CC BY
38
УДК :616.348-007.61-07-089 ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА МЕТОДА ОПЕРАЦИИ ПРИ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА У ВЗРОСЛЫХ
С.Н. НАВРУЗОВ, М.М. МИРЗАХМЕДОВ
FEATURES SELECTION METHOD FOR OPERATION HIRSCHPRUNG'SDISEASEINADULTS
S.N. NAVRUZOV., M.M. MIRZAKHMEDOV
Ташкентская медицинская академия
Диагностика болезни Гиршпрунга (БГ) у взрослых требует комплексной оценки клинических симптомов, данных ренгеноконтрастного исследования и результатов функциональных исследований толстой кишки и сфинктерного аппарата прямой кишки, морфологического исследования. Наиболее оптимальным способом хирургического вмешательства при БГ у взрослых является операция брюш-но-анальной резекции прямой кишки с низведением проксимальных отделов толстой кишки в анальной канал, которая с точки зрения удаления гипо- или аганглионарной зоны отвечает требованиям радикализма. Предложенный способ хирургического лечения позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, способствует раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и обеспечивает самостоятельную дефекацию.
Ключевые слова: аганглиоз, гипоганглиоз, мегаколон у взрослых, мегаректум, брюшно-анальная резекция прямой кишки.
The Republican Scientific Center of Coloproctologythe Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan had studied the results of diagnosis and treatment of 82 patients with Hirschsprung's disease at the age of 1648 years. Diagnosis of Hirschsprung's disease in adults requires a comprehensive assessment of clinical symptoms, the data and the results of the study X-ray examination studies of colon and rectal sphincter system, morphological study. The best way of surgery for Hirschsprung's disease in adults is peritoneal-anal resection of the rectum with pulling through of functioning proximal parts of the large intestine into anal canal, which, in terms of the removal of hypo-or agangliosisarea meets radicalism. Our proposed type of surgical treatment to reduce the number of postoperative complications, promotes early recovery of motor-evacuation function of the colon and the normalization independent defecation.
Keywords: agangliosis, hypogangliosis, megacolon in aduits, peritoneal-anal resectionof the rectum.
На сегодняшний день ни у кого не вызывает сомнений, что в основе болезнь Гиршпрунга (БГ) лежит врожденный гипо- или аганглиоз различных отделов толстой кишки. Но, несмотря на это, вопрос о протяженности зоны гипо- или аганглиоза остается открытым. Нижняя граница аганглионарного сегмента широко варьирует. Так, у 20% больных гипо- или аганглиоз ограничивается экстрапери-тонеальной частью прямой кишки, у 60% захватывает сигмовидную кишку, у 15% распространяется на поперечную ободочную, у 5% случаев поражается вся толстая кишка. Часто БГ является семейным заболеванием [1,5].
Именно поэтому больные с минимальной выраженностью симптомов доживают до зрелого возраста, не подозревая о наличии у себя порока развития толстой кишки. Такие больные требуют нестандартной оценки и индивидуального подхода. Сообщения о БГ у взрослых немногочисленны, при этом большинство работ посвящено изучению результатов различных способов хирургического лечения аномалии развития [2,4].
Особенности течения заболевания, его зависимость от морфологических изменений стенки толстой кишки, диагностика и лечебная тактика у взрослых пациентов до настоящего времени остаются актуальными проблемами, которые требуют дальнейшего изучения.
Необходимость хирургического лечения БГ сегодня ни у кого не вызывает сомнений. Несмотря на это, многие вопросы тактического характера до конца не реше-
ны, нет общепринятых стандартных методов предоперационной подготовки, нет единого мнения о тактике и способах хирургической коррекции БГ у взрослых [3,6].
Требуются тщательное изучение и анализ причин неудачных исходов оперативных вмешательств, совершенствование дифференцированного подхода к выбору и определению оптимальных способов их коррекции, что и явилось целью нашей работы.
