CC BY
207
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(6)
_DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-291-294
Original article
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.348-007.61-076.5 Ионов А.Л.1, Гогина А.А.2, Сулавко Я.П.1, Кушнир Б.Л.1
ПОЭТАЖНАЯ БИОПСИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ В ДИАГНОСТИКЕ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА У ДЕТЕЙ
1ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России; кафедра детской хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, 117997, г. Москва; 2кафедра детской хирургии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», 127473, г. Москва
Аномалии иннервации кишечника и распределения нервных клеток представлены широким спектром состояний, включая реально существующее, известное как нейроинтестинальная дисплазия (НИД), которая в основном поражает толстую кишку и часто ассоциируется с аганглиозом. Специфических диагностических и клинических признаков НИД не существует, в то время как не существует и точной корреляции между гистологической картиной и клиническими проявлениями. Правильная патоморфологическая интерпретация патологических изменений в кишечной нервной системе очень важна для диагностики и лечения.Существует множество заболеваний желудочно-кишечного тракта, при которых именно результаты гистологического исследования определяют дальнейшее лечение. В некоторых из этих случаев биопсия слизистой оболочки толстой кишки или другие методы диагностики не удовлетворяют требованиям клиницистов и необходима полнослойная биопсия. С другой стороны,сохранение остаточной зоны аганглиоза или наличие своевременно нераспознанного дизганглиоза делает неэффективным радикальное хирургическое лечение болезни Гиршпрунга. Для определения границы резекции и/или выявления дизганглиоза лучше использовать лапароскопически-ассистированную поэтажную серозно-мышечную биопсию. Данный вид биопсии кишечной трубки является простым, безопасным и эффективным методом исследования, который способствует улучшению результатов лечения болезни Гиршпрунга и дизганглиоза.
Ключевые слова: болезнь Гиршпрунга; нейроинтестинальная дисплазия; серозно-мышечная биопсия; лапароскопиче-ски-ассистированная поэтажная биопсия.
Для цитирования: Ионов А.Л., Гогина А.А., Сулавко Я.П., Кушнир Б.Л. Поэтажная биопсия толстой кишки в диагностике болезни Гиршпрунга у детей. Детская хирургия. 2017; 21(6): 291-294. DOI:htpp//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-291-294
Для корреспонденции: Ионов Андрей Львович, зав. отд. хирургической колопроктологии ФГБУ РДКБ МЗ РФ, засл. врач РФ, д-р мед. наук, проф. каф. детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва. E-mail: ionov_a_l@rdkb.ru
Ionov A.L.1, Gogina A.A.2, Sulavko Ya.P.1, Kushnir B.L.1
FULL-THICKNESS COLON BIOPSY IN DIAGNOSTICS OF HIRSCHSPRUNG'S DISEASE IN CHILDREN
1 Children's Clinical Hospital; N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997;
2 A.I.Evdokimov Moscow State Medical Stomatological University, Moscow, 127473.
Abnormal intestinal innervation and nerve cell distribution are associated with a large number of clinical conditions including neurointestinal dysplasia (NID) that largely affects the colon and is frequently associated with aganglionosis. There are no NID signs of diagnostic or clinical significance nor is there close correlation between the histological features and clinical symptoms. Correct pathomorphological interpretation ofpathological changes in the intestinal nervous system is ofprimary importance for their diagnostics and treatment. There are a large number of gastrointestinal diseases whose histological picture is ofprimary importance for the choice of the treatment strategy. Sometimes, biopsy of colonic mucosa and other methods do not meet the requirements of clinicians. It accounts for the necessity of full-thickness biopsy. On the other hand, the presence of the residual zone of aganglionosis and undetected dysganglionosis makes surgical intervention for the treatment of Hirschsprung's disease inefficient. Laparoscopic full-thickness serous-muscular biopsy appears to be the method of choice for determining the limits of resection and/or detection of dysganglionosis. It is safe, efficient, and improves the results of the treatment of both Hirschsprung's disease and dysganglionosis. Keywords: Hirschsprung's disease ; Intestinal neuronal dysplasia; full-thickness biopsies; laparoscopic-assisted biopsy.
