CC BY
37
Савенкова В.В. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОЖИ ПРИ ОЧАГОВОЙ...
УДК 616.5-004.1-091.8
Морфофункциональные особенности кожи при очаговой распространенной
склеродермии
Савенкова В.В.
Институт дерматологии и венерологии АМН Украины, Харьков
МОРФОФУНКЦ1ОНАЛЬН1 ОСОБЛИВОСТ1 ШК1РИ ПРИ ОСЕРЕДКОВ1Й РОЗПО-ВСЮДЖЕН1Й СКЛЕРОДЕРМП Савенкова В.В.
На пщст^ проведених морфологiчних та ricToxiMi4-них дослiджень шкiри хворих на осередкову розповсюджену склеродермiю при рiзних ста-дiях запального процесу, було визначено ТТ морфофункцiональнi особливостi, що дае можли-вiсть визначення ступеня тяжкост захворювання та розробки патогенетичноТ терапiТ залежно вiд морфофункцiональних особливостей процесу у кожного хворого та iндивiдуалiзацiТ лкування.
MORPHOFUNCTIONAL FEATURES OF THE SKIN UNDER THE FOCAL DISSEMINATED SCLERODERMA Savenkova V.V.
On the basis of conducted morphological and histochem-ical researches of the skin in patients with focal disseminated scleroderma at various stages of the inflammatory process its morphofunctional features have been defined that enables the disease's severity degree definitions and development of the pathogenetic therapy depending on the morphofunctional features of the process at each patient and on individualization of treatment.
Введение. Склеродермия - системное заболевание соединительной ткани невыясненной этиологии, в основе которого лежит прогрессирующая дезорганизация коллагена. Несмотря на многолетние и многочисленные исследования этой патологии, этиология и патогенез заболевания до конца не изучены [3, 6, 9]. Терапия склеродермии представляет значительные трудности и, несмотря на существующие протоколы и принципы лечения, часто требует варьирования и индивидуализации [1, 8]. Основанием для этого является часто неадекватный ожидаемому клинический ответ на традиционное лечение, что диктует необходимость уточнения характера процесса и морфологического обоснования, модификации терапии и выяснение морфогенеза склеродермии в зависимости от стадии заболевания, что и явилось целью данного исследования.
Материалы и методы. Морфофункциональ-ное исследование кожи при очаговой склеродермии (ОСД) в различной стадии заболевания проведено у 184 больных в возрасте 19-65 лет с давностью заболевания от 4 месяцев до 27 лет. В зависимости от стадии заболевания больные
1-2 (11)' 2008
были представлены в трех группах:
- 1 группу составили 72 больных в острой стадии (стадии эритемы);
- 2 группу - 49 больных в подострой стадии;
- 3 группу - 71 больной в склеротической стадии заболевания, -
у которых были изучены морфологические и гистохимические особенности кожи. Кроме того, морфологические и гистохимические особенности нормальной кожи были изучены у 10 здоровых лиц - волонтеров (группа контроля). Биопсии кожи в очаге поражения брались только с информированного согласия пациентов и добровольцев в аналогичных местах.
Для морфологического и гистохимического исследования биоптаты кожи после фиксации в 10-процентном водном растворе нейтрального формалина подвергали парафиновой проводке, после чего изготавливали срезы толщиной 4-5 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином. Для характеристики морфофунк-ционального состояния соединительной ткани препараты окрашивали по методу Ван Гизон и Маллори. Состояние эластических волокон оценивали после окрашивания кожи по Вейгерту.
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Для оценки функциональной активности клеток и тканей использовали комплекс гистохимических методик. Дезоксирибонуклеиновую кислоту выявляли реакцией по Фельгену-Россенбеку (контроль гидролаз с HCl). Рибонуклеиновую кислоту выявляли окраской по Браше (контроль кристаллической рибонуклеазой). С помощью ШИК-реакции по Мак Манусу Хочкису (контроль с амилазой) выявили в клетках гликоген, а в тканях - нейтральные мукополисахариды (НМПС) и кислые гликозаминогликаны (ГАГ) [2, 4, 5, 7].