Цель исследования. Изучение причин неудачных результатов хирургических вмешательств и совершенствование дифференцированного подхода к выбору оптимальных способов операций при БГ у взрослых.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В Республиканском научном центре колопрокто-логии МЗРУз в 1993-2014 гг. на стационарном лечении находились 82 больных с БГ в возрасте от 15 до 48 лет. Для репрезентативности исследования пациенты были разделены на две группы. Основную группу составили 28 (34,1%) больных, которым была выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением проксимальных участков толстой кишки в анальный канал. В контрольную группу включены 54 (65,9%) пациента, подвергнутые операции Дюамеля в модификации ГНЦ коло-проктологии РФ. 12 больным, в том числе 2 основной и 10 контрольной группы, хирургическое лечение проводилось в два этапа. Больные двух групп были сопоставимы по полу и возрасту.
Программа обследования больных состояла из функционального исследования запирательного аппарата прямой кишки (сфинктерометрия, электромиография), ректоскопии, ирригографии, ЭФГДС, УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Для уточнения диагноза проводили также биопсию по Свенсону. Дифференциальный диагноз БГ у взрослых требует индивидуального подхода, комплексной оценки клинических симптомов, данных рентгеноконтрастного исследования и результатов функциональных исследований толстой кишки и сфинктерного аппарата прямой кишки, морфологического исследования. Рентгенологические методы позволяют оценить и определить выраженность мегаколона, выявляют характерную картину сужения и супрастено-тического расширения. Особенно сложна диагностика очень короткого (наданального) аганглиоза, а также ги-поганглиоза толстой кишки.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Как показали результаты ирригографии, наданаль-ная форма болезни Гиршпрунга выявлена у 72 (87,8%), ректальная форма - у 10 (12,2%) обследованных.
Во время УЗИ у 4 (4,9%) больных обнаружено отсутствие матки и ее придатков, инфантилизм 1-11 степени, у 2 (2,4%) - удвоение матки и аплазия левой почки.
Решающую роль в установлении патогенеза болезни Гиршпрунга сыграли морфологические исследования. Значительные достижения в изучении болезни Гирш-прунга обусловлены внедрением метода морфологического исследования полнослойных биоптатов сегментов-стенки толстой кишки, описанного Свенсоном (Swenson). Эта методика до сих пор не утратила своего значения в диагностике. Она может объяснить структурные особенности проявления этой патологии у взрослых. У 50 (61%) из 82 больных взяты биопсии по Свенсону (гистологическое исследование проводилось в патологоанатоми-ческом отделении РКБ№1, консультант - профессор Байбеков И.М.). Биопсии по Свенсону взяты у 31 (57,4%) из 50 (61%) больных контрольной группы. Аганглиоз диагностирован у 2 (6,4%) из них, гипоганглиоз - у 29 (93,6%). В результате биопсии, которая проведена у 19 (67,8%) из 50 (61%) больных основной группы, аганглиоз диагностирован у 1 (5,3%), гипоганглиоз - у 18 (94,7%).
Особенностью морфологических изменений стенки прямой кишки у взрослых с болезнью Гиршпрунга является гиперплазия нервных волокон в мышечном слое слизистой оболочки и нервных сплетений и отсутствие или малое число ганглиозных клеток (рис. 1-2).
Морфометрические исследования прямой кишки показали, что толщина слизистой оболочки увеличивается почти в два раза, подслизистый слой более чем в 1,5 раз, почти в 3 раза утолщается мышечный слой (табл. 1).
Результаты морфологических исследований позволили ответить на некоторые нерешенные вопросы болезни Гиршпрунга у взрослых.
Поздние выраженные клинические проявления обусловлены тем, что у взрослых доминирует гипоганглиоз в противоположность аганглиозу.
Гипертрофия нервных волокон, увеличение числа эндокринных клеток крипт, а также гипертрофия мышечных структур в определенной степени компенсируют нарушенные функции толстой и прямой кишки, что характерно для болезни Гиршпрунга у взрослых.
Другой особенностью является возрастание эндокринных клеток в эпителии дна крипт (рис. 3).
Известно, что в сложных проявлениях компенсаторных процессов организма при различных видах пато-
Рис. 1. Микрофотограмма стенки прямой кишки больной К., 27 лет, и/б №10655. В межмышечном нервном сплетении определяются отдельные мелкие ганглии с единичными нейронами и пролиферацией глии (указано стрелкой). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 15х40.
