CC BY
153
ПРО-И ПРЕБИОТИКИ В ЛЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ КИШЕЧНИКА
ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России Хорошилова И.А., Гранитов В.М.
Хорошилова Ирина Александровна, email - [email protected]
Резюме. Частой причиной для назначения антибактериальных препаратов являются острые кишечные инфекции (ОКИ). Однако нередко имеют место многочисленные случаи бесконтрольного применения антибиотиков, особенно при лечении локализованных форм сальмонеллеза и пищевых токсикоинфекций. При этом чаще применяются антибиотики широкого спектра действия, что, несомненно, является одной из основных причиной нарушения качественного и количественного состава микрофлоры кишечника. В свою очередь дисбиоз кишечника является одним из факторов, способствующих затяжному, рецидивирующему течению заболеваний и развитию осложнений. Современная стратегия терапии ОКИ отдает приоритет лечебным мероприятиям, направленным на коррекцию кишечного микробиоценоза с целью устранения локализованного в кишечнике очага хронической инфекции. Ключевые слова: дисбиоз кишечника, антибактериальные препараты, острые кишечные инфекции.
Summary. A common cause of the prescription of antibacterial drugs are acute intestinal infections. However, numerous cases of uncontrolled use of antibiotics often take place, especially in the treatment of localized forms of salmonella and food toxic infections. In such cases the broad-spectrum antibiotics are used, which undoubtedly is one of the main causes of the qualitative and quantitative disorders of the content of intestinal microflora. In its turn, intestinal disbiosis is one of the factors contributing to the continuous recurrent course of the disease and to the development of complications. Modern OKI therapy strategy gives priority to curative measures aimed at the correction of the intestinal microflora in order to eliminate the focus of chronic infection localized in the intestine. Key words: intestinal dysbiosis, antibacterials, acute intestinal infection.
В последние десятилетия патология желудочно-кишечного тракта заняла в списке заболеваний ведущее место, а в структуре инфекционной патологии острые кишечные инфекции (ОКИ) продолжают занимать второе место после острых респираторных инфекций.
Причиной возникновения ОКИ могут быть: бактерии (сальмонеллы, шигеллы, энтеропатогенные, эн-тероадгезивные, энтерогеморрагические, энтероток-сигенные кишечные палочки, йерсинии), вирусы (ро-тавирусы, норовирусы, энтеровирусы, аденовирусы, астровирусы, короновирусы, калицивирусы, цитоме-галовирусы, парвовирусы), простейшие (лямблии, амебы, балантидии, изоспоры, криптоспоридии, микроспоридии). При пищевых токсикоинфекциях -условно-патогенные бактерии.
Как для осмотической, так и для секреторной диареи, возникающей при ОКИ, характерно нарушение качественного и/или количественного состава микрофлоры кишечника. Этиотропная терапия, используемая в терапии ОКИ, оказывает поражающее воздействие не только на патогенные микроорганизмы, но и на полезную микрофлору кишечника, что также ведет к нарушению кишечного биоценоза, т.е. развитию дисбиоза.
Дисбиоз - это такое состояние экосистемы, когда наблюдаются нарушения функции всех ее компонентов: макроорганизма, его резидентной микрофлоры и среды ее обитания, а также механизмов их взаимодействия.
Согласно современным представлениям, основу нормальной микрофлоры человека составляют обли-гатные анаэробные бактерии, количество которых
достигает 1013-1014 клеток, что на один-два порядка превышает количество эукариотических клеток всех тканей и органов человека вместе взятых [1].
При использовании в качестве критерия фактора постоянного или периодического присутствия бактерий в кишечнике микрофлору здоровых людей подразделяют на следующие виды [1, 2]:
1. Облигатная (эндогенная, резидентная): бифи-добактерии, лактобактерии, кишечная палочка, бактероиды, энтерококки.
2. Факультативная (непостоянная): стафилококки, протей, клостридии, кампилобактер, клебсиеллы, микрококки, некоторые эшерихии, дрожжевые и дрожжеподобные грибы.
3. Случайная (транзиторная, временная): сине-гнойная палочка, патогенные энтеробактерии.
Как локальные, так и системные функции микро-биоты обуславливают [3, 4, 5]:
1. Обеспечение колонизационной резистентности - предотвращение заселения организма посторонними микробами. Бифидофлора образует ассоциацию со слизистой оболочкой кишечника, обеспечивая защиту от эндотоксинов, образующихся при гибели бактерий.
