CC BY
194
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 4 - P. 56-65
УДК: 616.89-008 DOI: 10.12737/article_5a38f275c81d93.45764019
НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ НЕКОТОРЫХ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Д.А. ТАРУМОВ, А.Н. ЯТМАНОВ, П.А. МАНАНЦЕВ Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, ул. Боткинская, 17, Санкт-Петербург, 194044, Россия
Аннотация. В последние годы отмечается интенсивный прогресс в области нейровизуализаци-онных исследований головного мозга. Ежегодно в ведущих мировых изданиях публикуются новые сведения об обнаруживаемых в структурах головного мозга функциональных изменениях при различных психопатологических расстройствах. Многие из этих данных весьма противоречивы и, безусловно, требуют дальнейшего изучения. В статье описываются общие и специфические возможности современных нейровизуализационных методов исследования, применяемых в диагностике некоторых психических расстройств. По данным ряда нейрофункциональных исследований, выявлены структуры головного мозга, ответственные за возникновение аддикций: система «награды», расположенная в n.accumbens и вентральном pallidum; система «побуждения/действия», расположенная в орбитофронтальной коре и коре, расположенной под мозолистым телом; система «памяти и запоминания», расположенная в миндалине и гипокампе; система «контроля», расположенная в префрон-тальной коре и передней cingulategyrus. Перспективными направлениями в развитии данной тематики являются объединенные исследования патогенетической общности всей психической патологии, разработка алгоритмов сопоставления данных клинической, психологической, инструментальной и, в том числе, нейровизуализационной картин заболевания. На основании нейровизуализационного подхода возможно создание новейшей классификации психической и наркологической патологии.
Ключевые слова: нейровизуализация; депрессия; аддикции, невротические расстройства.
NEUROIMAGING ASPECTS OF SOME MENTAL DISTURBANCES D.A. TARUMOV, A.N. YATMANOV, P.A. MANANTSEV Military Medical S.M.Kirov Academy, Botkinskaya Street, 17, St. Petersburg, 194044, Russia
Abstract. In recent years there is intense progress in the studies aimed to neuroimaging of the brain. Annually in the world's leading publications, new information about the functional changes found in the brain structures during various psychopathological disorders is published. Many of these data are highly contradictory and certainly require further study. The article describes the general and specific features of modern neuroimaging methods in the diagnosis of certain mental disorders. According to a number of neu-rofunctional studies, the structures of the brain responsible for the occurrence of addictions have been revealed: a system of "rewards" located in n. accumbens and ventral pallidum; the "motivation / action" system located in the orbitofrontal cortex and the cortex located under the corpus callosum; a system of " memory and memorization" - in the amygdala and hippocampus; a "control" system - in the prefrontal cortex and anterior cingulategyrus. Promising areas in the development of this subject are joint studies of the pathogenetic community of all mental pathology, the development of algorithms for comparing the data of clinical, psychological, instrumental and, including, neuroimaging images of the disease. Based on the neu-roimaging approach, it is possible to create a new classification of mental and narcological pathology.
Key words: neuroimaging; depression; addiction, neurotic disorder.
Проблема объективизации диагностики психических расстройств существует уже достаточно давно, однако до последнего времени психиатрический диагностический поиск в рамках клинико-психопатологического метода базировался, в основном, на описательном
подходе. Психиатрия нуждается в дополнительных методах исследований, которые могли бы уточнить клинический анализ психопатологической симптоматики. Применяемые в настоящее время психометрические шкальные методики позволяют структурировать и стати-
стически оценить клинико-
психопатологический метод, однако полностью исключить субъективность каждого конкретного врача-психиатра не могут. По образному выражению Х. Вальтера (2010) головной мозг как объект исследования является непроницаемым «черным ящиком», поэтому врачи-психиатры крайне заинтересованы во внедрении дополнительных диагностических методов, которые позволят их деятельности стать более объективной [5].
Нейровизуализационные методы можно условно разделить на структурные и функциональные. К структурным относят рентгеновскую компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную (МРТ) томографии, а также диффузионно-тензорную МРТ и различные методы компьютеризированного анализа МРТ: во-ксельную морфометрию, трактографическое пространственное картирование и др. К функциональным методам нейровизуализации относят однофотонную (ОФЭКТ) и позитронно-эмиссионную (ПЭТ) томографии, а также функциональные режимы МРТ: магнитно-резонансную спектроскопию (МРС) и функциональную магнитно-резонансную томографию (фМРТ).
Цель исследования - является оценка диагностических возможностей современных методов нейровизуализации психической патологии, описание патогенетической роли нервных структур в заболевании, обобщение отечественного и зарубежного опыта по данному вопросу.
В настоящее время накоплен значительный опыт в нейровизуализации аффективной патологии. Обнаружено, что депрессивные проявления связаны, в основном, с гипофункцией дорсальных областей, формирующей когнитивный дефицит, и с гиперфункцией вентральных префронтальных областей, функциональное предназначение которых остается во многом неясным. Применение антидепрессантов выравнивает этот дисбаланс, уменьшая центральную и увеличивая дорсальную нейронную активность.