Рис. 2. Микрофотограмма стенки прямой кишки больной К., 27 лет, и/б №10655. Дезорганизация крипт, эндокринные клетки на их дне, многочисленные нервные волокна в подсли-зистом слое. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 10х40.
Рис. 3. Микрофотограмма стенки прямой кишки больной О., 36 лет, и/б №7929. Прямая кишка. Мышечная оболочка, гипертрофия нервных волокон. Гипоганглиоз. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 10х40.
Таблица 1. Результаты морфометрических исследований стенки прямой кишки
№ препарата Слиз. слой Глуб. крипты Подслиз. слой Бокалов. клетка Мышеч. слой Диам. крипт Адвент. слой Толщина кишечной стенки
1 687,7 557,4 405,7 34,79 2198 56,35 107,5 3398,9
2 670,7 442,2 541,7 25,71 2121,3 46,39 140,3 3474
3 647,5 476,3 980,2 23,58 2743,3 47,42 129,4 4500
4 626,8 587,3 474,6 26,7 1544,4 51,54 133,8 2779,6
5 564,5 592,2 822 32,23 2135,4 51,49 88,6 3610,5
6 675,9 472,3 785,4 28,12 1776,3 44,71 92,5 3330,1
7 620 522 735,2 24,6 2263,4 43,27 106,7 3725,3
8 847,4 445,3 726,3 22,84 2548,7 50,14 135,6 4258
9 626,4 699,4 860,1 25,61 1929,7 46,35 134,4 3550,6
10 823 423,2 662,5 26,36 1975,6 51,23 122,5 3583,6
11 455,9 480,3 983,2 26,49 3107,3 54,35 141,5 4687,9
12 545,2 389,5 574,5 20,41 2165,4 52,87 117,1 3402,2
13 546,4 445,8 855,6 26,31 2641,1 48,36 88,5 4131,6
14 623,5 443,2 832,5 24,56 2427,1 54,89 91,5 3974,6
15 530,1 492,8 860,3 25,69 2254,5 49,58 105,6 3750,5
16 598,5 533,4 795,6 28,36 2763,4 51,69 116,2 4273,7
17 689,5 584 716,4 25,64 2468,9 50,35 114,6 3989,4
18 621,4 621,5 690,5 21,89 2205,6 52,63 111,1 3628,6
19 675,1 468,7 735,7 22,39 2368,9 48,25 137,1 3916,8
20 659,1 547,6 711,2 27,36 2469,7 54,89 108,5 3948,5
M±m 636,7 ±2,04б 511,2 ±17,4 737,5 ±34,0б 25,98 ±0,74 2305,4 ±81,2б 50,34 ±0,80 116,2 ±3,96а 3795,7 ±99,9б
Норма, мкм 368,4 ±19,2 483,7 ±10,1 465,7 ±16,8 24,45 ±3,2 1324,4 ±62,3 44,3 ±7,4 98,32 ±6,2 2256,82 ±52,4
Примечание. а- р<0,005, б - р<0,001 по сравнению с
логии стадия компенсации рано или поздно сменяется стадией декомпенсации. Видимо, из-за некоторых структурных особенностей болезни Гиршпрунга стадия декомпенсации наступает во взрослом периоде жизни.
Хирургическая тактика, предоперационная подготовка, выбор доступа и объем оперативного вмешательства при болезни Гиршпрунга у взрослых до конца не разработаны. Подготовка к хирургическому лечению больных с болезнью Гиршпрунга ставит перед врачом ряд сложных задач, связанных как с наличием длительно существующих в просвете кишки каловых камней, вызывающих пролежни, неэффективностью слабительных средств, так и с выраженной каловой интоксикацией организма больного. Особое внимание мы уделяли подготовке и очищению кишечника, так как иногда от этого зависит успех операции. По нашему мнению, для каждого взрослого пациента с болезнью Гиршпрунга должна выбираться индивидуальная тактика в зависимости от времени подготовки к радикальной операции, длительности послеоперационного периода, продолжительности и степени послеоперационной реабилитации. В радикальном оперативном лечении болезни Гиршпрунга используются операции Свенсона, Дюамеля, Соаве, Ре-
нормой.
