CC BY
765
Вопросы терапии
Пробиотики: характеристика препаратов и выбор в педиатрической практике
Л. Н. Мазан кова, Е. А. Лыкова
Кафедра детских инфекционных болезней РМАПО МЗ РФ, Москва
В статье представлена структура и классификация пробиотиков, определен их выбор при острых кишечных инфекциях и различных стадиях дисбактериоза кишечника у детей, обосновано назначение препаратов при внекишечной патологии. Ключевые слова: пробиотики, дисбактериоз, инфекционные болезни, дети.
Пробиотики — это живые микроорганизмы и вещества микробного происхождения, оказывающие при естественном пути введения положительный эффект через регуляцию микрофлоры кишечника [1—3]. Полезное действие пробиотиков и пробиотических продуктов известно с начала XX в., когда И. И. Мечниковым была создана простокваша с живыми ацидофильными бактериями. В 1918 г. Nissle предложил использовать препарат из кишечной палочки для лечения диарей. В нашей стране пробиотики, содержащие эшерихии, стали употребляться с середины прошлого века, а в 70-х гг. были внедрены в практику отечественные бифидумбактерин и лактобак-терин. Дальнейшее направление получило расширение ассортимента пробиотических штаммов, входящих в биопрепараты. Традиционно пробиотики используются для подавления патогенной, условнопатогенной и восстановления нормальной микрофлоры кишечника при острых кишечных инфекциях и дисбактериозах у детей и взрослых. Но, как показали исследования последних лет, клиническая эффективность пробиотиков основана также на иммуномодулирующих функциях и участии в обмене веществ. Выявленные точки приложения позволяют расширить показания к их назначению и конструировать препараты с заданными свойствами. В последние годы в разработке находятся пробиотики, целенаправленно корригирующие бактериальный вагиноз, подавляющие пилорический хеликобактер, обладающие антихо-листеринемическим эффектом, способные продуцировать интерферон. В педиатрии первоочередным направлением является создание специальных детских композиций и удобных лекарственных форм препаратов.
Классификация пробиотиков. Согласно принятой в 1996 г. классификации (цитируется с дополнениями по [4]) препараты, нормализующие кишечную микрофлору разделяются на 4 поколения: I — классические монокомпонентные препараты, содержащие один штамм бактерий (бифидумбактерин, лактобактерин, коли-бактерин); II — самоэлиминирующиеся антагонисты (бактисубтил, биоспорин, споробактерин и др.); III — комбинированные препараты, состоящие из нескольких штаммов бактерий или включающие добавки, усиливающие их действие (аципол, ацилакт, линекс, би-филиз, бифиформ); IV — иммобилизованные на сорбенте живые бактерии, представители нормофлоры (бифидумбактерин форте и пробифор).
Пробиотики могут разделяться не только по комплектности препарата, но и по родовому составу входящих в них бактерий [1] .
Выделены бифидосодержащие пробиотики (бифидумбактерин сухой и в порошке, бифилиз, бифиформ,
бификол, бифидумбактерин форте, пробифор), лакто-содержащие (лактобактерин, аципол, ацилакт, линекс, биобактон, гастрофарм), колисодержащие (ко-либактерин, бификол, биофлор), пробиотики из родов бацилл, аэрококков и дрожжеподобных грибов сахаромицет (бактисубтил, бактиспорин, споробактерин, биоспорин, энтерол). Энтерококки содержат только импортные пробиотики (линекс и бифиформ) или отечественные биологически активные добавки, не имеющие статуса препарата.
Все большую популярность приобретает другой класс препаратов для регуляции кишечной микрофлоры, получивший название пребиотики. Пребиотики — это препараты или биологически активные добавки немикробного происхождения, способные оказывать позитивный эффект на организм через селективную стимуляцию роста или метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника. В эту группу входят препараты, относящиеся к различным фармакотера-певтическим группам, но обладающие общим свойством: возможностью стимулировать рост нормальной микрофлоры кишечника. Наиболее популярными из них являются дюфалак, хилак-форте, лактулоза, лизоцим, пантотеновая кислота, препараты инулина и др. В схемах пробиотической коррекции пребиотики используются, обычно, в качестве дополнительного лечения.