For citation: Ionov A.L., Gogina A.A., Sulavko Ya.P., Kushnir B.L. Full-thickness colon biopsy in diagnostics of Hirschsprung's disease in children. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(6): 291-294. (In Russ.). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-291-294
For correspondence: Ionov Andrei L'vovich, dr.med.sci., head Dpt. Surgical Coloproctology, Russian Children's Clinical Hospital; prof. Dpt.
Pediatric Surgery, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation. E-mail:ionov_a_l@rdkb.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 26 March 2017
Accepted 22 May 2017
Болезнь Гиршпрунга наряду с аноректальными пороками развития является наиболее сложным заболеванием в структуре детской колопроктологии. В некоторых случаях неудовлетворительные результаты лечения объясняются ошибками диагностики заболевания, особенно топической, и как следствие неправильно выбранными тактикой лечения и видом хирургического вмешательства. Этот факт определяет необходимость объективизации со-
стояния кишечной стенки и четкой, ясной топической диагностики как аганглиоза, нейроинтестинальной дисплазии (НИД), так и вторичных изменений структуры кишечной трубки, связанных с данной патологией. С указанной задачей, по нашему мнению, в значительной степени поможет справиться поэтажная серозно-мышечная биопсия толстой кишки с последующим всесторонним исследованием биоптата. Значительная часть послеоперационных ослож-
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-291-294 Оригинальные статьи
Рис. 1. Ирригограмма пациента с болезнью Гиршпрунга.
нений безусловно связана с техническими ошибками при выполнении как первичного вмешательства, так и при повторных операциях, и достигает, по данным литературы, соответственно 26% (ранние осложнения) и 39% (поздние осложнения) [1]. Одной из распространённых проблем, с которой сталкиваются хирурги у пациентов, перенёсших операцию по поводу болезни Гиршпрунга, является остаточная зона аганглиоза. Как основное клиническое проявление данного осложнения описываются сохраняющиеся запоры, а также развитие энтероколита на фоне нарушения пассажа по толстой кишке. Аналогичные последствия может иметь сохранение в ходе вмешательства зоны супра-стенотического расширения с вторичными изменениями склеротического характера [2-5]. Эти обстоятельства указывают на важность определения границы резекции,что позволяет провести полноценное низведение патологически измененного участка толстой кишки[6]. Если учесть достаточно значительный опыт, накопленный при изучении заболевания, диагностика болезни Гиршпрунга остаётся весьма сложным вопросом, во многих случаях требующим индивидуального и нестандартного подхода. Приблизительно у 50-90% детей с болезнью Гиршпрунга заболевание проявляется в период новорожденное™ вздутием живота, рвотой с желчью, задержкой или отсутствием стула. У некоторых пациентов перфорация слепой кишки или аппендикса являются первым проявлением данного заболевания. На обзорной рентгенограмме, обычно выполняемой в этих случаях, помимо других признаков, визуализируются перерастянутые петли кишечника с уровнями жидкости [7]. По данным М.М. Наца1, диагностическая ценность ирригографии при болезни Гиршпрунга составляет в среднем 80%, ректальной манометрии - 90%, биопсии прямой кишки - 95%, иммуногистохимического исследования биоптатов -99%. Приблизительно у 8% детей, которые рентгенологически имели ректосигмоидную зону поражения, по данным гистологического исследования, она распространялась более проксимально. Необходимо также отметить, что у 10% новорождённых с болезнью Гиршпрунга переходная зона при проведении ирригогра-фии не визуализируется [7] (рис. 1).
