CC BY
32
ПРЕПАРАТЫ
МОРФОМЕТРИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ТОЛСТОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ САЛЬМОНЕЛЛЕЗОМ И ПИЩЕВОЙ ТОКСИКОИНФЕКЦИЕЙ ПОСЛЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРОБИОТИКОВ
Щербаков И.Т.,2Щербакова Э.Г.,1 Грачева Н.М.,1Леонтьева Н.И., 2Растунова Г.А.
1ФГУИ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского, Москва; ТОУДПО Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Морфометрическое исследование биоптатов слизистой оболочки толстой кишки (СОТК) ' позволило получить объективные доказательства преимуществ бифилиза перед монокомпонентными пробиотиками первого поколения в комплексной терапии больных сальмонелле-зом и ПТИ в остром периоде заболевания. Бифилиз обеспечивал наиболее полную нормализацию морфофункционального состояния СОТК, выраженный противовоспалительный и репаративный эффект, стимуляцию преимущественно макрофагального звена местного иммунитета и секреторной функции СОТК.
Ключевые слова: ОКИ, слизистая оболочка толстой кишки (СОТК), морфометрия, бифилиз, монокомпонентные пробиотики
К_У
Острые кишечные инфекции (ОКИ) в 98% случаев сопровождаются дисбиотическими нарушениями просвет -ной и пристеночной микробиоты кишечника, что способствует формированию хронических колитов и ряда других патологических состояний. В соответствии с современной стратегией лечения больных ОКИ, этио-тропная антибактериальная терапия рекомендуется к применению лишь при тяжелых формах заболевания, поскольку усугубляет дисбиоз и не способствует быстрому восстановлению морфофункционального состояния кишечника [4, 9, 10, 12, 13 и др.].
В качестве альтернативы антибактериальной терапии при ОКИ все чаще используют пробиотики, преби-отики и синбиотики, как перспективное и патогенетически обоснованное направление повышения эффективности лечения больных ОКИ [4, 9,10, 12, 23 и др.]. В первую очередь, это относится к комбинированным и сорбированным пробиотикам, которые по классификации 1996 г. относят к пробиотикам III и IV поколений (бифиформ, бифидумбактерин форте, проби-фор и др.) [9, 23]. В последнее десятилетие в медицинскую практику прочно вошел отечественный пробиотик III поколения — бифилиз (БФ) — комбинированный биопрепарат, который представляет собой сбалансированную физиологичную биосистему, состоящую из бифи-добактерий и лизоцима [16, 17]. По авторским и
литературным данным, БФ высокоэффективен в лечении ОКИ бактериальной и вирусной этиологии у взрослых и детей, обеспечивая быстрое и стойкое восстановление микробиоценоза и функции кишечника, положительную динамику клинико-иммунологических показателей, особенно у ослабленных больных [6, 7, 11, 14-20]. Проведенное нами сравнительное изучение показало, что у больных ОКИ по клинической эффективности и нормализующему влиянию на слизистую оболочку толстой кишки БФ превосходит бифидумбактерин форте [22].
Наряду с новыми биопрепаратами, в арсенале практических врачей остаются и монокомпонентные пробиотики I поколения — бифидумбактерин (ББ), лактобак-терин (ЛБ), колибактерин (КБ), которые рекомендуют к применению у больных ОКИ как в периоде реконва-лесценции, так и в остром периоде при легких и сред-нетяжелых формах заболевания [4, 9, 10, 12, 13, 21]. Клиническая эффективность указанных пробиотиков общеизвестна. Однако до сих пор недостаточно изучены особенности и механизмы действия биопрепаратов на слизистую оболочку кишечника, особенно толстой кишки, что представляется очень важным в плане их влияния на формирование затяжного и хронического течения заболевания, а также постинфекционных колитов.
G
Оуарт
-июнь 2009 г.
материала для первичного лабораторного обследования при поступлении больного в стационар и продолжали короткими курсами в течение 5-7 дн.
