощью, другие игнорируют проявления болезни, третьи - проходят длительные консультации с врачами и многочисленные обследования. Именно это, с одной стороны, определяет вероятность своевременного или позднего выявления серьезного заболевания, его адекватного лечения и прогноза. С другой стороны, именно эти соматические симптомы «направляют» этих пациентов не к психиатру, а врачу общего профиля [47].

Изучение таких состояний, как ипохондрия, конверсионные и диссоциативные нарушенияя, функциональные соматические расстройства, сома-тизация, проигнорированные в психиатрических классификациях [48, 49], требовало создания научной базы для более конструктивного их изучения. Эта потребность привела к созданию концепции, которая и была предложена Pilowsky I. - концепция аномального болезненного поведения [50, 51], которая охватывает несколько клинических состояний, характеризующихся дезадаптивным способом переживания, восприятия, оценки и реагирования на собственное состояние здоровья. Как и любая новая идея, эта концепция не избежала негативизма и критики. Pilowsky I. определял аномальное поведение, связанное с болезнью, как «постоянство неадаптивного способа восприятия, оценки и реагирования на собственное состояние здоровья, несмотря на тот факт, что врач предоставил ясную и точную оценку реального состояния здоровья». В данном определении автор исходил из концепции болезненного поведения Mechanic D. и Volkart EH [45], которая способствовала принятию, с одной стороны, более социологического, а с другой стороны, более оперативного подхода к клиническим концепциям истерии, ипохондрии, соматоформных расстройств. Другие авторы считают, что концепцию аномального поведения болезни можно успешно применять, включив в него индивидуальные различия в реакциях пациентов независимо от состояния здоровья [52]. С позиций ненормального поведения болезни стали рассматривать совершенно новое понятие «киберхондрия» (аналог ипохондрии в цифровую эпоху), которое используется

для обозначения тревоги и беспокойства о здоровье, связанных с чрезмерными или повторяющимися онлайн-поисками информации, связанной со здоровьем [53, 54].

Следующая концепция болезненного поведения, с точки зрения Sirri L. и Grandi S. [55], это концепция соматизации. Под соматизацией понимают состояния, характеризующиеся наличием соматических симптомов, причиной которых являются психологический стресс или психические расстройства [56, 57]. Это привело к появлению «атео-ретических терминов» [55], таких как «функциональные соматические симптомы» и «необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы». Но не всегда эти соматические симптомы, не имеющие под собой органической основы, сопровождается психологическими детерминантами, объясняющими их [58, 59]. И наличие соматизации, как свидетельствует клиническая практика, может выступать как негативный прогностический феномен для депрессивных и тревожных расстройств. Тем не менее, часто представляется проблематичным установить связь этих соматических симптомов с состоянием здоровья или соматизацией [60].

Пациенты с соматизацией составляют до 3040% всех больных, составляющие бремя любому обществу [61]. Katon W.J. и Walker E.A. отмечают, что «четырнадцать общих физических симптомов являются причиной почти половины визитов в первичное звено здравоохранения, но только в 10-15% случаев в течение года выявляются органические изменения [62]. Перед врачом первичного звена часто встает проблема диагностики этих состояний в соответствии с существующими диагностическими системами. В результате это привело к выделению так называемых «необъяснимых с медицинской точки зрения симптомов», имеющих функциональный характер [63, 64]. И уже в 1996 году Randall J.L. подчеркнул актуальность развития новой парадигмы для понимания патологии в амбулаторной сети, охватывающей биологические, психологические и социальные аспекты болезней человека [65].

Кластер «болезненное поведение» в DCPR включает в себя следующие синдромальные образования: ипохондрия, нозофобия, танатофобия, тревога за здоровье, постоянная соматизация, конверсионные симптомы, реакция на годовшину, ано-зогнозия. Озабоченность состоянием собственного здоровья является имманентной особенностью любого человека. Но проявляется по-разному: иногда человек полностью игнорирует имеющиеся проблемы здоровья, иногда гипертрофирует даже небольшие отклонения в здоровье. В этих случаях возникает проблема дифференциации нормы от патологии - нормальной озабоченности, гипертрофированной ее формы и ипохондрии. Ипохондрия клинически проявляется озабоченностью (страхом, предположениями, убеждениями) в наличии серьезного заболевания, которая основана на неправильной интерпретации соматических симптомов, несмотря на адекватную медицинскую оценку и заверения врачей в обратном. Она вызывает заметное расстройство социального и профессионального

функционирования. Компонентами ипохондрического синдрома могут быть нозо- и танатофобиче-ские проявления, которые могут проявляться и изолированно.

В отличие от ипохондрии при нозофобии страхи относятся к конкретному заболеванию (например, СПИД-у или раку), на другие заболевания они не трансполируются [47]; нозофобии проявляются приступообразно [66] и фобия часто приводит к избеганию внутренних и внешних стимулов, связанных с болезнью [67].

Танатофобия определяется наличием приступов фобий надвигающейся смерти, которые возникают в условиях совершенно не угрожающих и не несущих реальной опасности; это постоянный страх и избегание условий и вестей, которые напоминают о смерти (например, похороны, некролог); влияние этих раздражителей практически всегда вызывает немедленную реакцию тревоги. Наконец, танатофобия проявляется снижением уровня функционирования под влиянием избегания, тревожных ожиданий и стрессовых переживаний.

Тревога по поводу здоровья, по сравнению с ипохондрией и нозофобией, характеризуется менее специфичным беспокойством в отношении болезни. При этом такие пациенты положительно реагируют на заверения врачей, хотя и через некоторое время могут возникнуть новые беспокойства [68]. В большинстве случаев ипохондрия сопровождается коморбидными психическими расстройствами, чаще всего тревожными [69]. Timothy M.S. et al. [69] рассматривают тревожность в отношении здоровья как клинический синдром.

Следующее расстройство из кластера «болезненное поведение» по DCPR - это симптомы перси-стирующей соматизации, проявляющиеся фибро-миалгией, хронической усталостью, нарушениями моторики пищевода, неязвенной диспепсией, синдромом раздраженного кишечника, атипичной за-грудинной болью, гиперактивностью мочевого пузыря, а также симптомы вегетативного возбуждения с участием других органов и систем (сердцебиение, тремор, гиперемия, потливость), а также гипертрофированные побочные эффекты от лекарственной терапии, указывающие на низкий порог болевого ощущения и/или высокую внушаемость. Симптомы персистирующей соматизации отмечается у пациентов с повышенной общей чувствительностью к боли и дискомфорту [64]. Они вызывают у пациентов тревогу, направляют их за медицинской помощью, ухудшают качество жизни. Персистирующая соматизация может быть связана с различными расстройствами [39]. Так, обнаруженные взаимодействия между мозгом и кишечником, воспалением, висцеральной гиперчувствительностью проливают новый свет на патофизиологию синдрома раздраженного кишечника [70, 71], а современные методы визуализации мозга подтверждают «размытость» различий между понятиями «функциональное» и «органическое» [72].