2. Синтез аминокислот (аргинин, триптофан, тирозин, цистеин и др.), витаминов (группы В, К), летучих (короткоцепочечных) жирных кислот, биоаминов (гистамин, серотонин-5НТ, пиперидин, ГАМК), гормонально-активных веществ (норэпинефрин, стероиды), антиоксидантов (витамин Е, глутатион).
3. Формирование иммунного ответа - выделение лизоцима, секреторных иммуноглобулинов А, стимуляция фагоцитарной активности макрофагов и
нейтрофилов, выработки интерферона, интерлейкина 1, фактора некроза опухолей.
4. Утилизацию пищевых субстратов - переваривание пищи за счет активизации пристеночного пищеварения, синтеза ферментов, расщепляющих белки, жиры, углеводы, целлюлозу.
5. Поступление микроэлементов за счет улучшения всасывания кальция, железа, витамина D.
6. Регуляцию моторной функции кишечника - образование и ингибирование брадикинина, продукция простагландинов бактериального происхождения, изменение метаболизма желчных кислот с образованием метаболитов, ускоряющих моторику.
7. Дезинтоксикацию - защиту от ксенобиотиков (пестицидов, аминов, солей тяжелых металлов, многих лекарственных средств, нитратов).
8. Инактивацию ферментов энтерокиназы и щелочной фосфатазы.
9. Образование копростеина, стеркобилина, дез-оксихолевой кислоты.
10. Антиатерогенную активность - трансформацию желчных кислот под действием лактобактерий в липопротеиды высокой плотности (при отсутствии или уменьшении лактофлоры образуются атероген-ные и камнеобразующие фракции), преобразование холестерола в копрстанол;
11. Синтез транспортных белков для усвоения питательных веществ.
12. Образование при брожении значительного количества летучих жирных кислот (масляная, пропио-новая, уксусная, муравьиная, изовалериановая), которые являются основным источником питания для слизистой.
13. Антиаллергическое действие - препятствие микробному декарбоксилированию пищевого гисти-дина и повышению количества гистамина, уменьшению антигенной нагрузки за счет защиты стенки кишки от проникновения антигенов в кровь.
Терапия, которая применяется с целью коррекции дисбиоза кишечника, включает в себя такие понятия, как «пробиотики», «пребиотики» и «пробиотические продукты» [6].
Пробиотики - это живые, специально подобранные штаммы микроорганизмов или специфические субстанции микробного, растительного или животного происхождения. Термин «пробиотики» впервые ввели в научную литературу в 1965 г. ЫУеу и Stillwell для обозначения соединений микробного происхождения, которые, в отличие от антибиотиков, не убивали, а стимулировали рост микроорганизмов.
Можно встретить в литературе и такое определение: пробиотики - лекарственные препараты, продукты питания или биоактивные добавки к пище (БАД) в виде монокультур или комбинированных культур на основе живых представителей облигатной микрофлоры (бифидобактерии, лактобактерии, энтерококки) или апатогенных спорообразующих микроорганизмов (бактисубтил - В. cereus, споробактерин - В. subtilis) и сахаромицетов (энтерол - ЗассИаготусев Ьои!агСм).
Используемый российскими специалистами термин «эубиотики» фактически является синонимом используемого в зарубежной литературе слова «пробиотики» [7, 8].
Механизмы положительного действия пробиоти-
ков:
1. Подавление патогенной и избыточной условно-патогенной флоры за счет продукции антибактериальных веществ и конкуренции за питательные субстраты эпителиоцитах слизистой кишечника.
2. Стимуляция размножения представителей ин-дигенной флоры в результате продукции ростостиму-лирующих факторов.
3. Влияние на ферментативную активность кишечных микроорганизмов.
4. Стимуляция иммунной системы макроорганизма.
5. Противоаллергическое действие.
6. Антиканцерогенное действие.
7. Редукция Helicobacter pylori-инфекции.
Требования к пробиотикам:
1. Пробиотик должен оказывать положительное действие на организм человека, подтвержденное лабораторными исследованиями и клиническими наблюдениями.
2. Пробиотик должен быть непатогенным и нетоксичным при длительном применении.
3. Пробиотик должен иметь в своем составе жизнеспособные клетки, предпочтительно в большом количестве.
4. Пробиотик должен обладать колонизационным потенциалом - способностью к выживанию и жизнедеятельности в условиях кишечного микроокружения (резистентность к низким значениям рН в желудке, устойчивость к воздействию органических кислот).
5. Пробиотик должен быть стабильным и сохранять жизнеспособность бактерий в течение длительного срока хранения.
