CC BY
49MEDICAL SCIENCES
НОВЫЙ ПОДХОД К ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПРОБЛЕМЕ: КОНЦЕПЦИЯ НЕПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Сукиасян С.Г. д.м.н., профессор
Руководитель клиники психического здоровья «ЛАВМЕД», Кафедра прикладной психологии Армянского педагогического
университета им. Х. Абовяна, Тадевосян М.Я. к.м.н., доцент
Кафедра психиатрии Ереванского государственного медицинского университета Ереван, Республика Армения
A NEW APPROACH TO THE PSYCHOSOMATIC PROBLEM: THE CONCEPT OF NON-
PSYCHIATRIC PSYCHIATRY
Sukiasyan S.
MD, PhD, DSc, professor «Lavmed» Mental Health Centre, Head of Clinic Kh. Abovyans Armenian State Pedagogical University, Professor of Department of Applied Psychology
Tadevosyan M. MD, PhD, associate professor Department of Psychiatry of Yerevan State Medical University
Yerevan, Republic of Armenia
АННОТАЦИЯ
На основе анализа ситуации в современной психиатрии, переживающей кризис парадигмы, диагностики, терапии, нами выдвигается концепция «непсихиатрической психиатрии». Показано, что ведущим проявлением психосоматических расстройств в психиатрической и общесоматической практике являются телесные сенсации. Мы исходим из того, что стресс, будучи неспецифической витально -аффективной реакцией запускает сложную многоуровневую специфическую реакцию, в клинических проявлениях которого выделяются уровни телесной, аффективной и идеаторной патологии. На почве телесных сенсаций развиваются нарушения аффективного и идеаторного уровней (астено-невротические, тревожные, депрессивные, ипохондрические нарушения). Клиническая картина расстройства формируется также под влиянием микро- и макросреды организма и личности, которые оказывают патопластическое влияние на «пре-формированные», фило- и онтогенетически запрограммированные реакции. В представленной иерархической цепи «ощущение - аффект - идея» все звенья представлены в единой соматопсихической и психосоматической целостности. От доминирования в клинических проявлениях того или иного звена зависит и формирование тех или иных клинических форм патологии. Это определяет обращаемость больных в соответствующие лечебные учреждения.
Подобные клинические образования не соответствуют традиционному пониманию синдрома. В структуре психосоматических расстройств нет ведомых и ведущих признаков, а все симптомы и элементы системы являются равнозначными и равноценными. С другой стороны, это церебросоматический синдром, в котором равнозначно представлены симптомы патологии головного мозга - органа соматического, неврологического, эндокринного и психического. Данная патодинамическая структура психосоматических расстройств полностью соответствует клинической реальности, отражая клинико -психопатологические, патогенетические и клинико-динамические особенности данной патологии. И именно исходя из этого мы говорим не о психосоматической патологии, а о непсихиатрической психиатрии.
Все существующие психосоматические концепции «подвели» под себя практически всю медицину. Сущность их методологических перегибов в том, что, декларируя единсто тела и психики, в клинике они разделяли соматическое от психического, психику от головного мозга. Концепция «непсихиатрической психиатрии» решает эту проблему и ставит перед здравоохранением новые задачи.
ABSTRACT
The concept of «non-psychiatric psychiatry» based on analysis of the situation in modern psychiatry(which is going through the crisis of paradigm, diagnosis and therapy) is suggested. It is indicated that bodily sensations are the leading manifestation of psychosomatic disorders in psychiatric and general somatic practice.
We proceed from the fact, that stress, being a nonspecific vitally-affective reaction, triggers a complex multilevel specific reaction, in the clinical manifestations of which the levels of bodily, affective and ideational pathology are distinguished. On the ground of bodily sensations, disorders of the affective and ideational levels (asthenic-neurotic, anxious, depressive, hypochondric disorders)are developed. The clinical picture of the disorder is formed under the influence of the micro- and macro environment of the body and personality, which have a pathoplastic influence on the «preformed» phylogenetic and ontogenetic programmed reactions. In the presented hierarchical chain «sensation - affect - idea», all links are presented in a single somatopsychic and psychosomatic integrity. The emergence of certain clinical forms of pathology also depends on the dominance in clinical manifestations of a particular link. This determines the appealability of patients to the appropriate medical institutions.
Such clinical formations do not correspond to the traditional understanding of the syndrome. There are no guiding and leading signs in the structure of psychosomatic disorders, and all the symptoms and elements of the system are equivalent and equipollent. On the other hand, it is a cerebral somatic syndrome, in which the symptoms of pathology of the brain are equally represented as a somatic, neurological, endocrine and mental organ. This pathodynamic structure of psychosomatic disorders fully corresponds to clinical reality, reflecting the clinical-psychopathological, pathogenetic and clinical-dynamic features of this pathology. And it is from that perspective that we are talking not about psychosomatic pathology, but about non-psychiatric psychiatry.
All existing psychosomatic concepts «summed up» almost all medicine. The essence of their methodological excesses is that, by declaring the unity of body and psyche, they «separated» somatic from mental, mental from the brain. The concept of «non-psychiatric psychiatry» solves this problem and makes new claims on health care services.
Ключевые слова: психосоматические концепции, психосоматический синдром, патодинамическая структура, концепция непсихиатрической психиатрии.
Keywords: psychosomatic concepts, psychosomatic syndrome, pathodynamic structure, non-psychiatric psychiatry concept.
Сегодня мы можем констатировать факт, что психиатрические пациенты «уходят» из психиатрии. Мы также свидетельствуем сегодня, что врачи многих специальностей (неврологи, кардиологи, эндокринологи, семейные врачи и даже психологи) «внедрились» в психиатрию и «отбирают» наших пациентов. В неврологию «ушли» пациенты с деменцией, эпилепсией, задержкой психического развития, с невротическими расстройствами; инфекционисты «отобрали» энцефалиты и нейроинфекции; психологи «забирают» синдром дефициита внимания и гиперактивности, аутизм, депрессию и расстройства личности, невротические расстройства; эндокринологи - диффузный токсический зоб, гипотиреоз. Психиатрам остается, как и во времена Крепелина, шизофрения (которую собираются переименовать) и биполярное аффективное расстройство. Психиатрия остается «психиатрической» в области больших психозов, и трансформируется в «непсихиатрическую» в области малой психиатрии. О подобной тенденции писал еще 60-е годы прошлого века Redlich F.C. [1, 2], который отмечал, что «...психиатрия покинула остров психиатрических заболеваний и, таким образом, погрузилась в бескрайнее море человеческих проблем». Он предполагал, что психиатрию может заменить психотерапия. Австрийский психиатр Katschnig H. [3], анализируя ситуацию в психиатрии и тенденции ее развития, в своей статье «Являются ли психиатры вымирающим видом?» выделил основные проблемы современной психиатрии: 1) сомнения в правомерности существующих систем диагностики и классификации; 2) недоверие к результатам клинических исследований -базового звена доказательной медицины; 3) отсутствие у психиатрии единой и четкой теоретической базы; 4) интервенция на традиционное «психиатри-
ческое» поле армий «чужаков» - неврологов, с одной стороны, психологов - с другой, а также врачей общей практики и представителей нетрадиционной медицины; 5) усиление критики психиатрии со стороны пациентов и их родственников; 6) снижение престижа психиатрии как науки в медицинском сообществе и в обществе в целом, что приводит к уменьшению количества желающих получить профессию врача-психиатра. С точки зрения автора, психиатрия в ближайшем будущем рискует быть поглощенной другой медицинской специальностью либо лишиться статуса медицинской науки.