Активность двух больших составных частей вентральной области - вентромедиальной префронтальной коры ventromedialprefrontal cortex (VMPFC) и миндалины, тесно связанных между собой анатомически и функционально, определяет вероятность формирования аффективных нарушений. Например, генетическая предрасположенность к постстрессовым рас-
стройствам и депрессии модулирует возможность функционального объединения этих двух областей [10]. В одном из исследований было показано, что у женщин в большей степени, чем у мужчин, есть вероятность функционального объединения этих двух мозговых структур, что, возможно, увеличивает риск развития у женщин большого депрессивного расстройства. Нейровизуализационные исследования головного мозга пациентов с аффективными расстройствами показывают, что у данной категории больных имеются изменения именно в миндалине и VMPFC, поскольку эти структуры являются одними из основных составляющих лимбической системы.
Миндалина (миндалевидная структура в медиальной височной доле) является центральным звеном в формировании аффективных процессов (рис.), включающих восприятие, переживание и выражение эмоции. Максимальные размеры миндалины: около 15 мм в длину и 10 мм в ширину, объем - приблизительно 1.1 мл. Миндалина состоит из более чем двенадцати подъядер, однако, в настоящее время нейровизуализационно удается отобразить только целостную картину нейрональной активности структуры. Наиболее изученные проявления функциональной активности миндалины - это «обоснованное опасение» (чувство страха), «выученная беспомощность» (особенность поведения человека, которую он приобретает, если испытывает на себе систематическое негативное воздействие, которого не может избежать) и разрушение «материнско-младенческой связи». Исследования на приматах показали, что разрушение такой связи усиливает депрессивный аффект и тревогу. Хотя на молекулярном уровне этот процесс только изучается, уже известно, что разрушение «ма-теринско-младенческой связи» в раннем возрасте модулирует амигдалярную транскрипцию к снижению экспрессии гуанилатциклазы 1 а 3 в латеральных и базальных подядрах миндалины. В отличие от работ на животных, исследования на здоровых добровольцах позволили идентифицировать многие структуры, включая сенсорную кору и миндалину, с помощью которых ощущаются или воспринимаются эмоции. Например, было показано, что авер-сивные обонятельные и слуховые стимулы могут достаточно сильно активизировать миндалину и ассоциативную сенсорную кору у человека, приводя к изменениям в региональном
мозговом кровотоке более чем на 10% [9]. При этом изменение регионального мозгового кровотока при функциональных МРТ-исследованиях в миндалине коррелирует с воспринятым аверсивным стимулом. Изучение VMPFC с помощью фМРТ затруднительно из-за неоднородности магнитного поля, возникающего при исследовании данного участка головного мозга, особенно при индукции 3 Тесла и выше. В связи с этим большие надежды возлагались на ПЭТ. Долгое время сведения о функциональном предназначении этой области у человека были ограничены. VMPFC участвует в принятии решения и руководстве реакцией, основанной на автономной обратной связи. Пациенты с поражениями VMPFC в условиях неадекватной терапии принимают исключительно иррациональные практические решения, поскольку в их поведении отсутствует аффективный компонент, который обычно имеется при нормальном эмоциональном реагировании. Кроме активизации в процессе принятия решений, VMPFC активизируется и при других состояниях. Так, активность в этой зоне усиливается при выполнении задач, поступающих из внешней среды, или самопроизводных задач. Наблюдается обратное отношение активности между VMPFC и орбитопрефрон-тальной корой при выполнении оперативных задач, требующих обратной связи. Наконец, обратное отношение активности отмечается также между VMPFC и миндалиной при выражении отрицательных эмоций.
ным депрессивным расстройством с помощью структурных нейровизуализационных методов выявляются уплотнение белого вещества, уменьшение объема лобных долей и базальных ганглиев, у больных с биполярным расстройством обнаруживается моно- или билатеральная атрофия гиппокампа, а также изменение размера миндалины. В многочисленных клинических исследованиях было показано, что при аффективных расстройствах отмечается изменение функционального состояния в структурах лимбико-стриарной системы. Так, в частности, при депрессии обнаружены нарушения метаболизма в префронтальной и орби-тофронтальной коре, передней части поясной извилины, верхней височной извилине и миндалине [15].
Сопоставление ПЭТ-данных и клинической картины позволяет визуализировать некоторые признаки депрессивных расстройств. Например, гиперметаболизм в структурах так называемого дорзального мозгового комплекса (дорзолатеральная префронтальная кора, дор-зальная передняя часть поясной извилины, нижняя часть теменной коры и striatum) способствует формированию таких симптомов, как апатия, дефицит внимания и замедление мышления, а гиперметаболизм в вентральных областях (гипоталамус, капсула) [14] сочетается с такими клиническими признаками, как нарушение сна, ухудшение аппетита и снижение либидо.
