CC BY
155
УДК:616.348-007.61
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА У ВЗРОСЛЫХ
С.Н.НАВРУЗОВ, М.М.МИРЗАХМЕДОВ, Б.С.НАВРУЗОВ, Д.А.НИШАНОВ, УУМАХКАМОВ MORPHOLOGICAL DIAGNOSTICS HIRSCHSPRUNG'S DISEASE IN ADULTS
S.N.NAVRUZOV, M.M.MIRZAHMEDOV, B.S.NAVRUZOV, D.A.NISHANOV, U.U.MAHKAMOV
Республиканский научный центр колопроктологии
Изучена патоморфология препаратов прямой кишки, полученных при резекции этого органа у 82 пациентов с болезнью Гиршпрунга (БГ) в возрасте старше 15 лет. Авторами выявлено, что для БГ у взрослых характерны следующие морфологические изменения: аганглиоз в дистальном отделе толстой кишки; компенсаторная гипертрофия проксимальных отделов с постепенным развитием склероза кишечной стенки; возникновение хронического стаза кишечного содержимого с инфильтрацией слизистой оболочки кишки; формирование каловых камней с атрофией слизистой и возникновением стерко-ральных язв.
Ключевые слова: мегаколон, гипоганглиоз, болезнь Гиршпрунга у взрослых.
The morphology of rectum obtained by resection of the body in 82 patients with Hirschsprung's disease (GD) over the age of 15 years. In adults GD characterized by the following morphological changes: aganglioz in the distal colon; compensatory hypertrophy of proximal part with the gradual development of sclerosis of the intestinal wall; the occurrence of chronic stasis of intestinal contents with infiltration of the intestinal mucosa; the formation of fecal stones with atrophy of the mucosa and the appearance stercoral ulcers. Keywords: megacolon, gipogangliosis, Hirshprung's disease in adults
Врожденный кишечный аганглиоз, или болезнь Гиршпрунга (БГ) является пороком развития нервной системы кишки, характеризуется отсутствием собственных клеток ганглия на дистальных участках прямой кишки, но может распространяться и по всей длине толстой кишки. Эта мальформация встречается с частотой 1:5000 случаев и характеризуется тяжелым или хроническим запором [1,2,7,9].
БГ может долго протекать без выраженных клинических проявлений, когда запоры носят периодический и нестойкий характер, легко разрешаются при помощи очистительных клизм, что позволяет больным доживать до зрелого возраста. Взрослым больным с хроническим запором и расширением толстой кишки чаще ставят диагноз мегаколона или хронического толстокишечного стаза.
Большинство клиник диагностируют болезнь по результатам гистопатологического анализа ректальных биопсий. При этом следует учитывать некоторые анатомические особенности этой зоны. Во-первых, ганглии подслизистой основы являются относительно редкими и располагаются вдоль внутреннего слоя мышечной собственной пластинки в глубокой части подслизистой основы, которая трудно поддается аспирационной биопсии. Во-вторых, плотность клеток подслизистых ганглий значительно уменьшается в пределах прямой кишки, где имеется физиологическая гипоганглионическая зона 1-3 см длиной на участке, прилежащем к зубчатой линии. Даже у здоровых людей при биопсии из этой области может быть выявлен гипо- или аганглиоз.
Цель. Оценка роли и эффективности морфологического исследования при БГ у взрослых.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Материалом для исследования явились 82 пациента с болезнью Гиршпрунга в возрасте старше 15 лет, получавших стационарное лечение в НЦ коло-
проктологии МЗ РУз в 1993-2014 гг. У всех больных брали биопсию под сакральной анестезией и отправляли для морфологического исследования.
Основная проблема, связанная с диагнозом болезни Гиршпрунга, состоит в том, чтобы уверенно исключить наличие даже единственной клетки ганглия в биопсии, в которой может существовать только часть клеток ганглия, определяемых с помощью гематоксилина и эозина или гистохимически, не представляется возможным.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Дифференциальная диагностика различных типов мегаколона имеет важное значение, прежде всего, для выбора адекватного способа лечения. Наши исследования показали, что у взрослых больных нет ни одного клинического симптома, патогномонич-ного для болезни Гиршпрунга, так как применение основных инструментальных методов исследования не дает полной уверенности в диагнозе. Все обследованные больные предъявляли жалобы на длительный запор, метеоризм, увеличение окружности живота, отсутствие самостоятельного стула с детства.