Конверсионные расстройства выделяются согласно следующим критериям DCPR: 1) расстрой-

ства характеризуются отсутствием топико-физио-логических соответствий соматическим заболеваниям; 2) соматические жалобы пациентов не подтверждаются органическими изменениями при лабораторных и инструментальных обследованиях; 3) выявляются по крайней мере 2 из следующих 4 характеристик: (1) амбивалентность в изложеннии симптомов; (2) черты истерической личности; (3) преципитация (выпадение) симптомов психологического стресса; (4) симптомы, испытываемые пациентом, наблюдались им у лиц из ближайшего окружения. По данным критериям на выборке из 1498 пациентов РогсеШ Р et а1. [73] симптомы конверсии выявили у 4,5% пациентов, в то время как по DSM-IV [74] конверсионные нарушения были обнаружены только у 0,4%.

Реакция на годовщину (памятную дату) - соматические симптомы, возникающие в годовщину (дату) определенных событий. Критериями этого расстройства являются: 1) симптомы вегетативного возбуждения (сердцебиение, тремор, приливы, потливость), или функциональные соматические синдромы (синдром раздраженного кишечника, фиб-ромиалгия, атипичная боль в груди и др.), или конверсионные симптомы, вызывающие дистресс, обращение за медицинской помощью или ухудшение качества жизни; 2) отсутствие органических изменений, связанных с выявляемыми жалобами; 3) начало симптомов в возрасте, когда у родителя или очень близкого члена семьи развивается угрожающая жизни болезнь, или по случаю годовшины смерти родного человека (о такой ассоциации пациент не знает). По данным РогсеШ Р. et а1. [73] реакция на годовщину, представляющую собой особую форму соматизированных или конверсионных расстройств, была выявлена у 3,6% выборки.

Анозогнозия основными критериями имеет постоянное отрицание наличия соматического расстройства и необходимости лечения (несоблюдение комплаенса, запоздалое обращение за медицинской помощью, противофобное поведение), при достаточной информированности и адекватной оценке состояния здоровья со стороны врача. По критериям DCPR она была обнаружена у 9% женщин с раком молочной железы [75] и у 5% пациентов, перенесших трансплантацию сердца [76].

«Психологические манифестации» - этот кластер включает такие расстройства, как синдромы раздраженного настроения, вторичные соматические симптомы и деморализация. Расстройства этого клстера не достигают уровня психопатологии, однако влияют на качество жизни пациентов и приводят к патофизиологическим и терапевтическим последствиям. Синдром раздраженного настроения часто отмечается в структуре психопатологических синдромов. Он проявляется повышенной чувствительностью в виде коротких вспышек или более длительных генерализованных состояний, проявляющихся вербальными или поведенческими агрессивными действиями. Переживание раздражительности всегда неприятно, и в явных проявлениях отсутствует катарсический эффект от проявленных вспышек гнева [77]. Показано

заметное влияние раздраженного настроения на течение патологических нарушений, а также на нездоровый образ жизни [78, 79, 80]. Показатели распространенности раздражительного настроения при DCPR составляют около 10-15% у пациентов с инфарктом миокарда, трансплантацией сердца, функциональными желудочно-кишечными расстройствами, раком и кожными заболеваниями [39] и до 46% у пациентов с эндокринными расстройствами [81].

Соматические симптомы возникают после перенесенного психического аффективного расстройства, вызывают дистресс, ухудшают качество жизни. Эти симптомы не имеют под собой какие-либо органические изменения [82, 83], что подтверждает вторичность их по отношению к психическим расстройствам, их иерархическую связь с психическими расстройствами, в частности с расстройствами настроения и тревоги [84].

Для синдрома деморализации характерны, согласно исследованиям Мит МВ et а1. [85], четыре основных симптома: бессмысленность/беспомощность, уныние, дисфория и чувство неудачи. Деморализация была диагностирована более чем у 50% пациентов с непсихотическими аффективными расстройствами [86]. Самую высокую распространенность деморализации имеют пациенты с биполярной или униполярной большой депрессией и расстройствами личности. Симптомы деморализации носят генерализованный характер и наблюдаются не менее 1 месяца. Уже при внешнем сопоставлении синдрома деморализации с депрессивными синдромами очевидно сходство симптомов. В клинике они могут проявляться одновременно, независимо друг от друга, депрессия может включать деморализацию, а может и протекать без нее; она может развиться вслед за деморализацией [87]. Тесиа L. et а1. сообщают о низкой распространенности деморализации среди здоровых лиц (не выше 2-5%) и высокой распространенности среди больных (около 30%) [87]. В то время как Grassi et а1. [86] говорят о высокой распространенности деморализации, ее частичной независимости от депрессии и необходимости учета этого конструкта в условиях психического здоровья [86]

Что касается депрессии, исследования в этом направлении в первичном звене здравоохранения показывают, что имеет место много ошибок, упущений, ложных идентификаций в результате не-адекватмого учета ряда факторов [88]. В первичном звене здравоохранения депрессия стала чрезвычайно важным источником и причиной сопутствующих заболеваний. Она может увеличить восприимчивость к соматическим заболеваниям хотя бы лишь потому, что, являясь пролонгированным и хроническим воспалительным состоянием, она приводит к повышению концентрации инфлама-торных маркеров, которые повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний [89]. Кроме того, сам факт наличия депрессии рассматривается как маркер тяжести соматического заболевания [90]. Депрессия является «причиной» многих необъяс-

нимых с медицинской точки зрения симптомов, которые довольно распространены в общемедицинской практике. У пациентов с депрессией, как правило, больше соматических симптомов, чем у пациентов без депрессии [64, 91]. Депрессия значительно уменьшает качество жизни и социальное функционирование, особенно в сочетании с соматической патологией [91]. Депрессия снижает комплаенс - она «заставляет» суицидента молчать (скрывать) о планируемом действии; больные диабетом прекращают прием инсулина и т.д. [92]. Она может быть фактором риска смертности от суицидов [91].