Патоморфологическое исследование. Проведено гистологическое, гистохимическое и морфометричес-кое исследование 204 биоптатов СОТК, полученных при ректороманоскопии и сигмоидоскопии и обработанных традиционными методами. Гистологические препараты окрашивали комплексной краской: альциа-новым синим, гематоксилином Эрлиха и эозином. Для гистохимической идентификации лаброцитов (тучных клеток) и сульфатированных гликозаминов использовали окраску срезов основным коричневым по Шубичу и альциановым синим при рН = 1; серотонинсодержащие желудочно-кишечные эндокриноциты (ЕС-клетки) выявляли прочным красным В по Пирсу. Морфометричес-кую оценку микропрепаратов СОТК проводили по 23 параметрам, отражающим состояние эпителиального пласта и клеточный состав воспалительного инфильтрата собственной пластинки СОТК. Для статистической обработки использовали методы вариационной статистики [1] с использованием компьютерной программы За доверительные принимали значения коэффициента достоверности различий I ^ 2 (р ^ 0,05).
Результаты и обсуждение_
С клинико-морфологической точки зрения, для объективной оценки эффективности лечения больных ОКИ наиболее информативны морфометрические параметры, характеризующие течение воспалительного и репа-ративных процессов, восстановление морфофункцио-нального состояния и местного иммунитета СОТК. Такой морфологический и морфометрический контроль позволяет объективно оценить лекарственный пато-
2 1.8
Норма Исходи. ПТ ЛБ КБ ББ БФ
Рис. 1.
Содержание нейтрофилов (НФ), эозинофилов (ЭОЗ) и ЕС-клеток в эпителии кишечных желез СОТК больных ОКИ до (исходное) и после лечения с применением биопрепаратов Здесь и в последующих рисунках:
ПТ — патогенетическая терапия; исходи. — до лечения; ЛБ — лактобактерин; КБ — колибактерин; Б Б — бифидумбактерин; БФ — бифилиз
э
В связи с этим, целью настоящей работы явилась сравнительная оценка влияния БФ, ЛБ, КБ и ББ на эффективность патогенетической терапии по морфомет-рическим показателям состояния слизистой оболочки толстой кишки (СОТК) у больных сальмонеллезом и пищевой токсикоинфекцией невыясненной этиологии (ПТИ) в остром периоде заболевания.
Материал и методы_
Пациенты. В КИБ № 1 г. Москвы обследовано 56 больных, находящихся на лечении по поводу гастроинтести-цинальной формы сальмонеллеза и ПТИ среднетяже-лого и тяжелого течения. Контрольную группу составили 8 больных, получавших базисную патогенетическую терапию (ПТ), направленную на дезинтоксикацию, восстановление водно-солевого баланса, гемодинамики и пищеварительной функции ЖКТ, без применения антибактериальных и пробиотических препаратов. 48 больных получали на фоне ПТ биопрепараты, в том числе: ЛБ — 11 чел., КБ — 17 чел., ББ — 10 чел.; БФ — 10 чел. 26 больных были обследованы в динамике до и после лечения.
Биопрепараты. Для биотерапии использовали биопрепараты ББ, ЛБ и КБ производства московских фирм «Биомед им. И.И. Мечникова» и ООО фирмы «Фермент». Бифилиз (ВИГЭЛ) — лиофилизат для приготовления суспензии для приема внутрь, разработанный в ПНИЛ медицинской цитологии РМАПО [16], выпускается ООО фирмой «Фермент» (Р N9 000673/01) во флаконах по 5 доз и содержит в одной дозе не менее 108 живых бифидобактерий (В.ЫШит штамм I) и 10 мгли-зоцима гидрохлорида. Биопрепараты в дозах, соответствующих инструкциям по применению (по 5 доз 2-3 раза в день), начинали применять сразу после взятия
«НФ кж -ОЭоз. кж ОЕС-кл. кж
¡РЕПАРАТЫ
а)
600
500
400
кл/мм2
300
200
100
□ НФ инф Н Эоз инф.
Норма Исходи. ПТ
ЛБ
КБ
ББ
БФ
б)
кл/мм2
4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0
Норма Исходи.