При микроскопической оценке резецированных участков кишки использовали следующие критерии:
а) состояние интрамурального нервного сплетения,
б) характер изменений слизистой оболочки кишки,
в) толщина мышечных слоев кишечной стенки, г) наличие явлений склероза в подслизистом и мышечных слоях стенки толстой кишки.
Удаленные во время оперативного вмешательства участки толстой кишки исследовались для определения характера и степени выраженности патологических изменений кишечной стенки.
В 52 (63,4%) случаях отмечалась грубая складчатость слизистой оболочки удаленной кишки, в 23 (28%) - складки слизистой были сглаженными. В 5 (6,1%) препаратах слизистая оболочка была неодно-
родной - на фоне выраженной грубой складчатости встречались участки с практически гладкой проверх-ностью (рис.1).
При детальном осмотре слизистой оболочки в 5 (6,1%) препаратах визуализировали участки атрофии, локализующиеся преимущественно в дисталь-ных отделах резецированной кишки.
У дистального края удаленной кишки ганглии отсутствовали в 80 (97,6%) препаратах, лишь в 2 (2,4%) случаях с наданальной формой болезни Гиршпрунга в этой зоне встречались редкие мелкие ганглии с выраженной дистрофией (рис. 2).
В средней части резецированных отделов отсутствие ганглиев было зарегистрировано в 7 (8,5%) случаях, когда аганглиоз распространялся на сигмовидную кишку.
В 58 (70,7%) препаратах из этого отдела отмечалось уменьшение количества ганглионарных структур с дистрофическими изменениями нейронов в 33 (56,9%) случаях. В 25 (43,1%) препаратах с гипоган-глиозом встречались мелкие ганглии со сниженным числом нейронов, вплоть до полного их исчезновения (рис.3).
Нормальное строение интрамуральной нервной системы в средней части удаленной кишки отмечено у 15(18,3%) пациентов. Мегаколон у них был ограничен лишь частью сигмовидной кишки, и переходная гипоганглионарная зона располагалась ближе к дис-тальному отделу препарата.
На уровне проксимальной границы резекции кишки аганглиоз обнаружен в 5 (6%) анализируемых препаратах. В двух из них резекция была произведена проксимальнее суженного сегмента, и ширина кишки на уровне резекции составляла соответственно 8 и 14 см. У третьего пациента в удаленный препарат длиной 38 см вошли суженная до 6 см дис-тальная часть кишки, расширенные до 17 см средние отделы; проксимальная же линия резекции пришлась на участок диаметром 8 см. В этих препаратах ганглии отсутствовали даже в тех отделах кишки, визуальная оценка которых не соответствовала аган-глионарной зоне. Вероятно, из-за растяжения стенки кишки и увеличения расстояния между ганглиями они не попали в приготовленные срезы.
Тем не менее, отдаленные результаты лечения, которые удалось проследить у 2 из 3 этих пациентов, были хорошими.
В 23 (28%) препаратах на уровне проксимальной границы резекции кишки определялась зона гипо-ганглиоза, однако количество ганглиев интраму-рального нервного сплетения на этом участке было большим, чем в средней части удаленной кишки. В 12 (52,2%) случаях эта зона была представлена мелкими редкими ганглиями с небольшим количеством нейронов и дистрофическими изменениями. Нормальное количество ганглиев у проксимальной границы резекции обнаружено в 54 (67,6%) препаратах. Из них в 32 (59,3%) случаях выявлены выраженные дистрофические изменения в нейронах.
У дистальной границы резекции в 20 (24,4%) препаратах слизистая оболочка была обычного вида, од-
нако в 16 (80,0%) из них отмечалось утолщение собственной мышечной пластинки. В 12 (14,6%) случаях отмечалось утолщение слизистой за счет ее отека и в 40 (48,8%) - за счет ее инфильтрации лимфоидными
Рис.1. Макропрепарат. На фоне грубой складчатости отмечается участок слизистой оболочки, практически лишенной складок.
• «С?
I УГ ш' 11?} * *
; £ , V "« . -V
ШШКаш^Ш
Рис.2. Микрофотограмма. Редкие мелкие ганглии с выраженной дистрофией нейронов. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 15 Х, объ.40.
Рис.3. Микрофотограмма стенки прямой кишки больной К. В межмышечном нервном сплетении определяются отдельные мелкие ганглии с пролиферацией глии (указанно стрелкой). Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 15Х, объ.40.