бейна и др. в различных модификациях. Однако ни один из этих методов не может гарантировать гладкого послеоперационного течения и выздоровления.
С целью улучшения результатов лечения болезни Гиршпрунга нами проведен анализ причин неудовлетворительных результатов традиционных методов хирургического вмешательства.
Модификация операции Дюамеля в модификации прошла проверку временем и в наши дни является основным методом хирургического лечения болезни Гиршпрунга у взрослых. Однако ей присущи такие недостатки, как оставление избыточной культи прямой кишки и избыточной колоректальной перегородки, что приводит к задержке каловых масс. При выполнении операции Дюамеля в модификации несостоятельность культи прямой кишки наблюдалась у 3 (5,5%) больных, некроз и ретракция низведенной кишки - у 5 (9,2%), абсцесс полости малого таза - у 3 (5,5%), перитонит - у 2 (3,7%).
Учитывая неудовлетворительные отдаленные функциональные результаты лечения у пациентов контрольной группы, с 2002 г. на основе собственного клинического опыта и результатов нейроморфологических исследований макропрепаратов толстой кишки нами был предло-
жен и внедрен новый модифицированный способ хирургического лечения - брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением функционирующих проксимальных отделов толстой кишки (приоритетная справка Агентства по интеллектуальной собственности Республики Узбекистан № IAP 20140230 от 03.06.2014 г.) (рис. 4).
Для оценки результатов хирургического лечения пациенты с болезнью Гиршпрунга были разделены на 2 группы, сопоставимые по характеру выполненных оперативных вмешательств. 28 больным 1-й группы, которая была основной, произведена операция БАР прямой кишки с низведением проксимальных участков толстой кишки в анальный канал. У 54 пациентов 2-й группы, ко-
торая служила контролем, осуществлена операция Дюа-меля в модификации ГНЦК РФ.
Тактика хирургического лечения болезни Гиршпрунга у взрослых зависела от протяженности мегаколона, выраженности интоксикации, тяжести общего состояния, визуальной оценки качества подготовки к операции толстой кишки (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) и эффективности проведенных консервативных мероприятий.
При стабильном состоянии больных, мегаколоне, ограниченном одним или двумя отделами ободочной кишки, хорошей или удовлетворительной подготовке к операции толстой кишки, при отсутствии осложнений
I
Ш
i
(Щ
M
Li
%
м J
б
Рис. 4. Этапы БАР прямой кишки с низведением: мобилизация прямой кишки со стороны брюшной полости (а); низведение проксимальных участков толстой кишки с избытком и дренирование в пресакральную область (б); отсечение избытка низведенной кишки с наложением колоанального анастомоза (в).
заболевания выполняли одноэтапное радикальное хирургическое лечение - удаление гипо- или аганглио-нарной зоны с расширенными декомпенсированными отделами толстой кишки и формирование первичного колоанального анастомоза (одноэтапная операция). Одноэтапное хирургическое лечение было проведено у 70 (85,3%) взрослых пациентов с болезнью Гиршпрунга: 26 (37,2%) из них выполнена БАР прямой кишки с низведением проксимальных отделов толстой кишки в анальный канал с наложением колоанального анастомоза (1-я группа, основная); 44 (62,8%) - операция Дюамеля в модификации ГНЦ колопроктологии РФ (2-я группа, контрольная).
При неэффективности предоперационной подготовки, прогрессирующей декомпенсации толстой кишки с признаками кишечной непроходимости, распространенном расширении толстой кишки, наличии калового камня в прямой и ободочной кишке, неудовлетворительной визуальной оценке качества подготовки к операции, ухудшении общего состояния, вызванном хронической интоксикацией и нарушением метаболизма необходимо проводить многоэтапное хирургическое лечение, что позволяет не только улучшить общее состояние пациентов, ликвидировать кишечную непроходимость, но и сохранить часть ободочной кишки при выполнении основного этапа операции. Многоэтапному хирургическому лечению были подвергнуты 12 (14,6%) больных (2 основной и 10 контрольной груп-пы).Сроки выполнения второго этапа хирургического лечения составляли 6-18 месяцев и зависели, главным образом, от общего состояния пациента, наличия или отсутствия воспалительных изменений в культе прямой кишки, состояния проксимальных отделов толстой
кишки. Многоэтапное лечение пациентов с болезнью Гиршпрунга позволило ликвидировать кишечную непроходимость, вызванную каловым камнем в прямой и сигмовидной кишках, хроническую интоксикацию, улучшить их общее состояние и выполнить радикальную операцию.