Всегда актуален вопрос: имеют ли эти расстройства органическую или функциональную природу? Преимущество классификации DCPR состоит в том, что она отстраняется от дихотомии «органическое-функциональное», а также ошибочного предположения о том, что отсутствие органических факторов (изменений) предполагает наличие психологических причин расстройства, которые полностью объясняют соматическую симптоматику. Психосоматическая литература предоставляет бесконечный ряд примеров, когда психологические факторы могли лишь частично объяснить необъяснимое медицинское расстройство [47]. В свою очередь, наличие установленной органической причины расстройства не исключает, а увеличивает вероятность психологического стресса [93].

С позиций классической психиатрии, отмеченные выше расстройства можно представить в трех основных группах психопатологических синдромов: астенических, депрессивных и неврозоподоб-ных. Нами были выделены следующие формы синдромов: астенический, астено-депрессивный, депрессивный, сенесто-ипохондрический, сенестопатический, депрессивно-ипохондрический, истерический и истероформный, а также тревожные, тревожно-фобические, обсессивно-ком-пульсивные синдромы и соматоформные расстройства [6, 7, 94, 95, 96, 97, 98, 99]. Несмотря на принципиальные с клинико-психопатологических позиций различия между этими синдромами, на характерные клинико-патогенетические осбенности, подробно описанные в специальной литературе, все они имеют один общий, свойственный всем феномен - соматические, вегетативные, сомато-вегета-тивные, соматоформные симптомы.

В отношении распространенности этих расстройств в первичном звене медицинской помощи в литературе бытует явное разночтение. На11ег Н. et а1. [100] проанализировали огромное количество литературных источников, опубликованных до июля 2014 года в базах данных PubMed, включающих 70085 пациентов в возрасте 15-95 лет. Показатели распространенности диагноза соматизирован-ного расстройства варьировали от 0,8% до 5,9%. По критериям DSM-IV или ICD-10 у пациентов первичной медицинской помощи соматоформное расстройство было диагностировано от 26,2% до 34,8%. Процент пациентов, жалующихся как минимум на один необъяснимый с медицинской точки

зрения симптом, колебался от 40,2% до 49%. Авторы предполагают, что соматоформные расстройства и необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы встречаются чаще, чем принято считать.

Ранее проведенные нами клинико-эпидемио-логические [101] и клинико-психопатологические исследования [102] в общемедицинских учреждениях Армении, показали наличие большого количества лиц с проблемами психического зоровья, которые ранее никогда не находились в поле зрения психиатрической службы страны. Практически половина пациентов, обращающихся с новыми жалобами в первичное звено здравоохранения, имеет текущие психиатрические симптомы, причем, треть их имеет более одного психиатрического расстройства [103]. В большинстве своем они соответствуют критериям соматоформных (35,9%), тревожных (16,4%) расстройств и расстройств настроения (13,5%). При этом, целенаправленные обследования отдельных групп населения в первичном звене здравоохранения и в общесоматических стационарах выявляют большое число лиц, проявляющих «субклинические», «доманифестные», «стертые», «маскированные» формы психической патологии, в первую очередь аффективной. В большинстве своем эти лица даже не подозревают наличия у себя психической патологии, а имеющиеся проявления приписывают соматическим болезням или же «выводят» из них [104, 105].

Такие психиатрические феномены, как депрессия и тревога, (а также деменция) являются самыми частыми и выраженными «сугубо психиатрическими» симптомами именно в первичном звене здравоохранения, а не в психиатрических учреждениях. Именно эти феномены в сочетании с хроническими неинфекционными заболеваниями по рекомендации ВОЗ [106 , 107] включены в единый кластер, определенный ВОЗ как «Noncommunicable Diseases And Mental Health» (неинфекционные болезни и психическое здоровье). Важно заметить, что огромное количество пограничных («мягких») психических расстройств (69-76%), прежде всего тревога и депрессия, клинически манифестируют преимущественно соматическими симптомами [108, 109, 110]. Именно эти симптомы, не имеющие под собой органических причин, приводят пациентов не к психиатру или психологу, а к интернисту. Справедливости ради, следует заметить, что именно врачи первичного звена, не имея вначале психиатрического опыта, в сравнении с психиатрами имеют больше опыта и возможностей для дифференциальной диагностики соматических симптомов, связанных с органической соматической патологией, и функциональных соматических симптомов, сталкиваясь с этой проблемой в повседневной клинической практике.

В общемедицинской сети выявляется значительного число лиц, страдающих непсихотическими психическими расстройствами, проявляющиеся депрессивными и невротическими, часто ма-лодифференцированными синдромами и состояниями, клиническая картина которых характеризуется известной атипичностью, что скорее

можно рассматривать как «типичность» для общемедицинской сети. Эта стертость клинической картины определяется, во многом, наличием значительных соматических сенсаций, наряду со сверхценными, фобическими, тревожныммим и ипохондрическими образованиями. Наши исследования подтверждаются также известными в литературе данными [111, 112, 113]. Связь депрессий с синдромом раздраженного кишечника отмечают Breier A. et al. [114], отмечая усиление моторики желудочно-кишечного тракта, выраженную тошноту, позывы на рвоту, на дефекацию, жидкий стул, Hislop I.G. [115]. В структуре депрессий Е.В. Зеленина выделяет 3 варианта соматовегетативных проявлений - с отчуждением витальных влечений, анестезией витальных чувств и гиперестетический со-матовегетативный симптомокомплекс [116]. При последнем типе отмечается усиление моторики кишечника с выраженной тошнотой, рвотой, подчеркивается сопряженность функциональных гастроэнтерологических расстройств с особенностями тревожно-депрессивных расстройств, достигающих до степени ажитации, паника, страх. Janssens KAM et al. большом популляционном материале (94516 участников) показали, что психические расстройства в виде депрессивных и тревожных проявлений были больше распространены у лиц с функциональными соматическими расстройствами, особенно у лиц с синдромом хронической усталости [117]. Lerman SF et al. показали, что депрессивные и тревожные расстройства широко распространены (у более половины) пациентов с синдромом «хронической боли», и вызывают серьезные затруднения в функционировании и качестве жизни [118].