ПТ
ЛБ
КБ
ББ
БФ
□ МФ инф ЕЗ Плазмоц.
□ Лаброциты
Рис. 2а, б.
Состав клеточного воспалительного инфильтрата стромы СОТК больных ОКИ до и после лечения с применением пробиотиков: а) нейтрофилы и эозинофилы; б) макрофаги, плазмоциты и лаброциты
морфоз, уточнить механизмы и особенности действия лекарственных препаратов, применяемых в комплексной терапии у больных ОКИ, что соответствует требованиям доказательной медицины.
Исходное состояние СОТК при первичном обследовании больных характеризовалось морфологическими признаками острого катарально-геморрагического или ката-
рального колита. От адаптационной нормы достоверно отличалось 69,6% морфометрических параметров, при этом наиболее выраженными были следующие изменения: ® значительное возрастание количества нейтрофилов и эозинофилов в поверхностном эпителии (в 4,25 и 5,7 раз соответственно) и их появление в эпителии кишечных желез (рис. 1.);
(Е
£ Март-июнь 2009 г.
• увеличение плотности клеточного инфильтрата собственной пластинки (КИСП) СОТК (в 1,6 раза) за счет возрастания численности всех его клеточных элементов, главным образом, нейтрофилов (в 70 раз) и эозинофилов (в 13,6 раза) (рис. 2а), несколько меньше — макрофагов, плазмоцитов и фиброцитов — соответственно в 2,5, 1,8 и 1,7 раза (рис. 26);
• снижение количества ЕС-клеток в эпителии дна кишечных желез в 2,25 раза (рис. 1) и лаброцитов в КИСП СОТК в 1,3 раза (рис. 26).
Выявленные изменения клеточного состава СОТК, особенно значительная гранулоцитарная (нейтрофиль-ная и эозинофильная) инфильтрация ее поверхностных и глубоких слоев и уменьшение содержания лаброцитов отражают значительную выраженность воспалительного и токсикоаллергического компонента в остром периоде ОКИ. Известно, что при гибели и дегрануляции нейтрофилов в патологическом очаге в кровь в избытке поступает лейкоцитарная эластаза, которая обладает мощным протеолитическим и деструктивным потенциалом и играет важнейшую роль в патогенезе воспаления, а дегрануляция тучных клеток приводит к освобождению таких мощных медиаторов воспаления, как гистамин, гепарин, серотонин, прос-тагландины и др.
Важным показателем состояния СОТК являются ЕС-клетки, локализованные в дне кишечных желез и ответственные за выработку до 95% синтезируемого в организме серотонина, который в норме является важнейшим полифункциональным нейрогуморальным фактором, и еще двух гормонов, регулирующих моторику ЖКТ [5]. Выявленное нами снижение содержания ЕС-клеток и ослабление интенсивности их окраски слу-
жит информативным показателем токсической дегрануляции этих клеток, отражающим нарушения секреторной и биорегулирующей функции СОТК в остром периоде ОКИ.
Об эффективности лечения при любой патологии наглядно свидетельствует степень нормализации тех или иных патологических изменений.
У больных контрольной группы после семидневного курса традиционной ПТ отклонения от нормы отмечены по 56,5% морфометрических параметров (рис. 3). При этом после ПТ в сторону нормализации достоверно изменились всего три показателя: уменьшилось число нейтрофилов в эпителии кишечных желёз и макрофагов — в КИСП СОТК, снизилось до нормы содержание межэпителиальных лимфоцитов в поверхностном эпителии, что отражает некоторое уменьшение воспалительных изменений в поверхностных структурах СОТК. Однако в КИСП продолжала нарастать нейтрофильная и эозинофильная инфильтрация при сниженном количестве лаброцитов, т.е., несмотря на лечение, в глубоких слоях СОТК оставался активным воспалительный процесс и сохранялся токсикоаллергический компонент.