В раннем послеоперационном периоде осложнения возникли у 18 (22%) оперированных пациентов (табл. 2).
Данные о характере выполненных хирургических вмешательств для ликвидации ранних послеоперационных осложнений послеоперационного периода у взрослых больных с болезнью Гиршпрунга (n=17) представлены в таблице 3. Умер 1 (1,2%) больной.
Эффективность лечения оценивали также по основным показателям, характеризующим течение послеоперационного периода: заживление сформированного анастомоза, нормализация перистальтики, начало приема жидкости и пищи, функциональные результаты сфинктерного аппарата прямой кишки.
Была проведена также сравнительная оценка эффективности традиционного подхода к лечению болезни Гиршпрунга - операции Дюамеля (контрольная группа) и брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением (основная группа).
Одним из главных показателей эффективности хирургического лечения болезни Гиршпрунга является развитие послеоперационных осложнений. Так, после операции Дюамеля в модификации из-за технических трудностей формирования культи прямой кишки несостоятельность культи наблюдалось в 5,5% случаев. На основании ранних послеоперационных осложнений после операции БАР прямой кишки такие осложнения, как абсцесс полости малого таза, некроз и ретракция низве-
а
в
Таблица 2. Распределение больных в зависимости от характера ранних послеоперационных осложнений, абс. (%)
Осложнение
Основная группа
Контрольная группа
Несостоятельность культи прямой кишки - 3 (5,5)
Некроз и ретракция низведенной кишки 2 (7,1) 5 (9,2)
Острая кишечная непроходимость - 1 (1,8)
Абсцесс полости малого таза 1 (3,5) 3 (5,5)
Перитонит 1 (3,5) 2 (3,7)
Всего 4 (14,2) 14 (25,9)
Таблица 3. Хирургические вмешательства, выполненные для ликвидации ранних послеоперационных осложнений у больных с БГ, абс. (%)
Хирургическое вмешательство
Основная группа Контрольная группа
Вскрытие и дренирование абсцесса полости малого таза 1 (3,5) 2 (3,7)
Релапаротомия. Вскрытие, дренирование абсцесса полости малого таза и 2 (3,7)
пресакральной области
Наложение превентивной илеостомы 2 (7,1) 19 (1,8)
Разобщение колоректального анастомоза, формирование культи с нало- - 6 (11,1)
жением колостомы
Реформирование культи прямой кишки. Санация и дренирование абсцес- 2 (3,7)
са полости малого таза и пресакральной области
Разобщение колоанального анастомоза 1 (7,1) -
Всего 4 (14,2) 13 (24)
денной кишки, перитонит развивались соответственно в 1,8, 1,5 и 1,2 раза реже (см. табл.2).
Оказалось, что хирургическое лечение, выполненное больным основной группы, обладает рядом преимуществ перед операцией Дюамеля в модификации. Так, у больных основной группы длительность оперативного вмешательства и сроки пребывания в стационаре были соответственно в 1,2 и 1,8 раза меньше, а перистальтика нормализовалась в 1,7 раза быстрее, чем у пациентов контрольной группы.
Для исследования функции сфинктера использовали как объективные, так и субъективные критерии оценки. К объективным критериям относятся показатели сфинк-терометрии (в покое и при напряжении). Субъективные критерии: пачкание белья, удержание кала, количество дефекаций в сутки, дифференциация больным кала и газов, удержание газов, жидкого и твердого кала. Для изучения функциональных результатов у больных основной группы выполняли сфинктерометрию. Исследования проводили через 3, 6 и 12 месяцев после операции, исходя из того, что к этому сроку низведенная кишка наиболее эффективно адаптируется к новым условиям пищеварения показатели сфинктерометрии по сравнению с контролем оставались практически без изменений.