Биологически активные добавки к пище (БАДы). В последние годы широкое распространение получает многочисленная продукция с защитными бактериями или с преобиотическими веществами, способными улучшать кишечную микрофлору, относящаяся к БАДам. Это российские: эуфлорины или нормофлори-ны В и 1-, биовестины, жидкий бифидумбактерин, жидкий концентрат бифидобактерий, бифацид, полибак-терин, ламинолакт. Зарубежные: примадофилюс, флорадофилюс, ацидофилюс, пробионикс и др. БАДы тестируются только как пищевая продукция, поэтому предназначены не для лечения, а для оздоровления пациента путем коррекции его кишечной микрофлоры. БАДы, как и пробиотические кисломолочные продукты (кефир «Бифидок», биойогурт) используются для профилактики заболеваний, при реабилитации больного или в составе лечебных диет. Именно среди БА-Дов существуют специальные детские формулы: при-мадофилюс бифидус и примадофилюс адолесцентис предназначены для младенцев, подростков и лиц мо-
" Поликомпонентные препараты, включающие разные роды бактерий, могут относиться к нескольким группам.
лодого возраста, соответственно. БАДы отечественного производства: 6ифидум6актерины-мульти I, II, III, выпускаются для трех возрастных групп.
Пробиотическая концепция: цель и задачи. Основной целью использования пробиотиков и пробиотиче-ских продуктов является: лечение заболеваний, связанных с изменением микрофлоры; коррекция дисбактери-оза кишечника у детей и взрослых или дисбактериоза влагалища у женщин; регуляция обменных процессов в организме путем повышения активности метаболизма кишечной флоры и путем собственных обменных процессов пробиотических бактерий при колонизации ими кишечника; иммуномодулирующее действие и оказание позитивных влияний на местный и системный иммунитет, на повышение противоинфекционной защиты.
С лечебной целью применяются пробиотики, относящиеся к лекарственным средствам. При коррекции дисбактериоза после курса пробиотической терапии рационально использовать пребиотики или БАДы. Что касается регуляции обмена веществ и иммунной адаптации пациентов, то здесь могут подключаться все группы препаратов и продуктов, регулирующие микрофлору (препараты пробиотики и пребиотики, БАДы, продукты функционального питания). Для длительно оздоровительного приема предпочтение отдается пробиотическим продуктам функционального питания, выполняющим кроме ре-гуляторных, также нутритивные функции. Это кефир и ряженка «Бифидок», бифидокефир, биойогурты, бифи-досодержащие продукты марки «Нео», продукт «Бифи-лайф» и др. При хронических заболеваниях, сопровождающихся нарушением микроэкологии кишечника, рекомендуется лечебно-оздоровительная схема: Препарат — БАД — Продукт — является наиболее действенной.
К группам детей и взрослых, которым показана такая схема приема пробиотиков, относятся больные с хроническими заболеваниями пищеварительной системы и сердечному сосудистыми заболеваниями, с аллерго-патологией, с нарушениями липидного обмена, обмена щавелевой кислоты, с анемиями, рахитом, гиповитами-нозами, в части случаев после перенесенных кишечных инфекций и/или после лечения антибиотиками и т. д.
Пробиотики и антибиотики. Комплексная пробиотическая коррекция. При лечении антибиотиками и другими противомикробными препаратами, вызывающими дисбактериоз кишечника, рациональным считается назначение пробиотиков после курса антибактериальной химиотерапии. Это связано с общераспространенным понятием об ослаблении эффекта пробиотического препарата под действием антибиотика. Тем не менее, чувствительность штаммов бактерий нормофлоры, входящих в пробиотики, неодинакова. Все лактобациллы и бифидобактерии фактически не чувствительны к антибиотикам — аминогликозидам и фторхинолонам. Лактобациллы, содержащиеся в лактобактерине, не чувствительны к метронидазолу, пенициллину, цефа-лоспоринам, слабо чувствительны к макролидам и ванкомицину. Лактобациллы, содержащиеся в линек-се, устойчивы к линкомицину. В линексе и бифиформе также содержатся энтерококки, обладающие более высокой резистентностью к антибиотикам, чем лактобациллы и, тем более, бифидобактерии. С другой стороны, бифидобактерии из препаратов бифидумбак-терина форте и пробифора защищены от антибиотика
своей формой, т. к. к сорбированным в несколько слоев бифидобактериям антибиотику сложнее проникнуть. Не чувствительны к антибиотикам штаммы грибов из препарата энтерол (за исключение противогрибковых препаратов). На хилак-форте, как и любые пребиотики, не содержащие живых бактерий, антибиотики не оказывают влияния. Нами проведено исследование по изучению микрофлоры фекалий детей при назначении бифидумбактерина форте и лактосодержа-щих препаратов, преимущественно ацилакта, на фоне «тройной» антихеликобактериальной терапии амокси-циллином, метронидазолом, де-нолом. Был получен значительный протективный эффект для бифидобакте-рий и лактобацилл кишечного биоценоза детей, количество которых после сочетанной терапии превышало таковое до лечения (рисунок 1).