На кризис в современной психиатрии, на проблемы, связанные развитием данной клинической дисциплины, указывают и другие исследователи [4, 5, 6]. Самым серьезным образом обсуждаются такие вопросы, как риск быть поглощенным другой медицинской специальностью или лишиться статуса медицинской науки; обсуждается вопрос, «выживет ли психиатрия во второй половине 21-го века; поднимается даже вопрос, должна ли психиатрия «существовать». А неврологи предлагают забыть термин «психическое заболевание» и заменить его термином «болезнь мозга».
Такие тенденции в психиатрии возникают не на пустом месте и не волюнтаристски, а имеют под собой данные многих современных исследований, подтверждающих связь патоофизиологических механизмов психических расстройств с органическими, соматическими, инфламаторными процессами головного мозга. Так, современные исследования патофизиологии депрессии обнаружили сложную связь между депрессией и воспалением. Наглядным свидетельством этому является факт выявления приблизительно у 33% людей с большим депрессивным расстройством повышенного уровня периферических
воспалительных биомаркеров [7]. В ряде
исследований было показано, что активация воспалительных процессов приводит к увеличению депрессии у некоторых людей, особенно у женщин. Во многих других исследованиях ученые выявили повышенные уровни провоспалительных цитоки-нов, таких как интерлейкин ГЬ-6, фактор некроза опухоли Т№-а и 1Ь-1р, а также повышенные концентрации белков острой фазы у людей с депрессией [8].
Датское когортное исследование с участием 91637 пациентов показало, что риск депрессии у пациентов, госпитализированных с аутоиммунными нарушениями и инфекциями, увеличивается на 45% и 63% соответственно [9]. Воспалительные факторы не только участвуют в патофизиологии депрессии, но они также имеют значение для ее терапии. Было показано, что у людей с депрессией наблюдается аномальное увеличение различных маркеров провоспалительной активности, таких как цитокины ^-6 и Т№-а, и это может помочь спрогнозировать плохой ответ на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [10]. Связь патофизиологических механизмов психических расстройств с инфламаторными процессами головного мозга была показана и исследованиями Института молекулярной биологии Академии наук Армении [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21].
Корни кризиса нам видятся не только в проблемах психиатрии, но и в менталитете пациентов, в их предпочтениях (обусловленных, естественно, особенностями болезни). По разным данным, до 50% пациентов с депрессией желают получать лечение у врача амбулаторно-поликлинического звена. Около 20% готовы обращаться в специализированное психиатрическое учреждение. Остальные примерно 30% больных готовы лечиться у врача любой специальности, получать помощь в немедицинской сети, либо вообще не хотят лечиться [22, 23].
Подходы заложенные в две мировые классификационные системы делают достаточно условным разделение медицинской симптоматологии на соматическую и психическую. Симптомы, интерпретируемые ранее, на протяжении всей истории научной медицины как соматические, сегодня понимаются как психические (или психосоматические). Очевидны динамические закономерности развития психосоматической патологии, которые дают возможность понимания не только тесных связей психических (преимущественно аффективных) расстройств с соматическими нарушениями, но и определенную направленность изменений: от функционального к органическому регистру. Ярким примером такой закономерности является, с нашей точки зрения, боевое посттравматическое стрессовое расстройство, которое из функционального расстройства перерастает в органическое нарушение с формированием расстройств органического регистра и хроническими изменениями личности (приобретенной психопатизации) [24, 25]. А в начале 20-века это расстройство даже не рассматривали как клинический феномен, связывая его развитие с определенными психо-социальными
вопросами, в частности, рентными проблемами (Э. Крепелин, Э. Бонгоффер).
Таким образом, накопившиеся в мире новые знания по данной проблеме требуют от врачей, практикующих в первичном звене здравоохранения, пересмотра старых и выработки новых знаний и навыков. Эти новые знания и навыки неизбежно выходят за рамки классического клинического (биомедицинского) метода, основанного на представлении о здоровье и болезни как проявлениях инвариантных биологических процессов, но отвечают современной биопсихосоциальной концепции медицины. Данная концепция является частным случаем общей теории систем и во многом основана на учении И.П. Павлова и теории функциональных систем П.К. Анохина. Ее сущностью, сформулированной G. Engel в 1977 году, является представление о том, что здоровье человека, начало болезни, ее прогноз и эффективность лечения определяются системой факторов, принадлежащих разным уровням организации живого - биологическому, психологическому и семейно-социальному [26, 27], что и было отражено в ее названии. Системный подход применительно к биологии, медицине и психиатрии (в частности) исходит из того, что все структуры в человеке - клетки, ткани, органы, системы органов, биологический организм, личность и ее микро- и макросреда - являются взаимоподчиненными естественно-социальными системами, которые, в свою очередь, состоят из ряда соподчиненных подсистем и их взаимосвязанных элементов. При этом, каждая из этих систем представляет собой нечто большее, чем механическая сумма ее элементов. Более того, каждая из перечисленных систем определяет природу ее частей, а части отражают свойства системы. Часть системы познается в контексте целого и без связи с целым она не может быть познана. Любой элемент системы может быть познается в взаимосвязи с другими элементами [28]. Исходя из системного подхода, который должен быть применим и в психиатрической практике, мы констатируем, что психиатрическая диагностика в отличие от диагностики соматических заболеваний не всегда может опираться на данный подход, апеллировать на целостность и системность психической патологии, она не опирается на нейробиологические данные, представления о которых либо недоказательны, либо находятся на стадии исследования, либо неспецифичны. Достижения нейробиологии на сегодня неприменимы в реальной клинической психиатрической практике: ни выявленные нейроме-диаторы, ни их соотношение и динамика, ни генетические находки, ни нейроморфологические изменения коры мозга, подкорковых структур и глии не применимы в диагностике и терапии психических расстройств. Но эти находки однозначно свидетельствуют о «соматической природе» психического. И психиатрическая диагностика, как отмечает Менделевич В.Д., часто исходит из принятых в обществе устойчивых представлений о нормативном психологическом функционировании
и адекватном поведении индивида. Внешние социально-психологические факторы способны кардинально изменять представления ученых о границах девиантных и патологических форм поведения человека и осуществлять вненаучное «давление» на выработку диагностических критериев психопатологических синдромов, психических расстройств и поведенческих отклонений [29].