С.Н.Наврузов, М.М.Мирзахмедов, Б.С.Наврузов, Д.А.Нишанов, УУМахкамов
элементами. Атрофические изменения поверхностного эпителия были обнаружены в 8 (9,8%) препаратах (рис. 4).
В средней части резецированной кишки неизмененная слизистая оболочка определялась в 18 (22%) случаях, с гипертрофией собственной мышечной пластинки - в 11 (61,1%) из них. Отек слизистой выявлен в 11 (13,4%) препаратах, лимфоплазмоци-тарная инфильтрация - в 41 (51,3%). Атрофия слизистой оболочки и участки изъязвления вплоть до образования декубитальных язв размером 0,5-1,5 см (рис. 5) отмечены в 6 (7,3%) случаях.
Следующим критерием оценки удаленных фрагментов было исследование толщины мышечных слоев кишечной стенки. Следует отметить, что ни в одном случае толщина кишечной стенки не соответствовала норме.
У дистального края резецированной кишки утолщение мышечных слоев кишечной стенки наблюдалось в 69 (84,1%) препаратах, выраженная гипертрофия - в 11 (13,4%) (рис. 6). В средней части препарата их утолщение зарегистрировано в 62 (75,6%) случаях; в 18 (22%) из них мышечные слои достигали 0,8 см. Состояние мышц кишечной стенки у проксимальной границы резекции не отличалось от такового в дистальной части удаленной кишки.
Исследование склеротических изменений в кишечной стенки показало, что у дистальной границы резекции в 30 (36,6%) случаях они ограничивались подслизистым слоем, в 28 (34,1%) обнаруживались в мышечных слоях и в 24 (29,3) одновременно захватывали подслизистый и мышечные слои.
В средней части удаленной кишки склероз под-слизистого и мышечного слоев отмечался соответственно в 31 (37,8%) и 27 (32,9%) препаратах. Одновременное поражение обоих слоев выявлено в 22 (6,8%) случаях. У проксимального края кишки показатели распространенности склероза в изучаемых слоях составили 32 (39%) и 28 (34,1%) случаев соответственно, склероз обоих слоев - 22 (26,9%) случая.
Следовательно, степень склероза, развивающегося в кишечной стенке при болезни Гиршпрунга у взрослых, примерно одинакована всех участках резецированной кишки, т.е. глубокие структурные изменения развиваются в даже отделах, с незначительными внешними изменениями, где выбирается проксимальная граница резекции.
Таким образом, на уровне дистальной границы резекции ганглии интрамурального нервного сплетения отсутствовали в 80 (97,6%) случаях. В 2 (2,4%) препаратах их наличие было обусловлено наданаль-ной формой болезни Гиршпрунга, когда аганглио-нарная зона не распространялась за пределы ниж-неампулярного отдела прямой кишки. Изменения слизистой оболочки в большинстве случаев выражались ее инфильтрацией, одинаково часто встречавшейся на уровне дистальной границы резекции, в средней части препарата и у его проксимального края соответственно 48,8, 50 и 51,2%. Это явление объясняется хроническим стазом кишечного содержимого в расширенных отделах кишки.
14 4 Л
АI1' 5'
НИШ
Рис. 4. Микрофотограмма стенки прямой кишки. В межмышечном нервном сплетении определяются отдельные мелкие ганглии с пролиферацией глии. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 15Х, объ.40
Рис. 5. Микрофотограмма стенки толстой кишки. Значительная атрофия слизистой оболочки с кровоизлиянием и поверхностным изъязвлением. Окраска гематоксилин и эозином. Ок.15 Х, объ.10.
Рис. 6. Микрофотограмма стенки толстой кишки. Значительная гипертрофия мышечного слоя с резко выраженным склерозом. Окраска гематоксилином и эозином. Ок.15 Х, объ.10.