Сочетаемость пробиотиков друг с другом или с пребиотиками определяется как пробиотическим взаимодействием входящих в них штаммов защитной флоры, так и модификацией окружающей среды в кишечнике. Штаммы бактерий нормофлоры в составе комплексных препаратов или БАДов обладают синергическим или нейтральным эффектами относительно друг друга, будь то микроорганизмы разных или одного вида. Учитывая, что некоторые конкретные штаммы бактерий, входящие в состав поликомпонентных пробиотиков, входят также и в монокомпонентные препараты, то сочетанное потребление последних вполне допустимо. Так, бифидобактерии, входящие в бификол, составляют пробиотическую основу препаратов бифидумбактерин, бифидумбактерин в порошке, бифидумбактерин форте, бифилиз, пробифор и кисломолочных продуктов марки «Бифидок» (кефира, ряженки и др.). Кишечная палочка из препарата бифи-кол является основным действующим началом лекарственных средств колибактерина, биофлора и БАДа му-тафлор. Лактобактерин также позитивно взаимодейст-
О антибиотики и пробиотики [ГН антибиотики без пробиотиков
Рисунок 1. Изменение микрофлоры фекалий детей при комбинированной терапии антибиотиками и пробиотиками (п = 41)
вует со всеми вышеуказанными бифидосодержащими пробиотиками, что было доказано при разработке нового поликомпонентного препарата, содержащего аналогичные штаммы лакто- и бифидобактерий [5]. Бифидосодержащие препараты хорошо сочетаются с кефирами, как с обычными, так и с содержащими би-фидобактерии. И кефиры, и биойогурты обогащаются бифидобактериями на определенном этапе ферментации. Поэтому йогуртовые и кефирные закваски не оказывают на них подавляющего действия, и готовые продукты обладают двойным пробиотическим эффектом.
Усилением пробиотического действия препаратов может являться сочетанное назначение хилак-форте вместе с бифидосодержащими пробиотиками (дается в разные приемы), лактулозой (дюфалаком, лактуса-ном), пантотеновой кислотой или пантотенатом кальция. Совместный прием хилак-форте с лактосодержа-щими препаратами не применяется из-за сильного за-кисления химуса и фекалий в кишечнике и плохой переносимости детьми такого лечения.
Пробиотики I поколения (таблица 1)* бифидумбактерин и лактобактерин применяются как монопрепараты, преимущественно для профилактики заболеваний или для коррекции микрофлоры в случае дисбак-териоза I степени. При ОКИ данные пробиотики рациональнее применять либо в комплексной терапии с другими биопрепаратами и сорбентами, либо (в случае необходимости) в реабилитационных курсах. К группе монокомпонентных пробиотиков в настоящее время относится также препарат хронологически более позднего происхождения биобактон, включающий антагонистически активную против патогенных бактерий ацидофильную палочку. Препарат рекомендован детям с первых дней жизни при дисбактериозах и острых кишечных инфекциях вирусно-бактериальной этиологии. Что касается колибактерина, то он используется, преимущественно, при колитах торпидного течения. В педиатрии колибактерин не нашел широкого применения, особенно у детей раннего возраста и дошкольников.