Таким образом, исходя из выше изложенного, а также данных, представленных нами в серии статей по проблеме непсихиатрической психиатрии1, мы можем сделать следующие выводы:
1) психосоматическая медицина принимает факт единства двух важнейших сфер человеческого организма - тела и души, тесно переплетенных, взаимодействующих и взаимовлияющих в любом физиологическом и патологическом процессе;
2) современный уровень развития психиатрии диктуют актуальность и необходимость концептуального исследования проблемы психосоматических соотношений, обусловленных смещением акцента с «большой» психиатрии на «малую», неуклонным ростом распространенности и значимости пограничной психической патологии, ее «интервенцией» в общесоматическую сеть, отсутствием современной парадигмы психиатрии и психического здоровья, накоплением и необходимостью осмысления новых данных в отношении расстройств психосоматического спектра;
3) в свете современных достижений психиатрии актуализируется проблема предмета психиатрии, который исторически фокусируется на психике, в то время, как клинико-психопатологиче-ский метод (который, как предполагается многими, исчерпал себя) должен быть направлен не только на психическую сферу, но и на головной мозг, следовательно, и на весь организм в целом;
4) существующие психосоматические концепции, несомненно сыгравшие положительную роль в понимании этиопатогенеза и клиники психосоматической патологии, фиксируются на каком-либо одном аспекте патологии - психогенезе расстройства, соматической или психической предиспози-ции, личностной обусловленности, роли психотравмы, нейрофизиологических механизмов и т.д. Основное упущение всех концепций, с нашей точки зрения, заключается в том, что все они в качестве
1 Сукиасян С.Г. Непсихиатрическая психиатрия: быть или не быть новой концепции. Армянский журнал психического здоровья.2020;11:1:40-48; Сукиасян С.Г. Традиционные взгляды и походы в психиатрии как предпосылки психосоматической концепции: клинико-психопатологический аспект. Армянский журнал психического здоровья (в печати); Сукиасян С.Г. Традиционные концепции и походы в психиатрии как предпосылки психосоматической концепции: нейробиологический аспект. Армянский журнал психического здоровья (в печати). Сукиасян С.Г. Психосоматические концепции как предпосылки концепции «непсихиатрической психиатрии»: психологические и психобиологические концепции. Часть 1. Sciences of Europe. 2021; 70: 2: 45 - 54. DOI: 10.24412/3162-2364-2021-70-2-45-54; Сукиасян С.Г.
предмета психиатрии рассматривают исключительно патологию психики, пытаясь выделить симптомы, специфические для высших психических функций, для вегетативной нервной системы, соматические симптомы, аффилированные с психопатологическими проявлениями или с органической патологией головного мозга и т.д. Вся проблема в том, что дифференциация синдромов в психиатрии опирается на внешние проявления симптомов, в большинстве случаев при игнорировании или непонимании патогенетических механизмов формирования синдрома.
5) психосоматический спектр представлен двумя совершенно разными по генезу, но едиными по феноменологии (неразделимость психической и соматической компонент) расстройствами - сома-тоформными расстройствами и соматическими болезнями. В их структуре в той или иной форме и комбинации, явно или скрытно выделяются следующие взаимосвязанные комбинации нарушений: вегетативно-соматические, функционально-соматические, психовегетативные, сенсорные феномены, двигательные нарушения, аффективные, когнитивные нарушения; за ними следуют органические либо эндогенные симптомы психического заболевания;
6) концепция мультикаузальности в медицине привела к тому, что медицина перешла от изучения единичных причин болезней к изучению многочисленных факторов, тем или иным образом нарушающих защитные реакции организма. Биопсихосоциальная концепция в психосоматике привела к выделению роли таких факторов, как стресс, личность, среда, история жизни и многие другие факторы. Психосоматическая концепция превратилась в психосоматическую медицину и расширила свои границы до бесконечности, что уже подчеркивает несостоятельность данного подхода, и требует его пересмотра;
7) психосоматический процесс имеет определенный вектор динамики: от функционального к органическому регистру;
8) спектр заболеваний, определяемых как психосоматический, имеет психогенную природу возникновения;
9) патогенез этих заболеваний предполагает обязательное наличие морфологической почвы -стресс-диатеза;
Психосоматические концепции как предпосылки концепции «непсихиатрической психиатрии»: клинически ориентированные концепции. Часть 2. Sciences of Europe. 2021; 70: 2: 55 - 64. DOI: 10.24412/3162-2364-2021-70-2-55-64; Сукиасян С.Г. Психосоматические концепции как предпосылки концепции «непсихиатрической психиатрии»: современные подходы. Часть 3. Sciences of Europe. 2021; 71: 1: 36-42. DOI: 10.24412/3162-2364-2021-71-136-42; Сукиасян С.Г. Психосоматический диатез как составляющая концепции «непсихиатрическая психиатрия». Sciences ofEurope. 2021; 72: 1: 11-22. DOI: 10.24412/3162-2364-2021-72-1-11-22; Сукиасян С.Г. Новый подход к психосоматической проблеме. Sciences of Europe. 2021; 75: 1: 28-41. DOI: 10.24412/3162-23642021-75-1-28-41.
10) динамические закономерности развития психосоматической патологии указывают на связь психических (преимущественно тревожных и депрессивных) расстройств с соматическими нарушениями;
11) психопатологическая и психосоматическая формы диатеза «коморбидны» не только по времени возникновения и форме проявлений, но и имеют глубокое сродство их симптоматики и, в силу этого, условность разделения по соматическому или психическому акценту;
12) психосоматическая концепция не дифференцирует первичные (специфические) причины от вторичных. Так, наличие психологических факторов при том или ином заболевании не говорит о психосоматической природе заболеваняе, поскольку психологические факторы универсальны и могут быть при любой болезни. Психологический фактор действует и при психических расстройствах на почве органических поражениях головного мозга, причина поражений которых может быть известна. Он же действует и при болезнях неизвестной этиологии, что указывает на то, что психологический фактор не специфичен, вторичен.