Гистологические микропрепараты изучали на микроскопе Olympus BX-41 (Япония) с последующим фотографированием.
Результаты и их обсуждение. Гистологическое исследование кожи в острой стадии заболевания выявило нормальную или несколько гипертрофированную толщину эпидермиса, представленную 6-8-12 рядами клеток, но часто и 18-20 рядами (см. Рис. 1 на вкладке). Роговой слой часто был также утолщен. В толще эпителиального слоя выявляли очаговые скопления иммунокомпетентных клеток, состоящих преимущественно из лимфоидных элементов. Эпидермальная базальная мембрана (БМ) не везде четко выявлялась в связи с наличием воспалительных элементов. В дерме на фоне отека, особенно в сосочковом слое, определялись признаки васкулита с наличием в стенках сосудов и в периваскулярных участках лимфоидно-гистиоцитарных инфильтратов. При этом просветы сосудов были расширены, полнокровны, а в мелких артериолах регистрировали микротромбы. БМ сосудов были утолщены с ярко выраженной ШИК-позитивной реакцией, что было обусловлено плазматическим пропитыванием и мукоидным набуханием стенок сосудов.
Коллагеновые волокна сосочкового и ретикулярного слоев дермы были в состоянии дезорганизации, со стертым рисунком, гомогенизированы и при окрашивании по Ван Гизон имели желтовато-оранжевый цвет (вместо нормального красного), что свидетельствует об их деструкции.
Между волокнами дермы обнаруживались немногие фиброциты и единичные фиброблас-ты.
В сетчатом слое дермы количество клеток соединительной ткани было несколько больше и деструкция коллагеновых волокон менее выражена, что является признаком меньшего по-
нению с поверхностным сосочковым слоем. Эластические волокна сетчатого слоя дермы остались с нормальной структурой, но всё же дистанцированы в связи с отеком. В этом периоде заболевания в воспалительных очагах в дерме накапливаются кислые ГАГ, а в основном веществе, цитоплазме эпителия зернистого и рогового слоя, в составе сосудистых БМ накапливаются НМПС.
При острой стадии заболевания у большинства больных придатки кожи еще были сохранены, однако у некоторых - наблюдалось уже частичное их повреждение, были изменены нервные волокна (см. Рис. 2 на вкладке). Скорее всего, это связано с периневральным отеком, ацидозом и гипоксией ткани, что приводит к нарушению трофики и структурно-функциональным нарушениям. Кроме того, часть нервных волокон фрагментирована и лизирована.
При подострой стадии ОСД наступают более выраженные морфо-функциональные нарушения в коже, что проявляется как в эпидермисе, так и в дерме, где значительные деструктивные процессы захватывают не только эпидермис и сосочковый слой дермы, но и глубокие ее слои. В подострой стадии заболевания появляются последствия нарушений паренхиматозно-стро-мальных взаимоотношений, имевших место в острой стадии. Прежде всего, гипертрофия эпидермиса сменяется атрофией. Эпидермис истончается и иногда состоит всего из 2-3 слоев. В клетках росткового, базального и шиповатого слоев развивается гидропическая дистрофия. Эпидермальная БМ четко не визуализируется, выпрямлена на отдельных участках, а сосочко-вый слой сглажен. Признаки острого васкулита у основной части больных затихают. Отечность тканей или сходит на нет, или очагово выражена слабо. Интенсивность клеточной инфильтрации стенок сосудов и периваскулярных пространств была слабо выражена. В сосочковом слое интенсивно накапливались ШИК-позитивные НМПС.
Коллагеновые волокна сосочкового слоя были значительно гомогенизированы, резко ШИК-позитивные, выпрямлены, а зачастую теряли свою пучковую структуру и были представлены оптически плотными однородными массами, не содержащими клеточных элементов или с единичными клетками соединительной ткани (см. Рис. 3 на вкладке).
