CC BY
177МОЗГ И ПСИХИКА: БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХИАТРИИ
Сукиасян С.Г.
доктор медицинских наук, профессор Центр психосоциальной коррекции, руководитель психиатрической службы Армянский государственный педагогический университет им. Х Абовяна, профессор кафедры прикладной психологии Ереван, Армения
BRAIN AND PSYCHE: BIOLOGICAL FOUNDATIONS OF PSYCHIATRY
Sukiasyan S.
MD, PhD, DS, Professor Center for Psychosocial Correction, Head ofpsychiatric service Armenian State Pedagogical University named after Kh. Abovyan, Professor of the Department of Applied Psychology
Yerevan, Armenia
АННОТАЦИЯ
Развитие психиатрии на современном этапе привела к накоплению новых знаний, которые она, в силу своей специфичности как особой медицинской науки, не может реализовать на практике. Нужны совершенно новые философия, теоретическая база, методы исследования и диагностики, многие из которых возможны лишь в интеграции с другим медицинскими и не медицинскими науками. Новые знания не укладываются в старые рамки психиатрической нозологии и синдромологии не только в большой психиатрии, но и в малой, в частности, в психосоматических соотношениях. В силу доминирующих концепций и известных перекосов в классификациях психических расстройств (МКБ, DSM) психосоматические расстройства стали предметом дискуссий не только для психиатрии, но и для общей патологии человека. Исследование этих проблем требует совместной работы интернистов и психиатров, направленных на кардинальный пересмотр многих категорий и понятий, вплоть до пересмотра предмета психиатрии. Вся проблема заключается в том теоретическом тупике, в котором оказалась современная психиатрия. Оставаясь пока еще во многом описательной дисциплиной, психиатрия не в силах разобраться с массивом знаний в области нейробиологических изменений при разных психических расстройствах. Остается открытым вопрос о специфичности выявленных морфологических изменений для той или иной патологии. Достижения биологической психиатрии на сегодня неприменимы в реальной клинической практике: ни выявленные нейромедиаторы, ни их соотношение и динамика, ни генетические находки, ни нейроморфологические изменения коры, глии не применимы в диагностике и терапии психических расстройств. Психиатрия находится в поисках связей между феноменологическими и патогенетическими аспектами психических расстройств. Развитие современной психиатрии нам представляется в двух направлениях: пересмотре предмета психиатрии и понимании нейробиологических основ психических расстройств, выявлении специфических маркеров психических расстройств. Представлены современные достижения в нейромедиаторных и нейровизуализационных исследованиях количественных, качественных и структурных изменений головного мозга при психической патологии.
ABSTRACT
The development of psychiatry at the present stage has led to the accumulation of new knowledge, which, due to its specificity as a special medical science, it cannot put into practice. A completely new philosophy, theoretical basis, research, and diagnostic methods are needed, many of which are possible only in integration with other medical and non-medical sciences. New knowledge does not fit into the old framework of psychiatric nosology and syndromology, not only in «big» psychiatry but also in small, in particular, in psychosomatic relationships. Due to the dominant concepts and known distortions in the classifications of mental disorders (ICD, DSM), psychosomatic disorders have become a subject of discussion not only for psychiatry, but for the general pathology, too. The study of these problems requires the joint work of internists and psychiatrists aimed at a radical revision of many categories and concepts, up to the revision of the subject of psychiatry. The whole problem lies in the theoretical impasse where the modern psychiatry came to. While still being largely a descriptive discipline, psychiatry is unable to deal with the array of knowledge in the field of neurobiological changes in various mental disorders. The question of the specificity of the identified morphological changes for a particular pathology remains open. The achievements of biological psychiatry are currently inapplicable in real clinical practice: neither the identified neurotransmitters, nor their ratio and dynamics, nor genetic findings, nor neuromorphological changes in the cortex, glia are applicable in the diagnosis and therapy of mental disorders. Psychiatry is in search of connections between the phenomenological and pathogenetic aspects of mental disorders. The development of modern psychiatry is envisioned to us in two directions: the revision of the subject of psychiatry and the understanding of the neurobiological foundations of mental disorders, the identification of specific markers of mental
disorders. Modern achievements in neurotransmitter and neuroimaging studies of quantitative, qualitative, and structural changes of the brain in mental pathology are presented.
Ключевые слова: психиатрия, мозг, нейровизуализация, нейромедиация, биологические корреляции. Keywords: psychiatry, brain, neuroimaging, neurotransmission, biological correlations.
Вся история психиатрии свидетельствует, что практически всегда центральным объектом исследования психиатров были психотические и ослабо-умливающие формы психической патологии, как наиболее клинически выраженные и значимые, приводящие к наиболее грубым формам дезадаптации и требующие неотложных мер по лечению и предотвращению осложнений. Традиционно каждое психическое расстройство рассматривалось как дискретное явление и определялось совокупностью психопатологических симптомов, объединенных в синдромы. При этом отсутствовали какие-либо представления и знания о морфологических, биологических основах этих заболеваний.
Введение. Развитие психиатрии во все периоды (классическом периоде, модерне и постмодерне), приводила к накоплению нового знания, которое она, в силу своей специфичности как медицинской науки, не могла сама «переварить»: нужны совершенно новые философия, теоретическая база, методы исследования и диагностики, многие из которых возможны лишь в интеграции с другим медицинскими и не медицинскими науками. Современная психиатрия есть продукт психиатрии прошлого, в которой в посткрепелиновский период получила развитие клинико-динамическое направление, затем в психиатрию основательно внедрилась концепция стресса, положив начало ряду подходов к пониманию не психотических психических расстройств [21]; было много «промежуточных», «локального значения» концепций [38]. Затем на смену нозологическому принципу пришел феноменологический [60; 37], описательный этап в развитии психиатрии уступил свое место операциональному, произошел отказ от классических подходов. Дименсиональные подходы к диагностике пришли взамен категориальных [41]. Политетическая категоризация пришла на смену монотетической, заметно упростив объективизацию психических расстройств [20, 30, 42]. Вместо клинической психиатрии пришла спектральная, объединяющая схожие психические расстройства в один общий кластер на основе внешних критериев: общий неврологический субстрат, общие биомаркеры, общий темперамент и генетические факторы риска, похожие изменения в когнитивной и эмоциональных сферах, семейный анамнез, внешние факторы риска, похожие симптомы, высокий уровень коморбидности, течение болезни, ответ на терапию.
Развитие концепций стресса, личностных профилей и психогенеза привели к развитию психосоматической парадигмы, которая заменила психоневрологическую парадигму в психиатрии. Стали выделяться и акцентироваться многие клинически не выраженные, аморфные, не типичные, имеющие совершенно иной стереотип развития не психотические формы психической патологии, которые се-
годня обозначаются как пограничные, малые, психосоматические, стрессовые, невротические психические расстройства, объединенные в группу невротических расстройств на основе их психоген-ности и непсихотического уровня проявлений [17, 39, 55, 61].
В силу доминирующиих концепций и известных перекосов в классификациях психических расстройств (МКБ, DSM) психосоматические расстройства стали предметом дискуссий не только для психиатрии, но и для общей патологии человека. Современные подходы под психосоматическими расстройствами имеют ввиду группу состояний, возникающих на основе взаимодействия психического и соматического факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание или развивающейся соматической патологией под влиянием психогенных факторов [8, 13, 16, 27, 29, 33, 34]. Соматические жалобы являются доминирующими при самых разных физических недомоганиях и болезнях, они являются ведущими у больных с пограничными психическими расстройствами, и становятся все более частыми у лиц с выраженными психотическими проявлениями. То есть наблюдается тенденция к «соматизации» патологии человека. Исследование этих вопросов требует совместной работы интернистов и психиатров [25].