Анализ общеклинических и психопатологических основ учения о синдромах, показывает, что традиционная психиатрия считает синдром неделимым, устойчивым образованием, в котором все основные части взаимосвязаны как друг с другом, так и с определенным биологическим субстратом. Связи здесь причинно-следственные. Кроме того, синдром - это совокупность взаимосвязанных и взаимоподчиненных симптомов, первые из которых составляют суть синдрома, т.е. это психопатологически значимые признаки, а вторые являются менее существенными, менее значимыми в психопатологическом аспекте. Анализ психосоматических расстройств с этих позиций подводит телесные ощущения (независимо от их генеза) к несущественным, не имеющим самостоятельного значения признакам, к подчиненным симптомам. Но следует заметить, что еще В.А. Гиляровский считал ощущения «основным источником познания» [30]. Ощущения являются тем феноменом, которые составляют основное содержание всех расстройств, определяемых как психосоматические и наиболее часто выявляемые в непсихиатрической сети - первичное звено здравоохранения, общесоматические больницы. В результате самая важная часть патодина-мической структуры психосоматических расстройств - патология телесных ощущений - становится второстепенной, подчиненной компонентой в структуре синдрома, что, безусловно, не соответствует клинической реальности. То есть, традиционная методология в данном случае требует известного развития и пересмотра. В контексте интерпретации понятия «синдром» в психосоматических соотношениях мы разделяем точку зрения Литвин-цева С.В. [31] о том, что «нет адекватной доказательной клинической базы, позволяющей рассматривать соматоформные расстройства» как самостоятельные заболевания с установленным
этиопатогенезом». Анализ всех феноменов, предлагаемых в качестве диагностических признаков этих расстройств, приводит автора к идее, что ни один из них не может однозначно выступать в качестве «косвенного свидетельства» [32] психической болезни, то есть психопатологического симптома. Они образуют лишь симптомокомплексы, не обладающие «сущностной характеристикой», и не являющиеся «динамическими категориями», обязательными для включения в понятие «синдром» [33].
Один из путей решения этой абсурдной ситуации является дименсиональный подход, основанный на принципе коморбидности [34, 35, 36, 37]. Дименсиональность предполагает возможность разнообразных комбинаций разных равнозначных симптомов. С этих позиций каждому синдрому должен соответствовать определенный набор признаков, позволяющих учитывать их различные комбинации. Смулевич А.Б. и соавт. [35] выделяет два уровня в модели соматоформных расстройств - со-матопсихический и аутопсихический, представленных, соответственно, телесным Я и собственно Я (по Jaspers). К первым авторы относят патологические телесные сенсации и функциональные расстройства органов и систем, ко вторым - рефлексивные расстройства (анксиозные, фобические, обсес-сивные), истерические и сверхценные образования.
Наш подход к данной проблеме реализуется с позиций интегратизма, целостности организма и личности, и определяется нами как «непсихиатрическая психиатрия». Наша концепция опирается, с одной стороны, на теорию функциональных систем Анохина П.К. [38, 39], а с другой -на учение об адаптационном синдроме Sеlуе [40], учение о «валовых чувствах» Сеченова В.М. [41, 42], концепции Аствацатурова М.И. о кайнестопа-тиях [43] и теории Меграбяна А.А. об «уровнях развития сознания и личности» [44]. Мы исходили из положения, высказанного еще в 1996 году в нашей монографии [45] о том, что «психопатологическая картина ... указывает на область или уровень тех систем мозга, которые вовлечены в патологический процесс. Это не исключает того, что отдельные патологические процессы имеют тропность к определенным уровням и, следовательно, определенным регистрам».
Согласно теории функциональных систем Анохина П.К., психофизиологические функциональные системы, как эволюционнпо более поздние образования, включают в себя элементы структурной архитектоники нейродинамических, гомео-статических и морфофункциональных систем, и реализуют свою деятельность через вегетативную нервную систему и посредством эмоций, морфологической основой которых являются подкорковые образования (лимбическая система, таламус, гипоталамус и другие). Именно в работе психофизиологических систем находит свое отражение вся сложность психосоматических взаимоотношений человека. Деятельность системы направлена на поддержание гомеостаза, и, тем самым, подтверждает учение об адаптационном синдроме. Перенапряжение системы (аллостатическая перегрузка)
приводит к изменениям физиологических, психологических и социально-психологических характеристик человека, что проявляется симптомами соматических и психических патологических состояний.
Логическим развитием теории функциональных систем Анохина П.К. в сфере психиатрии и психопатологии является учение Меграбяна А.А. об уровнях развития сознания личности [44]. По мнению автора, формирование индивидуального сознания личности в онтогенезе осуществляется последовательными уровнями, восходящими от элементарных ощущений до высших форм проявления интеллектуально-мнестической деятельности, эмоционально-волевой сферы и разумно-нравственного поведения. Автор выделил пять уровней развития сознания - от наиболее примитивных форм до наиболее сложных : 1) сенсорно-перцептивный, 2) мыслительно-логический, 3) уровень овладения двигательными функциями и практической деятельности, 4) уровень сознательного управления витальными влечениями, аффективно-стью и эмоциями, 5) уровень разумно-нравственного самоуправления поведения. Суть концепции Меграбяна сводится к тому, что формирование сознания происходит на почве поэтапного становления перцептивной сферы, которая обрастают гностическими чувствами и постепенно обогащаются информационным содержанием. То есть личность научается активно управлять своим сенсориумом. На одном уровне человек овладевает стихией сенсориума, на другом - он преодолевает ограниченность чувственно-предметного познания развитием мышления. На третьем этапе он подчиняет себе полностью все свои телесные (соматические) функции; на четвертом - учится координировать свои влечения, аффекты и страсти; наконец, на пятом - одолевая свою зоологическую сущность, поднимается на вершину разумной нравственности. В нарушениях умения управлять своим сенсориумом, мыслями, аффектами и действиями Ме-грабян А.А. усматривает один из наиболее существенных признаков психического расстройства. Познавательная информация из окружающей среды служит для личности «духовной пищей». Объектом познания является не только внешняя среда, но и собственное тело человека. Прекращение доступа этой информации может вызвать «сенсорный голод» и, как следствие, - расстройства психической деятельности. Воспроизведение в сознании системных образов нашего тела, отдельных его частей и органов в статике и в период функционирования Меграбян А.А. называет «постуральной моделью» или «схемой тела». При нарушении этой схемы возникает несоответствие между патологически измененными ощущениями собственного тела в переживаниях больного и обычными образами представлений прежней нормальной «схемы тела». То есть имеет место расстройство «vigor vitalis» по Сеченову В.М. [41, 42].