Рис. Участие мозговых структур в формировании эмоциональных процессов
Результаты томографического обследования больных с депрессивными расстройствами показывают, что депрессия возникает вследствие изменений в мозговых структурах, ответственных за формирование эмоций [6], таких как лобная кора, гиппокамп и миндалина. Например, у пожилых пациентов с монополяр-
При проведении фМРТ пациентам с депрессивными расстройствами на фоне предъявления стимулов для активации познавательных функций определяется уменьшение функциональной активности в средней части лобной доли и поясной извилине, а усиление активности - в парагиппокампальной области и височ-
ной доле, у пациентов с симптомами ларвиро-ванной депрессии при проведении фМРТ (на фоне антидепрессивной терапии) наблюдается увеличение активности в области миндалины.
В последние годы активно осваиваются методы «тонкой» структурной нейровизуализа-ции. Так, с помощью диффузионно-тензорной визуализации у больных с депрессивными расстройствами по сравнению с группой контроля были обнаружены снижения фракционной анизотропии в белом веществе ряда мозговых областей, включая такие структуры, как передняя ножка внутренней капсулы и нижне-теменная часть верхнего продольного пучка слева, левые передне-цингулярные и правые теменные отделы, некоторые экстрануклеарные структуры, мозолистое тело, правые средневисочные и билатеральные среднезатылочные области, лобные отделы билатерально [4]. При этом выявлена значимая отрицательная корреляционная связь между значениями фракционной анизотропии в белом веществе лобных отделов и выраженностью депрессивной симптоматики по шкале HAM-D. При исследовании исполнительных функций у пациентов с инволюционной депрессией была обнаружена корреляционная связь между результатами выполнения цветового Струп-теста и показателями фракционной анизотропии в ряде фронто-стрио-лимбических областей, включая белое вещество, находящееся латеральнее передних и задних цингулярных корковых отделов, а также белое вещество префронтального, инсулярного и парагиппокампального отделов.
С помощью методов нейровизуализации подтверждается клинически отмечаемая ко-морбидность обсессий с депрессией, обусловленная близкой расположенностью в структурах мозга нейронных популяций, реализующих «тормозное» - депрессивное поведение, и роль в патогенезе обсессивно-компульсивного синдрома дезингибирования таламических влияний на «старую» (лимбическую) кору как следствие патологии стриарной системы, наиболее ярко проявляющейся в виде моторных навяз-чивостей, в частности, при синдроме Туретта. В патогенезе обсессий участвуют такие структуры, как головка хвостатого ядра, дорзомеди-альное ядро таламуса, передние отделы поясных извилин и дорзальные отделы орбитоф-ронтальной коры, причем под влиянием психотерапевтических и/или медикаментозных воздействий происходит нормализация мета-
болизма в этих структурах мозга, коррелирующая с регрессом клинической картины. Сопоставление ПЭТ и МРС данных у больных с крайне тяжелыми формами обсессивно-компульсивного расстройства позволило высказать предположение о склерозе головки хвостатого ядра и предложить в качестве метода лечения этих больных прямую хроническую электростимуляцию хвостатых ядер.
По результатам наших собственных фМРТ-исследований у пациентов с «реактивной» и «эндогенной» депрессиями обнаруживаются различные паттерны ответов на эмоционально-провокационные стимулы, причем различия проявляются как в субъективных реакциях, так и в изменениях фМРТ-сигнала (у больных с депрессивными расстройствами отмечается снижение функциональной активности миндалин и различных отделов орбитофронтальной коры) [7]. Снижение метаболизма IBF-ФДГ в головках хвостатых ядер головного мозга при ПЭТ на 20-40% от нормальных показателей наблюдается при легкой и средней, а более чем на 40% - при тяжелой степени выраженности «эндогенной» депрессии (отсутствие аномалий метаболизма может свидетельствовать о «реактивном» характере депрессивного расстройства) [3].
При применении структурной нейровизуа-лизации (VBM, DTI) у больных с депрессивными состояниями выявляются характерные структурные изменения в виде снижения «плотности» серого вещества и фракционной анизотропии в различных отделах головного мозга. У всех больных обнаруживается дефицит трактов форникса, мозолистого тела и поясных извилин, но, при этом, в каждой из групп имеются и свои особенности. Максимальное сходство наблюдается между пациентами с «реактивной» и «органической» депрессиями, в то время, как в группе больных с «эндогенной» депрессией имеются особые микроструктурные изменения. В частности, снижение фракционной анизотропии в мозолистом теле отмечается преимущественно в средней части (в отличие от передних отделов у больных с «реактивной» и «органической» депрессиями), кроме того, у пациентов с «эндогенной» депрессией выявляется снижение плотности серого вещества в переднем отделе левой поясной извилины, дорсолатеральной префронтальной и зрительной коре слева, билатерально - в орбитоф-ронтальных и нижневисочных корковых отде-
лах, а также в передневентральных отделах та-ламусов. Максимальное сходство изменений в сером веществе также наблюдается между пациентами с «реактивной» и «органической» депрессиями: в обеих группах выявляются сходные таламические трансформации, билатеральные атрофии инсулярных корковых отделов (в отличие от левосторонних у больных с «эндогенной» депрессией), вовлеченность стриатума [3,7] (в группе больных с «реактивной» депрессией - правое хвостатое ядро, с «органической» - билатерально), а также снижение плотности серого вещества в правом миндалике мозжечка и левой зрительной коре.