Нельзя сказать, что проблема психосоматических соотношений игнорировалась интернистами и специалистами психического здоровья, но в результате многолетних исследований возникло больше вопросов, чем дано ответов на них. И вся проблема не столько в сложности самой психосоматической проблемы, сколько в том теоретическом тупике, в котором оказалась современная (постмодернистская) психиатрия. Оставаясь пока еще во многом описательной дисциплиной, психиатрия не в силах разобраться с тем массивом знаний, который накопился за последние годы в области нейробиологи-ческих изменений при разных психических расстройствах. Остается открытым вопрос о специфичности выявленных морфологических изменений для той или иной патологии. Достижения биологической психиатрии на сегодня неприменимы в реальной клинической практике: ни выявленные нейромедиаторы, ни их соотношение и динамика, ни генетические находки, ни нейромор-фологические изменения коры, глии не применимы в диагностике и терапии психических расстройств. Психиатрия находится в поисках связей между феноменологическими и патогенетическими аспектами психических расстройств.
Если в целом попытаться оценить возможности и достижения психиатрии на текущий момент, можем констатировать, что, во-первых, основным
своим исследовательским инструментом - кли-нико-психопатологическим методом - она создала общую психопатологию. Во-вторых, развитие нозологической концепции в свете современных концепций претерпела известный регресс - некоторые нозологии были низведены на уровень синдромов и симптомокомплексов; размылись не только границы между нозологиями, но и внутри нозологий между различными ее формами. Нерешенность многих вопросов особенно актуальны в пограничной психиатрии, на стыке психиатрии и внутренней медицины.
Нозологический, феноменологический, операциональный и другие подходы, концепции, теории, сыграв положительную роль в развитии психиатрический мысли, не превратили психиатрию в ту медицинскую дисциплину, которая базируется на принципах доказательности. Любой диагноз, в соответствии с принципами доказательной медицины [26], должен опираться на такие критерии, как «информативность», «различительная способность», «надежность», «воспроизводимость». Сегодня в психиатрии эти критерии мало применимы, поскольку нет или мало обоснованы соответствующие критерии «золотого стандарта» диагностики: клинические, лабораторные, инструментальные, морфологические, генетические [56, 79]. Дальнейшее развитие психиатрии мы видим в двух направлениях: а) пересмотр самого предмета психиатрии и б) понимание биологических основ психических расстройств, выявление специфических маркеров психических расстройств.
Предмет психиатрии. Мы разделяем точку зрения авторов, которые предполагают, что «кли-нико-психопатологический метод должен быть направлен не только исключительно на психическую сферу, но и на весь организм в целом. Без этого невозможно будет понять отдельный симптом, невозможно будет выделить и понять патогенетическую основу отдельного синдрома, невозможно будет соотнести клинические картины с биологическими данными, невозможно будет разработать адекватные дифференцированные методы профилактики, лечения, реабилитации» [4]. Пятая версия DSM психические расстройства рассматривает как синдром, который определяется как «клинически значимое нарушение регуляции когнитивного функционирования и эмоций человека или поведения, которые отражают дисфункцию психологических, биологических и онтогенетических процессов, лежащих в основе психического функционирования» [39]. Похожее определение содержится и в МКБ-11 [18]. В обеих классификациях подчеркивается идея, что психические расстройства наряду с психологическими и онтогенетическими процессами отражают дисфункцию также и биологических процессов, лежащих в основе психического функционирования. Но для того, чтобы изучать «весь организм в целом», психиатрия нуждается в пересмотре предмета своего исследования, рассматривая как таковой не психику, а головной мозг. Психиатрия нуждается в дополнительных ме-
тодах исследований, которые могли бы объективизировать клинический анализ психопатологической симптоматики.
Нейробиологический аспект проблемы: нейромедиаторный обмен. Из биологических процессов, лежащих в основе психических расстройств, более или менее лучше изучен нейромедиаторный обмен. Одной из самых популярных является так называемая «дофаминовая гипотеза». Имеющиеся данные о функционировании дофаминовых путей отчетливо коррелируют со сведениями о взаимосвязи отдельных психопатологических симптомов с поражением определенных областей мозга. Согласно этой теории, продуктивные симптомы шизофрении ассоциируются с длительным повышением уровня дофамина в стриатуме мозга; негативные симптомы обусловлены длительным пониженным уровнем дофамина там же. Эти положения теории были подтверждены открытием антипсихотиков и исследованиями мозга при помощи радионуклеидных томографических сканеров.
С позиций дофаминовой теории наиболее подробно изучена шизофрения. Сегодня нет сомнений и это подтверждено экспериментально, что больные шизофренией с продуктивными симптомами действительно имеют повышенный поток дофамина, поступающего в постсинаптические нейроны мозга в мезолимбической системе. А блокада серотониновых рецепторов лобной коры и ме-зокортикальной области в сочетании с селективной блокадой дофаминергических нейронов мезолим-бического тракта (антипсихотиками) позволяет редуцировать негативную и продуктивную симптоматику, а также уменьшать явления когнитивного дефицита при частых и невыраженных экстрапирамидных побочных эффектов. Иными словами, дофаминовая теория подводит «органическую» основу под позитивные и негативные симптомы шизофрении. Однако, несмотря на это, многое остается не ясным, и психиатрия исходит из традиций.
Те же нейромедиаторные механизмы лежат в основе и других психических расстройств [10, 11, 15]. Патогенез многих психосоматических расстройств связан со снижением активности ГАМ-Кергических нейронов, которые играют ведущую роль в тормозных процессах центральной нервной системы. Параллельно имеет место активация других нейронов, что проявляется манифестацией жалоб, составляющих клиническую картину психосоматического (и не только) расстройства. Так, повышение активности гистаминовых нейронов ассоциируется с нарушением сна, головными болями, бронохоспазмом, изжогой, кожным зудом. Эти соматические симптомы интерпретируются в классификациях как инсомния, кластерные головные боли, обструктивный бронхит, гастроэзо-фагальный рефлюкс, психогенный зуд. Активация норадреналиновых и глутаматных нейронов вызывает тахикардию, болевые сенсации в сердце, головокружение, колебания артериального давления, пульсацию сосудов, тахипное, одышку, удушье,
мышечные боли напряжения и суетливость, дрожь, невозможность расслабиться [10, 11]. Эти симптомы, имея соматическое содержание, в зависимости от того, к какому специалисту обратится пациент, будут квалифицированы как «нейроциркула-торная дистония», «синдром вегетативной дистонии», «функциональное расстройство нервной системы» неврологами или же «паническое расстройство», «генерализованное тревожное расстройство», «соматоформное расстройство», «неврастения» психиатрами.
В патогенезе психосоматических расстройств, кроме ГАМКергической системы, ведущую тормозящую роль играют изменения серотониновой системы [93]. Через многочисленные серотониновые рецепторы, расположенные на гистаминовых, но-радреналиновых, глутаматных нейронах, идет торможение деятельности этих нейронов, что приводит к редукции психосоматических симптомов. Гиперактивность серотониновых нейронов сопровождается различными психосоматическими (невротическими по сути) расстройствами: абдоминальный дискомфорт, тошнота, позывы на рвоту или дефекацию, внутренняя напряженность, мигре-нозные головные боли, ощущение перманентной угрозы. Эти симптомы квалифицируются психиатрами в рамках генерализованного тревожного и со-матоформного расстройств, гастроэнтерологи «видят» синдром раздраженного кишечника, функциональную диспепсию, не язвенную диспепсию, а неврологи эти расстройства рассматривают как мигрень, синдром вегетативной дистонии и т.д. «Психосоматическая симптоматика» в виде слабости, апрозексии, снижения мотиваций, либидо, эректильной дисфункции и других, возникает в результате торможения серотониновыми нейронами дофаминовых и норадреналиновых нейронов, которые отвечают за внимание, удовлетворение, мышление, скорость психомоторных процессов и половые функции. И в этих случаях диагнозы расходятся в зависимости от того, к какому специалисту обратился пациент: психиатры говорят о «неврастении» или «сексуальной дисфункции», а неврологи -о «синдроме вегетативной дистонии» [11].
Основной причиной возникновения психосоматических расстройств являются психогении (стрессы) в виде деструктивных личностных особенностей, межличностных отношений, социальных событий, психологических травм, значимых потерь [8]. Отличительной чертой этих психогенных (стрессовых) воздействий является активация вегетативной нервной системы и гипоталамо-гипо-физарно-надпочечниковой оси, направленная на адаптацию в меняющихся условиях среды. Через головной мозг, через материю опосредуется действие психогении, которая вызывает изменения в нервной деятельности в виде повышения уровня кортизола [87, 99]. Не только через вышеотмечен-ные нейромедиаторные механизмы [10, 12, 36, 51, 91, 93] , но и через изменения уровня кортизола стрессоры способствуют развитию депрессивных и тревожных расстройств [75]. То есть все психопа-
тологические симптомы, как психотические и аффективные, так невротические и психосоматические в основе своего патогенеза имеют процессы активации и торможения одних и тех же нейроме-диаторных систем: ГАМК-ергических, серотонино-вых, дофаминовых, норадреналиновых, а также многих других.