При достаточном опыте исследователя ректальная ма-нометрия как метод диагностики может в значительной степени заменить ректальную биопсию. Однако оба этих метода не позволяют определить ни уровень резекции кишки, ни характер ее поражения [8-10]. Представляется, что единственным, удовлетворяющим всем требованиям видом биопсии является поэтажная серозно-мышечная биопсия с забором материала из всех отделов толстой кишки. Помимо этих действий хирурга,необходимо проводить визуальную оценку толстой кишки с учётом сосудистой архитектоники, что дает возможность заранее определить объём предстоящей операции (рис. 2, см. на вклейке).
Биопсия толстой кишки проводится не только для уточнения характера поражения (НИД типа A, болезнь Гиршпрунга, НИД типа B, болезнь Гиршпрунга в сочетании с НИД типа B, болезнь Гиршпрунга с НИД типа B фрагментарный вариант и другие), но и для определения уровня резекции. Следует отметить, что самым сложным вариантом для диагностики является сочетание болезни Гиршпрунга с фрагментарной формой НИД типа B [11]. НИД впервые была описана W. Meier-Ruge в 1971 г. как мальформация кишечного нервного сплетения. Впервые о сочетании болезни Гиршпрунга с НИД сообщили Prem Puri и соавт. в 1977 г. (наблюдение 5-летнего арабского мальчика с ректосигмоидной болезнью Гиршпрун-га и НИД поперечноободочной и нисходящей кишки). В 1983 г. Fadda и соавт. классифицировали НИД как два клинически и гистологически различающихся подтипа. НИД типа A встречается менее чем в 5% случаев и характеризуется уменьшением или отсутствием симпатической иннервации межмышечного и подслизистого нервных сплетений, как и гиперплазией межмышечного нервного сплетения. Проявляется остро в период ново-рождённости эпизодами кишечной непроходимости, диареи и стула с примесью крови. НИД типа B, клинически отличающаяся от болезни Гиршпрунга, характеризуется мальформацией парасимпатического подслизистого и межмышечного нервных сплетений и встречается как у детей, так и у взрослых более чем в 95% случаев НИД. НИД типа B гистологически характеризуется диспла-зией подслизистого сплетения с утолщением нервных волокон и наличием гигантских ганглиев, увеличением активности тканевой ацетилхолинэстеразы (АХЭ), наличием эктопированных ганглионарных клеток в lamina propria. НИД типа B может встречаться как самостоятельно, так и в сочетании с болезнью Гиршпрунга, может быть диффузной или фрагментарной. В 33-64% случаев НИД типа B лечат консервативно. Со времени первого описания НИД очень редко сообщается о НИД типа A, поэтому НИД типа B становится синонимом НИД. Несмотря на многочисленные публикации, в которых предметом обсуждения является НИД, данная тема продолжает вызывать дискуссии между детскими хирургами и детскими патологоанатомами. Диагностические критерии биопсийного материала меняются с течением времени и остаются предметом спора. Существуют некоторые основания предполагать, что гистологические признаки НИД могут быть вторичными по отношению к хронической обструкции и воспалительным заболеваниям. В ряде случаев не прослеживается отчетливая связь между патогистологической и клинической картиной НИД (рис. 3-9, см. на вклейке).
Необычной формой дизганглиоза является гипоган-глиоз, который характеризуется разбросанными и мелкими ганглиями обычно в дистальных отделах кишечной трубки, часто ассоциируется с аномалиями распределения АХЭ [7, 12, 13].
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(6)
_DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-291-294
Original article
Общепринятым способом лечением гипоганглиоза является резекция поражённого участка кишки с последующим ее низведением, как и при болезни Гиршпрунга. Очень важно дифференцировать данное состояние от незрелости нервных ганглиев (задержки развития нервного аппарата кишки), так как последнее требует наблюдения и повторной поэтажной биопсии через 6-12 мес после проведения первой с последующим определением тактики лечения. Такого мнения придерживаются швейцарские исследователи, которые разработали протокол оценки иннервации толстой кишки [14]. В течение последних 3 лет у нас проведена повторная биопсия в указанные сроки в 11 случаях, но ни в одном не зарегистрированы признаки дозревания нервных клеток. Однако продолжение этой работы считаем целесообразным.