Связь функциональных соматических нарушений с тревожно-депрессивными расстройствами рассматривается и с позиций тяжести «соматического страдания». Выделяются «крайние» варианты соматизированных депрессивных расстройств, протекающих в форме выраженных сома-товегетативных нарушений: абдоминалгий, стойких запоров, утратой аппетита, выраженного снижения веса, нарушений сна, чувства вялости, потери сил и энергии. При этом собственно аффективные нарушения ограничиваются нерезко выраженной апатией, чувством подавленности, тоски, редуцированным тревожным аффектом [119]. По данным G. Dotevall с соавт. [120] психические симптомы выявлялись почти у всех пациентов синдромом раздраженного кишечника. Большинство пациентов жалуется на внутреннее напряжение, беспокойство, вегетативные нарушения, мышечное напряжение, а также утомляемость, раздражительность и враждебность. Но наиболее частыми и выраженными симптомами были чувство подавленности и беспомощности.

В отношении терминологии, сущности и содержания соматоформных расстройств (функционально-соматических, психовегетативных и др.) в представлениях врачей разных профилей существует значительная путаница [121]. В исследовании, проведеном авторами, принимали участие

психиатры разных специализаций (детские психиатры, судебные психиатры, психофармакологи, психиатры-консультанты, психотерапевты), а также врачи-интернисты (неврологи, педиатры, терапевты и гастроэнтерологи). Отмечались значительные расхождения в представлениях врачей о распространенности соматоформных расстройств -от 0-2% до 20% и более. Более 30% врачей определили диагностические рекомендации по болевым и соматоформным расстройствам как «неясные». Примерно такое же количество врачей расценило эти конкретные диагнозы как «бесполезные». Более 90% респондентов считают, что диагнозы «сомати-зированное расстройство», «болевое расстройство», «ипохондрия» и «соматоформное расстройство» частично перекрываются.

Как видим, развитие заболеваний психосоматического спектра традиционно рассматривается в двух направлениях - или соматическая или психопатологическая направленность. Однако, как свидетельствуют многочисленные нейробиологиче-ские, патоморфологические, иммунологические, клинические и другие исследования, а также клиническая практика, их разделение довольно условное. Между двумя векторами развития психосоматической патологии больше общего, нежели различий: наследственно-генетические, средовые, личностные, психологические факторы, невротические, аффективные, когнитивные и другие психопатологические нарушения, соматические сенсации в виде соматических симптомов, соматоформных, психовегетативных, функционально-соматических и других расстройств. Они сопутствуют развитию и усложнению соматической патологии, осложняют их течение, создают трудности в выборе лечения и во многих случаях сокращают продолжительность жизни пациентов.

Таким образом, рассматривая всю гамму всевозможных выделенных на сегодня синдромов и состоянний, протекающих с соматическими сенсациями, в рамках как соматических, психосоматических, так и психических заболеваний, можем констатировать, что:

• многие клинические формы (но не все) подчиняются законам психогенеза;

• развиваются на почве стресс-диатеза;

• в основе формирования и динамики этих состояний лежат одни и те же морфологические, структурные, нейромедиаторные механизмы;

• в клинических проявлениях этих расстройств доминируют соматические по форме проявления в сочетании с психопатологическими феноменами;

• пациенты с подобными расстройствами встречаются в основном в первичном звене здравоохранения и в больницах общесоматического типа;

• они не воспринимаются как психически больные лица, да и сами себя психически больными не считают.

Клиническая реальность на всех этапах оказания медицинской помощи данному контингенту больных создает многочисленные проблемы, как для специалистов сферы психического здоровья,

так и для интернистов - проблемы терминологические, диагностические, терапевтические. Вся эта реальность создает не психиатрическую область психиатрии. При этом психиатрия не перестает быть психиатрией, а в известной мере становится непсихиатрической, поскольку занимается изучением, диагностикой и лечением психических расстройств в общей медицине, где концентрируется (и эта тенденция будет продолжаться) огромная масса психиатрического контингента. Такая динамика и тенденция сегодня ставит перед психиатрией, как медицинской дисциплиной, и психиатрической службой новые задачи. В первую очередь, кадровые проблемы. В мире нет единой системы обеспечения специализированной помощи больным с психическими расстройствами в общей медицине. Но предпосылки для организации адекватной службы существуют давно. Мы имеем ввиду существующие и играющие существенную роль системы «joint-care» по типу психиатрии «consultation and liaison - CL» - результат интеграции психиатрии в общую медицину в виде сотрудничества психиатров с интернистами разного профиля. Концепция непсихиатрической психиатрии, не отрицая существующие системы взаимодействия психиатрии и общей медицины, опираясь на реально существующий уровень подготовки общемедицинских кадров, предполагает подготовку узких специалистов во всех областях медицины, прошедших углубленную программу по непсихиатрической психиатрии. «Эпидемиологическая» психиатрическая ситуация в общемедицинской сети, которая показывает неэффективность «психиатрии консультирования» в виду действительной нехватки психиатров, готовых и способных к данной работе, недостаточности знаний у интернистов, неспособных к сотрудничеству с психиатром-консультантом, ставит именно проблему подготовки таких специалистов-интернистов, которые не менее компетентны в психиатрии, чем в своей узкой специальности.

Психиатрия остается «психиатрической» в области психотических расстройств, и трансформируется в «непсихиатрическую» в области «малой» психиатрии. О подобной тенденции писал в конце 60-х годов прошлого века Redlich F.C. [122, 123], который отмечал, что «...психиатрия покинула остров психиатрических заболеваний и, таким образом, погрузилась в бескрайнее море человеческих проблем». Хотя ошибочно предполагал, что психиатрию может заменить психотерапия. Австрийский психиатр Katschnig H. [124], анализируя ситуацию в психиатрии и тенденции ее развития, в своей статье «Являются ли психиатры вымирающим видом?» выделил ряд проблем современной психиатрии, анализ которых предстявим в следущей работе. В период своего бурного расцвета в середине 20-го века психосоматическая медицина предендо-вала как новая наука о взаимоотношениях психики и сомы стать общемедицинской парадигмой. Но уже в наши дни, спустя 60 лет, профессор социологии Моника Греко из Голдсмитовского колледжа Лондона [125] отмечает, что эта «область достигла

не более чем респектабельного положения в качестве исследовательской специализации в рамках медицинского статус-кво». Концепция непсихиатрической психиатрии является одним из возможных путей выхода психиатрии из развивающегося кризиса.

Литература

1. Лакосина Н. Д. Клинические варианты невротического развития. М.: Медицина, 1970. 218 с.

2. Лакосина Н.Д., Трунова М.М. Неврозы, невротические развития личности. М: Медицина, 1994. 192 с.