После лечения с использованием монокомпонентных пробиотиков ЛБ, КБ и ББ существенные отклонения от адаптационной нормы сохранялись, соответственно, по 52,2%, 47,8% и 52,2% морфометрических показателей, т.е. результаты были близки к таковым после обычной ПТ (рис. 3). Наибольшую сохранность морфофункционального состояния СОТК у больных ОКИ обеспечило применение БФ: от адаптационной нормы существенно отличалось только 26,1% тестируемых показателей состояния СОТК, т.е. примерно вдвое меньше, чем в других группах (рис. 3).
%
Исходи.
ПТ
ЛБ
КБ
ББ
БФ
Рис. 3.
Частота отличий от адаптационной нормы и процент нормализации измененных морфометрических показателей состояния СОТК у больных ОКИ после лечения с применением пробиотиков
э
ПРЕПАРАТЫ
Рис. 4.
Частота отличий морфометрических показателей СОТК больных ОКИ, получавших пробиотики, от результатов патогенетической терапии
Что касается влияния лечения на 16 исходно измененных параметров морфофункционального состояния СОТК, то их нормализация после применения БФ отмечена по 62,5% показателей, после КБ и ББ — по 31,3%, ЛБ — по 25%, а под влиянием ПТ без биотерапии нормализовалось лишь 18,7% этих показателей (рис. 3).
Следовательно, по нормализирующему влиянию пробиотиков на СОТК при их применении в комплексной терапии у больных ОКИ в остром периоде оптимальный эффект оказывал БФ. Его применение обеспечило нормализацию числа нейтрофилов, эози-нофилов и лимфоцитов в поверхностном эпителии, эпителии кишечных желез и особенно в КИСП СОТК, где также восстановилась популяция лаброцитов и приблизилось к норме количество фиброцитов, что подтверждает данные о выраженном противовоспалительном и гипосенсибилизирующем эффекте препарата [11, 14-17].
Для оценки влияния биопрепаратов на эффективность ПТ при ОКИ, нами проведено сопоставление морфофункционального состояния СОТК после ПТ (контроль) и комплексного лечения с применением пробиотиков.
После лечения с применением ЛБ, КБ или ББ состояние СОТК достоверно отличалось от такового после ПТ, соответственно, по 17,4%, 13,0% и 8,7% морфометрических показателей (рис. 4), тогда как после применения БФ выявлены отличия по 39,1 % морфометрических параметров.
При этом выявлены некоторые особенности эффекта изучаемых пробиотиков на СОТК.
Так, лечение с применением ЛБ по сравнению с одной ПТ способствовало возрастанию количества лимфоцитов в эпителии кишечных желез, а также содержания нейтрофилов и макрофагов в воспалительном инфильтрате. При этом отмечено меньшее повреждение ЕС-клеток: их количество было вдвое выше, чем после ПТ (рис. За), они интенсивно окрашивались прочным красным В, что подтверждает мнение, что ЛБ препятствует их дегрануляции [21].
У больных, получавших КБ, содержание эозинофиль-ных гранулоцитов в КИСП было втрое меньше, чем пос-
ле ПТ (рис. 2а). Отмечено также увеличение по сравнению с контролем высоты эпителиоцитов и количества мукоцитов в эпителии кишечных желёз, но эти показатели оставались в пределах адаптационной нормы.
Эффект ББ отличался от контроля (ПТ) всего по двум показателям: он способствовал более значительному, чем при других видах лечения, возрастанию числа межэпителиальных лимфоцитов в поверхностном эпителии, а также увеличению частоты митозов в герминативных центрах эпителия дна кишечных желез.
У больных, получавших БФ, основные отличия от эффекта ПТ выявлены по следующим важнейшим параметрам состояния СОТК: более значительное снижение содержания нейтрофилов и эозинофилов в поверхностных и глубоких слоях СОТК (рис. 1, 2а); повышение в 5,7 раза содержания функционально полноценных ЕС-клеток в криптах кишечных желез (рис. 1); возрастание в КИСП популяции макрофагов в 2,4 раза и количества лаброцитов в 1,6 раза (рис. 26) на фоне менее выраженной, чем после ПТ, лимфоци-тарной реакции.