Мы полагаем , что при поэтажной биопсии необходимо проводить забор биоптатов не менее чем из 3 участков толстой кишки, а именно в зоне сужения, супрастенотическо-го расширения и визуально неизменённой кишечной трубки. Мы наблюдали 13 больных с указанным вариантом биопсии, что позволило радикально выполнить операцию. При обследовании больного, у которого рентгенологические признаки заболевания сомнительны или отсутствуют, а также пациентов с отключенной толстой кишкой, т. е. носителей илеостомы, мы считаем целесообразным исследовать кишечную стенку из 5 отделов - ректосигмоид-ного, нисходящего, поперечноободочного, восходящего и терминального отдела подвздошной кишки.
Очевидно, при отключенной толстой кишке на ирри-гограммах, как правило, невозможно определить зоны сужения и супрастенотического расширения, оценить гаустрацию кишки и ряд других признаков. Именно эти обстоятельства заставляют более детально обследовать толстую кишку (рис. 10).
В наших наблюдениях зарегистрировано 13 пациентов, которым проводился лапароскопически-ассистированный вариант данного исследования, и во всех случаях нам удалось избежать ошибок в топической диагностике этого патологического процесса. Поэтажная серозно-мышечная биопсия является безусловно наиболее обьективным методом диагностики, однако, по данным литературы [12, 13, 15-17], описан ряд негативных фактов в ходе его использования. Так, в наблюдениях, приведённых в работе [15], в 7% случаев невозможно сделать заключение из-за неудовлетворительного качества гистологических блоков, только в 14% случаев заключения 3 патологоанатомов по 1 пациенту совпадают, в 19% случаев 1 из 3 патологоанатомов идентифицирует НИД, тогда как двое других расценивают исследуемые образцы как вариант нормы. Существует группа наследственных митохондриальных болезней, протекающих с синдромом интестинальной псевдообструкции. В данных ситуациях гистологическое заключение невозможно правильно интерпретировать без результатов генетического обследования.
Техническое оснащение лаборатории, работающей с биопсийным материалом, методика и техника взятия его из стенки кишки имеют решающее значение для объективности полученной информации. Анализируя с этих позиций варианты биопсии толстой кишки по месту жительства больного, мы получили следующие данные: гистологическое исследование касалось только резецированного участка кишки (п = 8); серозно-мышечная биопсия выполнялась только в месте наложения стомы (п = 3); биопсия на АХЭ выполнялась только в месте наложения стомы (п = 2); биопсия на АХЭ проводилась на уровне 2, 5, 8 и 10 см от зубчатой линии прямой кишки (п = 11); биопсия проводилась только в месте супрастенотического расширения (п = 6); выполнялась серозно-мышечная биопсия приводящего и
Рис. 10. Ирригограмма пациента с илеостомой, отключённой толстой кишкой.
отводящего отделов стомы (п = 2); поэтажная серозно-мы-шечная биопсия выполнена у 14 пациентов.
В настоящее исследование включено 78 пациентов с болезнью Гиршпрунга, перенёсших повторные оперативные вмешательства в связи с развитием различных осложнений. Необходимо отметить, что в 71 случае этим детям до выполнения радикальной операции была наложена колостома в связи с наличием рентгенологических признаков стадии декомпенсации болезни Гиршпрунга (п = 24), кишечной непроходимости (п = 20), перфорацией кишки с развитием перитонита (п = 27). Следует сказать, что биопсия кишки не проводилась в 17 случаях. Таким образом, из 78 больных у 17 диагноз основывался либо на клинико-рентгенологическом заключении, либо на интраоперационной визуальной оценке. Представляется, что именно отсутствие морфологических данных о состоянии стенки толстой кишки привело к ошибочным действиям хирурга и в итоге к развитию такого осложнения, как остаточная зона аганглиоза (п = 18). Данной группе больных потребовалось дообследование, включая повторную биопсию,что объективно подтвердило это осложнение [18, 19].