Как показывает клиническая практика, телесные сенсации (независимо от того определяются
они как психовегетативный синдром, сенестопа-тии, соматоформные расстройства, функциональные соматические нарушения) являются ведущим проявлением психосоматических расстройств в психиатрической и общесоматической практике. Иначе говоря, патология телесных ощущений, которая может локализоваться практически во всех органах и системах, является одним из существенных компонентов такой сложной системы как психосоматический континуум.
Состояние напряжения функциональных систем (стресс или аллостатическая нагрузка) вызывает двоякого рода реакции - универсальные (неспецифические) и особенные (специфические). Универсальные, неспецифические реакции представляют собой фактически «неспецифический адаптационный синдром» по 8е1уе. Выраженность неспепифической реакции варьирует в широких пределах - от практически незаметных до достаточно выраженных неврастенических симптомо-комплексов в рамках самых разных нозологических форм. Неспецифические реакции в случаях психосоматических расстройств проявляются витально-аффективными расстройствами - тревога, страх, напряженность, беспокойство, раздражительность, истощаемость, лабильность и т.д. В случаях продолжения действия стрессоров или же наличия стресс-диатеза - генетически обусловленной или приобретенной «поломки» адаптативных механизмов (низкая толерантность к стрессору, дефекты деятельности мозга, дефекты биологических процессов, лежащих в основе психической деятельности), сама защитная реакция приводит к нарушению го-меостаза, и тогда подключаются специфические реакции для компенсации этих нарушений. Они вызывает усиление тревоги, что сопровождается рядом адаптативных вегетативно-сосудистых и вегетативно-соматических реакций [46]. Возникает патологический круг, в котором стрессовые реакции вызывают психические проявления (неспецифические витально-аффективные нарушения), которые, в свою очередь, при нарастании интенсивности воздействия и его продолжительности вызывают актуализацию соматической (телесной) активности, что влечет за собой дезинтеграцию психических проявлений. Еще КгаереИп Е. отмечал, что углубление, расширение или сужение патологического процесса приводит к возникновению того или иного регистра нарушений. Наши исследования показали, что экстраординарные стрессы вызывают постстрессовые расстройства (острое стрессовое расстройство, адаптативное расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство), сильные и умеренные, но значимые стрессы вызывают расстройства невротического спектра, а слабые и продолжительные, повторяющиеся стрессы способствуют формированию соматической патологии [47]. Неспецифическая витально-аффективная реакция запускает специфическую реакцию, представляющую собой сложное многоуровневое образование, в клинических проявлениях которого выделяются уровни телесной, аффективной и идеаторной патологии.
Первый уровень представлен телесными сенсациями, которые представлены функционально -соматическими, психовегетативными (вегетативно-сосудистыми, вегетативно-соматическими), сенестопатическими, соматоформными и другими нарушениями. Второй уровень представлен собственно психическими проявлениями - астено-невротическими, тревожными, депрессивными, ипохондрическими нарушениями. Первые два вектора отражают суть и содержание исследуемой патологии. Наконец, третья составляющая представлена параметрами микро- и макросреды организма и личности (пол, возраст, особенности личности и «почвы», продолжительность болезни и т.д. ). В случаях психосоматических нарушений идет преимущественное поражение телесной составляющей.
Специфическая реакция находится в двух вариантах взаимоотношений с неспецифической: или одновременное сосуществование (в этих случаях клиническая картина характеризуется аффективной насыщенностью, интенсивностью, нестабильностью и т.д.), или же полная или частичная блокировка неспецифической аффективно-витальной реакции. В этих случаях клиника психосоматических расстройств проявляется всевозможными телесными сенсациями при «завуалированности» собственно психических нарушений.
В случаях психосоматических расстройств неспецифическая витально-аффективная реакция блокируется специфической реакцией, представляющей собой фактически определенный регистр психопатологических проявлений. Подтверждением реальности данного регистра может служить, клинический опыт, демонстрирующий, что «сома-тизация» не является чем-то специфическим для той или иной нозологической формы, а выявляется в рамках различных заболеваний - от психогенных до органических - как проявление специфической реакции на стресс. При этом данная реакция носит в себе черты, специфичные для каждой отдельной нозологии. Первый и второй уровни специфической реакции подвержены влиянию третьей составляющей - социальной (уровень образования, социальное положение, семейный статус, профессиональная занятость и многие-многие другие факторы). Социальная составляющая оказывает па-топластическое влияние на «преформированные», фило- и онтогенетически запрограммированные реакции, развивающиеся при воздействии стрессов.
Структура расстройств, составляющих компетенцию непсихиатрической психиатрии, складывается из трех уровней психопатологических образований: ощущений, аффекта и мышления. Уровень ощущений представляет собой «первую линию обороны» [48], которая включается при неблагоприятных внешних и внутренних воздействиях. Ощущения в этих случаях выступают, с одной стороны, как сигнал о неблагополучии в организме и требующий адекватной перестройки гомеостатиче-ской системы, а с другой - как «первичный материал» или как «кирпичики» для развития и построения более сложных форм психического отражения
(познания). Уровень ощущений проявляется патологией общей или внутренней чувствительности, отражающей соматопсихическое единство организма (единство тела и души). Эти нарушения проявляются в виде уже отмеченных функционально-соматических, психовегетативных (вегетативно-сосудистых, вегетативно-соматических), сомато-формных нарушений, сенестопатий, которые являются «...выражением тончайших мозговых процессов, происходящих в организме...» [48, 49]. Иначе говоря, они соматогенны, а не психогенны. Они идут от всех органов и систем. В условиях патологии эти ощущения не обрастают адекватными гностическими чувствами (по Меграбяну А.А.). Нарушается гомеостаз и «vigor vitalis» (по И.М. Сеченову), десинхронизируется процесс перцепции, нарушается «схема тела». В результате личность теряет способность контроля над своими телесными ощущениями и функциями. Подобное развитие «ведет» пациентов не к психиатру, а невропатологу, терапевту, эндокринологу и т.д.