3. Целибеев Б.А. Психические нарушения при соматических заболеваниях. М., 1972. 280 с.

4. Bass C, Chambers JB, Kiff P, Cooper D, Gardner WN. Panic Anxiety and Hyperventilation in Patients with Chest Pain: A Controlled Study, QJM: International Journal of Medicine. 1988;69:3:949-959. https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.qjmed.a068261

5. Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Медицинская психология. - 2-е и перераб. и доп. - М.: Медицина, 1984. 272 с.

6. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. (1997) Оксфордское руководство по психиатрии. Сфера, Киев, Т. 1, 297 с., Т. 2, 433 с.

7. Педак А.А. Психические и психосоматические расстройства в клинике врача общей практики - семейной медицины. Николаев, Илион. 2011. - 695 с.

8. Кречмер Э. Строение тела и характера. Пер. с нем. М.: Эксмо, 2003. 416 с.

9. Sheldon W.H., Stevens S.S. The varieties of temperament; a psychology of constitutional differences. Harper. 1942.

10. Dunbar F. Mind and body: Psychosomatic medicine. Random, New York, 1947. - 235 p.

11. Friedman, M., Rosenman, R.H., Straus, R., Wurm, M., Kositchek, R.: The relationship of behavior pattern A to the state of the coronary vasculature: A study of 51 autopsied subjects. Am J Med 44:525-538, 1968. https://doi.org/10.1016/0002-9343(68)90053-3

12. Sifneos PE. The Prevalence of «Alexithymic» Characteristics in Psychosomatic Patients. Psychother Psychosom. 1973;22:255-262. doi: 10.1159/000286529

13. Nemiah J.C., Sifneos P.E. Psychosomatic illness: a problem in communication. Psychotherapy and psychosomatics. 1970;18(1-6):154-60. https://doi.org/10.1159/000286074

14. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение / Пер.с англ. М.: Эксмо-Пресс. 2002. 320 с.

15. Sterling P, Eyer J. Allostasis: a new paradigm to explain arousal pathology. In: Handbook of life stress, cognition and health. (Eds S. Fisher, J. Reason). J. Wiley Ltd. 1988. p. 629-649.

16. McEwen BS. Stress, adaptation, and disease: Allostasis and allostatic load. Annals of the New York academy of sciences. 1998 May;840(1):33-44. https://doi.org/10.1111/j. 1749-6632.1998.tb09546.x

17. Фрейд З. Психология бессознательного. М., 1990. 169 с.

1S. Breuer J, Freud S. Studies on hysteria. Harmondsworth: Penguin books, 197S. - 425 p.

19. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: Кратк. учебн. / Пер с нем. Г.А. Обухова, А.В. Бруенка; Предисл. В.Г. Остро-глазова. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. 376 с. ISBN 5-SSS16-056-3

20. Нуллер Ю.Л. Парадигмы в психиатрии. Изд-во Ассоциации психиатров Украины. Киев, 199S. - 40 с.

21. Engel GL: The concept of psychosomatic disorder. J Psychosom Res 1967;11:3-9. https://doi.org/10.1016/0022-3999(67)90051-7

22. Engel G. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science. 1977. № 196. P. 129-136. DOI: 10.1126/science.S47460

23. Hinkle LH: Human ecology and psychosomatic medicine. Psychosom Med 1967; 29:391-395. doi: 10.1097/00006S42-196707000-00010.

24. Huber G. Das Konzept substratnaher Basissymptome und seine Bedeutung für Theorie und Therapie schizophrener Erkrankungen. Der Nervenarzt, 19S3;54(1):23-32.

25. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике / Пер. на русский язык под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. - СПб. -1994. 304с.

26. Зайцев В.П., Кольцова Т.И. Применение пирлиндона при ишемической болезни сердца. Тер. арх. 1980; 2: 84-S7.

27. Психические расстройства в клинической практике / Под ред. акад. РАМН А.Б. Смулевича. М: МЕДпрессинформ. 2011. 720 с.

2S. Коркина МВ, Марилов ВВ. Варианты психосоматического развития личности при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Журн. невропат. и психиатр. 1995; 6: 43-47.

29. Кришталь В.В. Психосоматическая патология: генез и подходы к коррекции. Междунар. мед. ж. 2001;7:1:37-40.

30. Гиндикин В.Я. Соматогенные и соматоформные психические расстройства: Справочник. М.: Триада-Х, 2000. 256 с.

31. Платон. Диалоги. М.: «Мысль». 1986. 560

с.

32. Михайлов Б.В. Психосоматические расстройства как общесоматическая проблема // Доктор. - 2002. - № 6. - С. 9-13.

33. Михайлов Б.В., Сарвир И.М., Баженов А.С., Мирошниченко Н.В. Соматоформные расстройства - современная общемедицинская проблема // Укр. мед. журнал. - 2003. - № 3. - С. 73-76.

34. Meissner W.W. Psychoanalysis and the mind-body relation // Psychosomatic perspectives. - 2006. -№ 70 (4). - Pp. 295-315. https://doi.org/10.1521/bumc.2006.70.4.295

35. Aral G, CiViL ARSLAN Fi. A New Oper-tional Guide Against to Traditional Classification Systems in Consultation-Liaison Psychiatry: Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research (DCPR). Klinik Psikiyatri Dergisi-Turkish Journal Of Clinical Psychiatry. 2019; 22:2: 228-242. DOI: 10.5505/kpd.2019.93898

36. Fava GA, Freyberger HJ, Bech P, Christodoulou G, Sensky T, Theorell T, Wise TN: Diagnostic criteria for use in psychosomatic research. Psychother Psychosom 1995; 63: 1-8. https://doi.org/10.1159/000288931

37. Porcelli, P., Rafanelli, C. Criteria for Psychosomatic Research (DCPR) in the Medical Setting. Curr Psychiatry Rep 12, 246-254 (2010). https://doi.org/10.1007/s11920-010-0104-z

38. Porcelli P, Sonino N (eds): Psychological Factors Affecting Medical Conditions. Basel, Karger, 2007. doi:10.1159/isbn.978-3-8055-8374-9.

39. Porcelli P, Guidi J: The clinical utility of the Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research: a review of studies. Psychother Psychosom 2015;84:265-272. https://doi.org/10.1159/000430788

40. Altamura M, Porcelli P, Balzotti A, Massaro CR, Bellomo A: Influence of DCPR syndromes in the psychosocial functioning of patients with major depressive and bipolar disorders. Psychother Psychosom 2015; 84: 387-388. doi: 10.1159/000437148

41. Denollet J, Sys SU., Brutsaert DL. Personality and Mortality After Myocardial Infarction. Psychosomatic Medicine. 1995;57:6:582-591. doi:10.1097/00006842-199511000-00011.