Если учесть полученные данные относительно выполнения диагностических биопсий у пациентов, включённых в исследование, становится объяснимым, почему в число ведущих по частоте встречаемости осложнений входит остаточная зона аганглиоза: данное осложнение не взаимосвязано с техникой выполнения вмешательства, а является отражением проблем диагностики болезни Гиршпрунга.
Таким образом, отсутствие единого взгляда на особенности диагностики болезни Гиршпрунга и пограничных патологических состояний приводит к неполноценному обследованию больного и ошибкам диагностики как самого заболевания, так и его локализации.
Выводы
1. Поэтажная серозно-мышечная биопсия толстой кишки является важнейшим методом диагностики болезни Гиршпрунга у детей.
2. В случаях сомнения в диагнозе показана поэтажная серозно-мышечная биопсия не менее чем из 3 отделов толстой кишки.
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-294-296_
Оригинальные статьи
3. При отсутствии рентгенологических признаков заболевания, а также в случаях отключённой толстой кишки (носитель илеостомы) целесообразно проведение поэтажной биопсии минимум из 5 участков кишечной трубки.
4. Частота ошибочных заключений зависит от степени оснащённости лаборатории, опытности исследователя, применяемых методов исследования. В связи с этим оперативное лечение болезни Гиршпрунга должно выполняться в клиниках соответствующего уровня а методы гистологического исследования обсуждаться заранее.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Kumiko Shono, John M. Hutson, The treatment and postoperative complications of Hirschsprung's disease. Pediatr. Surg. Int. 1994; 9: 362-5.
2. Ghose S.I., Squire B.R., Stringer M.D. et al. Hirschsprung's disease: Problems with transition-zone pull-through. J. Pediatr. Surg. 2000; 35: 1805-9.
3. Lavat T.A., Chatoorgoon K., Pena A., Levitt M. Redo pull-through in Hirschsprung's (corrected) disease for obstructive symptoms due to residual aganglionosis and transition zone bovel. J. Pediatr. Surg. 2011; 46: 342-7.
4. Friedmacher F., Puri P. Residual aganglionosis after pull-through operation for Hirschsprung's disease: a systematic review and meta-analysis. Pediatr. Surg. Int. 2011; 27: 1053-7.
5. Coe A., Levitt M.A., Peña A. Reoperation for Hirschsprung disease: pathology of the resected problematic distal pull-through. Pediatr. Dev. Pathol. 2012; 15(1): 30-8.
6. Berger S., Schweizer P., Schweizer M. Repeated pull-through surgery for complicated Hirschsprung's disease - principles derived from clinical experience. J. Pediatr. Surg. 2007; 42(3): 536-43.
7. Coran A.G. Pediatric. Surgery. 7th ed. 2012.
8. Holschneider A.M., Puri P. Hirschsprung's disease and allied Disorders, third edition. Springer, 2008.
9. Nagasaki A., Sumitomo K., Shono T., Ikeda K. Diagnosis of Hirschsprung's disease by anorectal manometry. Prog. Pediatr. Surg. 1989; 24: 40-8.
10. Zhou X.L., Chen F.B., Zhang X.P., Jiang M.Z, Evaluation of clinical value of anorectal manometry for diagnosis of Hirschsprung's disease in neonate. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2004; 42(9): 681-3.
11. Kobayashi H., Hirakawa H., Puri P. Intestinal neuronal dysplasia is possible cause of persistent bowel symptoms after pull-through operation for Hirschsprung disease. J. Pediatr. Surg. 1995; 30: 253-9.
12. Meier-Ruge W.A., Stoss F. How to improve histopathological results in the biopsy diagnosis of gut dysganglionosis. Pediatr. Surg. Int. 1995; 10: 454-8.