У этих больных методами позитронно-эмисси-онной и функциональной магнитно-резонансной томографии были выявлены изменения активности в гиппокампе, миндалине и префронтальной коре, снижение объема этих структур [54, 89]. Однако посмертные вскрытия пациентов, страдающих от длительной тяжелой депрессии, показали, что имеет место не потеря нейронов в гиппокампе, а потеря глиальных клеток [97]. Признаки потери глиальных клеток были обнаружены и в миндалине, и пре-фронтальной коре у пациентов с хронической депрессией [83, 88]. У депрессивных пациентов была выявлена и дисрегуляция секреции кортизола [87, 100].
Современные исследования патофизиологии депрессии обнаружили обусловленность ее воспалительными процессами в мозге. Примерно у каждого третьего пациента с депрессией повышен уровень периферических воспалительных биомаркеров [40]. Во многих исследованиях выявлено повышение уровня провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин ГЬ-6, фактор некроза опухоли Т№-а и 1Ь-1р, а также повышенные концентрации белков острой фазы у людей с депрессией» [85]. Активация воспалительных процессов приводит к увеличению депрессии, особенно у женщин.
Sarapultsev А. et а1. [87] отмечают, что концентрация кортизола в плазме крови может быть либо повышена, либо снижена у пациентов с депрессией и связанными с ней тревожными и стрессовыми расстройствами. Однако, достоверные патофизиологические механизмы этого состояния остаются неясными. Остается спорным вопрос, является ли это причиной или следствием изменений в структуре и функциах мозга. Однако все существующие теории имеют одно общее упущение: недостаточное внимание уделяется инфламаторным процессам, которые выявляются при расстройствах, связанных со стрессом, включая посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) [31], соматические заболеваниях (ишемическая болезнь сердца, системные хронические воспалительные заболевания).
Для понимания роли головного мозга в развитии психических и соматических заболеваний, показательным является сравнение двух заболеваний: психического расстройства - депрессии, и соматического (эндокринного) - болезни Кушинга [81], при которой имеются депрессивные симптомы наряду с эндокринными [95]. И при депрессии, и при болезни Кушинга выявляется хронически повышенный уровень кортизола, который приводит к соматическим симптомам болезней - постепенной потере минералов из костей и абдоминальному ожирению. При тяжелой депрессивной болезни, а также при болезни Кушинга, продолжительность
болезни, а не возраст субъектов прогнозируют прогрессирующее двустороннее уменьшение объема гиппокампа под влиянием нейротоксического воздействия глюкокортикоидов [89, 94].
Признаки атрофии гиппокампа выявляются и при других заболеваниях, в частности, при посттравматическом стрессовом расстройстве, синдроме хронической усталости, идиопатических хронических болевых состояниях (фибромиалгии и синдроме раздраженного кишечника); эти состояния перекрываются как на клиническом, так и на нейромедиаторном уровнях [31, 53, 59]. Нейровизу-ализационные исследования при ПТСР показывают снижение функции медиальной префронтальной коры при ПТСР, снижение функции нижней лобной извилины, снижение функции гиппокампа, увеличение функции задней поясной извилины и, в некоторых поведенческих паттернах, увеличение функции миндалины.
Кроме низкого уровня кортизола, при этих расстройствах отмечается низкий уровень альдосте-рона, наряду с усилением телесных болей и низкой физической работоспособности [80]. Низкий уровень кортизола и альдостерона ассоциируется с повышенными уровнями провоспалительных цитоки-нов [59]. Последние рассматриваются как гуморальные медиаторы, которые могут объяснить взаимодействие между эндокринной и иммунной системами. Повышение уровня цитокинов связано с дисбалансом таких гормонов как дегидроэпианд-ростерон фНЕА) и серотонин [49]. Последние исследования в этой области подтверждают связь между иммунной и центральной нервной системами, идентифицируется большой набор пептидных и непептидных нейротрансмиттеров и лиган-дов, которые являются общими для обеих систем. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось рассматривается как регуляторная система, взаимодействующая с вегетативной нервной системой для регуляции иммунологических процессов, связанных со стрессом, депрессией и рядом соматических и психосоматических заболеваний. Показана связь иммунных нарушений с психологическими расстройствами при многих заболеваниях, при хроническом стрессе, тяжелых и важных жизненных событиях [57]. Выявлена отрицательная обратная связь между функциями глюкокортикоидных рецепторов, нарушениями АКТГ и кортизола в ответ на различные стрессы. Это позволяет предположить, что атрофия гипокампа не сецифический процесс, а общий процесс, отражающий хронический дисбаланс в активности адаптативных систем, таких как гипоталамо-гипофизарно-надпочечноковая ось. Нарушения регуляции кортизола и других медиаторов, которые образуют сеть аллостаза, участвуют как в проявлениях психических расстройств, так и соматических [86]. Так, регуляция уровня глюкозы связана с меньшим объемом гиппокампа и снижением функции памяти у пожилых людей [50]. Эти показатели в совокупности рассматриваются как факторы риска развития деменции [52, 65].
Таким образом, как соматические, так и психические расстройства опосредованы изменениями
структуры и функций головного мозга. Как в состоянии покоя, так и во время воздействия эмоциональных стимулов наблюдаются различия в функциях разных подкорковых структур, в медиальной и вентральной префронтальных областях мозга, что приводит к увеличению периферического воспаления. Byrne M.L. et al. [47] предполагают, что периферическое воспаление является этиологическим процессом, который может влиять на депрессию через воздействие на функцию мозга. Инфламатор-ные процессы в мозге выявляются и при других заболеваниях, в частности, эти изменения были выявлены при посттравматическом стрессовом расстройстве [23, 24, 31, 71].
Нейровизуализационные корреляции. В последние годы отмечается интенсивный прогресс в области неинвазивных нейровизуализационных исследований головного мозга. Ежегодно в мире публикуются новые сведения об обнаруживаемых в структурах головного мозга функциональных изменениях при различных психопатологических расстройствах. Многие из этих данных весьма противоречивы и, безусловно, требуют детального изучения. Тем более, что программа RDoC акцентирует в диагностике психических расстройств наряду с категориальной (клинической) системой классификации (то есть симптомами) и дименсиональными моделями классификации (то есть, тем, что можно измерить) нейробиологические модели (то есть то, что можно выявить объективными методами исследования).
Определенные надежды в плане адекватной диагностики в психиатрии появились в связи с внедрением методов «прижизненной верификации» и визуализации церебральных изменений. Эти методы удачно «сработали» в общей медицине, но в психиатрии все сложилось иначе. Они не оказались «лучом света в темном царстве», хотя и привнесли некоторые надежды на понимание природы психических заболеваний. Один из ведущих специалистов в этой области Honea R. [69, 70] отмечает, что, несмотря на определенные достижения в визуализации нейроморфологических изменений, даже при таких эндогенных заболеваниях, как шизофрения, биполярное аффективное расстройство, безоговорочно функциональных заболеваниях, как невротический круг расстройств, говорить о них как о валидном диагностическом тесте пока еще рано. Информативная ценность и значимость выявленных биологических маркеров не всегда очевидна.
В литературе рассматриваются практические аспекты эффективности современных методов ней-ровизуализации, применяемых в психиатрии [84]. Сопоставляются методы структурной визуализации компьютерной аксиальной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) с методами функциональной нейровизуализации (пози-тронно-эмиссионная томография (ПЭТ), однофо-тонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), а также новые методы магнитно-резонансной функциональной магнитно-резонансной
томографии (ФМРТ) и магнитно-резонансной спектроскопии (МРС). Авторы подчеркивают значимость методов структурной визуализации для понимания этиологии исследуемых психических расстройств, отдавая вспомогательную роль методам функциональной нейровизуализации [32, 84].