Таким образом, оптимальное улучшение состояния СОТК под влиянием биотерапии по сравнению с ПТ обеспечивал БФ, далее (в порядке убывания) — КБ, ЛБ и ББ.
Сопоставление эффекта изучаемых биопрепаратов показало, что общим для их эффекта является улучшение исходно измененных морфометрических показателей, свидетельствующее об уменьшении воспалительных изменений лишь в поверхностных слоях СОТК — поверхностном эпителии и эпителиальной выстилке кишечных желёз. При этом в КИСП во всех группах оставалось повышенным содержание плазмоцитов и лимфоцитов, что отражает обычную динамику содержания иммунокомпетентных клеток СОТК, характерную для формирования иммунного ответа на бактериальные патогены. Плотность воспалительного клеточного инфильтрата, вне зависимости от применяемого лечения, в 1,5-1,8 раза превышала адаптационную норму, убедительно свидетельствуя о том, что короткий 5-7-дневный курс стационарного лечения не полностью купирует патологический процесс.
При этом выявлены существенные особенности влияния БФ на морфофункциональное состояние СОТК по сравнению с другими методами лечения. В первую очередь это касается влияния препарата на клеточные факторы местного иммунитета и секреторную функцию СОТК.
Высокая плотность клеточного инфильтрата стромы СОТК у больных, получавших в комплексном лечении БФ, обусловлена преимущественным повышением содержания макрофагов, в то время как после ПТ или лечения с применением ЛБ и КБ она связана с еще более значительным, чем до лечения, повышением содержания нейтрофилов и эозинофилов при умеренной мак-рофагальной реакции (рис. 2а, б). Обращает на себя внимание, что количество плазмоцитов после применения БФ существенно не отличалось от такового в других группах, в 2,3 раза превышая норму (рис. 26). Это свидетельствует о преимущественной мобилизации БФ неспецифического макрофагального звена местного иммунитета и умеренной стимуляции иммунокомпетентных клеток. Хорошо известно, что фагоцитарная и антигенпрезентирующая функции макрофагов
(Е
£ Март-июнь 2009 г.
обеспечивают эффективную элиминацию бактериальных патогенов и устранение последствий их повреждающего действия, снижение антигенной перегрузки, способствуя формированию полноценного иммунного ответа.
Только под влиянием БФ содержание функционально активных желудочно-кишечных эндокриноцитов (ЕС-клеток) в эпителии кишечных желез превысило уровень адаптационной нормы в 1,9 раза (рис.1), что отражает не только быстрое восстановление, но и значительную стимуляцию секреторной функции СОТК. Кроме того, применение БФ, также как ББ, обеспечило повышение частоты митозов в эпителии кишечных желез и содержания межэпителиальных лимфоцитов в поверхностном эпителии. Это подтверждает мнение о положительном влиянии бифидосодержащих проби-отиков на морфофункциональное состояния кишечника и предпочтительности их выбора в лечении дисбакте-риоза кишечника, особенно у детей, поскольку именно бифидобактерии являются основной микрофлорой толстой кишки [9-11].
Очевидно, выраженное улучшение морфофункцио-нального состояния СОТК и стимуляция клеточных факторов местного иммунитета после применения БФ обусловлены присутствием в препарате сбалансированного синергидного сочетания бифидобактерий с лизоцимом, который, являясь аналогом эндогенного лизоцима, обладает мощным протективным и биорегу-лирующим действием в организме [3, 19].