Полученные данные существенно меняют традиционный взгляд на депрессивные расстройства как на «функциональные» состояния, т.е. расстройства без выраженных «органических» изменений на макроструктурном уровне.
Патогенетическая диагностика фармакоре-зистентных депрессивных расстройств с помощью современных методов нейровизуализа-ции позволяет уточнить механизмы терапевтической резистентности. При фМРТ с применением модифицированного Струп-теста, у больных депрессиями, резистентными к фармакотерапии, отмечается функциональное «выключение» переднепоясных областей, которое, в отличие от здоровых испытуемых и больных курабельными депрессиями, не сочетается с активацией ретикулярной формации и дорсолатеральных префронтальных отделов. По данным ПЭТ с 18F-ФДГ определяются изменения в структурах лимбико-стриарной системы (прежде всего, в головках хвостатых ядер и передних отделах поясных извилин билатерально, а также в области таламуса в правом полушарии). При этом сниженное отношение NAA/Cr в головках хвостатых ядер при МРС коррелирует с изменениями при ПЭТ и выраженностью депрессии (по шкале Гамильтона) [2]. Анализ МРТ методом воксельной морфо-метрии показывает, что у больных с фармако-резистентными депрессивными расстройствами (по сравнению с больными курабельными депрессиями) отмечается увеличение объемов серого вещества билатерально в дорсомеди-альных отделах таламусов и в верхневисочных отделах, в то время как снижение объемов серого вещества наблюдается билатерально в субгенуальных переднепоясных отделах. При выполнении диффузионно-тензорной визуализации у пациентов с терапевтически рези-
стентными депрессивными расстройствами определяются изменения фракционной анизотропии по сравнению с больными курабельны-ми депрессиями: увеличение - билатерально в трактах передних отделов поясных извилин, снижение - билатерально в нижнем лобно-затылочном и продольном пучках.
Нейровизуализационные изменения у больных с депрессивными расстройствами после лечения неспецифичны и определяются в основном степенью клинического улучшения. Так, увеличение метаболизма в головках хвостатых ядер на 10-15% при ПЭТ с 18F-ФДГ после лечения сопровождается снижением выраженности депрессии (по шкале Гамильтона) более чем на 50%, причем клиническая динамика депрессивных расстройств «опережает» соответствующие морфофункциональные изменения в среднем на 4-7 месяцев. При проведении фМРТ в динамике обнаруживается интенсификация сниженного до лечения «ответа» миндалины.
Показательны нейровизуализационные проявления стрессовых расстройств. Сама по себе реакция стресса не представляется патологией и даже является адаптивным механизмом, обеспечивающим выживание в окружающей среде. При воздействии опасного жизнеуг-рожающего состояния включается каскад нейрохимических и психофизиологических реакций, в том числе и в структурах головного мозга. Наибольшее значение имеют две стрессор-ные системы: катехоламинэргическая симпатическая и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая. При этом, центральной структурой в головном мозге, обусловливающей функционирование основного субстрата стресса - чувства страха, является миндалина. Именно миндалина запускает контуры реакции на страх: на уровне ствола мозга это приводит к повышению активности норадренергических клеток голубого пятна и активации симпатической нервной системы (тахикардия, повышение АД, мидриаз). Активация второй стрессовой оси приводит к усилению высвобождения глюкокортикоидов (кортизол, кортикостерон). Миндалина, однако, занимается базовой «эмоциональной окраской» стрессовой информации [8,16], в то время, как медиальная височная кора и гиппокамп дифференцируют мотиваци-онные аспекты страха. Так, например, гиппо-камп - носитель «эмоциональной памяти» позволяет сравнивать настоящую угрозу с опытом
прошлых стрессов. Медиальные и префрон-тальные отделы мозга, глазнично-лобная кора (11,12 Бр.), передняя поясная извилина (24, 32 Бр.) могут «ингибировать» миндалину, снижать ее чувствительность к стрессовым воздействиям, обеспечивая механизм избавления от страха. Примером того может служить реакция замирания у животных при опасности, исходящей от хищников. Подмозолистая область (25 Бр.), глазнично-лобная область отвечают за интеграцию социальных, эмоциональных и личностных аспектов реакции на стресс.