Сегодня уже никем не оспариваются значения количественных данных о размерах, объемах и толщине церебральных структур для понимания нормы и патологии психической деятельности, как для их вариантов, так и динамики патологических изменений [1, 35].
Поэтому нейровизуализационные исследования очень важны для психиатрии и клинической психологии [1, 2, 14]. Патологические изменения структур головного мозга оцениваются качественными [3, 9] и количественными характеристиками [2, 5]. Сегодня мы много знаем о работе мозга, но эти знания сегодня не нашли воплощения в практике психиатрии. Категориальная система в диагностике психических расстройств не соответствует данным психометрического обследования, данным нейровизуализации. Американская психиатрическая ассоциация официально объявила, что нейровизуализация оказалась бесполезной для диагностики и лечения психических расстройств. Хотя проводятся исследования, которые, наоборот, подчеркивают важность и значимость этих методов в диагностике психической патологии, по крайне мере позволяют врачу исключить возможные варианты, сузить дифференциальный диагноз и адаптировать план лечения [68].
Henderson T.A. et al. [68] на модели депрессии в результате инфекционно-токсических воздействий, воспаления, нарушения регуляции кишечно-мозговой деятельности и черепно-мозговой травмы, показали, что нейровизуализационные методы дают результаты, которые могут рассматриваться в качестве биомаркеров нейровизуализации для дифференциальной диагностики болезни Альц-геймера и других деменций, дифференциальной диагностики СДВГ и оценки черепно-мозговой травмы.
Guo H. et al. [64] говорят о заметном прогрессе в понимании нейронных цепей посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), обусловленном применением методов нейровизуализации. В ряде исследований авторы показали снижение функции медиальной префронтальной коры при ПТСР, снижение функции нижней лобной извилины, снижение функции и уменьшение объема гиппокампа, увеличение функции задней поясной извилины и усиление функции миндалины.
Но большинство исследований посвящено роли структур лимбической системы в реализации различных патологических состояний головного мозга [7, 19]. Огромное практическое значение имеют исследования гиппокампа, нарушения которого наблюдаются при шизофрении, эпилепсии, депрессии, болезни Альцгеймера [19, 48, 63, 66, 82, 90].
Одним из первых психических расстройств, ставших объектом нейровизуализационных исследований, стали депрессии. Исследования показали, что центральным объектом исследования при депрессиях является гиппокамп. Sheline Y. et al. [90] сообщают об уменьшении объема гиппокампа у пациентов с депрессией по сравнению с контрольной группой. И поскольку депрессивные расстройства довольно гетерогенны, усилия исследователей направлялись на поиски специфических изменений головного мозга, как на уровне функциональной деятельности, так и на уровне структурных изменений. Так, несмотря на различия в клинических характеристиках между большой депрессией и депрессивным расстройством в структуре биполярного расстройства, Kempton MJ. et al. [73] структурных аномалий головного мозга, которые бы отличали эти расстройства не выявили. По сравнению со структурой здорового мозга, при большом депрессивном расстройстве были обнаружены увеличение боковых желудочков, объема спинномозговой жидкости, меньшие объемы базальных ганглиев, таламуса, гиппокампа, лобной доли, ор-бито-фронтальной коры и прямой извилины. По сравнению с пациентами с биполярным расстройством (в депрессивной фазе) у пациентов с большой депрессией были снижены показатели гиперинтенсивности белого вещества, увеличена площадь поперечного сечения мозолистого тела и уменьшены размеры гиппокампа и базальных ганглиев. При обеих типах депрессивного расстройства отмечаются увеличение объема бокового желудочка, увеличение частоты гиперинтенсивности подкоркового серого вещества по сравнению со здоровым контролем. Во время депрессивных эпизодов выявляется значительно меньший объем гиппокампа, чем в период ремиссии, что говорит о том, что эти процессы динамические [73].
Сообщаются об изменениях в головном мозге при депрессиях в зависимости от возраста пациентов [76]. Депрессии позднего возраста, согласно Kim Y.K. et al. [76], связаны с более глубоким и тяжелым изменениями гиперинтенсивности белого вещества мозга и особенно в перивентрикулярных областях головного мозга. Выявляются уменьшение объемов или толщины коры в префронтальной коре, орбито-фронтальной коре, передней и задней поясной извилине, нескольких височных и теменных областях, гиппокампе, миндалине, полосатом теле, таламусе и островке. Эти показатели структурных изменений при нейровизуализации связаны также с когнитивной дисфункцией лиц позднего возраста.
Gong Q. et al. [62] на основе достижений кон-нектомики мозга выявлены нарушения в топологической организации крупномасштабных функциональных и структурных сетях мозга при депрессии. Авторы считают, что выявленные неинвазивными нейровизуализационными методами исследования данные являются убедительными доказательствами того, структурные и функциональные нарушения в определенных областях мозга связаны с поведенческими нарушениями при депрессии.
В поисках нейробиологических основ гетерогенности депрессии в настоящее время реализуются крупномасштабные исследования генома при депрессиях, которые выявили множество вариантов генетического риска, связанных с возбуждающей нейротрансмиссией и функцией синапсов, и подчеркивают полигенный характер наследования, который может быть одним из важных фактором гетерогенности депрессии. Выявлено множество вариантов генетического риска, связанных с возбуждающей нейротрансмиссией и функцией синапсов [46].
Психосоматические расстройства.
Достаточно обширная литература по неинва-зивным методам исследования посвящена изучению психосоматических соотношений, в сфере которых с середины прошлого века стали игнорировать головной мозг как орган психики. Но, благодаря внедрению в клиническую практику методов прижизненного исследования, головной мозг оказался в центре внимания исследователей. Нейронаука начала возвращаться в психосоматические исследования и обещает продвинуть эту область в важных направлениях. И основные задачи, которые пытаются решить авторы, заключаются в том, есть ли изменения церебральной структуры и функций, которые конкретно связаны с психосоматическими расстройствами? А также, какие этиологические связи существуют между ними и психосоматическими расстройствами? [60].
На основе анализа научных статей, представленных в ряде базах данных, Browning M. et al. [45] сообщают, что соматоформные расстройства связаны с повышенной активностью лимбических областей в ответ на болевые раздражители и общим снижением плотности серого вещества. Вместе с тем, они считают, что эти данные пока еще не достаточны для того, чтобы рассматривать их в качестве диагностических критериев, надеясь на то, что данные нейровизуализации будут играть значительную роль в будущих таксономиях [45].
Lane R.D. et al. [78] рассматривают некоторые результаты исследований визуализации мозга в психосоматической медицине в четырех ключевых областях: сердечно-сосудистая регуляция, висцеральная боль в контексте функциональных желудочно-кишечных расстройств, острая и хроническая соматическая боль и плацебо. Авторы свидетельствуют, что корковые и подкорковые области, участвующие в регуляции эмоций, играют важную роль в каждой области. Нейровизуализационные исследования психосоматических расстройств подтверждают биологические механизмы, связывающие психику и тело. Так, Simon J.J. et al. [92] говорят о нарушениях метаболизма глюкозы в гипоталамусе у пациентов с нервной анорексией, выявленных методом магнитно-резонансной томографии. Van Beilen M. et al. [97], исследуя конверсионные расстройства, отмечают, говорят о повышенной активации в передней поясной извилине».
Шизофрения.
Шизофрения является заболеванием, характеризующимся расстройством интеграции между
мозговыми структурами, диссоциацией между психическими функциями, нарушением внутримозго-вых связей. Нейровизуализационные исследования, проводимые за последние 3-4- десятка лет подтвердили эти клинические представления и предоставили множество доказательств нарушений структурных и функциональных связей при этом заболевании. Человеческий коннектом нарушен и при шизофрении, о чем свидетельствуют методы прижизненной верификации патологии головного мозга.