Как показывают клинические наблюдения, телесные ощущения выступают в едином комплексе с аффективными (депрессивными и тревожными) расстройствами, что подтверждается также биологической теорией эмоций Анохина П.К. [39]. С точки зрения автора, любое эмоциональное переживание обязательно содержит в себе висцеро-ве-гетативные реакции; соматические нарушения - это те же депрессивные состояния, локализованные в телесной сфере. Еще Alexander [50] рассматривал симптомы «вегетативного невроза» как физиологическое сопровождение определенных эмоциональных состояний. Аффектичные проявления при психосоматических расстройствах существенно отличается от таковых при других расстройствах. В структуре депрессии при психосоматических расстройствах выделяются три компонента: аффек-тивно-идеаторный, психосенсорный и сомато-формный [45]. На этом уровне патологии аффекта происходит потеря способности овладевать своими ощущениями, чувствами, аффектами, возникающими в ответ на массу мучительных и тягостных телесных ощущений. Формируется аффективно -идеаторный компонент депрессии: падает настроение, развиваются идеомоторная заторможенность, инертность, навязчивые повторные переживания, воспоминания и т.д. Психосенсорный компонент аффективного уровня патодинамической структуры этих расстройств выявляется в виде мучительных соматоформных и соматизированных нарушений самочувствия динамического характера, в виде кинестетических, синестетических, деперсонализа-ционно-дереализационных расстройств, нарушений «схемы тела» и т.д. Соматоформный компонент проявляется соматическими сенсациями, характерными для так называемых «больших депрессий» (общее похудание, сухость кожи, запоры или поносы и т.д.).
Третий уровень патодинамической структуры психосоматических расстройств представлен патологией мышления, которая проявляется в виде навязчивых, сверхценных и бредовых идеаторных
нарушений. Последний аспект идеаторных нарушений находится в поле интересов психиатров, и в континууме психосоматических расстройств они не рассматриваются. Хотя, как показывает практика, среди «психосоматического контингента» больных общесоматической сети наблюдается немало пациентов с психотическими нарушениями, предъявляющих массу соматических жалоб. Аффективно окрашенные «нереальные» патологические ощущения приобретают значение предпосылок для дальнейшего построения логической цепочки. Чувственно-предметные восприятия из внутренней и внешней среды перерастают в мыслительно-логический процесс, и устанавливается связь единичного с общим.
В представленной иерархической цепи «ощущение - аффект - идея» все звенья представлены в единой соматопсихической и психосоматической целостности. От доминирования в клинических проявлениях того или иного звена зависит и формирование тех или иных клинических форм психосоматической патологии. Это определяет обращаемость больных в соответствующие лечебные учреждения. Таким образом, подобные клинические образования не соответствуют традиционному пониманию синдрома. С одной стороны, это психопатологические состояния, в которых так называемые «зависимые» второстепенные признаки являются ведущими. То есть в структуре психосоматических расстройств мы не выделяем ведомых и ведущих признакое, а все симптомы и элементы системы являются равнозначными и равноценными. С другой стороны, это не психопатологический синдром в классическом понимании, а церебросоматический синдром, в котором также равнозначно представлены симптомы патологии не психики и не центральной нервной системы, а симптомы патологии головного мозга - органа соматического, неврологического, эндокринного и психического. Данная патодинамическая структура психосоматических расстройств полностью соответствует клинической реальности, отражая клинико-психопатологиче-ские, патогенетические и клинико-динамические особенности данной патологии. И именно исходя из этого мы говорим не о психосоматической патологии, а о непсихиатрической психиатрии. И проблема здесь не только в термине. Еще в 1956 году Морозов В.М. писал о непригодности термина «психосоматика» [51]. Автор отмечал, термин «психосоматическая медицина» скорее означает дуализм души и тела, чем их единство, однако другого повсеместно принятого удовлетворительного термина нет. Предпочтительнее говорить о психосоматической точке зрения, подходе, тенденции в медицине, чем о психосоматической медицине как о специальном предмете. Она не была и не является специальностью, а только методом подхода, который применим ко всей медицине. Надо отдать должное автору, который почти 65 лет назад надеялся, что «видимость» самостоятельного существования психосоматической медицины в будущем исчезнет, когда ее факты и принципы будут полностью ассимилированы общей медициной. В 1959
году Т. Lidz писал, что термин «психосоматическая медицина» в настоящее время «не в почете», потому что он закрепляет дихотомическую ориентацию (дуализм) и злоупотребление этим термином, что заметно снижает его значение [52]. Knapp P.H. психосоматическую медицину назвал «междисциплинарной амальгамой многих специальностей» [53].
В наше время термин стал применяться настолько широко, что «подвел» под себя практически всю медицину (за исключением, пожалуй, инфекционных болезней), и в соответствии с существующими
методологическими перегибами практически все заболевания стали рассматриваться как психосоматические. Сущность методологических перегибов, на наш взгляд, заключается в том, что декларируя единсто тела и психики, все исследователи «настойчиво» дифференцировали соматическое от психического, разделяли психику от головного мозга, игнорируя морфологический субстрат, лежащий в основе любых заболеваний, в том числе и психических. О необходимости изменения подходов к ведению таких пациентов с проблемами психического здоровья говорится в ряде исследований. В серии статей, опубликованных S. Ventegodt и J. Merrick, был обобщен опыт обучения врачей этим подходам в ряде европейских стран, который показал улучшение физического состояния пациентов, их качества жизни, показателей удовлетворенности больных взаимодействием с врачом [54, 55, 56, 57, 58, 59]. Подчеркивается необходимость пересмотра существующих стратегий ведения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями, их факторами риска и ведущая роль врача первичного звена [60].
Исследования, проведенные в некоторых странах, свидетельствуют о возможности адекватного выявления, диагностики и терапии психических расстройств в условиях общмедицинской практики. В Италии врачи первичного звена адекватно диагностируют депрессию в 83,5% случаев, в США, Австралии и Великобритании врачи общей практики правильно диагностируют депрессию соответственно в 81,9%, 74,3% и 46,0% случаев [23, 61, 62, 63]. Подобные результаты диагностики сопоставимы с прогностической значимостью госпитальной шкалы Гамильтона (HADS-D: Hospital Anxiety and Depression Scale), широко используемой в клинических исследованиях в психиатрии для выявления аффективных расстройств. Однако врачи первичного звена, не прошедшие обучения по вопросам психического здоровья, верно диагностируют депрессию лишь у каждого третьего пациента с депрессией, а адекватную терапию назначают только в 3,5% случаев [63].
Концепция «непсихиатрической психиатрии» решает эту проблему и ставит перед здравоохранением новые задачи, среди которых, в первую очередь, проблема подготовки новых специалистов, компетентных как в сфере психического, так и в
сфере соматического здоровья, одинаково владеющих соматоневрологическими и психиатрическими знаниями и навыками.
Литература
1. Redlich FC. Psychoanalyse und soziale Verantwortung [Psychoanalysis and social responsibility]. Psyche (Stuttg). 1968;22(9):658-671.