Пробиотики II поколения состоят из споровых бацилл и дрожжеподобных грибов. Споровые препараты содержат бациллы 1Р (бактисубтилл, флонивин) или сенную палочку в виде одного штамма (бактиспорин и споробактерин) или в сочетании с лихиениформными бациллами (биоспорин). Препарат из дрожжеподобных грибов (энтерол) включает сахаромицеты. Несмотря на то, что споровые бациллы и дрожжеподоб-ные грибы не относятся к облигатной микрофлоре человека, при попадании в ЖКТ они выполняют частично сходные функции с препаратами из нормальной флоры и способны подавлять патогенные и условнопато-генные бактерии. Самоэлиминирующиеся антагонисты назначаются при легких и средне-тяжелых формах ОКИ, острых неинфекционных диареях, субкомпенси-рованных дисбактериозах, обычно коротким курсом 5—7 дней, с последующим долечиванием пробиотика-ми из нормальной микрофлоры. Препарат энтерол рекомендуется также для лечения антибиотикоассоци-
В таблице все показатели, включая разовые, курсовые дозировки, возрастные ограничения, даны в соответствии с рекомендациями производителей препаратов.
ированных диарей, т. к. доказана его антагонистическая активность в отношении клостридий.
Пробиотики III поколения представляют собой комбинированные препараты. Это могут быть поликомпонентные пробиотики, состоящие из нескольких симби-отических штаммов бактерий одного (ацилакт, аципол) или разных (линекс, бифиформ) видов, усиливающих действие друг друга. К комбинированным относятся также препараты, в которых добавлены вещества, повышающие эффективность пробиотика или способные сами дополнительно нормализовать кишечную микрофлору. Так, в бифидумбактерине в порошке и бифилизе наряду с бифидобактериями содержится бифидогенный моносахарид лактоза или фактор неспецифической защиты лизоцим, поликомпонентный пробиотик бифиформ дополнительно включает лактулозу, а аципол — иммуномодулирющую субстанцию — полисахарид кефирного грибка. Пробиотики III поколения такие, как ацилакт, аципол, бифиформ назначаются в случаях заболеваний ОКИ средне-тяжелой формы (при тяжелой форме — только в комплексной терапии). При лечении хронических гастроэнтерологических заболеваний и коррекции микрофлоры кишечника при дисбактериозах различной степени используются наряду с вышеуказанными также бифидумбактерин в порошке, линекс, бифилиз [6].
Пробиотики IV поколения представлены двумя сорбированными препаратами — бифидумбактерином форте и пробифором, содержащими бифидобакте-рии, иммобилизованные на частицах измельченного угля (количество бифидобактерий в пробифоре на порядок больше, чем в бифидумбактерине форте). За счет такой иммобилизованной структуры сорбированные бифидобактерии эффективно колонизируют слизистую оболочку кишечника, оказывая более выраженное протективное действие, чем несорбированные аналоги. Такие препараты лучше, чем их несорбированные формы подавляют патогенные и условнопатогенные микроорганизмы при ОКИ и дисбактериозе, более успешно восстанавливают защитную микрофлору (таблица 2). Клинически это выражается в сокращении длительности диареи и интоксикации, более быстрой нормализации стула и купированию болевого синдрома [7—9].
Бифидумбактерин форте используется с целью коррекции микрофлоры при различной степени дисбакте-риоза. Доказан терапевтический эффект бифидумбак-терина форте в увеличенных дозах (по 5—10 пакетов на прием) при ОКИ средне-тяжелых и тяжелых форм и ОРВИ за счет антидиарейного и детоксикационного эффектов. При приеме бифидумбактерина форте в увеличенных дозах (как и при приеме пробифора) даже короткими курсами в 3—5 дней значительно сокращалась частота рецидивов респираторных инфекций [7]. Противопоказанием к назначению больших доз бифидумбактерина форте служит лактазная недостаточность (не рекомендуется применять при ротави-русном гастроэнтерите у детей).