Пребиотики - это натуральные или синтетические средства немикробного происхождения (лекарственные препараты, продукты питания и БАД), селективно стимулирующие рост и/или метаболическую (ферментативную) активность одного или нескольких видов нормофлоры. Они не всасываются в тонкой кишке и подвергаются бактериальной ферментации в толстой кишке. Чтобы компонент пищи был классифицирован как пребиотик, он не должен подвергаться гидролизу пищеварительными ферментами человека, не должен абсорбироваться в верхних отделах пищеварительного тракта, однако должен являться селективным субстратом для роста и/или метаболической активации одного вида или определенной группы микроорганизмов, заселяющих толстый кишечник, приводя к нормализации их соотношения.
Механизмы положительного действия пребиоти-
ков:
1. Муколитическое действие.
2. Репаративное действие.
3. Поддержание оптимальных значений рН.
4. Увеличение объема каловых масс.
5. Улучшение моторики кишечника.
6. Снижение газообразования.
7. Стимуляция синтеза витаминов группы В и витамина К.
8. Антибактериальное действие, опосредованное факторами неспецифической резистентности.
9. Бифидогенная активность.
10. Восстановление нарушенной нормальной микрофлоры.
11. Пребиотики стимулируют размножение и функциональную активность родной для пациента собственной нормальной кишечной микрофлоры.
В зависимости от цели назначения выделяют следующие пробиотики [9, 10]:
1. Гетеропробиотики.
Назначаются вне зависимости от видовой принадлежности хозяина, от которого первоначально были выделены штаммы пробиотических бактерий.
2. Гомобиотики.
Назначаются только представителям того вида животных и человеку, из биоматериала которых были выделены соответствующие штаммы.
3. Аутопробиотики.
Штаммы нормальной микрофлоры, изолированные от конкретного индивидуума и предназначенные для коррекции его микроэкологии.
По составу пробиотики подразделяются на:
1. Монокомпонентные - бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин.
2. Поликомпонентные - бифилонг (два вида бифидобактерий bifidum et longum), бифинорм (три вида бактерий bifidum, longum, adolescentis), ацилакт (три разных штамма Lactobacillusacidophilus - 100 AIII, NK1, K3, Ш24), аципол (Lactobacillus acidophilus и полисахарид кефирных грибков), бифидин (Bifidumbacterium adolescentis, Escherichia coli), линекс (Lactobacillus acidophilus, В. bifidum, Enterococcus faecium SF68), бифиформ (В. longum и Enterococcus faecium SF68), Полибактерин.
3. Комбинированные - кипацид (Lactobacillus acidophilus и комплексный иммуноглобулин), бифилиз (Bifidumbacterium bifidum и лизоцим), биофлор (E. Coli М-17, экстракты сои, овощей, прополиса).
4. Рекомбинантные, или генно-инженерные, пробиотики - на основе генно-инженерных штаммов микроорганизмов, их структурных компонентов и метаболитов с заданными характеристиками.
В зависимости от времени создания и усовершенствования выделяют несколько поколений пробиоти-ков:
I поколение:
Микрокомпонентные препараты, состоящие из одного штамма микроорганизмов - типичных обитателей кишечника (бифидобактерии, лактобактерии).
II поколение:
Самоэлиминирующие антагонисты (бактисубтил, энтерол).
III поколение:
Поликомпонентные препараты (симбиотики), состоящие из нескольких (от 2 до 30) штаммов бактерий
(бифилонг) или из нескольких видов бактерий (ли-некс, бификол).
IV поколение:
Комбинированные препараты (синбиотики), состоящие из штамма бактерий и ингредиентов, способствующих их росту, размножению и метаболической активности (бифилиз, кипацид).
1. V поколение:
Поликомпонентные комбинированные препараты, состоящие из нескольких видов бактерий и ингредиентов, способствующих их росту, размножению и метаболической активности (бифиформ).
Существует «комбинированная» классификация пробиотиков:
1. Пробиотики на основе монокультур облигат-ной или факультативной нормофлоры кишечника (бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерин);
2. Пробиотики 2-4-компонентные облигатной или факультативной нормофлоры кишечника (бифи-форм, линекс, йогурт);
3. Пробиотики на основе нетипичных для нор-мофлоры микроорганизмов (бактисубтил, биоспорин, энтерол);
4. Синбиотики (комбинация пробиотиков и пребиотиков - экстралакт, бифилакт; комбинация пробиотика и витаминов - лактовит);
5. Препараты на основе рекомбинантных генно-инженерных штаммов;
6. Мультипробиотики (симбитер, апибакт).
С целью улучшения эффективности разработаны следующие формы пробиотиков:
1. Жидкие формы бифидо- и лактобактерий (биовестин, биовестин-лакто, лактофлор).