42. Denollet J. Standard Assessment of Negative Affectivity, Social Inhibition, and Type D Personality (ENGLISH). Psychosomatic Medicine. 2005:67:1:8997. doi:10.1097/01.psy.0000149256.81953.49.

43. Castelli L, Ghiggia A, Tesio V. Diagnostic criteria for psychosomatic research (DCPR) in fibromyal-gia patients. Mediterranean Journal of Clinical Psychology. 2019; 7: 2 Suppl.: 150-151.

44. Guidi J, Piolanti A, Berrocal C, Gostoli S, Car-rozzino D. Incremental Validity Of The Diagnostic Criteria For Psychosomatic Research-Revised (DCPR-R) To Clinical Assessment In Primary Care. Psychiatry research. 2020 Sep 1;291:113233. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2020.113233

45. Mechanic D, Volkart EH: Illness behavior and medical diagnoses. J Health Hum Behav 1960;1: 8694. https://doi.org/10.2307/2949006

46. Mechanic D: Sociological dimensions of illness behavior. Soc Sci Med 1995; 41: 1207-1216. https://doi.org/10.1016/0277-9536(95)00025-3

47. Cosci F, Fava GA: The clinical inadequacy of the DSM-5 classification of somatic symptom and related disorders: an alternative trans-diagnostic model. CNS Spectr 2016;21:310-317. D0I:10.1017/S1092852915000760.

48. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, American Psychiatric Association, 2000.

49. World Health Organization: International Statistical Classification of Diseases and Related Health

Problems, Tenth Edition (ICD-10). Geneva, World Health Organization, 1992.

50. Pilowsky I: Abnormal illness behaviour. Br J Med Psychol 1969;42:347-351. https://doi.org/10.1111/j.2044-8341.1969.tb02089.x

51. Pilowsky, I. (1990). The concept of abnormal illness behavior. Psychosomatics: Journal of Consultation and Liaison Psychiatry, 31(2), 207-213. https://doi.org/10.1016/S0033-3182(90)72197-4

52. Prior KN, Bond MJ. Patterns ofabnormal'ill-ness behavior among healthy individuals. American journal of health behavior. 2017 Mar 1;41(2):139-46. DOI: https://doi.org/10.5993/AJHB.41.2.4

53. Starcevic V. Cyberchondria: Challenges of Problematic Online Searches for Health-Related Information Psychotherapy and Psychosomatics. 2017; 86:3:129-133. DOI: 10.1159/000465525

54. Starcevic V, Berle D: Cyberchondria: an old phenomenon in a new guise? in Aboujaoude E, Starcevic V (eds): Mental Health in the Digital Age: Grave Dangers, Great Promise. New York, Oxford University Press, 2015, pp 106-117.

55. Sirri L, Grandi S. Illness behavior. Adv Psychosom Med. 2012;32:160-181. doi:10.1159/000330015

56. Lipowski ZJ: Somatization: the experience and communication of psychological distress as somatic symptoms. Psychother Psychosom 1987;47:160-167. https://doi.org/10.1159/000288013.

57. Bridges KW, Goldberg DP: Somatic presentation of DSM III psychiatric disorders in primary care. J Psychosom Res 1985;29:563-569. https://doi.org/10.1016/0022-3999(85)90064-9

58. Fava GA, Sonino N: Psychosomatic assessment. Psychother Psychosom 2009;78:333-341. https://doi.org/10.1159/000235736

59. Härter M, Baumeister H, Reuter K, Jacobi F, Höfler M, Bengel J, Wittchen HU: Increased 12-month prevalence rates of mental disorders in patients with chronic somatic diseases. Psychother Psychosom 2007;76:354-360. https://doi.org/10.1159/000107563

60. Huijbregts KM, van Marwijk HW, de Jong FJ, Schreuders B, Beekman AT, van der Feltz-Cornelis CM: Adverse effects of multiple physical symptoms on the course of depressive and anxiety symptoms in primary care. Psychother Psychosom 2010;79: 389-391. https://doi.org/10.1159/000320899

61. Kellner R: Somatization: The most costly comorbidity? in Maser JD, Cloninger CR (eds): Comorbidity of Mood and Anxiety Disorders. American Psychiatric Press, 1990, pp 239-252.

62. Katon WJ, Walker EA: Medically unexplained symptoms in primary care. J Clin Psychiatry 1998;59:Suppl 20:15-21.

63. Kroenke K, Mangelsdorff D: Common symptoms in ambulatory care. Am J Med 1989;86:262-268. https://doi.org/10.1016/0002-9343(89)90293-3

64. Kellner R: Psychosomatic syndromes, somatization and somatoform disorders. Psychother Psychosom 1994;61:4-24. https://doi.org/10.1159/000288868

65. Randall JL: Evolution of the new paradigm. Primary Care 1996;23:183-198. https://doi.org/10.1016/S0095-4543(05)70270-0

66. Fava GA, Grandi S: Differential diagnosis of hypochondriacal fears and beliefs. Psychother Psychosom 1991; 55: 114-119. https://doi.org/10.1159/000288417

67. Noyes R, Carney CP, Langbehn DR: Specific phobia of illness: search for a new subtype. J Anxiety Disord 2004; 18: 531-545. https://doi.org/10.1016/S0887-6185(03)00041-0

68. Porcelli P, Bellomo A, Quartesan R, Altamura M, Iuso S, Ciannameo I, Piselli M, Elisei S: Psychosocial functioning in consultation-liaison psychiatry patients: influence of psychosomatic syndromes, psycho-pathology and somatization. Psychother Psychosom 2009; 78:352-358. https://doi.org/10.1159/000235739

69. Timothy MS, Laferton JAC, Ahern DK, Fallon BA, Barsky A. The Relationship of Hypochondriasis to Anxiety, Depressive, and Somatoform Disorders. Psychosomatics. 2016;57:2:200-207.

https://doi.org/10.1016/j.psym.2015.10.006

70. Mayer EA, Tillisch K: The brain-gut axis in abdominal pain syndromes. Annu Rev Med 2011; 62: 381-396. https://doi.org/10.1146/annurev-med-012309-103958

71. Mayer EA, Labus JS, Tillisch K, Cole SW, Baldi P: Toward a systems view of IBS. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015; 12: 592-605. https://doi.org/10.1038/nrgastro.2015.121

72. Ly HG, Ceccarini J, Weltens N, Bormans G, Van Laere K, Tack J, Van Oudenhove L: Increased cerebral cannabinoid-1 receptor availability is a stable feature of functional dyspepsia: a [18 F]MK-9470 PET study. Psychother Psychosom 2015; 84: 149-158. https://doi.org/10.1159/000375454

73. Porcelli P, Fava GA, Rafanelli C, Bellomo A, Grandi S, Grassi L, Pasquini P, Picardi A, Quartesan R, Rigatelli M, Sonino N: Anniversary reactions in medical patients. J Nerv Ment Dis 2012; 200: 603-606. doi: 10.1097/NMD.0b013e31825bfb2e

74. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed 4. Washington, American Psychiatric Association, 1994.