Пробиотик пробифор обладает выраженными анти-диарейными и детоксикационными свойствами. Его назначают при ОКИ, в т. ч. средне-тяжелых и тяжелых форм в качестве единственного средства этиотропной терапии, при декомпенсированном и субкомпенсиро-ванном дисбактериозе, при тяжелых поражениях
Таблица 1. Характеристика препаратов
Название Состав препарата, включая количество активных бактерий Форма и доз ировка препарата Разовая доза и кратность приема Длительность курса Возрастные ограничения приема
1 ПОКОЛЕНИЕ — МОНОКОМПОНЕНТНЫЕ ПРОБИОТИКИ
бифидум-бактерин сухой Bifidobacterium bifidum 1 107 кое/г в 1 дозе флакон — 5 доз 3—10 доз 2—3 раза/день 2 недели — 3 месяца с рождения
свеча 1 доза по 1 свече 1—2 раза/день
лактобактерин Lactobacillus plantarum 8RA3 или Lactobacillus fermentum 90Т4С 108 кое/г в 1 дозе ампула, флакон 3—5 доз, таблетка 1—5 доз 2—3 раза/день 7—25 дней с рождения
свеча 1 доза по 1 свече 1—2 раза/день
колибактерин Esherichia coli М-17 108 кое/г в 1 дозе ампула, флакон 3—5 доз, таблетка 2—20 доз 1—3 доз 2—3 раза/день 2 недели — 2 месяца с 6 месяцев
биобактон Lactobacillus acidophilus 108 кое/г в 1 дозе флакон 2,5 доз 1 флакон 2 раза/день 2—4 недели с рождения
II ПОКОЛЕНИЕ — ПРОБИОТИКИ ИЗ НЕПАТОГЕННЫХ БАЦИЛЛ И ДРОЖЖЕЙ (САМОЭЛИМИНИРУЮЩИЕСЯ АНТАГОНИСТЫ)
бактисубтил, флонивин IP 5832 109 кое/г капсула 109 кое/г 1 капсула 2—6 раз/день до 2—3 недель с грудного возраста
споробактерин Bacillus subtilis 534 109 кое/г в 1 дозе ампула 1 доза 0,5—2 дозы 2 раза/день 5—20 дней с 6 месяцев
бактиспорин Bacillus subtilis 3Н 109 кое/г в 1 дозе ампула 1 доза 0,5—2 дозы 2 раза/день 5—20 дней с 1 месяца
биоспорин Bacillus subtilis 3 и Bacillus licheniformis 31 ампула, флакон 1, 2, 10 доз 1—2 дозы 2—3 раза/день 3 дня — 3 недели с 1 года
энтерол Sacharomyces boulardii-250 мг капсула, пакет 250 мг 250 мг (1 капсула или пакет) 1—2 раза/день 7—10 дней детям и взрослым
III ПОКОЛЕНИЕ — КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРОБИОТИКИ
ацилакт Lactobacillus acidophilus-3 штамма 108 кое/г в 1 дозе флакон 5 доз 1—5 доз 2—3 раза/день 2—4 недели с рождения
аципол Lactobacillus acidophilus-4 штамма 108 кое/г в 1 дозе, полисахарид кефирного грибка таблетка, капсула 5 доз 1—10 доз 2—3 раза/день 7—25 дней с рождения
линекс Bifidobacterium infantis, Lactobacillus aci-dophilus, Enterococcus faecium 1,2 • 107 кое/г суммарно капсула 1,2-107 кое/г бактерий 1—2 капсулы 3 раза/день от 5—7 дней с грудного возраста
бифиформ Bifidobacterium longum 107 кое/г, Enterococcus faecium 107 кое/г капсула с бифидо-бактериями 107 кое/г и энтерококками 107 кое/г 1—2 капсулы 2 раза/день до 2—4 недель с 3—4 лет
бификол Bifidobacterium bifidum 1, Esherihia coli М-17 107 кое/г флакон 3—5 доз 1—5 доз 2—3 раза/день до 2—3 недель с 6 месяцев
бифилиз Bifidobacterium bifidum 1 107 кое/г, лизоцим 10 мг в 1 дозе флакон 5 доз, лизоцим 0,05 г 2,5—5 доз 2—3 раза/день 5—10 дней с рождения
бифидум-бактерин в порошке Bifidobacterium bifidum 1 5 *108, лактоза 0,89 г в пакете пакет 5 • 108 бифи-добактерий, лактоза 0,89 г 1—2 пакета 2—6 раз/день 5 дней — 4 недели с рождения
IV ПОКОЛЕНИЕ — ИММОБИЛИЗОВАННЫЕ НА СОРБЕНТЕ ПРОБИОТИКИ
бифидум-бак-терин форте Bifidobacterium bifidum 1 на угле 5 • 107 кое/г, лактоза 0,89 г в пакете пакет 5 • 107 кое/г сорбированных бифидобактерий лактоза 0,89 г Обычные дозы: 1—2 пакета 2—3 раза/день 5 дней — 3 недели с рождения
Увеличенные дозы детям 5 пакетов 6 раз/день, взрослым 10 пакетов 3 раза/день 5—14 дней с 3-х месяцев
пробифор Bifidobacterium bifidum 1 на угле 5 • 108 кое/г, лактоза 0,89 г в пакете пакет 5•108 кое/г сорбированных бифидобактерий, лактоза 0,89 г 1—3 пакета 1—3 раза/день от 1 до 15 дней с периода новорожден- ности
Таблица 2. Бактериологическая эффективность бифидумбактерина форте в сравнении с бифидумбактерином и плацебо при ОКИ, хронических заболеваниях ЖКТ и абдоминальной хирургической патологии (п = 482).