Впервые лучевые методы для исследования последствий стресса были применены в 1970 г. У бывших узников концлагерей методом пнев-моэнцефалографии (введение воздуха в лик-ворное пространство, после чего желудочки головного мозга становятся видны при рентгенологическом исследовании) была выявлена атрофия мозговых структур различной степени в 81% случаев. В настоящее время в подобных исследованиях применяются практически все методы функциональной и структурной нейро-визуализации. Так по результатам стандартной анатомической МРТ при ПТСР у ветеранов войны во Вьетнаме объем гиппокампа справа был на 8% меньше. Однако Gurvits в схожем эксперименте выявил двустороннее снижение объема тех же структур. По данным МРС отмечается снижение N-ацетиласпартата в гиппо-кампе, что указывает на уменьшение плотности нейронов. Противоречивость этих данных подчеркнута опытом DeBellis, выявившим зависимость между объемом мозолистого тела и началом насилия в отношении ребенка (чем раньше было насилие, тем меньше объем). В настоящее время Bonne et al. (2001) показали, что уменьшение объема гиппокампа является возможным фактором развития ПТСР, а многократное переживание сильного стресса приводит к изменению названной структуры в течение 6 месяцев. Так отечественными учеными [3] в собственных исследованиях показано восстановление метаболизма в головках хвостатых ядер при ПЭТ с 18-ФДГ у пациентов с «невротической» депрессией, связанной со стрессом. Помимо изменений гиппокампа, были обнаружены атрофия белого вещества, увеличение объема серого вещества в верхней височной коре, ослабление лобной ассиметрии. Так, Brenner выявил у женщин, перенесших изнасилование, при проведении ПЭТ гиперметаболизм в передней префронтальной коре (6,9 Бр.)
и в задней поясной извилине (31 Бр.), и снижение метаболизма в подмозолистой области. Passiota (2002) выявил усиление активности мозгового кровотока при вызывании психо-травмирующих воспоминаний. При предъявлении ключевых слов-раздражителей для проведения фМРТ Lanius (2001) выявил ослабление кровотока в передней поясной, медиальной лобной извилинах и в таламусе. Возможно, не совпадающие результаты проведенных исследований объясняются тем, что картина нарушений не представляла четко очерченной нозологической единицы с единственным нейро-нальным коррелятом. Так например, выраженность воспоминаний пережитого стресса имела зависимость с интенсивностью регионального мозгового кровотока в зрительно-пространственных (правая медиальная височная и веретенообразная кора, язычная извилина) и в ассоциированных с памятью (префрон-тальная кора и коппокамп) областях. Нейро-нальным коррелятом неспособности к вербализации травматических переживаний считают снижение активности в левой нижней лобной коре (зона Брока) по данным Rauch et al. (1996). При проведении фМРТ по когнитивной парадигме Shin et al. (2001) использовали эмоциональный Струп-тест в виде слов-стимулов («выстрел в голову», «руки вверх»), релевантных по отношению к психотравме с необходимостью определения цвета шрифта по стандартной методике. При этом у ветеранов отмечалась низкая активация в ростральной части передней поясной извилины, что было расценено как предиктор развития ПТСР. В табл. представлены основные нейробиологические корреляты некоторых психопатологических расстройств.
На сегодняшний день методы нейровизуа-лизации нашли широкое применение в исследовании психопатологических процессов, в основе которых лежат нарушения эмоций -тревожные расстройства, обсессии, расстройства настроения и некоторые другие. Это объясняется тем, что механизмы эмоций реализуются через структуры ГМ, анатомия и некоторые функциональные особенности которых достаточно хорошо изучены и могут быть выявлены с помощью методов нейровизуализа-ции.
Таблица
Нейробиологические корреляты некоторых психопатологических расстройств
Отмечается рост западных научных публикаций по исследованию проблем аффекта страха, поиску нейрофункциональных коррелятов подверженности стрессорным факторам, в том числе, с применением новейших методик обработки МРТ, получаемых на высокопольных томографах с применением современных средств демонстрации стимульного материала и програмных технологий. Однако, в настоя-
щее время проблеме диагностики аддиктивно-го спектра, и в частности, опиоидной наркомании уделяется всё больше внимания. Обращает на себя тот факт, как появление всё большего количества работ в этой области. Наркомания характеризуется потерей контроля в ограничении потребления психоактивного вещества и появлением отрицательного эмоционального состояния (дисфория, тревога, и раздражительность), когда прекращается доступ к нему. Проведенные ранее исследования показали, что наркомании приводят к функциональным изменениям в отдельных структурах головного мозга. Таким образом, основным аспектом применения инструментальных методик в наркологии должно стать изучение именно функциональных изменений головного мозга. Кроме того, понимание физиологических основ влечения к наркотику, вместо субъективной оценки состояния наркозависимого врачом-наркологом, может обеспечить лучший эффект от