75. Grassi L, Sabato S, Rossi E, Biancosino B, Marmai L: Use of the diagnostic criteria for psychosomatic research in oncology. Psychother Psychosom 2005; 74: 100-107. https://doi.org/10.1159/000083168

76. Grandi S, Sirri L, Tossani E, Fava GA: Psychological characterization of demoralization in the setting of heart transplantation. J Clin Psychiatry 2011; 72: 648-654. DOI: 10.4088/JCP.09m05191blu

77. Snaith RP, Taylor CM: Irritability: Definition, Assessment and Associated Factors. Br J Psychiatry 1985; 147: 127-136. DOI: https://doi.org/10.1192/bjp. 147.2.127

78. Fava GA: Irritable mood and physical illness. Stress Med 1987; 3: 293-299. https://doi.org/10.1002/smi.2460030410

79. Lemogne C, Nabi H, Zins M, Cordier S, Duci-metiere P, Goldberg M, Consoli SM: Hostility may explain the association between depressive mood and mortality: evidence from the French GAZEL cohort study. Psychother Psychosom 2010; 79: 164-171. https://doi.org/10.1159/000286961

80. Klabbers G, Bosma H, van den Akker M, Kempen GI, van Eijk JT: Cognitive hostility predicts all-cause mortality irrespective of behavioural risk at late middle and older age. Eur J Public Health 2013; 23: 701-705. https://doi.org/10.1093/eurpub/cks060

81. Sonino N, Navarrini C, Ruini C, Ottolini F, Paoletta A, Fallo F, Boscaro M, Fava GA: Persistent psychological distress in patients treated for endocrine disease. Psychother Psychosom 2004; 73: 78-83.

82. Fava GA, Porcelli P, Rafanelli C, Mangelli L, Grandi S: The spectrum of anxiety disorders in the medically ill. J Clin Psychiatry 2010; 71: 910-914. doi: 10.4088/JCP. 10m06000blu.

83. Niles AN, Dour HJ, Stanton AL, Roy-Byrne PP, Stein MB, Sullivan G, Sherbourne CD, Rose RD, Craske MG: Anxiety and depressive symptoms and medical illness among adults with anxiety disorders. J Psychosom Res 2015; 78: 109-115. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2014.11.018

84. Hanel G, Henningsen P, Herzog W, Sauer N, Schaefert R, Szecsenyi J, Löwe B: Depression, anxiety, and somatoform disorders: vague or distinct categories in primary care? Results from a large cross-sectional study. J Psychosom Res 2009; 67: 3: 189-197. https://doi.org/10.1016/jjpsychores.2009.04.013

85. Murri MB, Zerbinati L, Ounalli H, Kissane D, Casoni B, Leoni M, Rossi G, Dall'Olio R, Caruso R, Nanni MG, Grassi L. Assessing demoralization in medically ill patients: Factor structure of the Italian version of the demoralization scale and development of short versions with the item response theory framework. Journal of psychosomatic research. 2020 Jan 1;128:109889. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2019.109889

86. Grassi L, Pasquini M, Kissane D, Zerbinati L, Caruso R, Sabato S, Nanni MG, Ounalli H, Maraone A, Roselli V, Murri MB. Exploring and assessing demoralization in patients with non-psychotic affective disorders. Journal of Affective Disorders. 2020 Sep 1;274:568-75. DOI: https://doi.org/10.1016/jjad.2020.05.043

87. Tecuta L, Tomba E, Grandi S, Fava GA: Demoralization: a systematic review on its clinical characterization. Psychol Med 2015; 45:673-691. DOI:10.1017/S0033291714001597

88. Mitchell Aj, Vaze A, Rao S: Clinical diagnosis of depression in primary care: a metaanalysis. Lancet 2009; 374: 609-619. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60879-5

89. Nemeroff CB, Goldschmidt-Clermont PJ: Heartache and heartbreak - the link between depression and cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol 2012; 9: 526-539. https://doi.org/10.1038/nrcardio.2012.91

90. Sonino N, Zielezny M, Fava GA, Fallo F, Bos-caro M: Risk factors and long-term outcome in pituitary-dependent Cushing's disease. J Clin Endocrinol

Metab 1996; 81:7: 2647-2652.

https://doi.org/10.1210/j cem.81.7.8675592

91. Katon WJ: Clinical and health services relationships between major depression, depressive symptoms and general medical illness. Biol Psychiatry 2003; 54: 216-226. https://doi.org/10.1016/S0006-3223(03)00273-7

92. Di Matteo MR, Lepper HS, Croghan TW: Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment. Arch Intern Med 2000; 160: 2101-2107. doi:10.1001/archinte.160.14.2101

93. Fava GA, Sonino N: Psychosomatic medicine. Int J Clin Practice 2010; 64: 1155-1161. https://doi.org/10.1111/j.1742-1241.2009.02266.x

94. Руководство по психиатрии. В 2 томах. Т.1 / А.С. Тиганов, А.В. Снежневский, Д.Д. Орловская и др.; Под ред. А.С.Тиганова. М.: Медицина, 1999. С. 466-489. ISBN 5-225-02676-1

95. Сукиасян С.Г. Соматизированные психические нарушения (клиническая концепция развития). Ереван, Изд-во «Магистрос», 1996. 218 с.

96. Кутько И. И. Психосоматические расстройства в общей практике / И. И. Кутько, О. А. Панченко, А. Н. Линев // Укранський медичний ча-сопис. - 2015. - № 5. - С. 42-44. - Режим доступа: http://nbuv.gov.ua/UJRN/UMCh_2015_5_15.