В составе БФ лизоцим реализует широчайший спектр присущих ему ценных биологических свойств, из которых для клиники наиболее значимы иммунокор-ригирующие, мембраностабилизирующие, антибактериальные, ферментные, бифидогенные и многие другие свойства. Значительный противовоспалительный эффект БФ связан в первую очередь с регулирующим влиянием лизоцима на проницаемость клеточных мембран, ограничением дегрануляции нейтрофилов и лаброцитов и избыточного выброса в кровь медиаторов воспаления и клеточных протеиназ. По полученным нами ранее данным, лизоцим способствует снижению чрезмерно высокой активности гранулоцитарной (лейкоцитарной) эластазы и улучшению сбалансированности эластазной и антипротеиназной активности плазмы крови, что обеспечивает быстрое купирование деструктивного компонента воспаления при различных заболеваниях, включая ОКИ [11, 14, 16-20]. Выраженная макрофагальная реакция в КИСП СОТК после курса лечения с применением БФ типична для эффекта лизоцима, который стимулирует клетки мононуклеарной фагоцитирующей системы, их фагоцитарную, антиген-презентирующую и антитоксическую функции [3, 19]. Восстановление популяции лаброцитов в клеточном инфильтрате СОТК на фоне значительного увеличения количества макрофагов может быть обусловлено способностью лизоцима индуцировать трансформацию не только моноцитов периферической крови в макрофаги, но и базофилов — в тучные клетки [3, 8]. Выявленное под влиянием БФ возрастание количества ЕС-клеток и фибробластов, очевидно, обусловлено повышением клеточной резистентности к бактериальным и токсическим воздействиям под влиянием лизоцима, а также улучшением репаративных процессов вследствие синергизма биорегулирующего действия лизоцима и би-
фидобактерий. Не исключено, что это может быть связано с более быстрой трансформацией стволовых клеток дна кишечных желез в серотонинпродуцирующие эндокриноциты благодаря эффективному восстановлению работы клеточного конвейера [5].
Кроме того, при бактериальных инфекциях, включая ОКИ, повышение эффективности лечения больных под влиянием БФ может быть связано с прямым антибактериальным (преимущественно бактериостатическим) действием экзогенного лизоцима на чувствительные к нему энтеропатогенные микроорганизмы. Несомне-но, важную роль играет опосредованное усиление элиминации последних благодаря синергизму действия лизоцима с другими гуморальными и клеточными факторами обеспечения противоинфекционной и антитоксической защиты организма, колонизационной резистентности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (бетализины, секреторные иммуноглобулины и др.). Пероральное применение лизоцима в составе БФ обеспечивает возмещение дефицита эндогенного лизоцима и стимуляцию его клеток-продуцентов (клетки Панета) в тонкой кишке. Все эти механизмы лежат в основе эффективного комплексного воздействия БФ на важнейшие звенья патогенеза острых и хронических воспалительных заболеваний кишечника, обеспечивая повышение эффективности лечения ОКИ и других заболеваний, сопровождающихся дисбиотическими нарушениями [4, 14, 19].
Проведенные нами исследования показали, что БФ обеспечивает наибольшее повышение эффективности ПТ у больных сальмонеллезом и ПТИ, обеспечивая выраженный противовоспалительный эффект, улучшение репаративных процессов, стимуляцию клеточных факторов местного иммунитета в СОТК. Монокомпонентные пробиотики первого поколения — ББ, ЛБ и КБ — при их применении в остром периоде сальмонеллеза и ПТИ способствуют лишь некоторому улучшению клеточного состава в основном поверхностных слоев СОТК и мало влияют на эффективность ПТ.
Таким образом, получены объективные морфомет-рические доказательства эффективности лизоцим- и бифидосодержащего биопрепарата БФ и его преимуществ перед монокомпонентными пробиотиками в комплексной терапии ОКИ.
Выводы_
1. Сравнительное морфометрическое исследование СОТК у больных сальмонеллезом и ПТИ, получавших в остром периоде заболевания пробиотики дополнительно к базисной патогенетической терапии, выявило существенные различия влияния биопрепаратов на репарацию СОТК.
2. Монокомпонентные пробиотики (лактобактерин, ко-либактерин, бифидумбактерин) оказывают незначительное влияние на репаративные процессы в СОТК, способствуя лишь некоторому улучшению морфо-функционального состояния преимущественно поверхностных структур СОТК по сравнению с эффектом патогенетической терапии.
3. Бифилиз обеспечивает наиболее эффективную нормализацию морфофункционального состояния СОТК, выраженный противовоспалительный и репа-
ЕПАРАТЫ
ративный эффект, стимуляцию преимущественно макрофагального звена местного иммунитета и секреторной функции СОТК. 4. Кратковременный 5-7-дневный курс применения пробиотиков в лечении больных ОКИ даже при выраженном положительном эффекте БФ не обеспечивает полной нормализации морфофункционального состояния СОТК, что обосновывает необходимость пролонгации курса биотерапии в периоде реконва-лесценции.