Нормализация отдельных показателей микрофлоры фекалий (в % к числу обследованных больных) Тип пробиотика Группы больных, сформированные по нозологическим формам заболеваний
ОКИ, взрослые, п = 127 ОКИ, дети, п = 228 Хронические заболевания ЖКТ, п = 67* Абдом. хирургическ. заболевания, п = 60* ВСЕГО, п = 482
Длительность курсового лечения по группам (в днях)
7—14 5—7 10—14 10—14, до 25 при колоректальном раке 5—25
Нормализация бифидобактерий Бифидумбактерин форте 85,8 91,7 92,5 95,0 92,1 ± 1,6
Бифидумбактерин 45,8 25,0 70,0 17,5 35,4 ± 8,3
Плацебо 14,2 0 20,0 0 4,0 ± 3,8
Нормализация лактобацилл Бифидумбактерин форте — 45,0 — 45,0 45,0 ± 7,2
Бифидумбактерин — 0 — 7,5 7,5 ± 3,1
Плацебо — 0 — 5,0 5,0 ± 4,8
Нормализация эшерихий Бифидумбактерин форте 91,5 61,1 77,8 87,5 82,6 ± 6,3
Бифидумбактерин 54,2 0 60,0 70,0 41,4 ± 12,8
Плацебо 4,3 0 60,0 60,0 24,6 ± 10,3
Нормализация условно патогенных микроорганизмов (менее 10 тыс. кое/г) Бифидумбактерин форте 88,6 65,9 100,0 86,7 88,0 ± 5,0
Бифидумбактерин 60,0 36,4 60,0 35,0 48,2 ± 11,8
Плацебо 47,2 35,0 35,0 20,0 35,0 ± 1,5
* Суммарные результаты обследования детей и взрослых
толстой кишки (гемоколитах, неспецифическом язвенном колите), у реанимационных больных. Так длительность диарейного синдрома у больных в ОРИТ при приеме пробифора составила 2—3 дня, что соответствовало длительности диарейного синдрома при комплексном лечении бифилизом совместно с энтеролом. Исследование, проведенное при шигеллезах, выявило, что эффективность пробифора в купировании основных симптомов заболевания, соответствовала антибиотику фторхинолонового ряда — офлину, но при этом не имелось побочных осложнений [10].
Дифференцированный выбор пробиотиков в педиатрии. Несмотря на представленную характеристику препаратов и описание их терапевтического действия врачу сложно выбрать препарат для лечения ребенка в отсутствии разработанного алгоритма применения пробиотиков при различных нозологических формах заболеваний. При дисбактериозе кишечника такой алгоритм уже существует. Разработан и утвержден отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0004—2003 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (приказ № 231 от 09.06.03. «Об утверждении отраслевого стандарта»). По протоколу коррекция проби-отиками компенсированного, субкомпенсированного и декомпенсированного дисбактериоза кишечника осуществляется в зависимости от его выраженности (I, II, III степени). На основании данного ОСТа, а также результатов клинической практики в выборе пробиотика при лечении детей рекомендуется руководствоваться следующим :
Дозы и кратность приема препаратов представлены в таблице 1.
1. В коррекции дисбактериоза кишечника преимущество отдается бифидосодержащим препаратам, т. к. бифидобактерии являются основной микрофлорой толстой кишки.