В основной группе (после операции БАР прямой кишки) через 12 месяцев число пациентов с неудовлетворительными результатами уменьшилось с 7,7 до 4,5%. В то же время количество хороших (69,2%) и удовлетворительных (23,1%) результатов увеличилось с 23,1 до 85%. В контрольной группе (операция Дюамеля в модификации) сроки реабилитации от таковых в основной группе достоверно не отличались, однако в основной группе имела место тенденция к более полноценному восстановлению функций низведенной кишки. Данные анкентирования изучали и сопоставляли с результатами аноректальной манометрии. Изучалась резервуарная
функция толстой кишки (низведенной кишки) и замыка-тельная функция сфинктерного аппарата (профиломе-трия). При исследовании резервуарной функции толстой кишки функциональный объем первого позыва к концу первого года после операции у больных основной и контрольной групп был практически одинаковым.
Физиологический объем императивного позыва у пациентов основной группы через 3 месяца после операции был существенно выше. При этом выявлена более выраженная тенденция к увеличению этого объема (в основной группе 315,45±12,8, в контрольной 270,65±13). Это говорит о лучшей адаптационной способности низведенной кишки.
Исследование функционального результата проводилось по двум методикам: по шкале инконтиненции Wexner (1993) (табл. 4) и с помощью оригинальной анкеты изучения функциональных результатов. Всего удалось осмотреть и опросить 26 пациентов основной и 35 - контрольной группы. Как показал опрос с использованием шкалы инконтиненции Wexner (1993), средний балл у больных основной группы был равен 4,1 (1-13), контрольной - 6,3 (1-12). Неудовлетворительный результат, то есть более 4 баллов, зарегистрирован у 2 (7,7%) пациентов, перенесших операцию БАР прямой кишки. После метода Дюамеля в модификации неудовлетворительных результатов было больше - у 9 (25,7%) пациентов.
Результаты функциональных исследований показали, что у больных, получавших программированное реабилитационное лечение, независимо от метода хирургической коррекции порока, восстановление удерживающей функции запирательного аппарата анального сфинктера и собирательной функции низведенной кишки начинается в первые 4-5 месяцев после радикальной операции и продолжается в среднем от 6 месяцев до 2-х лет.
Таким образом, при болезни Гиршпрунга методом вы-
Таблица 4. Результаты оценки уровня анального недержания (Wexner, 1993)
Показатель Никогда Редко Иногда Часто Постоянно
Бывают ли эпизоды неудержания твердого кала? 0 1 2 3 4
Бывают ли эпизоды неудержания жидкого кала? 0 1 1 3 4
Бывают ли эпизоды неудержания газов? 0 1 1 3 4
Приходится ли носить прокладки? 0 1 1 3 4
Изменился ли образ жизни в связи с анальным недержанием? 0 1 1 3 4
Ответ: «никогда» - 0, «редко» - менее одного раза в месяц, «иногда» - более одного раза в месяц, но менее одного раза в неделю, «часто» - более одного раза в неделю, но менее одного раза в день, «постоянно» - один или несколько раз в день. Оценка результатов после суммирования баллов:«0» баллов - полное удержание; «20» баллов - полное анальное недержание.
бора оперативного вмешательства должна быть брюш-но-анальная резекция прямой кишки, позволяющая избежать значительных послеоперационных осложнений и получить лучшие результаты, чем при выполнении модифицированного метода Дюамеля. Преимущество брюшно-анальной резекции прямой кишки при болезни Гиршпрунга заключается в уменьшении количества осложнений, снижении риска рецидива заболевания и лучших функциональных результатах. Сравнительный анализ основных результатов лечения, а именно частоты возникновения послеоперационных осложнений и риска рецидива заболевания, показал, что брюшно-аналь-ная резекция по этим показателям не только не уступает методу Дюамеля, но даже превосходит его.