Отек слизистой и атрофия поверхностного эпителия слизистой у дистальной границы резекции отмечались в 1,3 раза чаще, чем в остальных отделах препарата (11,2%). Очевидно, эти изменения были вызваны наиболее плотной структурой кишечного содержимого непосредственно над аганглионарной зоной. Причиной атрофии слизистой оболочки могут быть и каловые камни, возникающие в кишке при неадекватном ее опорожнении. Кроме того, ко-пролиты способны вызывать изъязвление слизистой оболочки - в 8,8% случаев. Во всех препаратах обнаружена гипертрофия мышечного слоя кишечной стенки. Особенно выраженное утолщение мышц отмечено в средней части резецированной кишки - в 1,5 раза больше, чем в других отделах. Макроскопически в этой зоне отмечалась сглаженность теней с продольной исчерченностью серозы и грубая складчатость слизистой оболочки. Такие изменения являются результатом повышенной двигательной активности кишки, пытающейся преодолеть препятствие - аганглионарную зону, и носят компенсаторный характер. Развившаяся гипертрофия мышц постепенно приводит к диффузному склерозу кишечной стенки.
В нашем исследовании склеротические изменения отмечались на протяжении всей длины удаленных препаратов, у проксимальной границы резекции внешние параметры кишки приближались к норме.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Для болезни Гиршпрунга у взрослых характерны следующие морфологические изменения: аганглиоз в дистальном отделе толстой кишки, вызывающий нарушение кишечной проходимости; появление компенсаторной гипертрофии проксимальных отделов с постепенным развитием склероза кишечной стенки; возникновение хронического стаза кишечного содержимого с инфильтрацией слизистой оболочки кишки; формирование каловых камней с атрофией слизистой и возникновением стеркоральных язв. Степень выраженности перечисленных патологических звеньев
определяет клиническую картину заболевания и лечебную тактику при данной аномалии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ачкасов С.И. Аномалии развития и положения тол-
стой кишки. Клиника, диагностика, лечение. Дис. ... д-ра мед. наук. М 2003; 294.
2. Ачкасов С.И., Саламов К.Н. Хирургическое лече-
ние взрослых больных с аномалиями развития и положения толстой кишки. Материалы 3-го конгресса Ассоциации хирургов Н.И.Пирогова. М 2001; 129-130.
3. Бирюков О.М. Клинико-морфологическая характеристика болезни Гиршпрунга у взрослых. Дис.... канд. мед. наук. М 2006; 191.
4. Воробьев Г.И. Ачкасов С.И. Болезнь Гиршпрунга у взрослых. М Литтерра 2009; 256.
5. Воробей А.В., Махмудов А.М., Высоцкий Ф.М. 40-летний опыт лечения болезни Гиршпрунга у взрослых в Беларуси. Вопросы организации и информатизации здравоохранения 2010; 4: 92-96.
6. Капуллер Л.Л., Жученко А.П. и соавт. Протяженность зоны физиологического гипоганглиоза у взрослых и ее значение в диагностике болезни Гиршпрунга. Арх пат 2008; 1: 46-48.
7. Alagumuthu M., Jagdish S., Kadambari D.
Hirschsprung's disease in adults presenting as sigmoid volvulus: a report of three cases. Trop Gastroenterol 2011;32(4):341-3.
8. Arshad A., Powell C., Tighe M.P. Hirschsprung's disease
Brit Med J 2012;345:е5521.
9. Best K.E., Glinianaia S.V., Bythell M. Hirschsprung's disease in the North of England: prevalence, associated anomalies and survival. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2012;94(6):477-80.
КАТТА ЁШДАГИЛАРДАГИ ГИРШПРУНГ КАСАЛЛИГИНИНГ МОРФОЛОГИК ХУСУСИЯТЛАРИ
С.Н.Наврузов, М.М.Мирзахмедов, Б.С.Наврузов, Д.А.Нишанов, У.У.Махкамов Республика колопроктология илмий маркази 1993-2014 йилларда 15 ёшдан катта булган Гиршпрунг касаллиги билан хасталанган 82 бемор хирургик даволанган ва уларда резекция цилинган тугри ичакнинг морфологияси урганилган. Ушбу беморларда тулик ташхисни аницлашда инструментал текшириш методлари камлик килиши мумкин, чунки бу хасталик билан кечувчи клиник белгилар бир хил намоен булмайди. Морфологик текширишлар натижасида олинган хулосалар Гиршпрунг касаллиги билан касалланган беморлани патогенетик механизмини аницлаб беради. Аницланган патологик белгилар касалликни клиник куриниши ва даволаш тактикасини танлашга ердам беради.
Контакт: Мирзахмедов Мурод Мирхайдарович, Республиканский научный центр колопроктологии. Тел.: +99893 5571459. E-mail: myradbek@ mail.ru