Исследования нейровизуализации выявили существенные структурные, функциональные и нейрохимические изменения мозга при шизофрении [72]. Одной из наиболее распространенных структурных аномалий, обнаруживаемых при шизофрении, является аномалия структуры и функции гиппокампа [67]. Уменьшение объема гиппокампа присутствует в начале заболевания и, в меньшей степени, у родственников первой степени шизофренических пробандов. Исследования функциональной нейровизуализации продемонстрировали аномальные уровни активности гиппокампа в состоянии покоя, во время слуховых галлюцинаций и во время выполнения задач по восстановлению памяти. Эти нейровизуализационные исследования дополняют данные посмертных и поведенческих исследований, которые выявили специфические для региона аномалии гиппокампа и функции памяти при шизофрении.
Fornito A. et al. [58] сообщают, что шизофрения связана с широко распространенным дефицитом функциональных связей. Топологические нарушения функциональных сетей головного мозга при шизофрении указывают на снижение локальной сетевой связности и модульной структуры, а также на повышение глобальной интеграции и надежности сети. Некоторые из этих функциональных отклонений, с точки зрения авторов, имеют анатомическую основу. Авторы показали широкое распространение нейронных нарушений при шизофрении и их потенциальные функциональные последствия.
Keshavan M.S. et al. [74] сообщают об изменениях, более выраженных в ассоциативной префрон-тальной, теменной и височной коре, и подкорковых (лимбических, полосатых) областях головного мозга. Но отмечают, эти изменения не являются специфичными для шизофрении. Kraguljac N.V. et al. [77] в поисках специфических изменений обсуждают вопросы о возможных биомаркерах при шизофрении, выявленных методами нейровизуализа-ции: гиперактивность дофамина, гипофункцию рецептора N-метил-Э-аспартата, гиперактивность гиппокампа, нарушение иммунной регуляции, потерю объема серого вещества коры головного мозга. Honea R. et al. [69] методом морфометрии на основе вокселей (метод выявления групповых различий в плотности или объеме вещества головного мозга) показали, что левая верхняя височная извилина и левая медиальная височная доля рассматриваются как ключевые (специфические) области структурных различий у пациентов с шизофренией по сравнению со здоровыми субъектами. Bipin M.
et al. [44], изучая отклонения в функции гипота-ламо-гипофизарно-надпочечниковой оси методом магнитно-резонансной томографии всего мозга у пациентов с шизофренией и другими психическими расстройствами, выявили тенденцию к уменьшению объема гиппокампа по сравнению со здоровой группой. Benedetti F. et al. [43] выявили функциональные и структурные нарушения в верхней височной доле и височно-теменных областях у больных шизофренией. Уменьшение объема коры головного мозга в прекунеусе, передней поясной извилине и веретенообразной извилине, в префрон-тальной, теменной и сенсомоторной коре у пациентов с первым эпизодом шизофрении выявили Wang C. et al. [98].
Таким образом, мы можем заключить, что формирование психических расстройств, независимо от их типа, природы, генеза, характера течения, происходит в результате «двустороннего движения и взаимодействия» психического и соматического начал. Их взаимодействие опосредуется через головной мозг, и проявляется, по определению А.Б. Смулевича [28], «обширной симптоматикой в границах практически всей психопатологической феноменологии невротического, патохарактерологи-ческого и психотического уровней».
Это свидетельствует (по крайней мере на сегодня), что нет специфических патогенетических механизмов для того или иного психического расстройства. По крайней мере, специфика их еще не выяснена. Но эти данные свидетельствуют также о том, что в основе психических функций (независимо от нормы и патологии) лежат материальные процессы на молекулярном уровне в головном мозге. Следовательно, исследование патогенетических механизмов психических расстройств расширяет рамки предмета психиатрии от психики к мозгу. Общность патогенетических механизмов проявляется также в общности соматических симптомов.
Сохраняющаяся разобщенность в подходах и интерпретациях психиатров и врачей-интернистов вплоть до отсутствия взаимопонимания в терминах и определениях продолжает оставаться барьером в исследовании этого довольно широкого спектра психических заболеваний, в том числе и протекающих с ведущими соматическими симптомами. Решение проблемы нам видится в «объединении» психических и соматических расстройств в единое целое, исходя из того, что у них единый «корень» -головной мозг, который является не только основным нервным «ганглием» в организме, но и самой большой железой внутренней секреции, координирующей, регулирующей и контролирующей все жизненные функции организма и поведение человека. Отметим также важный нюанс, который игнорируется многими психиатрами - мозг является не только органом психическим, но и органом соматическим. То есть, мозг является ключевым органом в организме человека, реагирующим на потенциальную угрозу и, следовательно, реагирует на стресс, проявляет физиологические и поведенческие реакции, которые могут быть адаптивными
или патогенными. Мозг - это орган нашего тела, который интерпретирует переживания как угрожающие или не угрожающие, адекватные или не адекватные, позитивные или негативные. Помимо гипоталамуса и ствола головного мозга, которые обеспечивают вегетативные и нейроэндокринные реакции на стрессовые факторы, высшие когнитивные участки мозга (в частности, неокортекс и кора в целом) играют ключевую роль в мнестических, аффективных и когнитивных проявлениях. Эти области мозга являются мишенями для стресса и гормонов стресса, и острые и хронические последствия стрессовых переживаний влияют на эти мишени, на их реакцию.
Такой же точки зрения придерживался еще в начале 90-х годов прошлого века профессор Ю.Л. Нуллер [21], который рассматривал мозг как очень большую саморегулирующуюся систему, функционирующую по принципу обратной связи. Чем сложнее саморегулирующаяся система и чем более высокий уровень гомеостаза необходим для ее нормального существования, тем менее вероятно, что повреждение какого-либо механизма проявится однозначными признаками выпадения его функции. Наоборот, мозг может отреагировать (на пути восстановления гомеостаза) каскадом последовательных компенсаторных реакций - соматических, психических, эндокринных, неврологических. Нарушения регулирующей функции мозга могут быть вызваны различными причинами: генетически обусловленными или приобретенными нарушениями метаболизма мозга или неполноценностью различных его функциональных структур, травмами, интоксикациями, сильными стрессовыми воздействиями и т.п. В результате воздействий различных факторов может возникнуть одно и то же следствие: мозг перестает справляться с функцией адекватной обработки поступающей информации, и возникает компенсаторная реакция стресса. Если эта реакция не обеспечивает гомеостаз (нормальную функцию мозга), наступает дезадаптативная реакция [22]. Хорошо известная в психиатрии клиническая реальность о возможности возникновения одних и тех же психических нарушений при совершенно различных заболеваниях подтверждается той концепцией, которую предлагает Нуллер Ю.Л. Более того, данный подход подтверждает и другую реальность, что по мере углубления патологического процесса клиническая картина одного и того же заболевания может претерпевать разнообразные изменения. Согласно Нуллеру Ю.Л. психопатологическая картина лишь указывает на область или уровень вовлеченных в патологический процесс систем мозга. Это не исключает того, что отдельные патологические процессы имеют тропность к определенным уровням и регистрам. Подобный подход, предлагаемый автором, позволяет нам объединить психосоматические заболевания в единую церебросомати-ческую систему.
Но подобные корреляции выявляются и между клиническими расстройствами психического и со-
матического характера - клинико-психологиче-ские корреляции. Но это уже тема для другого сообщения.
Литература
1. Абриталин Е.Ю., Александровский Ю.А., Ананьева Н.И., Аничков А.Д., Ахапкин Р.В., Букре-ева Н.Д., Вандыш-Бубко В.В., Васильева А.В., Введенский Г.Е., Вельтищев Д.Ю., Винникова М.А., Гаврилова С.И., Горелик А.Л., Горобец Л.Н., Григорьева Е.А., Гурович И.Я., Демчева Н.К., Дубинина Е.Е., Егоров А.Ю., Захаров Д.В. и др Психиатрия: Национальное Руководство. 2-е издание, переработанное и дополненное. — ГЭТОР-Медиа, М.—2018.—1008с.
2. Ананьева Н.И., Ежова Р.В., Ганзенко М.А. Исследование гендерных и возрастных особенностей анатомии гиппокампа при депрессивных расстройствах методом магнитно-резонансной морфо-метрии. Психическое здоровье. 2016; 14: 8-25.
3. Афанасьев Ю.И., Юрина Н.А., Котовский Е.Ф. Гистология, эмбриология, цитология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 800 с.
4. Аширбеков Б.М. О предмете психиатрической науки: предварительная постановка проблемы. Consilium. 2015;1-2(55-56):43-44.