ВЫВОДЫ
1. Разработанный алгоритм диагностики болезни Гиршпрунга у взрослых позволяет правильно установить диагноз и выбрать метод оперативного вмешательства. Ирригоскопия является основным методом диагностики болезни Гиршпрунга у взрослых (нада-нальная форма выявлена в 87,8%, ректальная- в 12,2% случаев). Биопсия по Свенсону у всех 50 обследованных подтвердила диагноз аганглиоза (6%) или гипоган-глиоз (94%).
2. Выраженные клинические проявления обусловлены тем, что у взрослых доминирует гипоганглиоз в противоположность аганглиозу. Гипертрофия нервных волокон, увеличение числа эндокринных клеток крипт, а также гипертрофия мышечных структур в определенной степени обеспечивают компенсацию нарушенных функций толстой кишки, характерных для болезни Гиршпрунга у взрослых. Известно, что в сложных проявлениях компенсаторных процессов организма при различных
видах патологии стадия компенсации рано или поздно сменяется стадией декомпенсации.
3. Предложенная технология брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением имеет достоверные преимущества перед методом Дюамеля: такие послеоперационные осложнения, как абсцесс полости малого таза, перитонит, некроз и ретракция низведенной кишки, стриктура коло-анального анастомоза встречались соответственно в 1,8; 1,2; 1,5 раза реже, чем после операции Дюамеля в модификации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абайханов Р.И., Киргизов И.В., Шахтарин А.В., Апро-
симов М.Н. Диагностика и хирургическое лечение ректальных форм болезни Гиршпрунга у детей. Мед вестн Северного Кавказа 2014; 1: 16-18.
2. Алиева Э.И., Филин В.А. Диагностика болезни
Гиршпрунга у мальчика 12 лет. Педиатрия. Журн им Г.Н. Сперанского 2003; 2: 72-73.
3. Ачкасов С.И. Аномалии развития и положения тол-
стой кишки. Клиника, диагностика, лечение. Дис. ... д-ра мед. наук. М 2003; 294.
4. Бирюков О.М., Ачкасов С.И. Характер отдаленных осложнений после операций по поводу болезни Гиршпрунга у взрослых. Актуальные проблемы колопроктологии. Материалы 5-й Всерос. конф. с междунар. участием. Ростов н/Д 2001; 220.
5. Воробей А.В. и др. Диагностика и лечение болезни Гиршпрунга у взрослых. Практ. руководство. Минск БелМАПО 2013; 215.
6. Воробей А.В., Махмудов А.М., Высоцкий Ф.М. 40-летний опыт лечения болезни Гиршпрунга у взрослых в Беларуси. Вопр организации и информатизации здравоохр 2010; 4: 92-96.
КАТТА ЁШДАГИГИ РШПРУНГ КАСАЛЛИГИ БИЛАН КАСАЛЛАНГАН БЕМОРЛАРДА АМАЛИЁТ ТАКТИКАСИ
ТАНЛАШЛИГИНИНГ УЗИГА ХОСЛИГИ
С.Н. Наврузов., М.М. Мирзахмедов Колопроктология Илмий Марказида 1993-2014 йилгача 82 та даволанган 16 ёшдан 48 ёшгача Гиршпрунг касаллиги билан касалланган беморларнинг тахлил натижалари баён этилган. Катта ёшдаги беморларда Гиршпрунг касаллигини ташхислашда куйидаги текшириш натижаларига кура асосланади: комплекс клиник белгиларга, йугон ичакни рентгенологик, функционал ва морфологик текшириш, тугри ичак сфинктер аппа-ратини текшириш. Гиршпрунг касаллиги билан касалланган катта ёшдаги беморларни жаррохлик йули билан даволашда энгоптимал усул - Тугри ичакни икки бригадали корин-анал резекцияси чамбар ичакни проксимал кисмларни анал каналига тушириш амалиёти Дюамел модификацияси амалиётига нисбатан амалиёт бажариш техникасини енгиллаштириб, радикализм талабларига тулик жавоб беради. Таклиф этилган бу жаррохлик ама-лиётидан кейинги даврдаги асоратларни кескин камайишига, йугон ичакни мотор-эвакуатор фаолиятини эрта тикланишига ва дефекацияни мустакил чакирилишига олиб келади.