2. Сорбционные формы (бифидобактерин-форте, пробиофор, бификол форте, экофлор).
3. Энтеросолюбильные капсулы (бифиформ, линекс).
4. Аутопробиотики.
Многие штаммы, являясь облигатными представителями микрофлоры кишечника, вырабатывают бактериоцины - антибактериальные субстанции, которые ингибируют рост других микробов. Этой способностью в высокой степени обладают энтерококки и лактобактерии.
Таким образом, пробиотики обладают прямым антитоксическим действием. Они способны нейтрализовать цито- и энтеротоксины вирусов и бактерий. Особенно эффективны пробиотики при вирусных диареях (рота-, адено-, калици-, астровирусы), энте-ропатогенных эшерихиозах и антибиотикоассоцииро-ванной диарее.
Наиболее сильное прямое антимикробное и антитоксическое действие было доказано у конкурентных пробиотиков S. boulardii и В. subtilis. Антитоксический эффект доказан у L. acidophilus по отношению к rotavirus, Cl. Difficile - к Е coli, у L. rhamnosus GG - к rotavirus, Cl. difficile, Е. coli, у Ent. faecium SF-68 - к Cl. Difficile, E. coli, у St. thermophilus - к Е. coli, у L. planta-rum - к Е. coli.
Пробиотики на основе бифидобактерий используют как средство профилактики в отношении кишеч-
ных инфекций и некротического энтероколита новорожденных, а лечебный эффект доказан для В. longum BB536.
Препараты, выпускаемые без кислотоустойчивой капсулы, имеют эффективность не более 20-40%. То есть полезные бактерии выживают только на указанные проценты. А вот препараты, запакованные в кислотоустойчивые капсулы, эффективны на 99% . К ним относятся такие препараты, как «Бифиформ», «Ли-некс».
Преимущества лактобактерий:
1. Обладают способностью нейтрализации токсинов при диарее.
2. Снимают воспалительные процессы при колитах и энтеритах.
3. Способствуют нормализации стула при потреблении антибиотиков.
Недостатки лактобактерий: вызывают небольшой слабительный эффект.
Преимущества бифидобактерий:
1. Способствуют повышению иммунитета.
2. Рекомендуются к применению детям первого года жизни.
Недостатки бифидобактерий: применение бифи-добактерий приводит к закреплению работы кишечного тракта.
В терапии инфекционных поражений кишечника довольно часто применяют «Бифиформ». Препарат находится в кислотоустойчивой капсуле и содержит Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium и питательную среду, состоящую из глюкозы (154 мг), экстракта дрожжей, лактулозы, массы из зерен дерева Ceratonia siliqua. Препарат применяют внутрь детям старше двух лет и взрослым - по две-три капсулы ежедневно вне зависимости от приема пищи. При необходимости доза может быть увеличена до четырех капсул в день. Курс лечения острой диареи может составлять два-три дня. В остальных случаях курс лечения составляет 10-21 день.
«Линекс» содержит лиофилизированную культуру молочнокислых бактерий и термофильного стрептококка, сдерживающих рост условно-патогенной микрофлоры. Основными компонентами капсул «Линекс Био» являются молочнокислые бактерии (Lactobacillus acidophilus (LA-5) и Bifidobacterium animalis subsp laclis (BB-12)). Капсулы «Линекс Био» предпочтительно принимать во время или после еды, запивая небольшим количеством молока или другой жидкости. Взрослым и детям старше 14 лет назначают по 1 капсуле 2-3 раза в день. Дети от 3 до 14 лет -по 1 капсуле 1 -2 раза в день. Длительность непрерывного приема - 4 недели, в зависимости от особенностей организма возможно повторение курса после недельного перерыва.
«Аципол» представляет собой смесь живых ацидофильных лактобактерий и прогретых кефирных грибков [11]. Уникальность «Аципола» состоит в том, что в его состав входят живые лактобактерии и полисахарид кефирного грибка. Средний курс применения препарата составляет 10-14 дней. Взрослым и детям старше 3 лет назначают по 1 капсуле 3-4 раза в сутки
за 30 мин до приема пищи; детям от 3 месяцев до 3 лет - по 1 капсуле 2-3 раза в сутки, с пищей, предварительно вскрыв капсулу и растворив ее содержимое в молоке или кипяченой воде. При острых кишечных инфекциях продолжительность лечения составляет 5-8 дней.