2. Redlich FC, Freedman DX. The theory and practice of psychiatry, 3rd edn. Basic Books, New York, 1966. URL: http://hdl.handle.net/10822/762570
3. Katschnig H. Are psychiatrists an endangered species? Observations on internal and external challenges to the profession. World Psychiatry. 2010;9:21-28. doi: 10.1002/j.2051-5545.2010.tb00257.x
4. Gaebel W, Zielasek J, Cleveland H-R. Psychiatry as a medical speciality: challenges and opportunities. World Psychiatry. 2010;9:1:36-38. doi: 10.1002/j.2051-5545.2010.tb00265.x
5. Petho B. Recent crisis of psychiatry in the context of modern and postmodern science. Psychiatr Hung. 2008;3:6:396-419. PMID: 19218623
6. Jablensky A. Psychiatry in crisis? Back to fundamentals. World Psychiatry. 2010;9:1:29. doi: 10.1002/j.2051-5545.2010.tb00258.x
7. Amodeo G, Trusso MA, Fagiolini A. Depression and inflammation: disentangling a clear yet complex and multifaceted link. Neuropsychiatry. 2017;7(4):448-457.
doi:10.4172/Neuropsychiatry. 1000236
8. Roman M, Irwin MR. Novel neuroimmunologic therapeutics in depression: A clinical perspective on what we know so far. Brain Behav Immun. 2020;83:7-21. doi:10.1016/j.bbi.2019.09.016
9. Benros ME, Waltoft BL, Nordentoft M. et al. Autoimmune diseases and severe infections as risk factors for mood disorders: a nationwide study. JAMA Psychiatry. 2013;70(8):812-820. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2011.11030516
10. O'Brien SM, Scully P, Fitzgerald P. et al. Plasma cytokine profiles in depressed patients who fail to respond to selective serotonin reuptake inhibitor therapy. Psychiatry Res. 2006;41(3-4):326-331. doi:10.1016/j.jpsychires.2006.05.013
11. Оганесян ЛП, Мкртчян ГМ, Бояджян АС, Сукиасян СГ. Иммунные комплексы и классический каскад комплемента при посттравматическом стрессовом расстройстве. Биомедицинский журнал: Иммунология. 2008;9:23:269-274.
12. Оганесян ЛП, Мкртчян ГМ, Сукиасян С.Г, Бояджян АС. Классический и альтернативный каскады комплемента при посттравматическом стрессовом расстройстве. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2009;147:12:618-620.
13. Оганесян ЛП, Бояджян АС, Мкртчян Г.М. и соавт. Иммунные комплексы как индикаторы хронического воспаления, сопутствующего посттравматическому стрессовому расстройству. Медицинская иммунология. 2012;14:6:545-548. doi: http://dx.doi.org/10.15789/1563-0625-2012-6-545-548
14. Boyajyan AS, Hovhannisyan LP, Mkrtchyan GM, Sukiasian SH. Immune system abnormalities in posttraumatic stress disorder. International conference «Biotechnology and health» - and DAAD Alumni seminar, Yerevan, Armenia, April 21-25, 2008; 41- 46.
15. Оганесян ЛП, Мкртчян ГМ, Сукиасян СГ. и соавт. Комплемент как патогенный фактор при посттравматическом стрессе. Биологический журнал Армении. 2009;1:61:48-53.
16. Hovhannisyan LP, Mkrtchyan GM, Sukiasian SH, Boyajyan AS. Alterations in the complement cascade in post-traumatic stress disorder. Allergy, Asthma and Clinical Immunology. 2010;6:3:1-5. https://doi.org/10.1186/1710-1492-6-3
17. Оганесян ЛП, Мкртчян ГМ, Бояджян АС. и соавт. Маркеры воспаления при посттравматическом стрессовом расстройстве. Цитокины и воспаление. 2012;11:1:42-45.
18. Zakharyan R, Atshemyan S, Chavushyan A, Boyajyan A. Genetic variability of immune system, neuroplasticity, and apoptosis in schizophrenia. Актуальные проблемы биологии, нанотехнологий и медицины. 2015. - pp. 132-132.
19. Ghazaryan H, Petrek M, Boyajyan A. Interleu-kin-2, Interleukin-23A and their SNP's in schizophrenia. European Neuropsychopharmacology. 2015;25:S233. doi: 10.1016/S0924-977X(15)30253-4
20. Boyajyan AS, Chavushyan AS, Zakharyan RV. et al. Markers of apoptotic dysfunctions in schizophrenia. Mol Biol. 2013;47:587-591. https://doi.org/10.1134/S002689331304002X
21. Boyajyan A, Chavushyan A, Zakharyan R. et al. Implication of genetic polymorphisms and changes in expression levels of proteins regulating neuronal plasticity and apoptosis in schizophrenia disorder. European Psychiatry. 2013;1;28:1. doi: 10.1016/S0924-9338(13)75755-9
22. WHO. Guide to Mental and Neurological Health in Primary Care: A guide to mental and neurological ill health in adults, adolescents and children, 2 nd Edition World Health Organization/Ed. Rachel Jenkins. 2004. 305 p. ISBN-10: 1853155608.
23. Mitchell A.J. Are one or two simple questions sufficient to detect depression in cancer and palliative care? A bayesian meta-analysis. Br J Cancer. 2008;98(12):1934-1943. doi: 10.1038/sj.bjc.6604396
24. Сукиасян СГ, Тадевосян МЯ. Соотношение посттравматических стрессовых и экзогенно-орга-нических психических расстройств. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110:11:63-70.
25. Сукиасян СГ, Тадевосян МЯ. Посттравматическое стрессовое расстройство: из функционального в органическое. Журнал «Психиатрия». 2011;1:59-69.
26. Goldberg DP, Gask L, Zakroyeva A. et al. Training teachers to teach mental health skills to staff in primary care settings in a vast, under-populated area. Ment Health Fam Med. 2012;9(4):219-224. PMID: 24294296
27. Adler RH. Engel's biopsychosocial model is still relevant today. J Psychosom Res. 2009;67 (6):607-611. doi: 10.1016/j.jpsychores.2009.08.008.
28. De Maeseneer J, Boeckxstaens P. Care for noncommunicable diseases (NCDs): time for a paradigm-shift. World Hosp Health Serv. 2011;47(4):30-33. PMID: 22619872
29. Менделевич ВД. Проблема диагностики психических и поведенческих расстройств в эпоху постмодернизма. Экспериментальная психология. 2015;8:3:82-90. doi:10.17759/exppsy.2015080308
30. Гиляровский ВА. Избранные труды. М.: Медицина, 1973. 328 с.