Сочетание небольшого количестваклеточных элементов соединительной ткани и огрубевших,
вреждения ретикулярного слоя дермы по срав-
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
1-2 (11)' 2008
Рисунки к статьям
Савенкова В.В. Морфофункциональные особенности кожи при очаговой распространенной склеродермии
Рисунок 1. Больная С., очаговая распространенная склеродермия, острая стадия. Эпидермис представлен 6-8, но чаще 18-20 рядами клеток. Отмечаются признаки избыточного ороговения. Нижняя граница эпидермиса не везде четкая. В дерме выраженные периваскулярные воспалительные инфильтраты. Окраска гематоксилином и эозином. х 100.
Рисунок 2. Больная К., очаговая распространенная склеродермия, острая стадия. Сетчатый слой дермы. Периневральный отек. Окраска гематоксилином и эозином. х 100.
Рисунок 3. Больная Р., очаговая распространенная склеродермия, подострая стадия. БМ эпителия утолщена, местами с очагами деструкции и очагами гиалиноза субэпителиальной соединительной ткани. Окраска по Ван Гизон. х 100.
Герман А.К., Шарапова И.М., Растворов А.А., 3убов Г.В., Евса В.А. Современные представления о саркоидозе (болезни Бенье-Бека-Шауманна)
Рисунок 3. Саркоидоз кожи
Савенкова В.В. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОЖИ ПРИ ОЧАГОВОЙ.
утолщенных и резко ШИК-положительных кол-лагеновых волокон, развитие склеротических процессов приводит к атрофии и даже редукции придатков кожи, особенно сальных желез. Однако у части больных острота процесса не затихает, деструктивные и воспалительные реакции доминируют над репаративно-регенеративными и склеротическими.
Таким образом, в подострой стадии заболевания затихают альтеративные повреждения сосудов и признаки васкулита и усиливается повреждение соединительной ткани, распространяющееся на более глубокие слои ретикулярного слоя дермы.
Склеротическая стадия ОСД характеризуется значительным истончением эпидермиса на фоне гиперкератоза с нарастающей дистрофией эпителия росткового слоя, разрушения его ядер и значительного снижения содержания ДНК в них. Эпидермальная БМ была значительно утолщена. Сосочковый слой дермы был резко склерозирован, как и ретикулярный слой, а разросшаяся соединительная ткань врастала в гиподерму, которая местами полностью теряла структуру жировой ткани и сливалась в единую пластинку со всеми слоями дермы. В связи с выраженным склерозом, количество эластических волокон, сосудов и клеток соединительной ткани резко снижалось, как и функциональная активность эпителиальных и соединительнотканных клеток, о чем свидетельствовало значительное снижение в них количества ДНК и РНК. Воспалительные инфильтраты в коже, состоящие из иммунокомпетентных клеток, практически не встречались.
Вместе с тем, у отдельных больных всё еще
выявлялись отечные разряженные участки и продолжающееся воспаление в сосудах, дерме и периваскулярные инфильтраты. У некоторых больных склеротические процессы, едва начав развиваться, вновь сменялись альтеративно-воспалительными. Безусловно, такие больные требуют индивидуального лечения с учетом им-муноморфологических особенностей в дерме. С другой стороны, в ряде случаев мы наблюдали не только резко выраженные склеротические изменения в дерме, но и гиалиноз. Гиалин - это не свойственный нормальным тканям белок. В его состав входят белки плазмы, фибрин, что мы и зарегистрировали в остром периоде при плазматическом пропитывании стенок сосудов, их фибриноидном набухании и некрозе, а также компоненты иммунных комплексов и липиды.
Особенностью патологического стромообра-зования при ОСД является формирование коллагена патологическим путем - не через пролиферацию фибробластов, синтезирующих основное вещество и волокна соединительной ткани как в норме, а биохимическим путем - из смеси разрушенных тканей и их составляющих на фоне резкого уменьшения количества сосудов и фибробластов, что придает коже патологическую плотность. Однако, несостоятельная патологическая соединительная ткань нестабильна, при обострении распадается, и все составляющие патологической стромы накапливаются в эпидермисе, дерме, гиподерме и стенках сосудов, что приводит к их разрушению. В некоторых случаях эта несостоятельность приводит к распаду уже начинающей формироваться новой соединительной ткани, что вызывает хрониза-цию процесса.