5. Балунов О.А., Ананьева Н.И., Лукина Л.В. Сравнительные данные мрт головного мозга у пациентов с дисциркуляторной и с посттравматической энцефалопатией. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2005; 105: 6: 39-44.
6. Бинсвангер Л. Феноменология и психопатология. Логос. 1992; 3: 123-137.
7. Богданов А.В., Гущанский Д.Е., Дегтярев А.Б., Лысов К.А., Ананьева Н.И., Незнанов Н.Г., За-луцкая Н.М. Гибридные подходы и моделирование активности человеческого мозга. Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2017; 1: 19-25.
8. Бройтигам В, Кристиан П, Рад М. Психосоматическая медицина: Кратк. учебн. / Пер с нем. Г.А. Обухова, А.В. Бруенка; Предисл. В.Г. Остро-глазова. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. 376 с.
9. Вассерман Л.И., Ананьева Н.И., Иванов М.В., Сорокина А.В., Ершов Б.Б., Ежова Р.В., Янушко М.Г., Чередникова Т.В., Крижановский А.С., Чуйкова А.В. Комплексная диагностика эндогенных депрессий с использованием нейровизуали-зационных и когнитивных показателей. Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2014; 2: 39-44.
10. Дробижев М.Ю., Кикта С.В., Федотова А.В., Сердюк О.В. Просто депрессия. Вопросы и ответы. М: ООО «Маркетинговая Машина» 2013. 100 с.
11. Дробижев М.Ю., Федотова А.В., Кикта С.В. Рациональный выбор препарата на основе представлений о патогенезе психического расстройства и механизме его действия. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2014; 114(11): 15-21. https://doi.org/10.17116/jnevro201411411215-21
12. Калуев А.В., Натт Д.Д. О роли ГАМК в патогенезе тревоги и депрессии. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2004; 67(4): 71-76. https://doi.org/10.30906/0869-2092-2004-67-4-71-76
13. Каплан Г., Сэдок Б. Клиническая психиатрия. М.: Гэотар Медицина, 1999. 602 с.
14. Киссин МЯ, Ананьева НИ, Шмелева ЛМ, Ежова РВ. Особенности нейроморфологии тревожных и депрессивных расстройств при височной эпилепсии. Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2012; 2: 11-17.
15. Макушкина О.А., Гурина О.И., Голенкова В.А. Биологические основы агрессивного поведения. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2021; 13(5): 76-82. doi: 10.14412/2074-27112021-5-76-82
16. Малкина-Пых И.Г. Психосоматика: Новейший справочник. М.: Изд-во Эксмо; СПб.: Сова, 2003. 928 с.
17. МКБ-10: Международная классификация болезней (10-й пересмотр): Классификация психических и поведенческих расстройств: Клинические описания и указания по диагностике. - СПб.: «Адис», 1994. 304 с.
18. МКБ-11. Глава 06. Психические и поведенческие расстройства и нарушения нейропсихиче-ского развития. Статистическая классификация. М.: «КДУ», «Университетская книга». 2021. 432с. doi:10.31453/kdu.ru.91304.0143.
19. Незнанов Н.Г., Ананьева Н.И., Залуцкая Н.М., Андреев Е.В., Ахмерова Л.Р., Ежова Р.В., Са-ломатина Т.А., Стулов И.К. Нейровизуализация гиппокампа: роль в диагностике болезни Альцгей-мера на ранней стадии. Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2018; 4: 3-11. DOI: 10.31363/2313-7053-2018-4-3-11.
20. Новохацки А.В. Принципы доказательной медицины в клинической психологии: современный подход к принятию объективных клинических решений. Вестник ЮУрГУ. 2010; 17: 85-88.
21. Нуллер Ю.Л. Смена парадигмы в психиатрии. Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 1992; 1: 11-19.
22. Нуллер Ю.Л. Новая парадигма в психиатрии: понятие регистров. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 1993; 1: 29-38.
23. Оганесян Л.П., Бояджян А.С., Мкртчян Г.М., Сукиасян С.Г., Айвазян В.А., Петросян М.Ш., Арутюнян К.К., Мусаелян Р.И. Иммунные комплексы как индикаторы хронического воспаления, сопутствующего посттравматическому стрессовому расстройству. Медицинская иммунология. 2012; 14: 6:545-548. doi: http://dx.doi.org/10.15789/1563-0625-2012-6-545-548
24. Оганесян Л.П., Мкртчян Г.М., Бояджян А.С., Аветян Д.Г., Тадевосян М.Я., Сукиасян С.Г. Маркеры воспаления при посттравматическом стрессовом расстройстве. Цитокины и воспаление. 2012;11:1:42-45
25. Петраков Б.Д. Основные закономерности распространенности психических болезней в современном мире и в Российской Федерации: Материалы XII съезда психиатров России. М., 1995. с. 9899.
26. Петров В.И. Базисные принципы и методология доказательной медицины. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2011; 2: 38: 3-8.
27. Смулевич А.Б. Психогенные заболевания. Руководство по психиатрии. Под ред. А.В. Снеж-невского. М., 1983. Т. 2. С. 342-365.
28. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства в клинической практике. М.: МЕДпрес-синформ. 2016. 776 с.
29. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1999; 4: 4-16.
30. Собчик Л.Н. Психодиагностика в медицине: практическое руководство. М.: БОРГЕС, 2007. 416 с.
31. Сукиасян С.Г., Солдаткин В.А., Снедков Е.В., Тадевосян М.Я., Крючкова М.Н. Боевое посттравматическое стрессовое расстройство: от «синдрома раздраженного сердца» до «психогенно-ор-ганического расстройства». Биологический аспект. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020; 120(7): 149-156. doi:10.17116/jnevro2020120071149
32. Тарумов Д.А., Железняк И.С., Манчук А.А., Мананцев П.А., Ятманов А.Н. Аналитический обзор специальных методов нейровизуализации в психиатрической практике. Вестник новых медицинских технологий, электронный журнал. 2018; 2: 104-113. DOI: 10.24411/2075-4094-2018-15957
33. Тиганов А.С. Руководство по психиатрии. В 2 томах. Т.1 / А.С. Тиганов, А.В. Снежневский, Д.Д. Орловская и др. М.: Медицина, 1999. С. 466489.
34. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства: руководство для врачей. М.: Медицина, 1986. 384 с.
35. 35. 35. Трофимова ТН, Медведев ЮА, Ананьева НИ, Сухацкая АВ, Забродская ЮМ, Каз-начеева АО. Использование посмертной магнитно-резонансной томографии головного мозга при па-толого-анатомическом исследовании. Архив патологии. 2008; 70(3): 23-28.
36. Узбеков М.Г., Максимова Н.М. Некоторые нейробиологические аспекты патогенеза тревожной депрессии и антиглюкокортикоидная фармакотерапия. Российский психиатрический журнал. 2018; 2: 31-39. URL: https ://cyberleninka.ru/article/n/nekotorye -neyrobiologicheskie-aspekty-patogeneza-trevozhnoy-depressii-i-antiglyukokortikoidnaya-farmakoterapiya (дата обращения: 20.02.2022
37. Улановский А.М. Феноменологический метод в психологии, психиатрии и психотерапии. Методология и история психологии. 2007;2:1:130-150.
38. Шнайдер К. Клиническая патопсихология. 14-е изд., с комментариями Г. Хубера и Г. Гросс. М.: Сфера, 1999.
39. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th Edition, DSM-5. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc., 2013.