13. Toledo de Arruda Lourencao P.L., Terra S.A., Ortolan E.V.P., Rodrigues M.A.M. Intestinal neuronal dysplasia type B: A still little known diagnosis for organic causes of intestinal chronic constipation. World J. Gastro-intest. Pharmacol. Ther. 2016; 7(3): 397-405.
14. Meyrat B.J., Lesbros Y., Laurini R.N. Assessment of the colon innervation with serial biopsies above the aganglionic zone before the pull-through procedure in Hirschsprung's disease. Pediatr. Surg. Int. 2001; 17: 129-35.
15. Koletzko S., Jesch I., Faust-Kebler T., Meier-Ruge W., Holschneider A., Rectal biopsy for diagnosis of intestinal neuronal dysplasia in children: a prospective multicentre study on interobserver variation and clinical outcome. Gut. 1999; 44: 853-61.
16. Shayan K., Langer J.C. Reliability of intraoperative frozen sections in the management of Hirschsprung's disease. J. Pediatr. Surg. 2004; 39(9): 1345-8.
17. Meier-Ruge W.A., Ammann K., Bruder E., Holschneider A.M., Scharli A.F., Schmittenbecher P.P., Stoss F. Updated results on intestinal neuronal dysplasia (IND B). Eur. J. Pediatr. Surg. 2004; 14(6): 384-91.
18. Caty M.G., Glick P.L., Levitt M.A., Haynes J.H. Complications in Pediatric Surgery. Informa healthcare.; USA, 2009.
19. Moore S.W., Johnson G. Acetylcholinesterase in Hirschsprung's disease. Pediatr. Surg. Int. 2003; 21: 255-63.
Поступила 26 марта 2017 Принята в печать 22 мая 2017
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.348-007.61-089.193.4
Поддубный И.В.1, КозловМ.Ю.2, МалашенкоА.С.2, Щербакова О.В.2, СытьковВ.В.3, ИсмаиловМ.У.1
ВОЗМОЖНОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ПРИ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА У ДЕТЕЙ
1ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, 127473, г. Москва;
2ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ, 119049, г. Москва;
3ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, г. Москва
В большинстве случаев оперативное лечение болезни Гиршпрунга у детей дает хорошие результаты, однако у части пациентов развиваются послеоперационные осложнения, требующие повторных вмешательств. Лапароскопические операции проведены 61 ребенку с болезнью Гиршпрунга, из них 23 ребенка были оперированы вторично в связи с неэффективностью ранее выполненных в других стационарах вмешательств. Повторные операции являются технически более сложными, однако могут успешно выполняться с использованием лапароскопической методики.
Ключевые слова: болезнь Гиршпрунга; повторные операции; лапароскопия; дети.
Для цитирования: Поддубный И.В., Козлов М.Ю., Малашенко А.С., Щербакова О.В., Сытьков В.В., Исмаилов М.У Возможности лапароскопической хирургии при повторных операциях по поводу болезни Гиршпрунга у детей. Детская хирургия. 2017; 21(6): 294-296. DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-294-296
Для корреспонденции: Малашенко Антон Сергеевич, врач-детский хирург отделения неотложной и абдоминальной хирургии ГБУЗ Морозовская ДГКБ ДЗМ, 119049, г. Москва. E-mail: mas2008@mail.ru
Poddubny I.V.1, Kozlov M.Yu.2, Malashenko A.S.2, Shcherbakova O.V2, Syt'kov V.V3., Ismailov M.U.1
THE POTENTIAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY IN REPEATED OPERATIONS FOR THE TREATMENT OF HIRSCHSPRUNG'S DISEASE IN CHILDREN
1 A.I.Evdokimov Moscow State Medical Stomatological University, 127473, Moscow;
2Morozovskaya Children's Clinical Hospital, 119049, Moscow;
3National Research and Practical Centre of Children's Health , 119991, ¿Moscow. Москва
In most cases, the surgical treatment of Hirschsprung's disease in children gives good results, but some of them develop postoperative complications requiring repeated intervention. We made laparoscopic operations on 61 children with Hirschsprung's disease of