Выводы
1. Морфогенез ОСД в острой стадии характеризуется альтеративно-экссудативными процессами в эпидермисе и преимущественно в сосочковом слое дермы, что проявляется плазматическим пропитыванием, фибриноидным набуханием, экзоцитозом иммунных клеток в эпидермис, васкулитом с инфильтрацией стенок сосудов и периваскулярных пространств имму-нокомпетентными клетками, дезорганизацией соединительной ткани.
2. В подострой стадии ОСД в коже наблюдается дезорганизация соединительной ткани; альтерация и экссудация у большинства больных распространяется в глубокие слои дермы,
но активность иммунного воспаления уменьшается, уплотняются и склерозируются эпителиальная и сосудистые БМ, повреждаются придатки кожи и нервные волокна.
3. В склеротической стадии в коже у большинства больных происходит атрофия эпидермиса, резко выраженный склероз и даже гиа-линоз дермы и гиподермы, атрофия придатков кожи.
4. Особенностью стромообразования в дерме при ОСД является не общебиологический механизм - за счет пролиферации сосудов, фиброб-ластов и синтеза ими основного вещества и волокон соединительной ткани, а биохимиче-
1-2 (11)' 2008
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ский - путём синтеза из продуктов распада разнообразных тканей, входящих в структурные элементы кожи, что способствует возникновению патологической соединительной ткани особой плотности с нестабильной структурой.
5. Неоднородность характера процесса и структурных изменений в коже у части больных ОСД скорее всего обуславливает неоднотипную, часто неадекватную реакцию на терапию, что диктует необходимость у части больных производить биопсию кожи с целью уточнения остроты и характера процесса для индивидуализации и выбора адекватной терапии.
6. Различия в морфогенезе ОСД при разных стадиях заболевания требует выбора различной
ЛИТЕРАТУРА
1. Дерматология: Пер. с англ. - М.: Изд-во БИНОМ, 2006. - 176 с.
2. Лили Р. Патогистологическая техника и прак-
тическая гистохимия.- М.: Мир, 1960.-648 с.
3. ЛыскинаГ.А. Проблемы системных заболева-
ний соединительной ткани у детей // Педиатрия. - 2004. - № 2. - С. 46-52.
4. Меркулов Г.А. Курс патологогистологической
техники. - М., 1961. - 339 с.
5. Микроскопическая техника: руководство / Под ред. Д.С. Саркисова, Л.Ю. Перова. - М.: Медицина, 1996. - 544 с.
тактики лечения:
- в остром периоде целесообразно использование лекарственной терапии, направленной на подавление иммунного воспаления, процессов альтерации и экссудации;
- в подостром периоде на фоне противовоспалительного лечения целесообразно использование терапии, направленной на нормализацию репаративных процессов в дерме;
- склеротической стадии показано назначение препаратов, способствующих задержке и уменьшению склеротических процессов, увеличивающих подвижность дермы и подлежащих тканей.
6. Надашкевич О.Н. До питання аутоiмунноl теори патогенезу системно! склеродерми // Врачебное дело. - 2001. - № 4. - С. 15-17.
7. Пирс Э. Гистохимия (теоретическая и прикладная). - М.: Иностр. лит-ра, 1962. - 962 с.
8. Рацюнальна дiагностика та лшування в дерматологи та венерологи: Довщник лшаря «Дерматолог-Венеролог» / За ред. 1.1. Мавро-ва - К.: ТОВ «Доктор-Медiа», 2007. - 344 с.
9. Сперанский А.И, Иванова С.М. Аутоиммунные болезни (клинические и теоретические аспекты) // Аллергология и иммунология. - 2002. - Т. 3, № 1. - С. 62-83.
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-2 (11)' 2008