Литература
1. Автандилов Г.Г.//Медицинская морфометрия. — М., Медицина. — 1990.
2. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А.//Морфо-логическая диагностика болезней желудка и кишечника. — М., Триада-Х. — 1998.
3. Баранов A.A., Дорофейчук В.Г.//Лизоцим: теория и практика. — М.-Нижний Новгород, ЗАО «Информа-тик». — 1999.
4. Бондаренко В.М., Грачева Н.М., Мацулевич ТВ.// Дисбактериоз кишечника у взрослых. — M., КМК Scientific Press. — 2003.
5. Бристоль Дж.Б., Уильямсон Р.К.Н.//В кн. «Физиология и патофизиология желудочно-кишечного тракта» (пер. с англ.). — М., Медицина. — 1983. — С. 377-378.
6. Грачева Н.М., Щербакова Э.Г. и др.//Человек и лекарство. Тез. докл. IV Рос. Нац. Конгресса. — М. — 1997. — С. 192.
7. Мескина Е.Р, Феклисова Л.В., Ушакова А.Ю. и др.//Человек и лекарство. Тез. докл. XIII Рос. нац. конгресса. — М. — 2006. — С. 674.
8. Плейфер Дж.//Наглядная иммунология. — М., ГОЭТАР Медиа.— 1998.
9. Пономарев C.B., Кубенский Е.Н.//Поликлиника. — 2003. — № 3. — С. 33-35.
10. Учайкин В.Ф.//Фармацевтический вестник. — 2001. —№ 31(230).— С. 19.
11. Ушакова А.Ю., Растунова Г.А., Щербакова Э.Г.// Сб. Современные технологии в диагностике, лечении и профилактике инфекционных болезней у детей. Матер.
науч-практ. конф. к 50-летию детского инфекц. отд. МОНИКИ. — М. — 2008. — С. 60-65.
12. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. IV. — М., Эхо. - 2003. - С. 694-695.
13. тендеров Б.А.//Медицинская микробная экология и функциональное питание. Т. 3. Пробиотики и функциональное питание. — М., Грантъ. — 2001.
14. Щербакова Э.Г.//Российские медицинские вести. — 2000. — Т. V. — № 2. — С. 43-53.
15. Щербакова Э.Г.//Биопрепараты. — 2002. — № 3. — С. 12-15.
16. Щербакова Э.Г., Варакина Н.И., Круглова И.С. и др.//Средство для лечения и профилактики дисбакте-риоза. Патент № 2071339//Бюл. 1 от 10.01.1997 г.
17. Щербакова Э.Г., Баранов A.A., Дорофейчук В.Г. и др.//Бифилиз в комплексном лечении и профилактике дисбактериоза кишечника. Пособие для врачей. — М. — 2000.
18. Щербакова Э.Г., Яровая Г.А., Андреева Н.Е. и др.//Бифилиз в комплексном лечении больных острым лейкозом. Методические рекомендации. — М., РМАПО. — 2005.
19. Щербакова Э.Г. и др.//Новые лекарственные препараты. — 1998. — № 9. — С. 19-32.
20. Щербакова Э.Г., Щербаков И.Т., Растунова Г.А. и др.//Профилактика и лечение дисбиотических осложнений антибактериальной и цитостатической терапии. Информационное письмо.//М., Изд. дом «М-Вести». — 2007.
21. Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Партии О.С. и др.//В сб. Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания. Современное состояние и перспективы. Материалы Междунар. конф. — М. — 2004. — С. 83—84.
22. Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Щербакова Э.Г. и др./Актуальные проблемы морфологии. Сб. науч. трудов. — Красноярск. — 2007. — С. 153—157.
23. Ющук Н.Д., Бродов Л.Я.//Острые кишечные инфекции — диагностика и лечение. — М., Медицина. — 2001.
G