лечения. Нейровизуализация позволяет определить конкретные области мозга, которые задействуются при употреблении наркотиков или при появлении влечения к ним. Такая информация укажет на функциональные патогенетические основы заболевания и сможет позволить провести параллели между разными типами зависимостей, а также между зависимостями и другими психическими расстройствами. Аддикции это расстройства, которые включают в себя сложные взаимодействия между биологическими и социальными переменными. Это сделало их лечение особенно трудным, так как попытки классифицировать зависимость и ее последствия, как правило, сосредоточены лишь на социальном уровне. Основной проблемой в нейробиологииаддикций является понимание, почему некоторые люди являются более склонными к наркотикам, чем другие. Предполагается, что снижение чувствительности системы «награды» к естественным стимулам, нарушение деятельности системы «конро-ля», или, напротив, увеличение активности систем «памяти и запоминания», «побуждения/действия» приводит к аддикциям. При
Психопатологическое расстройство Структуры, в которых обнаружен гипометабо-лизм Структуры, в которых обнаружен гиперметаболизм
Депрессивный синдром теменные и верхнелобные корковые области, превентрикулярная часть белого вещества и лобной доли, передне-поясная область, перед-недорсальные отделы поясных извилин, средняя префронтальная кора таламическая и базально-ганглиевая области, дорсолатеральная лобная кора слева, передняя часть поясных извилин
Шизофрения височные доли, теменная и нижнелобная области коры ядра таламуса mediodorsalis и centromedianus медиофронтальные области, поясная извилина, pulvinar (thalamus)
Обсессивно-компульсивный синдром правая задняя поясная извилина, cuneus билатерально, переднедор-сальная поясная извилина билатерально (навязчивое накопительство); пр. передняя височная область, левый лобно-височный operculum, левая передняя височная кора (ненако-пительствующие обсес-сии) орбитофронтальная кора, передняя часть поясной извилины, вентроме-диальная часть хвостатого ядра, дорсомедиальное ядро таламуса, передняя часть среднего мозга; левая и правая дор-солатеральная префронтальная кора, правая сен-сомоторная кора; островковая кора; фронто-стриарная область; латеральная лобная кора, медиальная орбитальная извилина, височная и остров-ковая кора, ленти-кулярное ядро
Тревожно-фобические расстройства среднелобная область, putamen инсулярная область билатерально, височные доли билатерально, верхняя лобная извилина слева, правая дор- солатеральная префронтальная и теменная кора слева, миндалины, правый гиппокамп
хронической наркотической или алкогольной интоксикации передние отделы мозга оказываются в едином сложном замкнутом состоянии возбуждения с участием систем «награды», мотивации к действию, памяти, когнитивного контроля. Конкретнее: система «награды» расположена в добавочном ядре и бледном шаре; система «мотивации к действию» расположена в орбитофронтальной коре и коре, расположенной под мозолистым телом; система «памяти» расположена в миндалине и гипокампе; система «контроля» расположена в префрон-тальной коре и передней ободочной извилине. Кроме того, другие мозговые структуры, например, таламус и островок также вовлечены в эти взаимодействия.
Изображения, полученные с помощью ПЭТ, показывают последствия хронического интоксикации на общую функциональную активность мозга (по оценке метаболизма мозгом глюкозы). Некоторые эффекты являются общими для многих наркотиков. Например, снижение дофаминовых D2-рецепторов в нейронах стриатума и снижение метаболической активности в орбитофронтальной коре. Другие являются более специфичными. К ним относятся снижение уровня нейротрансмиттеров дофамина в стриатуме у лиц, злоупотребляющих метамфетамином [11,12] (возможно, вследствие нейротоксичности) и снижение мо-ноаминоксидазы (фермента, участвующего в метаболизме дофамина) у курильщиков.
Большинство фМРТ-исследований наркоманий сосредотачиваются на дофаминергиче-ской системе головного мозга, так как считается, что она является точкой приложения механизма действия большинства наркотических веществ и связана с психологическим эффектом «подкрепления» удовольствия, т.е. события увеличивающего вероятность последующего реагирования. При этом наркотики считаются гораздо более сильными в этом плане, нежели естественные натуральные удовольствия, например, секс или еда. Данные, полученные при функциональной МРТ [13], демонстрируют области активации и деактивации головного мозга во время интоксикации кокаином в сравнении с плацебо (физиологический раствор). Задействуется ряд областей, включающий вентральную покрышку и черную субстанцию, являющиеся дофаминсинтезирую-щими структурами, а также области, связанные с системами «награды» (добавочное ядро; ба-
зальная область переднего мозга; бледный шар), памяти (миндалина), мотивации (подмо-золистая область коры). При проведении функциональной МРТ отмечаются активации левой средней префронтальной коры и переднего цингулюма в ответ на предъявляемые стимулы «наркотического содержания» у опиоидных наркоманов в состоянии абстиненции.