40. Amodeo G., Trusso M.A., Fagiolini A. Depression and inflammation: disentangling a clear yet complex and multifaceted link. Neuropsychiatry. 2017; 7: 4: 448-457. doi:10.4172/Neuropsychiatry.1000236
41. Andreasen N.C., Carpenter W.T. Diagnosis and classification of schizophrenia. Schizophr Bull. 1993; 19: 199-214. https://doi.org/10.1093/schbul/19.2.199
42. Bech P. Clinical psychometrics. Oxford: Wiley-Blackwell, 2012. 200 p. doi: 10.3109/ 08039488.2012.701665
43. Benedetti F., Bernasconi A., Bosia M., Caval-laro R., Dallaspezia S., Falini A., Poletti S., Radaelli D., Riccaboni R., Scotti G., Smeraldi E. Functional and structural brain correlates of theory of mind and empathy deficits in schizophrenia. Schizophrenia research. 2009; 114(1-3): 154-160 https://doi.org/10.1016/j.schres.2009.06.021
44. Bipin M., Premkumar P., Das M.K., Lau J.Y., Sumich A.L., Kumari V. Pituitary volume in people with chronic schizophrenia: clarifying the roles of serious violence and childhood maltreatment. Psychiatry Research: Neuroimaging. 2021; 314: 111323. https://doi.org/10.1016/j.pscychresns.2021.111323
45. Browning M., Fletcher P., Sharpe M. Can neu-roimaging help us to understand and classify somato-form disorders? A systematic and critical review. Psychosomatic medicine. 2011; 73(2): 173-184. doi: 10.1097/PSY.0b013e31820824f6
46. Buch A.M., Liston C. Dissecting diagnostic heterogeneity in depression by integrating neuroimag-ing and genetics. Neuropsychopharmacol. 2021; 46/: 156-175. https://doi.org/10.1038/s41386-020-00789-3
47. Byrne M.L., Whittle S., Allen N.B. The Role of Brain Structure and Function in the Association Between Inflammation and Depressive Symptoms: A Systematic Review. Psychosomatic Medicine. 2016; 78: 4: 389-400. doi: 10.1097/PSY.0000000000000311
48. Chupin M., Lehericy S., Hasboun D., Colliot O., Goerke U., Marjanska M., Ugurbil K., van der Moortele P.F. Segmenting the subregions of the human hippocampus at 7 Tesla. Neirolmage. 2009; 47: S122. https://doi.org/10.1016/S1053-8119(09)71156-5.
49. Cleare A.J. The neuroendocrinology of chronic fatigue syndrome. Endocr Rev. 2003; 24: 236252. https://doi.org/10.1210/er.2002-0014
50. Convit A., Wolf O.T., Tarshish C., de Leon M.J. Reduced glucose tolerance is associated with poor memory performance and hippocampal atrophy among normal elderly. Proc Natl Acad Sci USA. 2001; 100: 2019-2022. https://doi.org/10.1073/pnas.0336073100
51. De Deurwaerdere P., Di Giovanni G. Serotonin in health and disease. International Journal of Molecular Sciences. 2020; 21(10): 3500. https://doi.org/10.3390/ijms21103500
52. De Leon M.J., Convit A., Wolf O.T., Tarshish
C. Y. , DeSanti S., Rusinek H., Tsui W., Kandil E., Scherer A. J., Roche A., Imossi A., Thorn E., Bobinski M., Caraos C., Lesbre P., Schlyer D., Poirier J., Reisberg B., Fowler J. Prediction of cognitive decline in normal elderly subjects with 2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose/positron-emission tomography (FDG/PET). Proc Natl Acad Sci USA. 2001; 98: 10966-10971. https://doi.org/10.1073/pnas.191044198
53. Demitrack M.A. Neuroendocrine research strategies in chronic fatigue syndrome. In: Chronic Fatigue and Related Immune Deficiency Syndromes, edited by Goodnick PJ and Klimas NG. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1996, chapt. 3, p. 45-66.
54. Drevets W.C., Price J.L., Simpson J.R. Jr., Todd R.D., Reich T., Vannier M., Raichle M.E. Sub-genual prefrontal cortex abnormalities in mood disorders. Nature. 1997; 386: 824-827. https://doi.org/10.1038/386824a0
55. Eriksen H.R., Svendsrod R., Ursin G., Ursin H. Prevalence of subjective health complaints in the Nordic European countries in 1993. European J. of Public Health. 1998; 8(4): 294-298. https://doi.org/10.1093/eurpub/8.4.294
56. Feighner J.P., Robins E., Guze S.B., Woodruff R.A., Winokur G., Munoz R. Diagnostic Criteria for Use in Psychiatric Research. Arch Gen Psychiatry. 1972;26(1):57-63. doi:10.1001/arch-psyc. 1972.01750190059011
57. Figueira M.L., Ouakinin S. From psychosomatic to psychological medicine: what's the future? Current Opinion in Psychiatry. 2008; 21: 4: 412-416. doi: 10.1097/YC0.0b013e328300c731
58. Fornito A., Zalesky A., Pantelis C., Bullmore E.T. Schizophrenia, neuroimaging and connectomics. Neuroimage. 2012; 62(4): 2296-2314. https ://doi.org/10.1016/j.neuroimage.2011.12.090
59. Fries E., Hesse J., Hellhammer J., Hellhammer
D.H. A new view on hypocortisolism. Psychoneuroen-docrinology. 2005; 30: 1010-1016. https://doi.org/10.1016Zj.psyneuen.2005.04.006
60. Goerlich K.S., Aleman A. Neuroimaging studies of alexithymia. In: O. Luminet, R.M. Bagby, G.J. Taylor (Eds.), Alexithymia: Advances in research, theory, and clinical practice. Cambridge University Press. 2018/ pp. 207-249. https://doi.org/10.1017/9781108241595.015
61. Golding J.M., Smith G.R., Kashner T.M. Does Somatization Disorder Occur in Men?: Clinical Characteristics of Women and Men With Multiple Unexplained Somatic Symptoms. Arch. Gen. Psychiatry. 1991; 48: 3: 231-235. https://doi.org/10.1001/arch-psyc. 1991.01810270043006
62. Gong Q., He Y. Depression, neuroimaging and connectomics: a selective overview. Biological psychiatry. 2015; 77(3): 223-235. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2014.08.009
63. Graham J., Salimi-Khorshidi G., Hagan C., Walsh N., Goodyer I., Lennox B., Suckling J. Meta-analytic evidence for neuroimaging models of depression: state or trait? Journal of affective disorders. 2013; 151(2): 423-431. https://doi.org/10.1016/jjad.2013.07.002
64. Guo H., Bettella E., Marcogliese P.C., Zhao R., Andrews J.C., Nowakowski T.J., Gillentine M.A., Hoekzema K., Wang T., Wu H., Jangam S. Disruptive mutations in TANC2 define a neurodevelopmental syndrome associated with psychiatric disorders. Nature communications. 2019; 10(1): 1-17. https://doi.org/10.1038/s41467-019-12435-8
65. Haan M.N. Therapy insight: type 2 diabetes mellitus and the risk of late-onset Alzheimer's disease. Nature Clin Pract Neurol. 2006; 2: 159-166. https://doi.org/10.1038/ncpneuro0124
66. Harper L., Barkhof F., Scheltens P., Schott J.M., Fox N.C. An algorithmic approach to structural imaging in dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014; 85: 692-698. http://dx.doi.org/10.1136/jnnp-2013-306285
67. Heckers S. Neuroimaging studies of the hippocampus in schizophrenia. Hippocampus. 2001; 11(5): 520-528. https://doi.org/10.1002/hipo.1068
68. Henderson T.A., van Lierop M.J., McLean M., Uszler J.M., Thornton J.F., Siow Y-H., Pavel D.G., Cardaci J., Cohen P. Functional Neuroimaging in Psychiatry - Aiding in Diagnosis and Guiding Treatment. What the American Psychiatric Association Does Not Know. Frontiers in Psychiatry. 2020; 11: 276. D0I:10.3389/fpsyt.2020.00276
69. Honea R., Crow T.J., Passingham D., Mackay C.E. Regional deficits in brain volume in schizophrenia: a meta-analysis of voxel-based morphometry studies. Am J Psychiatry. 2005; 162: 12: 2233-2245. https://doi.org/10.1176/appi.ajp. 162.12.2233