2. Недостаток кишечной палочки или лактобакте-рий в бактериологическом анализе фекалий на дисбактериоз не должен служить обязательным показанием к назначению лакто- или колисодержащих пробиотиков. Бифидосодержащие препараты обладают свойством восстанавливать данные звенья микробиоценоза [11].
3. Монокомпонентные пробиотики (бифидумбакте-рин, лактобактерин) используются преимущественно для профилактики или при легких формах дисбактери-озов (степень I) и кишечных инфекций.
4. Преимущество в коррекции субкомпенсирован-ного и декомпенсированного дисбактериоза кишечника (степень II-III) на сегодняшний день отдается бифи-досодержащим препаратам III-IV поколений (бифи-думбактерину форте, бифиформу, пробифору) [6, 7].
5. При инфекционных энтероколитах и колитах средне-тяжелой и тяжелой форм, гемоколитах, НЬК, у хирургических и реанимационных больных показано назначение пробиотика пробифор, который обладает свойством обрывать диарею, способностью к детокси-кации и восстановлению слизистой оболочки кишечника [12, 13]. Альтернативой при выраженных инфекционных и антибиотикоассоциированных диареях может служить модифицированный прием пробиотиков IIIIV поколения: бифидумбактерина в больших дозах, энтерола совместно с бифилизом.
6. Лактосодержащие пробиотики (аципол, аци-лакт, линекс, биобактон, лактобактерин, гастрофарм и т. п.) назначаются при заболеваниях проксимальных отделов ЖКТ в связи с недостаточностью лактобацилл в этих отделах при их патологии [7]. Применение лак-тосодержащих пробиотиков показано как при хронических гастроэнтероэнтерологических заболеваниях (гастродуоденит, дуоденоеюнит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), так и при острых инфекционных гастроэнтеритах.
7. Лактосодержащие пробиотики рационально применять совместно с бифидосодержащими. Последние лучше защищают слизистую кишечника и подавляют патогенные и условнопатогенные микроорганизмы в толстой кишке, где сосредоточено их основное количество.
8. Колисодержащие препараты (колибактерин, би-фикол, биофлор) назначаются строго по показаниям, у детей используются с осторожностью.
9. Средняя длительность курсов пробиотиков 11-И поколений при лечении ОКИ и пищевых токсикоинфек-ций 5—7 дней.
10. При хронических гастроэнтерологических заболеваниях и дисбактериозе кишечника длительность курсов пробиотиков I поколения достигает 4 недель, II поколения — 5—10 дней, с последующим использованием препаратов из нормальной флоры (бифидобактерий или лактобацилл), Ш-И поколений — 2—3 недели.
11. Короткими курсами от 5 до 10 дней назначаются бифилиз и препараты самоэлиминирующихся антагонистов с последующим долечиванием препаратами из нормальной флоры в соответствии с нозологией и топикой поражения.
12. Если в указанные в п.п. 9—11 сроки не имеется клинического эффекта от приема препаратов, следует думать об изменении тактики лечения8 назначении кишечных антисептиков, противогрибковых препаратов, подключении пробиотиков, БАДов.
13. Доказана эффективность назначения пробиоти-ков при внекишечной патологии, что связано с имму-номодулирующим и корригирующим обмен действием препаратов8 у детей с респираторными инфекциями — короткими курсами 3—5 дней; при вирусных гепатитах — курсом 5—7 дней (бифидумбактерин форте в увеличенных дозах по 5—10 порошков 3—6 раз/день, пробифор по 1 порошку 2—3 раза/день) [8, 9]; у новорожденных, включая недоношенных детей не только с целью купирования диарей, коррекции дисбактери-оза, но и улучшения физического развития — курсом 2—4 недели (бифидумбактерин, бифидумбактерин форте, аципол, ацилакт, лактобактерин, линекс); курсом 1—2 недели (бифилиз), 7—10 дней (проби-фор); при сахарном диабете у детей — длительными повторными курсами по 1,5 месяца (бифидо- и лакто-содержащие пробиотики различных поколений) [14]; при аллергодерматозах у детей (пробифор — 5—7 дней, би-фидумбактерин-форте, бифидумбактерин, лактобак-терин, ацилакт, в т. ч. в комбинациях, — 14—21 день) [15]; с целью профилактики инфекционных заболеваний у детей различного возраста8 сезонными курсами 2—3 раза/год (бифидумбактерин, бифидумбактерин форте, бифилиз).