31. Литвинцев СВ. Некоторые проблемные и дискуссионные вопросы психосоматических соотношений и соматоформных расстройств с позиций клинической психиатрии. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2018;3:80-89. doi: 10.31363/2313-7053-2018-3-80-89
32. Савенко Ю.С. Симптомы, феномены и синдромы в клинической практике // Независимый психиатрический журнал. 2009;2:31-35.
33. Кронфельд АС. Проблемы синдромологии и нозологии в современной психиатрии (Отдельный оттиск из трудов Института психиатрии им. Ганнушкина, вып. V, 1940). - М., 1940. 147 с.
34. Pini S, Cassano GB, Simonini E, Savino M, Russo A, Montgomery SA. Prevalence of anxiety disorders comorbidity in bipolar depression, unipolar depression and dysthymia. J Affect Disord. 1997;42:145-53. https://doi.org/10.1016/S0165-0327(96)01405-X
35. Смулевич АБ, Дубницкая ЭБ, Фильц АО, Морковкина ИВ. К построению модели сомато-формных расстройств. Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1991;91:12:100-103.
36. Смулевич АБ, Дубницкая ЭБ, Фильц АО, Морковкина ИВ. Соматоформные расстройства (современные методологические подходы к построению модели). Ипохондрия и соматоформные расстройства. Под ред. А.Б. Смулевича. Москва, 1992; 8-17.
37. Смулевич АБ, Фильц АО, Лебедева МО. К проблеме алгопатических состояний. Ипохондрия и соматоформные расстройства. Под ред. А.Б. Смулевича. Москва, 1992; 40-59.
38. Анохин ПК. Очерки по физиологии функциональных систем. М.: Медицина, 1975. 447 с.
39. Анохин ПК. Узловые вопросы теории функциональных систем. М.: Наука, 1980. 197 с.
40. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме: Пер. с англ. М.: ^o^ecc, 1979. 124 с.
41. Сеченов ИМ. Рефлексы головного мозга. В кн.: Избранные философские и психологические произведения. М., 1947; 69-176.
42. Сеченов ИМ. Избранные произведения. М.: Учпедгиз, 1953. 335 с.
43. Аствацатуров МИ. Избранные работы. Л.: Медицина, 1939. 437 с.
44. Меграбян АА. Личность и сознание (в норме патологии). М.: Медицина, 1976. 176 с.
45. Сукиасян СГ. Соматизированные психические нарушения (клиническая концепция развития). Ер.: Изд-во «Магистрос», 1996. 218 с.
46. Cannon WB. The James-Lange theory of emotions: a critical examination and an alternative theory.
Am J Psychology. 1927;39:106-124. http://dx.doi.org/10.2307/1415404
47. Сукиасян СГ. О соматизации психических нарушений: алекситимия и стрессонасыщенность. 5th International Scientific conference «The current issues in theoretical and applied psychology». Yerevan, Publ. «Edit print», October 23-25, 2015; 564-569.
48. Гиляровский ВА. О взаимоотношениях соматического и психического в медицине. Врачeб-ное дело. 1947;8:625-632.
49. Бехтерев ВМ. О расстройствах в сфере чувственного восприятия у душевно больных. Избранные произведения: статьи и доклады. М.: Медгиз, 1954; 359-365.
50. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение. Пер.с англ. М.: Эксмо-Пресс, 2002. 320 с.
51. Морозов ВМ. Новый зарубежный психосоматический журнал. Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 1956;56:10:839-842.
52. Lidz T. General concepts of psychosomatic medicine. In: American handbook of psychiatry. Ed. by Arieti S. New York: Basic Books, 1959;1:647-658.
53. Knapp PH. Revolution, relevance and psychosomatic medicine: where the light is not. Psychosomatic Medicine. 1971;33:4:363-375. doi: 10.1097/00006842-197107000-00006
54. Ventegodt S, Andersen NJ, Merrick J. Holistic medicine II: The square-curve paradigm for research in alternative, complementary and holistic medicine: A cost-effective, easy and scientifically valid design for evidence based medicine. Scientific World Journal. 2003;3:1117-1127. doi: 10.1100/tsw.2003.97
55. Ventegodt S, Merrick J. Academic medicine must deliver skilled physicians. A different academic training is needed. BMJ Rapid responses 2004 Oct 09. http ://bmj. com/cgi/eletters/329/7469/0-g-77606.
56. Ventegodt S, Merrick J. The consensus paradigm for qualitative research in holistic medicine. BMJ 2005 Nov 24. http://bmj.bmjjournals.com/cgi/elet-ters/331/7526/0-d#122164
57. Ventegodt S, Merrick J. The physically and mentally ill teenagers. How to improve their quality of life issues with holistic therapy. Acta Paediatrica. 2008;97:10-10. 9600 GARSINGTON RD, OXFORD OX4 2DQ, OXON, ENGLAND: BLACKWELL PUBLISHING.
58. Ventegodt S, Merrick J. A review of side effects and adverse events of non-drug medicine (non-pharmaceutical complementary and alternative medicine): Psychotherapy, Mind-Body Medicine and Clinical Holistic Medicine. Journal of Complementary and Integrative Medicine, 2009; 6(1). doi: https://doi.org/10.2202/1553-3840.1156
59. Ventegodt S, Merrick J. Textbook on evidence-based holistic mind-body medicine: Basic principles of healing in traditional Hippocratic medicine. Nova Biomedical; 2012.
60. Ventegodt S, Merrick J. Meta-analysis of positive effects, side effects and adverse events of holistic mind-body medicine (clinical holistic medicine): experience from Denmark, Sweden, United Kingdom and
Germany tegodt. Int J Adolesc Med Health. 2009;21(4):441-456. doi:
10.1515/ijamh.2009.21.4.441.
61. Cepoiu M, McCusker J, Cole MG. et al. Recognition of depression by non-psychiatric physicians - a systematic literature review and meta-analysis. J Gen Intern Med. 2008;23(1):25-36. https://doi.org/10.1007/s11606-007-0428-5
62. Integrating mental health into primary care: a global perspective. Geneva. World Health Organization and World Organization of Family Doctors (WONCA). WHO Press, World Health
Organization. 2008. 210 p. ISBN 978-92-4-156368-0 (NLM classification: WM 140) [Electronic resource] // The World Health Organization [Official website]. Режим доступа:
http://www.who.int/mental_health/resources/mentalhe alth_PHC_2008.pdf.
63. WHO Guide to Mental and Neurological Health in Primary Care: A guide to mental and neurological ill health in adults, adolescents and children, 2 nd Edition World Health Organization/Ed. Rachel Jenkins. 2004. 305 p. ISBN-10: 1853155608 | ISBN-13: 978-1853155604.