«Бактисубтил» - препарат, сохраняющий и регулирующий физиологическое равновесие кишечной флоры. Споры бактерий, содержащиеся в препарате, устойчивы к действию желудочного сока. Их прорастание в вегетативные формы бактерий происходит в кишечнике. При острых заболеваниях назначают по 1 капсуле 3-6 раз в сутки, в тяжелых случаях доза может быть увеличена до ударной - 10 капсул в сутки. Препарат следует принимать за 1 час до еды.
«Бион 3» (Bion 3) содержит Lactobacillus gasseri PA 16/8, Bifidobacterium bifidum MF 20/5, Bifidobacterium longum SP 07/3, витамин А (80%), витамин Е (100%), витамин С (85%), витамин В1 (93%), витамин В2 (89%), витамин В6 (100%), витамин В12 (33%), витамин D3 (100%), биотин (300%), кислоту фолиевую (100%), никотинамид (90%), кислоту панто-теновую (120%), кальций (фосфат) (9%), железо (36%), магний (10%), йод (70%), марганец (60%), хром (50%), молибден (55%), селен (40%), цинк (33%); 10 или 30 шт. в упаковке. При одновременном приеме с антибиотиками «Бион 3» показан по 1 таблетке ежедневно через 2 часа после приема антибиотиков и далее в течение 4-6 недель после окончания их приема.
В состав «Биовестина» входят живые микроорганизмы Bifidobacterium adolescentis MC-42, а «Биове-стин-лакто» содержит в своем составе не только два вида бифидобактерий Bifidobacterium adolescentis MC-42 и Bifidobacterium bifidum, но и лактобактерии Lactobacillu plantarum 8P A3. «Биовестин» и «Биове-стин-лакто» отличаются от традиционных пробиоти-ков тем, что они жидкие. «Биовестин» и «Биовестин-лакто» при антибиотикотерапии принимаются в течение всего курса лечения в дозировке в два раза выше базовой и не менее 30 дней после окончания курса антибиотикотерапии в базовой дозировке. Суточную дозу препарата оптимально разделить на два приема. Рекомендуемая минимальная длительность курса приема продукта: от 3 недель - при профилактике, от 4 недель - при лечении.
Применение пре- и пробиотиков зачастую повышает эффективность лечения инфекционных поражений кишечника, а также диареи, ассоциированной с применением антибактериальных препаратов. Рекомендуется использовать препараты, в состав которых включены одновременно бифидобактерии и лакто-бактерии. Преимущество препаратов на основе лак-тобактерий перед другими пробиотиками заключается в том, что они допускают проведение химио- и антибиотикотерапии одновременно с лечением данным препаратом.
Литература
1. Хорошилова И.А., Гранитов В.М. Дисбиоз желудочно-кишечного тракта (этиопатогенез, клиника,
диагностика, лечение, профилактика) //Барнаул. -2012.- 181с.
2. Барановский А.Ю., Кондрашина Э.А. Дисба-ктериоз и дисбиоз кишечника // СПб.- 2000. - 224 с.
3. Болотовский Г.В. Дисбактериоз: симптомы, лечение, профилактика // СПб.- 2001. - 160 с.
4. Барышников Н.В., Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П. Синдромы избыточного бактериального роста (дисбиоза) в тонкой кишке и дисбиоза толстой кишки // Вестник Клуба панкреатологов. — 2009. — № 1(2). - С. 86.-90.
5. Лоранская И.Д., Лаврентьева О.А. Функциональный анализ микробиоценоза желудочно-кишечного тракта // РМЖ. - 2011. - № 17. - С. 10571061.
6. Бондаренко В.М. Молекулярно-клеточные механизмы терапевтического действия пробиотиче-ских препаратов // Фарматека. - 2010. - № 2. - С. 2632.
7. Маев И.В., Самсонов А.А. Терапевтическая тактика при синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке // Consilium Medicum. - 2007. -№ 7. - С. 44-50.
8. МаевскаяМ.В. Возможности применения пробиотиков в гастроэнтерологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии. - 2009. - Т. 19.- № 6. - С. 65-72.
9. Шульпекова Ю.О. Диарея, ассоциированная с приемом антибиотиков, и пробиотики для ее профилактики и лечения // РМЖ. - 2010. - № 2. - С. 8284.
10. Долль М. Пробиотики и их значение для организма // Биологическая медицина. -2007. -Т. 13. -№1. -С. 11-15.
11. Шустер А.М., Мартьянов В.А., Ивашкина Н.Ю., Пиявский С.А., Медников Б.Л. Возможности оптимизации применения пробиотиков в клинической практике на примере отечественного препарата Аци-пол // РМЖ. - 2009. - № 4. - С. 250-252.