Отдельно взятые методы раннего выявления лиц, употребляющих, а так же склонных к употреблению психоактивных веществ достаточно информативны, но уже не отвечают современным тенденциям наркологической ситуации в обществе. Вместе с тем, взгляды на феноменологию, этиологию и патогенез синдрома зависимости от опиоидов зачастую не совпадают. Этим обусловливается целесообразность поиска дополнительных (к клинико-психопатологическому) способов диагностики, в том числе, с использованием современных лучевых методов для возможной оценки тяжести, уточнения патогенеза наркомании. Внедрение данных методов в медицинскую практику, безусловно, повышает качество обследования, однако практическая ценность результатов многих из них для диагностики психических расстройств в нашей стране остается весьма ограниченной, вследствие недостаточной разработанности вопросов соотношения клинических данных с нейровизуализацион-ными характеристиками. Вместе с тем, в целом ряде ведущих зарубежных медицинских центров с использованием данных методов связывают перспективы изучения патофизиологических механизмов формирования аддикций, а также оценки эффективности ее лечения. При этом следует отметить, что подобные исследования носят единичный и, нередко, противоречивый характер, так как выполнены на небольшой группе больных. До последнего времени психиатрический диагностический поиск в рамках клинико-психопатологического метода базировался, в основном, на описательном подходе [2]. Этим обусловливается целесообразность поиска дополнительных (к клинико-психопатологическому), комплексных методов диагностики психических нарушений при ад-диктивных расстройствах (прежде всего при алкоголизме и наркомании), включающих психологические, лабораторные и инструментальные методики, в том числе методы функциональной и структурной нейровизуализации. С помощью нейровизуализационных исследова-
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 4 - P. 56-65
ний выявляются функциональные изменения в головном мозге пациентов с зависимостями и другой аффективной патологией. Преобладающее количество исследований показывает значительность и быстроту изменений в дофаминовой системе головного мозга, происходящих под влиянием интоксикаций психоактивными веществами и, в целом, в лимбической системе [1].
Выводы. По данным ряда нейрофункцио-нальных исследований, выявлены структуры головного мозга, ответственные за возникновение аддикций: система «награды», расположенная в n.accumbens и вентральном pallidum; система «побуждения/действия», расположенная в орбитофронтальной коре и коре, распо-
Литература
1. Баарс Б., Гейдж Н.. Мозг, познание, разум: введение в когнитивные нейронауки. В 2-х томах. М.: Бином, 2014. 1008 с.
2. Вальтер Х. Функциональная визуализация в психиатрии и психотерапии. Методические основы и клиническое применение. Мск, 2009.
3. Железняк И.С., Шамрей В.К., Литвиненко И.В. Специальные методы нейровизуализации в психиатрической практике. СПб.: Изд. ВМедА, 2017. 64 с.
4. Использование современных методик нейро-визуализации в диагностике аддиктивных расстройств / Труфанов Г.Е., Шамрей В.К., Тару-мов Д.А. [и др.] // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2013. № 4 (44). С. 61-66.
5. Нейровизуализация депрессивных расстройств / Труфанов Г.Е., Шамрей В.К., Фокин В.А. [и др.]. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2016. 128 с.
6. Шамрей В.К., Абриталин Е.Ю., Тарумов Д.А., Корзенев А.В. Нейровизуализационная диагностика депрессивных расстройств. СПб.: Первая Академическая типография «Наука», 2013. 114 с.
7. Шамрей В.К. Нейровизуализационная диагностика депрессивных и аддиктивных расстройств // Психиатрия, психотерапия и клиническая психология. 2016. № 1 (12). С. 30-40.
8. Atmaca M., Sirlier B., Yildirim H., Kayali A. Hippocampus and amygdalar volumes in patients with somatization disorder // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2011. vol. 35, №7. Р. 1699-1703.
9. Bebko G., Bertocci M. Decreased amygdala-insula resting state connectivity in behaviorally and
ложенной под мозолистым телом; система «памяти и запоминания», расположенная в миндалине и гипокампе; система «контроля», расположенная в префронтальной коре и передней cingulategyrus. Перспективными направлениями в развитии данной тематики являются объединенные исследования патогенетической общности всей психической патологии, разработка алгоритмов сопоставления данных клинической, психологической, инструментальной и, в том числе, нейровизуализационной картин заболевания. На основании нейровизуализаци-онного подхода возможно создание новейшей классификации психической и наркологической патологии.
References
Baars B, Gejdzh N. Mozg, poznanie, razum: vvedenie v kognitivnye nejronauki. V 2-h tomah [Brain, cognition, intelligence: an introduction to cognitive neurosciences. In 2 volumes]. Moscow: Binom; 2014. Russian.
Val'ter Kh. Funktsional'naya vizualizatsiya v psikhia-trii i psikhoterapii. Metodicheskie osnovy i klini-cheskoe primenenie [Functional visualization in psychiatry and psychotherapy. Methodical bases and clinical application]. Msk; 2009. Russian. Zheleznyak IS, Shamrey VK, Litvinenko IV. Spet-sial'nye metody neyrovizualizatsii v psikhiatricheskoy praktike [Special methods of neuroimaging in psychiatric practice]. SPb.: Izd. VMedA; 2017. Russian. Trufanov GE, Shamrey VK, Tarumov DA, et al. Is-pol'zovanie sovremennykh metodik neyrovizualizatsii v diagnostike addiktivnykh rasstroystv [The use of modern methods of neuroimaging in the diagnosis of addictive disorders]. Vestnik Rossiyskoy Voenno-meditsinskoy akademii. 2013;4 (44):61-6. Russian. Trufanov GE, Shamrey VK, Fokin VA, et al. Neyrovi-zualizatsiya depressivnykh rasstroystv [Neuroimaging of depressive disorders]. SPb.: ELBI-SPb; 2016. Russian.