97. Акарачкова Е.С. К вопросу диагностики и лечения психовегетативных расстройств в общесоматической практике // Лечащий врач. 2010. № 10. С. 60-64.

98. Котова О.В., Акарачкова Е.С. Астенический синдром в практике невролога и семейного врача. Русский медицинский журнал; 2016:13824-829.

99. Ушаков Г.К. (1987) Пограничные нервно-психические расстройства. Медицина, Москва, 304 с.

100. Haller H, Cramer H, Lauche R, Dobos G. Somatoform disorders and medically unexplained symptoms in primary care. Dtsch Arztebl Int. 2015;112(16):279-287. doi:10.3238/arztebl.2015.0279

101. Сукиасян С.Г., Маргарян С.П., Манасян Н.Г., Бабаханян-Гамбарян А.А., Киракосян А.Л., Погосян А.Р. Клинико-эпидемиологическая характеристика психически больных, выявленных в общемедицинской сети Армении // Журн. неврол, и психиатр., 2007. - Том 107, N10. - с. 65 - 71.

102. Сукиасян С.Г., Манасян Н.Г, Маргарян С.П., Бабаханян-Гамбарян А.А., Киракосян А.Л., Погосян А.Н., Ордян М.М. Клинико-психопатоло-гическая характеристика контингента психически больных, выявленных в общемедицинской сети Армении // Журнал "Психиатрия", 2008, № 1(31), с. 3140.

103. Toft T., Fink P., Oernboel E., Christensen K. Mental disorders in primary care: prevalence and co-morbidity among disorders. Results from the Functional Illness in Primary care (FIP) study // Psychol Med. 2005; 35 (8): 1175-1184. DOI: https://doi.org/10.1017/S0033291705004459.

104. Klingenburg М., Gaus E., Worz R. Psy-chogener und psychotisch bedingter Brustschmerz //

Therapie woche. - 1981. - vol. 32, N 18. - s. 2435 -2438.

105. Lesse S. The Masked depression syndrom -results of a Seventeen- year clinical study // Am. J. Psychotherapy. - 1983. - vol. 37, N4. - p. 456 - 475. https://doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.1983.37.4. 456

106. 2013-2020 A Global action plan for the prevention and control of NCDs. [Electronic re-source]/The World Health Organization [Official website]. Режим доступа: http://www.who.int/nmh/publi-cations/ncd-action-plan/en/

107. Comprehensive mental health action plan 2013-2020: Sixty-sixth world health assembly/WHA 66.8. Agenda item 13.3. ISBN 92 4 156296. [Electronic resource] // The World Health Organization [Official website]. Режим до-ступа^йр ://www.who.int/mental_health/mhgap/cons ultation_global_mh_action_plan_2013_2020/en/index .html.

108. Simon G.E., Gureje O. Stability of Somatization Disorder and Somatization Symptoms Among Primary Care Patients // Arch Gen Psychiatry. 1999;56(1):90-95. doi:10.1001/archpsyc.56.1.90

109. Simon GE, Von Korff M, Picinelli M, Fullerton C, Ormel J. An international study of the relation between somatic symptoms and depression. N Engl J Med. 1999;341:1329-35. DOI: 10.1056/NEJM199910283411801

110. Kirmayer LJ, Robbins JM, Dworkind M, Yaffe MJ. Somatization and the recognition of depression and anxiety in primary care. Am J Psychiatry. 1993;150:734-741. https://doi.org/10.1176/ajp.150.5.734

111. Вертоградова О.П. К проблеме депрессий в общемедицинской практике // Депрессии в амбулаторной и общемедицинской практике (вопросы диагностики и терапии). - М., 1984. - с. 12 - 17.

112. Ustin T.B., Sartorius N. (Eds.) Mental Illness in General Health Care: An International Study. -Chichester: Willey, 1995.

113. Vinokur G. The validity of neurotic-reactive depression. New data and reappraisal. Arch. Gen. Psychiat. 1985;42:11:1116-1122. doi: 10.1001/archpsyc.1985.01790340100014

114. Breier A, Charney DS, Heninger GR. Agoraphobia With Panic Attacks: Development, Diagnostic Stability, and Course of Illness. Arch Gen Psychiatry. 1986;43(11):1029-1036. doi:10.1001/archpsyc.1986.01800110015003

115. Hislop IG. Psychological significance of the irritable colon syndrome. Gut. 1971 Jun 1;12(6):452-7. http://dx.doi.org/10.1136/gut.12.6.452

116. Зеленина Е.В. Соматовегетативный симптомокомплекс в структуре депрессий (типология, клиника, терапия). // Автореф. канд. мед. наук. — Москва, 1997. 23 с.

117. Janssens KAM, Zijlema WL, Joustra ML, Rosmalen JGM. Mood and Anxiety Disorders in Chronic Fatigue Syndrome, Fibromyalgia, and Irritable Bowel Syndrome: Results From the LifeLines Cohort Study. Psychosomatic Medicine. 2015;77:4:449-457. doi: 10.1097/PSY.0000000000000161

118. Lerman SF, Rudich Z, Bril, S, Shalev H, Shahar G. Longitudinal Associations Between Depression, Anxiety, Pain, and Pain-Related Disability in Chronic Pain Patients. Psychosomatic Medicine. 2015;77:3:333-341. doi: 10.1097/PSY.0000000000000158

119. Gallemore JL Jr, Wilson WP. Precipitating factors in affective disorders. South Med J. 1971 0ct;64(10):1248-52. doi: 10.1097/00007611197110000-00018

120. Dotevall G, Svedlund J, Sjödin I. Symptoms in irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol Suppl. 1982;79:16-19.

121. Dimsdale J, Sharma N, Sharpe M. What Do Physicians Think of Somatoform Disorders?

Psychosomatics. 2011;52:2:154-159.

https://doi.org/10.1016/j.psym.2010.12.011

122. Redlich F.C. Psychoanalyse und soziale Verantwortung. Psyche. 1968;22:658-671.

123. Redlich F.C., Freedman D.X. The theory and practice of psychiatry, 3rd edn. Basic Books, New York, 1966.

124. Katschnig H. Are psychiatrists an endangered species? 0bservations on internal and external challenges to the profession. World Psychiatry. 2010; 9: 21-28. doi: 10.1002/j.2051-5545.2010.tb00257.x

125. Greco M. Biopolitics, psychosomatics, participating bodies. Medical Humanities 2019;45:103-106. http://dx.doi.org/10.1136/medhum-2019-011717