Таким образом, рациональность применения пробиотиков в детском возрасте и выбор препарата зависят от тяжести заболевания, топики поражения, степени нарушения кишечной микрофлоры. Соблюдение представленных рекомендаций, сочетанное или дополнительное использование пребиотиков, биологически активных добавок или продуктов функционального питания на этапах реабилитации поможет предотвратить нерациональное применение препаратов и поли-прогмазию в педиатрии.
Литература:
1. Микроэкологические изменения кишечника и их коррекция с помощью лечебно-профилактических препаратов / В. М. Бон-даренко, Н. М. Грачева, Т. В. Мацулевич, А. А. Воробьев // Росс. журн. гастроэнт., гепатол., колопр. — 2003. — Приложение № 20. — С. 66—76.
2. Доронин А. ф., Шендеров Б. А. Функциональное питание. — М.: Грант, 2002. — 296 с.
3. Collins М. D. Probiotics, prebiotics, and synbiotics: approach for modulating the microbial ecology of the gut / М. D. Collins, G. R. Gibson // Am. J. Clin. Nutr. — 1999. — V. 69. — № 5. — P. 1052—1057.
4. Ющук Н. Д., Бродов Л. Е. В кн.: Острые кишечные инфекции: диагностика и лечение. — М.: Медицина, 2001. — С. 244—253.
5. Бифилактрин — новый отечественный пробиотик для лечения ОРЗ и острого бронхита, вызванного Haemophilus influenzae типа «В» / С. Г. Горбунов, А. В. Горелов, Т. В. Мацулевич, Е. О. Дорошенко // Материалы VI съезда врачей-инфекционистов. — С-Пб., 2003. — С. 89.
6. Запруднов A. М., Мазанкова Л. Н. Микробная флора кишечника и пробиотики // Мет. пособие. — М., 2001. — 32 с.
7. Коррекция пробиотиками микроэкологических и иммунных нарушений при гастродуоденальной патологии у детей / Е. А. Лыкова и др. // ЖМЭИ. — 1996. — № 2. — С. 88—91.
8. Нарушения микробиоценоза толстой кишки, иммунного и интерферонового статуса у детей с бактериальными осложнениями ОРВИ и результаты их коррекции большими дозами бифидумбактерина форте / Е. А. Лыкова и др. // Антибиот. и химиотер. — 2000. — № 10. — С. 22—26.
9. Эффективность лечения острых кишечных инфекций, хронических болезней желудочно-кишечного тракта и вирусного гепатита В большими дозами отечественного бифидумбак-терина форте /Н. М. Грачева, И. Т. Щербаков, А. А. Ава-ков, Т. М. Мацулевич// Военно-медицинский журнал. — 1999. — № 5. — С. 51—57.
10. Пономарев C. В. Новая тактика в лечении больных с острыми кишечными инфекциями / C. В. Пономарев, Е. Н. Ку-бенский / Поликлиника. — 2003. — № 3. — С. 33—35.
11. Шендеров Б. А. В кн.8 Медицинская и микробная экология и функциональное питание. — М., Грант, 2001. — Т. 3. — С. 42—74.
12. феклисова Л. В. Пробиотики в лечении детей с хронической гастроэнтеролгической патологией / Л. В. феклисова, С. В. Полевой, А. Ю. Ушакова // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2002. — № 4. — С. 42—45.
13. Патоморфология слизистой оболочки толстой кишки у больных с острыми кишечными инфекциями до и после лечения бифидумбактерином форте / И. Т. Щербаков, и др. // Практикующий врач. — 1999. — № 3 (16). — С. 2—5.
14. Зависимость тяжести проявлений сахарного диабета 1-го типа у детей от степени кишечного дисбактериоза / Г. Н. Розанова, Д. А. Воеводин, М. А. Стенина, М. В. Кушнарева // Вопр. совр. педиатрии. — 2003. — № 2. — С. 30—32.
15. Нарушения микрофлоры кишечника и иммунитета у детей с аллергическими дерматитами и их коррекция / Е. А. Лыкова и др. // Росс. педиатр. журн. — 2000. — № 2. — С. 20—24.