70. Honea R., Swerdlow R.H., Vidoni E.D., Burns J.M. Progressive regional atrophy in normal adults with a maternal history of Alzheimer disease. Neurology. 2011; 76: 9: 822-829. doi: 10.1212/WNL.0b013e31820e7b74
71. Hovhannisyan L.P., Mkrtchyan G.M., Sukia-sian S.H., Boyajyan A.S. Alterations in the complement cascade in post-traumatic stress disorder. Allergy, Asthma & Clinical Immunology. 2010; 6: 3: 1-5. https://doi.org/10.1186/1710-1492-6-3
72. Hu K., Wang M., Liu Y., Yan H., Song M., Chen J., Chen Y., Wang H., Guo H., Wan P., Lv L. Multisite schizophrenia classification by integrating structural magnetic resonance imaging data with poly-genic risk score. Neuroimage: Clinical. 2021; 32: 102860. https://doi.org/10.1016/j.nicl.2021.102860
73. Kempton M.J., Salvador Z., Munafo M.R., Geddes J.R., Simmons A., Frangou S., Williams S.C. Structural Neuroimaging Studies in Major Depressive Disorder: Meta-analysis and Comparison with Bipolar Disorder. Arch Gen Psychiatry. 2011; 68(7): 675-690. doi:10.1001/archgenpsychiatry .2011.60
74. Keshavan M.S., Collin G., Guimond S., Kelly S., Prasad K.M., Lizano P. Neuroimaging in schizophrenia. Neuroimaging Clinics. 2020; 30(1): 73-83. DOI: https://doi.org/10.1016Zj.nic.2019.09.008
75. Kessler R.C. The effects of stressful life events on depression. Annu Rev Psychol. 1997; 48: 191-214. https://doi.org/10.1146/annurev.psych.48.1.191
76. Kim Y.K., Han K.M. Neural substrates for late-life depression: A selective review of structural
neuroimaging studies. Progress in Neuro-Psychophar-macology and Biological Psychiatry. 2021; 104: 110010. https://doi.org/10.1016/j.pnpbp.2020.110010
77. Kraguljac N.V., McDonald W.M., Widge A.S., Rodriguez C.I., Tohen M., Nemeroff C.B. Neuroimaging biomarkers in schizophrenia. American Journal of Psychiatry. 2021; 178(6): 509-521. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2020.20030340
78. Lane R.D., Waldstein S.R., Critchley H.D., Derbyshire S.W., Drossman D.A., Wager T.D., Schnei-derman N., Chesney M.A., Jennings J.R., Lovallo W.R., Rose R.M., Thayer J.F., Cameron O.G. The rebirth of neuroscience in psychosomatic medicine, Part II: clinical applications and implications for research. Psychosom Med. 2009; 71(2): 135-151. doi: 10.1097/PSY.0b013e318198a11f
79. Maj M. Adherence to psychiatric treatments and the public image of psychiatry. World Psychiatry. 2013; 12: 3: 185-186. https://doi.org/10.1002/wps.20081
80. Maloney E.M., Gurbaxani B.M., Jones J.F., de Souza Coelho L., Pennachin C., Goertzel B.N. Chronic fatigue syndrome and high allostatic load. Phar-macogenomics. 2006; 7: 467-473. https://doi.org/10.2217/14622416.7.3.467
81. McEwen B.S. Physiology and neurobiology of stress and adaptation: central role of the brain. Physiol Rev. 2007; 87: 873-904. https://doi.org/10.1152/physrev.00041.2006
82. McLean J. The investigation of hippocampal and hippocampal subfield volumetry, morphology and metabolites using 3T MRI. Thesis for the degree of Ph.D. University Glasgow. 2012. P.354.
83. Rajkowska G. Postmortem studies in mood disorders indicate altered numbers of neurons and glial cells. Biol Psychiat. 2000; 48: 766-777. https://doi.org/10.1016/S0006-3223(00)00950-1
84. Rauch SL, Renshaw PF. Clinical neuroimaging in psychiatry. Harvard review of psychiatry. 1995 Jan 1;2(6):297-312.
85. Roman M., Irwin M.R. Novel neuroimmuno-logic therapeutics in depression: A clinical perspective on what we know so far. Brain Behav Immun. 2020; 83: 7-21. doi: 10.1016/j.bbi.2019.09.016
86. Sachar E.J., Hellman L., Roffwarg H.P., Halpern F.S., Fukush D.K., Gallagher T.F. Disrupted 24-hour patterns of cortisol secretion in psychotic depression. Arch Gen Psychiarty. 1973; 28: 19-24. doi:10.1001/archpsyc.1973.01750310011002
87. Sarapultsev A., Sarapultsev P., Dremencov E., Komelkova M., Tseilikman O., Tseilikman V. Low glucocorticoids in stress-related disorders: the role of inflammation. Stress. 2020; 23: 6: 651-661, DOI: 10.1080/10253890.2020.1766020
88. Sheline Y.I., Gado M.H., Price J.L. Amygdala core nuclei volumes are decreased in recurrent major depression. Neuroreport. 1998; 9: 2023-2028. doi: 10.1097/00001756-199806220-00021
89. Sheline Y.I., Sanghavi M., Mintun M.A., Gado M.H. Depression duration but not age predicts hippocampal volume loss in medically healthy women with recurrent major depression. J Neurosci. 1999; 19:
5034-5043. https://doi.org/10.1523/JNEUROSCI.19-12-05034
90. Sheline, Y., Mittler, B., Mintun, M. The hippocampus and depression. European Psychiatry. 2002; 17(S3): 300s-305s. doi:10.1016/S0924-9338(02)00655-7
91. Shuto T, Kuroiwa M, Sotogaku N, Kawahara Y, Oh YS, Jang JH, Shin CH, Ohnishi YN, Hanada Y, Miyakawa T, Kim Y. Obligatory roles of dopamine D1 receptors in the dentate gyrus in antidepressant actions of a selective serotonin reuptake inhibitor, fluoxetine. Mol Psychiatry 25, 1229-1244 (2020). https://doi.org/10.1038/s41380-018-0316-x
92. Simon JJ, Stopyra MA, Mönning E, Sailer S, Lavandier N, Kihm LP, Bendszus M, Preissl H, Herzog W, Friederich HC. Neuroimaging of hypothalamic mechanisms related to glucose metabolism in anorexia nervosa and obesity. The Journal of clinical investigation. 2020 Aug 3;130(8):4094-103. https://doi.org/10.1172/JCI136782
93. Stahl S.M. Stahl's essential psychopharmacol-ogy: neuroscientific basis and practical application. 3 nd ed. Cambridge University Press 2008. 1117 p.
94. Starkman M.N., Gebarski S.S., Berent S., Schteingart D.E. Hippocampal formation volume, memory dysfunction, cortisol levels in patients with Cushing's syndrome. Biol Psychiatry. 1992; 32: 756765. doi: https://doi.org/10.1016/0006-3223(92)90079-F
95. Starkman M.N., Schteingart D.E. Neuropsychiatry manifestations of patients with Cushing's syndrome. Arch Intern Med. 1981; 141: 215-219. doi:10.1001/archinte. 1981.00340020077021
96. Stockmeier C.A., Mahajan G.J., Konick L.C., Overholser J.C., Jurjus G.J., Meltzer H.Y., Uylings H.B., Friedman L., Rajkowska G. Cellular changes in the postmortem hippocampus in major depression. Biol Psychiat. 2004; 56: 640-650. https://doi.org/10.1016Zj.biopsych.2004.08.022
97. Van Beilen M, Vogt BA, Leenders KL. Increased activation in cingulate cortex in conversion disorder: What does it mean? Journal of the neurological sciences. 2010 Feb 15;289(1-2):155-8. https://doi.org/10.1016/jjns.2009.08.030
98. Wang C, Oughourlian T, Tishler TA, Anwar F, Raymond C, Pham AD, Perschon A, Villablanca JP, Ventura J, Subotnik KL, Nuechterlein KH. Cortical morphometric correlational networks associated with cognitive deficits in first episode schizophrenia. Schizophrenia Research. 2021 May 1;231:179-88. https://doi.org/10.1016/j.schres.2021.04.001
99. Wang S., Juang K. Psychiatric comorbidity of chronic daily headache: Impact, treatment, outcome, and future studies. Current Science Inc. 2002; 6: 505510. https://doi.org/10.1007/s11916-002-0071-0
100. Young E.A., Haskett R.F., Grunhaus L., Pande A., Weinberg V.M., Watson S.J., Akil H. Increased evening activation of the hypothalamic-pitui-tary-adrenal axis in depressed patients. Arch Gen Psychiatry. 1994; 51: 701-707. doi:10.1001/arch-psyc.1994.03950090033005