Shamrey VK, Abritalin EYu, Tarumov DA, Korze-nev AV. Neyrovizualizatsionnaya diagnostika depres-sivnykh rasstroystv [Neuroimaging diagnosis of depressive disorders]. SPb.: Pervaya Akademicheskaya tipografiya «Nauka»; 2013. Russian. Shamrey VK. Neyrovizualizatsionnaya diagnostika depressivnykh i addiktivnykh rasstroystv [Neuroi-maging diagnosis of depressive and addictive disorders]. Psikhiatriya, psikhoterapiya i klinicheskaya psikhologiya. 2016;1(12):30-40. Russian. Atmaca M, Sirlier B, Yildirim H, Kayali A. Hippocampus and amygdalar volumes in patients with somati-zation disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2011;35(7):1699-703. Bebko G, Bertocci M. Decreased amygdala-insula resting state connectivity in behaviorally and emo-
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 4 - P. 56-65
emotionally dysregulated youth // Psychiatry Research: Neuroimaging. 2015. Vol. 231, Issue 1. P. 7786.
10. Binelli C., Subirá S., Batalla A., Muñiz A., Sugra-nyés G., Crippa J.A., Farré M., Pérez-Jurado L., Martín-Santos R. Common and distinct neural correlates of facial emotion processing in social anxiety disorder and Williams syndrome: A systematicreview and voxel-based meta-analysis of functional resonance imaging studies // Neuropsychologia. 2014. Vol. 64. P. 205-217.
11. Francati V., Vermetten E., Bremner J.D. Functional neuroimaging studies inposttraumatic stress disorder: review of current methods and findings // De-pressAnxiety. 2016. Vol. 24, №3. Р. 202-218.
12. Gupta P.K., Krishnan P.R., Sudhakar P.J. Hippo-campal involvement due to heroin inhalation - «chasing the dragon» // Clinical neurology and neurosurgery. 2009. Vol. 111, №3. P. 81-278.
13. Koob G.F., Volkow N.D. Neurocircuitry of addiction // Neuropsychopharmacology. 2010. Vol. 35. P. 217-238.
14. Lemche E., Surguladze S.A., Brammer M.J., Phillips M.L., Sierra M., David A.S., Williams S.C., Giam-pietro V.P. Dissociable brain correlates for depression, anxiety, dissociation, and somatization in de-personalization-derealization disorder // CNS Spectr. 2016. Vol. 21, №1. Р. 35-42.
15. Luo Y., Yan C., Huang T., Fan M., Liu L., Zhao Z., Ni K., Jiang H., Huang X., Lu Z., Wu W., Zhang M., Fan X. Altered Neural Correlates of Emotion Associated Pain Processing in Persistent Somatoform Pain Disorder: An fMRI Study // Pain Pract. 2016. doi: 10.1111/papr.12358.
16. Mayberg H.S. Deep brain stimulation for treatment-resistant depression // Neuron. 2005. Vol. 45, № 5. Р. 651-660.
tionally dysregulated youth. Psychiatry Research: Neuroimaging. 2015;231(1):77-86.
Binelli C, Subirá S, Batalla A, Muñiz A, Sugranyés G, Crippa JA, Farré M,Pérez-Jurado L, Martín-Santos R. Common and distinct neural correlates of facial emotion processing in social anxiety disorder and Williams syndrome: A systematicreview and voxel-based meta-analysis of functional resonance imaging stu-dies.Neuropsychologia. 2014;64:205-17.
Francati V, Vermetten E, Bremner JD. Functional neuroimaging studies inposttraumatic stress disorder: review of current methods and findings. Depres-sAnxiety. 2016;24(3):202-18.
Gupta PK, Krishnan PR, Sudhakar PJ. Hippocampal involvement due to heroin inhalation - «chasing the dragon». Clinical neurology and neurosurgery. 2009;111(3):81-278.
Koob GF, Volkow ND. Neurocircuitry of addiction. Neuropsychopharmacology. 2010;35:217-38.
Lemche E, Surguladze SA, Brammer MJ, Phillips ML, Sierra M, David AS, Williams SC, Giampietro VP. Dissociable brain correlates for depression, anxiety, dissociation, and somatization in depersonalization-derealization disorder. CNS Spectr. 2016;21(1):35-42.
Luo Y, Yan C, Huang T, Fan M, Liu L, Zhao Z, Ni K, Jiang H, Huang X, Lu Z, Wu W, Zhang M, Fan X. Altered Neural Correlates of Emotion Associated Pain Processing in Persistent Somatoform Pain Disorder: An fMRI Study. Pain Pract. 2016 doi: 10.1111/papr.12358.
Mayberg HS. Deep brain stimulation for treatment-resistant depression. Neuron. 2005;45(5):651-60.
